宁夏人民医院肝胆外科科普号

脾脏脓肿CT表现：脾内圆形或卵圆形低密度区，密度不均匀，边缘不规则，原则上如能切除，设法切除，术中要注意脾脏周围有过多的致密粘连，尤其是膈肌周围的粘连，钝性分离后分离面容易渗血，而且脾脏梗死后导致脾脏内张力高，脾脏表面会有大小不等的裂口，裂口周围布满血凝块，合并感染后导致裂口周围的大小不等的脓腔。患者典型的表现为开始左侧上腹部胀痛难忍，继而出现脾脏张力增大导致脾脏裂口，合并有腹腔积血（液），伴有高

近年来,肝硬化门静脉高压症的治疗发展迅速,临床常用的是口服药物减压、内镜下曲张静脉硬化剂注射或套扎、介入放射治疗包括脾栓塞和TIPS、手术治疗包括断流或分流术以及肝移植术。这么多的治疗方式具体到每一位患者时，该选择什么治疗呢？药物治疗因无创伤性，常常是作为首选治疗。在曲张静脉没有破裂出血时，采用口服药物治疗（常用心得安）可通过降低门静脉压力而降低出血风险。但该治疗仅有50%患者有效，因无法测压，患者很难控制服药剂量。在出血时，常用生长抑素（奥曲肽）静脉用药，多数能暂时控制出血，但易近期复发再出血。出血暂时控制后应尽快采取其他治疗。内镜下硬化剂注射或套扎是目前急性出血常用的方法，该法创伤小，止血效果确切。其缺点是治疗后复发率较高，需要反复进行治疗，如同在主河道水流不减少的情况下，在河流下游的支流进行封堵来防止洪水泛滥一样，难以达到治疗的彻底性。反复硬化剂注射致食管狭窄率为15%。反复治疗仍出血者应采取其他方法治疗。放射介入中的TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术）似乎弥补了内镜治疗的不足，其原理是在介入放射下（非手术方法）在肝内置入一根支架管道，将高压的门静脉学通过管道引入下腔静脉，从而使门静脉压力下降，出血风险下降。采用该法治疗后再出血的机会比内镜治疗小，但是其最大缺点是患者容易罹患肝性脑病以及肝脏进一步萎缩。因此，多用于等待肝移植期间的出血治疗或内镜以及手术后复发出血的患者。肝移植是该病的最佳治疗方式，不仅消除了门脉高压，还同时消除了肝硬化问题，彻底解决了问题。但缺点是一旦移植后要终生服用免疫抑制剂药物，手术费用高昂，供肝不易获取（难以获得移植用的肝脏）。因此，除非肝脏已经硬化到了肝功能失去代偿能力，也即不换肝就无法维持生命时才考虑该手术。断流手术和分流手术是除肝移植外肝硬化门静脉高压症最有效的治疗方法。其中断流术是在脾切除后将胃和食道周围血管全部离断，使胃食道内的曲张静脉不再有高压的门静脉血流供血，会逐渐闭塞，该法如同在主河道上筑起河坝，能彻底阻断进入曲张静脉的血流。分流术则是将高压的门静脉血分流到体循环系统，使门静脉压力下降，达到有效止血和防止出血的目的。手术治疗的缺点是创伤较大，断流术后门静脉易形成血栓，分流术后易发生肝性脑病。为了避免断流术后门静脉压力过高以及分流术后容易导致肝性脑病等问题，近年来国内外开展了选择性断流术即在充分保护胃食道周围已形成的分流侧枝基础上仅离断参与灌注曲张静脉的血管，以及选择性分流术（远端脾肾分流术、冠腔静脉分流术、冠肾静脉分流术）即只分流胃食道曲张静脉血液，而不分流门静脉主干的血液。通过以上手术改进有效避免了手术后并发症，显著了降低了术后复发率。宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国教授在进行选择性分流术。

患有肝硬化后有一部分患者会发展为食道静脉曲张，这些粘膜下的曲张静脉团一旦破裂出血往往是致命的，这是因为该处静脉压力大、患者多存在凝血和止血功能障碍，使出血量大、速度快，短时间内即可发生休克。因此，在胃镜检查发现有食道静脉曲张后应注意预防出血。预防出血的方法有口服药物、内镜治疗、手术治疗。但首先是患者本人在生活起居方面要重视。不吃刺激性食物以及带刺、带骨的食物可防止曲张静脉团表面的粘膜破损，吃饭不能过快，要细嚼慢咽，一方面可防止食物团划破食道粘膜，另一方面可防止门静脉压力短时间剧烈升高而将曲张团胀破。吃饭也不能太烫。患者还应保持情绪稳定，我们有一部分患者是在焦躁焦急时发生大出血。也不能用力过猛，当用力增加腹压时也可使门静脉压力升高。药物镜治疗。目前临床最常使用的药物是心得安，该药物已证实能降低门静脉压力，可在医生指导下服用。但仅50%的患者有效。 还可以通过胃镜直接在食道胃底扩张的静脉曲长团内注射硬化剂或者套扎曲张的静脉，使扩张的静脉闭塞，从而达到治疗目的。这种治疗方法需住院治疗，在三甲医院一般都可以做。如患者有过出血史，或虽未出过血但胃食道静脉曲张严重甚至在胃镜下看到红色征时，需要手术治疗。手术治疗目前较常用的方法是断流术和分流术，两种手术目前各有优缺点，必须根据患者的血管走向及医院的条件选择手术方案。宁夏自治区人民医院肝胆外科均在手术前进行门静脉CT及彩色多普勒血流动力学评估，根据患者的血流动力学特点选择实施“选择性断流术”和“选择性分流术”，均获得良好的治疗效果。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）

1.无症状无合并症的胆囊结石患者2.经检查确定胆囊功能良好（包括胆囊收缩功能和排空功能），胆囊壁光滑，囊壁厚度0.5cm的胆囊结石。5.保胆意向强烈，能承担结石复发结果的患者。可以考虑保胆取石手术。

腹腔镜胆囊切除术是在腹腔镜下采用特殊器械来完成的手术，手术时医生在腹壁上建立几个小孔，向腹腔内插入器械在腹腔外操作，因此，医生的手是不进入腹腔的。切除胆囊时要将与胆囊相连的两个重要管道--胆囊动脉和胆囊管需要同时离断和结扎。在传统的（开腹）胆囊切除术中，医生都是用丝线将这两个管道结扎，但是在腹腔镜手术中，因使用器械结扎较困难，临床多采用各种夹子将其夹闭。 最先使用的夹子是金属钛夹，这种夹子费用较低，每枚约7-8元，共使用4枚。但由于钛夹是金属材料，会对患者今后的CT检查结果干扰并无法进行核磁共振检查，因此近年来这种夹子的使用在减少。 为了避免金属钛夹的缺点，近来临床采用了塑料夹（生物夹），该种夹子最大优点是夹闭牢固，放射线下不显影，缺点是材料不吸收，长期存留体内，价格较贵，每枚128元，共使用4枚。 临床使用的另一种非金属夹是可吸收夹，由可吸收材料制成，在体内约180天吸收，其最大优点是能吸收，缺点是（1）夹子较大，只能通过较大的孔才能进入腹腔；（2）费用高 每枚365元，共用2-3枚；（3）吸收时间过长、不确切，吸收过程是否对周围组织有刺激进而引起病理变化尚无深入研究。(下图白色为塑料夹，黑色为吸收夹释放器） 随着生物材料研究的快速进展，更加符合人体手术需要的夹子还将应运而生。而从另一方面，随着腹腔镜操作技术的提高，目前国内已有较多医院已采用手术线结扎技术而避免使用闭合夹，使腹腔镜胆囊切除术在微创的基础上更加接近传统的操作方式，手术线的效果已经得到数百年的临床验证。采用手术线打结，不仅降低了手术费用，更重要的是避免了体内留置那些“现代材料”，因此将是腹腔镜胆囊切除术乃至其他腹腔镜手术发展的方向。通过器械打结，操作有一定难度，对外科医生的技术要求更高。（田明国）

恶性梗阻性黄疸是由各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞,常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和肝门部转移癌等,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤,其根治性切除率约10%-27%。其中胆管癌是恶性梗阻性黄疸的主要原因。对于已经失去手术机会或者拒绝手术治疗的恶性胆道梗阻的患者以往的姑息性治疗多采用手术内或外引流,甚至仅行剖腹探查。单纯剖腹探查常会导致病情恶化;胆肠内引流因手术创伤大,对病情严重的老年患者常难以耐受;胆管外引流虽能减黄,但因胆汁丢失,电解质紊乱及胆管感染等严重并发症,亦可导致患者死亡。胆道内支架植入术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)相对以往的手术创伤小、疗效确切，目前已被广泛应用于临床,对于无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻疗效颇佳。国内史学森等人的研究报道，首次置入支架技术成功率为 87%。本组54例恶性胆道梗阻患者胆道支架首次置入的成功率为88.9%。和国内的同类研究结果基本一致。 ERBD是目前损伤最小的胆汁内引流方式，并发征发生率低，引流的效果好。晚期恶性胆道梗阻内镜下胆道支架置入可以达到减黄的目的，提高生活质量，延长生存期。放置支架后的早期并发症主要是急性胆管炎,其发生率一般在10%左右,预防性应用抗生素能使早期并发症大为减少；远期常因胆泥淤积和肿瘤生长超过、进入支架引起支架阻塞而出现胆管炎和黄疸复发。胆道金属支架管径粗（10mm)、引流效果好、引流时间长；缺点是不能更换、肿瘤可以生长进入支架内引起的再次梗阻。胆道塑料支架费用低、可以更换；缺点是管径小、容易堵塞、使用时间短；我们首创的胆道金属支架内置入塑料支架的方法有效胆的避免了胆道肿瘤生长进入支架内引起的再次梗阻

以往胆总管结石患者多需手术治疗，住院时间长，损伤大，费用高。而十二指肠镜治疗胆总管结石术后观察2—5日即可出院或接受其他治疗。创伤小、并发症少，一般患者均能接受。十二指肠镜治疗是在X光机辅助下，在胆总管结石得到确诊的同时直接用取石篮或碎石后取石。一次不能取净结石者，可择期反复取石，减少或避免了结石的遗漏，使绝大多数肝外胆管结石患者得到治愈。

常有患者在B超检查时发现胆囊壁毛糙、胆囊壁增厚，而胆囊大小又无异常，胆囊内也无结石。这种情况在健康查体时也很常见。如果B超医生在超声印象栏写上“慢性胆囊炎”，患者更不知所措，有些患者自行服用抗生素，甚至去诊所打点滴（静脉滴注抗生素）。 其实，以上这种情况在正常人群中很常见，许多情况无需药物治疗。以上情况可因细菌感染、寄生虫及代谢失常等因素而发病，也可是急性胆囊炎反复发作的结果，肝炎病毒也可引起慢性胆囊炎。由胆固醇代谢紊乱引起者称为代谢性胆囊炎。下图为切除的胆囊标本剖开后观察，系多发性胆固醇性息肉及胆囊粘膜胆固醇沉积症，但在B超下也可表现为胆囊壁毛糙和多个强回声。此种胆囊炎用抗生素治疗是无效的。而抗生素只对由细菌感染引起的慢性胆囊炎有效。 如果患者无症状、胆囊壁仅轻度增厚，可不予药物治疗，仅改善饮食和生活习惯即可，如戒烟限酒、按时进餐、荤素搭配合理等。 如果患者有症状，如上腹部饱胀不适、嗳气、隐痛，应做胃镜检查，如有胃病，应先按胃病治疗；排除了胃炎等疾病后可口服利胆消炎中成药治疗。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）

肝脏血管瘤是肝脏的良性肿瘤，在自然人群成人发病率为7%，大多数无需治疗。当瘤体直径大于10cm或肿瘤在5-10cm之间，但患者有疼痛症状或肿瘤位于肝边缘或近期增长迅速时应手术治疗。常用的手术方法是肝叶切除或肿瘤困扎或患侧肝动脉结扎。其中肝叶切除虽然治疗彻底，但并发症较多。自治区人民医院肝胆外科田明国教授近年来开展了肿瘤包膜外剥除术治疗肝血管瘤获得满意的效果，该法不切除肝脏组织，手术出血少，肝功能损害轻，并发症率低，患者术后康复快。至目前已用该法治疗患者22例，全部康复出院。以下为肝血管瘤手术图（上图1：肝CT ，中上图：手术切除前，中下图：肿瘤切除后的肝创面，下图：切下的肿瘤）

晚期胰腺癌是否手术取决于（1）患者能否耐受手术，（2）肿块是否压迫胆管、胃或十二指肠引起黄疸或呕吐，（3）是否体内广泛远处转移。晚期胰腺癌是不可治愈性疾病。手术目的仅是延长生命和提高生存质量，但手术本身具有创伤性，既有一定的风险又会对患者造成躯体的创伤和痛苦。患者能否耐受手术在临床上不难做出判断，如已经发生严重的肝肾功能衰竭、大量腹水、合并心肺功能不全等则不能手术。如果患者体质能够耐受中等手术，而且已出现肿瘤压迫症状，又无远处转移的证据，应积极手术解除梗阻。因为这类患者往往因梗阻性黄疸或不能进食而很快发生脏器功能衰竭。手术解除梗阻后可有效延长生存期并提高生存质量。手术方式有：胆囊空肠吻合术、胆管空肠吻合术、胆管外引流术、胃空肠吻合术、交感神经节阻滞术，具体采用哪种术式根据患者具体情况而定。 但是，如果肿瘤已广泛远处转移，如肝转移、肺转移，即使有压迫症状也应采取非手术方法治疗，因为该类患者生存期不长，平均3个月左右。因此，不值得让患者蒙受手术的痛苦。非手术解除黄疸的方法有內镜下胆管支架置入术或经皮肝穿刺胆管外引流术加支架植入术。其中內镜下支架置入创伤小，但成功率不如后者高。如患者疼痛剧烈，除应用各种止疼药外还可在CT下进行交感神经节阻滞术。