庄卫生医生的科普号

什么是颞下颌关节紊乱症颞下颌关节紊乱（取英文第一字母简称TMD）是指咀嚼肌系统和颞下颌关节的疼痛和功能障碍。TMD是最常见的口面部疼痛之一。它的主要特征包括面部和耳前区的局部疼痛、下颌关节运动受限以及咀嚼时颞下颌关节产生声响。TMD对高达15%的成年人和7%的青少年造成影响。慢性疼痛是TMD患者寻求治疗的主要原因。TMD会影响患者的总体健康状况，会造成患者抑郁及其他心理疾病，严重影响患者的生活质量。颞下颌关节紊乱病的发病率还是相当高的，国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次，在人体全身所有的关节之中发病率能排第二，仅次于下背疼。年轻女性又是这个病的高发人群，在年轻人中从13-35岁是高发年龄段，最主要的表现为关节区或面部的疼痛、特别是咀嚼食物时疼痛厉害，张口度的减少，关节响声，关节绞索（卡住），关节功能受限，面部不对称大小脸，严重的影响人的形象。因为这个病有一定自限性，就是发展到一定程度会停止发展，很多人能慢慢自我恢复，或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度并且长时间不能自愈，就需要专业医疗人员治疗干预了。颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病，它是多种不同的病的统称。我国在2014年统一了最新的分类标准，分为以下4类（当然也还有其它的分类方法）： 1.咀嚼肌紊乱疾病:包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病属于关节外疾病。此类往往疼痛比较厉害，但实际不重较容易治疗2.结构性紊乱疾病:关节正常结构关系发生异常改变,包括关节盘各种移位(可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等),关节囊扩张及关节盘各附着处松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中,常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中,常常存在中间状态,临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结,关节盘不能恢复正常位置关系，此时治疗时机较好，不会发展到关节盘不可复性移位。单纯此类疾病X线检查应无骨性关节结构的退行性改变,但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。3.关节炎症性疾病:包括滑膜炎和(或)关节囊炎,可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重,特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重;此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变;但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。4.骨关节病:根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。表现关节僵硬，较为严重张口受限。或检查时患者关节处有关节声响，下颌运动(开闭口、前伸或侧方运动)时有摩擦音(破碎音)。 在临床上我们见到最多的是前面两类病人，主要表现为头面部关节区的疼痛，关节弹响，关节绞索容易卡住，张口受限以及面部不对称大小脸以及头疼等症状。还有一个特点就是病程长，许多病人都是患病很多年，治疗过程也较为曲折，走了很多的弯路。TMD其实发病率很高，算不上疑难杂症，只是目前国内没有一个规范的指南，首诊都是去了口腔科或是疼痛科，病情较轻的时候，医生可能说你没有问题，回家热敷或者是吃的止疼药营养神经类药物，严重了有结构性的问题颌面外科医生又建议你手术。手术也是一种解决问题的方式，这里并不反对手术。只是绝大部分患者是不需要手术的，保守治疗就可以的。有临床试验研究论文支持，无论是选择手术还是手法保守治疗，最终愈后结果两者比较差异性并不大。即保守治疗也能取到很好的效果，手法治疗主要针对患者的症状如疼痛张口受限，针对性的去解决问题，提高患者的关节功能与生活质量。通常包括对颈椎关节以及胸椎关节的处理，面部与空腔内咀嚼肌的放松，颞下颌关节的松动，运动控制及关节稳定性训练等。特别强调一点对患者的健康教育与行为治疗通常是患者自我管理不可缺少的一部分，许多医学较为先进发达的欧洲国家，如瑞典将其列为一线治疗。生活中那些不良的行为习惯影响我们颞下颌关节呢1首先就是要注意自己的坐站姿势，避免头颈向前倾。人体的正常生物力线是耳垂，肩峰，股骨大转子，膝关节中心，外踝的连线应该是在一条直线上。脖子前伸会导致胸锁乳突肌的张力异常伸高，人为的破坏肌肉平衡。我们的下颌关节是自然的悬挂在颅骨两边的，头往前伸时，下颌骨是相对往后缩的。时间久了就会导致关节移位，下巴后缩形成深覆合；另外就是不要长时间的低头含胸，注意少做点头动作，这样会导致枕后肌群的过度紧张，时间一久容易下面牙齿内扣形成下颌关节的深覆盖，就是上面牙齿完全包住下面牙。2.单侧咀嚼：我们的关节的结构特点是左右对称，联动关节，是一个整体没有办法做到一边动一边不动，有的人一边疼了吃饭光用另外一边，时间久了会导致关节运动轨迹的异常以及关节位置的改变，从而出现功能性的问题；另外颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次损耗，长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷，引起肌肉的失衡和关节软骨过早退变。3.喜欢托下巴，玩下巴：我们颞下颌关节，说话，吃饭，微笑咽口水甚至呼吸都会用到它，不使用的时候它是很放松自然悬挂的，托下巴玩下巴也会加重关节负荷，而且关节处，关节盘会持续受到很大的力刺激。4.喜欢吃零食，尤其是硬的、脆的，耐嚼的食物，通常关节如果是有问题，吃饭进食都是建议一口量要多，就是一口吃进去的食物要多，并且不要去细嚼慢咽，这样更损害关节。以前有同学说为什么年轻女性好发此病，是不是跟爱吃零食可能有关  5.过度张口：经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛，如伴随其他诱因，则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题，发生关节盘可复性移位，甚至慢慢转变为不可复移位6.习惯紧咬牙：其实也不一定要紧咬牙，80%以上的患者都有一个同样的问题，就是不说话的时候，上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系，其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，人是直立动物，下颌受地球引力影响理论上是往下坠的，如果一直维持上下牙齿接触，就是做闭口动作的肌肉在收缩，而且是一直在收缩，虽然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也会疲劳，疲劳后会有酸胀的感觉，而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作，会发生关节运动紊乱，诱发此病。7.有牙齿不整齐和正畸史：不是说牙齿不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱，但在TMD的病人当中大概有三分之一的人有医源性的，通常比较有经验的正畸医生，如果是有关节的问题建议先治疗好关节病的问题然后再做牙齿正畸，因为人为的改变咬合也会继发此病。8.外伤：小的时候发生过外伤，或者出现过交通事故导致关节损伤，结构出现了问题，影响功能。9.精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和牙关紧闭，这样上胸段肩膀颈椎和咀嚼肌都会很紧张，相反人高兴的时候都是合不上嘴的。人的精神心理因素越来越被发现与TMD有直接关系，我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题，比如对自己的病情感到绝望，疼苦不被人理解，害怕恐惧手术，感觉遇到的都是庸医，病情无法医治等。其实绝大部分病人通过积极的治疗，愈后是很好的，反而正是这种不良的情绪让自己的症状痛苦加倍了。小关节大学问，这个关节在我们生活中吃饭说话都离不开它，如果吃饭关节疼痛说话多了关节就会难受，生活质量是很难得到保证的。人们常说治病“三分治疗，七分保养”，相同的疾病，一样的问题一样的治疗，为什么有的人很快症状能减轻，病能治好，有的人效果不好，这跟病人对疾病的认识，依从性，配合锻炼都是很有关系的。以上这些都是TMD常见的发病诱因，危险因素，大家赶紧看看自己有没有类似的问题。 以上为作者原创，为了传播健康知识，愿所有人远离病痛困扰！觉得有用可以收藏，如转载需经本人同意。谢谢！  

中国民间老百姓有个观点，认为“左眼跳财，右眼跳灾”，还有一句大家耳熟能详的歌词“左眼皮跳跳，好事要来了”。但从医学角度上来讲，不管是左眼皮跳，还是右眼皮跳，都不会给人带来好运，相反很多时候眼皮跳，不仅不是发财的预兆，反而可能给人带来无边的烦恼，因为很可能是患上了面肌痉挛。眼皮跳医学上成为眼睑痉挛，可分为生理性和病理性两种。生理性眼睑痉挛一般比较轻微，多由劳累过度、情绪紧张等因素诱发，经适当休息或放松情绪后就会好转。而病理性眼睑痉挛是面肌痉挛的一种，原因非常复杂，很难自愈，发展趋势是持续性、进行性加重。因此，如果眼皮跳动或口角抽搐，反复多次发作、持续或渐渐性加重的话，有可能是面肌痉挛，提醒大家应尽快到正规医院诊治。眼皮跳或嘴角抽搐都可能属于面神经的疾患，临床通常诊断为面肌痉挛。面肌痉挛如不治疗，一般不会自然好转，且发作会逐渐频繁，逐渐加重。本文结合《中国面肌痉挛专家共识》和《肉毒毒素注射手册》简单介绍面肌痉挛的临床表现、发病原因、临床评估、治疗方法与注意事项、预后等。一、什么是面肌痉挛？面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉 （眼 轮 匝肌、表情肌、口轮匝肌） 反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种，典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始，并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少，绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年，女性略多于男性，但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧，但双侧面肌痉挛也并非罕见。二、面肌痉挛怎么诊断与鉴别诊断面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确，包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。电生理检查包括肌 电图 （electromyography，EMG） 和 异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）或称为侧方扩散反应（lateral spread response，LSR） 检测。在面肌痉挛病人中，EMG 可记录到一种高频率的自发电位（最高每秒可达 150 次），AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应，AMR 阳性支持面肌痉挛诊断。影像学检查包括 CT 和 MRI，用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，另外三维时间飞越法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）还有助于了解面神经周围的血管分布。面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效 （少部分病人可出现无效），因此，卡马西平治疗试验有助于诊断。面肌痉挛的鉴别诊断面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。①双侧眼睑痉挛：表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼，往往双侧眼睑同时起病，病人常表现睁眼困难和眼泪减少，随着病程延长，症状始终局限于双侧眼睑。②梅杰综合征：病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病，但随着病程延长，会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动，表现为双侧面部不自主的异常动作，而且随着病情加重，肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大，甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。③咬肌痉挛：为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛，病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难，三叉神经运动支病变是可能的原因之一。④面瘫后遗症：表现为同侧面部表情肌的活动受限，同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动，依据确切的面瘫病史可以鉴别。三、面肌痉挛评估有哪些方法？电生理学评估电生理评估有助于面肌痉挛的鉴别诊断和客观了解面神经与前庭神经的功能水平，有条件的医院应积极开展。电生理评估主要包括 AMR （LSR）、EMG 以及听觉脑干诱发电位 （brainstem acoustic evoked potential，BAEP）。AMR 是面肌痉挛特有的电生理表现，潜伏期一般为 10 ms 左右，对面肌痉挛诊断有辅助价值。AMR 检测方法：①刺激面神经颞支，在颏肌记录。②刺激面神经下颌缘支，在额肌记录。采用方波电刺激，波宽 0.2 ms，频率 0.5～1.0 Hz，强度 5～20 mA。EMG 一般采用同芯针电极插入额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等，可记录到一种阵发性高频率的自发电位 （最高每秒可达 150 次）。BAEP 可反映整个听觉传导通路功能，主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，潜伏期延长说明神经传导障碍。由于出现的各波发生源比较明确，因此对疾病的定位有一定价值，也可结合纯音测听综合评估术前的前庭蜗神经功能 。影像学评估面肌痉挛病人在接受微血管减压 （MVD） 手术之前必须进行影像学评估，最好选择 MRI 检查，对于无法接受 MRI 检查的病人应该进行头颅 CT 扫描。MRI 检查的意义在于明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，如肿瘤、脑血管畸形（AVM）、颅底畸形等，MRI 检查的重要意义还在于明确与面神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别、粗细以及对面神经的压迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已经成为MVD手术前常规的检查，以此为基础的 MRI 成像技术不断发展，已经能够 360°显示与面神经存在解剖关系的所有血管。但必须指出的是，MRI 检查显示的血管并不一定是真正的责任血管，同时 3D-TOF-MRA 检查阴性也不是MVD手术的绝对禁忌证，只不过对于3DTOF-MRA 检查阴性的病人选择 MVD 需要更加慎重，需要再次检查病人的面肌痉挛诊断是否确切，必要时应参考电生理学评估结果。四、面肌痉挛治疗方法知多少？面肌痉挛是一种临床常见的脑神经疾病，其治疗方法包括口服药物治疗、肉毒素注射治疗以及外科手术治疗。虽然微血管减压是目前有望彻底治愈面肌痉挛的方法，但是术后无效、复发以及面瘫、听力障碍等并发症仍然是困扰医师和病人的难题。口服药物治疗①面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平 （得理多）、奥卡西平以及安定等。其中，卡马西平成人最高剂量不应超过 1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。②药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状。③面肌痉挛药物治疗常用于发病初期、无法耐受手术或者拒绝手术者以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗。对于临床症状轻、药物疗效显著，并且无药物不良反应的病人可长期应用。④药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应，如发生药物不良反应即刻停药。特别指出的是，应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险，严重的剥脱性皮炎可危及生命。肉毒素注射1、常用药物：注射用A型肉毒毒素（botulinum toxin A），国内常用肉毒毒素有保妥适、衡力两种。主要应用于药物治疗无效或药物过敏、不能耐受手术、拒绝手术、手术无效、手术失败或术后复发的成年病人。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。2、用法及用量：眼睑痉挛采用上睑及下睑肌肉多点注射法，即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共4或5点。如伴面部、口角抽动还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病情需要，也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。每点起始量为 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射；病情复发者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是1 次注射总剂量应不高于 55 U，1 个月内使用总剂量不高于 200 U。具体注射部位及剂量可参考以下图示。 3、疗效：90% 以上的病人对初次注射肉毒素有效，1 次注射后痉挛症状完全缓解及明显改善的时间为 1-8 个月，大多集中在 3-6个月，3-6个月后可重复注射，部分患者多次注射后，疗效逐渐减退。两次注射治疗间隔不应少于3个月，如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应该考虑其他治疗方法。需要指出的是，每次注射后的效果与注射部位选择、注射剂量大小以及注射技术是否熟练等因素密切相关。4、不良反应：少数病人可出现短暂的症状性干眼、暴露性角膜炎、流泪、畏光、复视、眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、不同程度面瘫等，多在 3～8 周内自然恢复。反复注射肉毒素病人部分会出现永久性的眼睑无力、鼻唇沟变浅、口角歪斜、面部僵硬等体征。5、注意事项：发热、急性传染病者、孕妇和 12 岁以下儿童慎用；在使用本品期间禁用氨基糖苷类抗生素；应备有 1∶1000 肾上腺素，以备过敏反应时急救，注射后应留院内短期观察。微血管减压术1967年，美国Jennatta教授首创微血管减压术治疗面肌痉挛。是目前国际上神经外科常用的根治HFS的方法。具体方法是：全身麻醉下，采用耳后发际内直切口，术中在显微镜下观察桥小脑角区面听神经与周围血管的解剖关系，仔细寻找压迫面神经的血管袢，确认责任血管（即压迫面神经致临床症状的血管）后松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片。如果术中发现明确责任血管，则对可能压迫神经的血管进行处理，实行减压术。1手术适应证：①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅 CT 或 MRI 排除继发性病变。②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。④MVD 术后复发的病人可以再次手术。⑤MVD 术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后 AMR 检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。2、手术禁忌证：①同一般全麻开颅手术禁忌证。②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍 （心、肺、肾脏或肝脏） 病人。③高龄病人选择 MVD 手术应慎重。3、手术注意事项：术中须对蛛网膜进行充分松解，避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形 （ZLR） 及 BAEP 监测。双侧面肌痉挛的处理，建议选择症状严重的一侧首先手术，术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术，不主张一次进行双侧 MVD 手术，但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。在复发病人的再次手术中，更强调使用神经电生理监测，特别是 AMR 和 ZLR 联合监测，确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前，医师需慎重向病人及家属交代手术风险，术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。4、手术并发症防治脑神经功能障碍脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的3d之内，手术3d以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后30d之内。比如超过 90% 以上的迟发性面瘫发生在术后 1 个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术后1个月内应注意保暖，减少迟发性面瘫的发生，一旦发生，则应给予激素和抗病毒药物治疗，同时可以辅助应用神经营养性药物。小脑、脑干损伤MVD 治疗面肌痉挛有 0.1% 的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅 CT 扫描，根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。脑脊液漏严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键；对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。低颅内压综合征可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。五、疗效评价面肌痉挛疗效判定标准，共分四级：①痊愈 （excellent）：面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解（good）：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现，病人主观满意，以上两级均属“有效”。③部分缓解（fair）：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，病人主观不满意。④无效 （poor）：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重。对于无效和部分缓解的病人，建议复测 AMR，如果 AMR 阳性则建议尽早再次手术；相反，如果复测 AMR 阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。本文系称庄卫生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

说说面瘫那点事一、什么是面瘫？ 周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊的一种疾病。常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。本文所说的面瘫即是特发性面神经炎所致的周围性面瘫，不包括脑卒中、颅脑损伤等原因所致的中枢性面瘫。特发性面神经麻痹也称Bell麻痹，是常见的脑神经单神经病变，为面瘫最常见的原因，该病确切病因未明，可能与病毒感染或炎性反应等有关。临床特征为急性起病，多在3 d左右达到高峰，表现为单侧周围性面瘫，无其他可识别的继发原因。该病具有自限性，但早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复，减少并发症。二、面瘫有哪些临床特点？1．任何年龄、季节均可发病，发病季节以4，5月与7，8月较多。2．急性起病，或无任何征兆于清晨刷牙发现患侧口角漏水，进食卡塞。70％的患者于1～3日内病情达高峰，少数5日内达高峰，部分患者在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。单侧面神经受损常见，先后双侧发病者约0.5％。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。三、面瘫是什么原因导致的呢？不同面神经麻痹病因不同，最常见的为面神经炎，又称Bell's麻痹（BP），占临床面神经麻痹的95%以上。面神经炎的病因不完全明确，可能与下列因素有关。1. 病毒感染 是重要的致病因素，尽管很少分离出病毒。膝状神经节综合征（Ramsay Hunt Syndrome）则是带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症，临床所见患侧耳后疼痛短期或持续存在，绝大多数是病毒感染所致。大量的临床研究表明多数 BP 患者的血清、体液、脑脊液和神经组织活检可检出高水平的 HSV- 1 或 HSV- 2 抗体及病毒DNA， 提示 BP 与 HSV 感染相关。莱姆病、麻风、脑干炎、吉兰--巴雷综合症的某些类型也会引起面神经炎。2 自身免疫力异常 免疫力异常易使面神经易于发生炎性改变。对于那些反复发生面神经炎的患者，是内在因素主导的一种类型。但是这种免疫力改变目前尚无实验室体液和细胞免疫指标支持。临床可见一侧周围性面瘫未愈，另一侧又发生周围性面瘫的病例，虽非人人可见，但可能是免疫力异常导致的特异性病变。3 肿瘤 面神经瘤引起面神经麻痹是主因。桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。.4 脑干出血或梗死 位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。5 颅脑外伤 颅底骨折或颞侧外伤后可能伤及面神经的不同节段。但也可能伴有外展神经、动眼神经、舌咽神经轻重不等的损伤。6 化脓性炎症 中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、面瘫的诊断要点及注意事项有哪些？特发性面神经麻痹诊断标准1．急性起病，通常3 d左右达到高峰。2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。诊断面瘫时需要注意：(1)该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。(2)检查时应要特别注意确认临床症状出现的急缓。(3)注意寻找是否存在神经系统其他部位病变表现。(4)注意询问既往史，如糖尿病、卒中、外伤、结缔组织病、面部或颅底肿瘤以及有无特殊感染病史或接触史。（5）辅助检查检查建议：对于特发性面神经麻痹的患者不建议常规进行化验、影像学检查，必要时可行颅脑CT、MRI检查排除脑部病变，当临床需要判断预后时，可行面部肌电图检查，在某些情况下，神经电生理检测对面瘫预后可提供一定帮助。鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。此外要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，有条件者配合MRI，脑干听觉诱发电位，纯音电测听等确诊病因。五、面瘫怎么评定？1 定位诊断标准分型（1） 膝状神经节及以上损害；（2） 膝状神经节以下到镫骨肌支；（3）镫骨肌支以下到鼓索；（4）鼓索以下（含茎乳孔及以远）。基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。 损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重，预后越差，一般损害定位在膝状神经节以上的面瘫，都会留下不同程度的后遗症。2 、分级评定标准按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常（10分）、比键侧弱（（7.5分、5分） 、2.5分）、消失（0分），每一项打分，总分作为评级依据。说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。六、面瘫有哪些治疗方法呢？1．糖皮质激素：对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30～60 mg/d，连用5 d，之后于5 d内逐步减量至停用。发病3 d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确；对于面肌瘫痪严重者，可以根据情况选择。2．抗病毒治疗：对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4 g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10 d。3．神经营养剂：临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。4外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前研究尚无充分的证据支持有效，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益仍不明确。5康复治疗5.1物理治疗：急性期采用五官超短波治疗，减轻面神经水肿、改善炎症。取小圆电极一副，于患侧耳前与茎乳孔区并置，间隙1～2ｃｍ，微热量，一次15分钟，一日１ 次，10次为1疗程。急性期过后可采取红外线治疗，改善局部血液循环，促进神经恢复。红外线照射颈乳突孔处，每天1-2次，每次30分钟。5.2针灸：取主穴迎香、太阳、翳风、攒竹、头维、颧廖、人中、风池、合谷、地仓透颊车、阳白透鱼腰，每次取主穴4～6个，根据不同证型适当加减，本病发病初期（１ 周内）炎症尚处于发展阶段，取穴宜少，轻刺激；恢复期可加强刺激，每次留针30min，每天１次，10 次为１ 个疗程。5.3面部按摩及肌肉训练每日用干净毛巾热敷面部２ ～３ 次，并做面部按摩。进行面部肌肉功能锻炼，做皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等动作，每次5-10分钟，每天2-3次，并嘱患者嚼口香糖、吹蜡烛、吹口哨等，以增强面部肌肉康复正常。七、面瘫如何护理？1心理疏导患者多为突然起病，因面容改变羞于见人，且担心治疗效果不好留下后遗症，会产生紧张、焦虑情绪。根据患者不同年龄的心理特征，耐心做好心理疏导工作，使患者情绪稳定，以积极的心态接受治疗，提高治疗效果。2眼部护理 当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。由于眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，导致异物容易进入眼部，泪液分泌减少，角膜外露易导致眼内感染，使得角膜损伤或感染的风险增加，必要时应请眼科协助处理。建议根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥，合理使用眼罩保护，必要时戴墨镜，同时滴有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时涂抹抗生素眼膏，盖灭菌沙布。特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。3.加强饮食护理患者进食会有障碍，因此进食时将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽、少食多餐；多吃排骨、蛋黄、奶制品、虾皮、冬瓜、菠萝、葡萄等钙及Ｂ 族维生素丰富的食物，忌食生冷、辛辣食物，忌烟酒。4.生活护理注意面部保暖避风寒，外出时轻揉面部、耳后、颈部，增强御寒能力，必要时戴口罩。5.健康教育给患者讲解本病的发病诱因、症状，并指导患者掌握常规护理及用药知识。保持良好心态，保证充足睡眠。八、面瘫多久能够恢复呢？75%的患者在病后2～3月内恢复；无神经变性反应者，2～3周开始恢复；神经部分变性患者需要3～6月的恢复时间；2月后仍为完全性变性反应者,恢复需要6月以上或不能恢复。本文系庄卫生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医生说，如果中断治疗，孩子可能落下终身残疾。□记者蔡君彦文图本报讯原本学习不错又勤快的男孩，被爷爷数落后觉得老人偏心，竟喝下了农药。虽经抢救保住了命，但却不会说话、不能自如活动。将其一手带大的爷爷说，所有救治费用都不能报销，如果再筹不到钱治疗，孩子可能永远错失康复机会。与弟弟闹别扭喝农药在河南省人民医院康复医学科4楼，74岁的姚俊书老人是病友眼中最难最苦的陪护者，“一天三顿饭都是开水泡馒头，馒头都霉了。”同病房陪护的彭先生说。老人的孙子天赐于11月8日入院，被诊断为“有机磷中毒后遗症”。来自永城农村的老人说，今年中秋节那天，孙子帮他做好饭后，和弟弟闹别扭，他就数落了做哥哥的天赐，一会没注意就发现孙子喝了农药。亲友帮忙把孩子送到医院抢救。路上，孩子含泪说，觉得爷爷偏心，一时负气喝了农药……据了解，13岁的姚天赐从小没有感受到母爱，父亲残疾，是爷爷将其一手带大。“平时可勤快，帮我干这干那，收麦时还帮我扛麦子。被我数落了，孩子心里肯定不好受。”爷爷追悔莫及。后经多家医院救助，天赐的命虽保住了，却落下后遗症。“问他想不想回学校读书，他不会说，就一个劲儿眨眼。”为救孙子，姚俊书卖了家里所有的麦子还有三棵杨树，原本贫寒的家已花费近14万元，大都是亲友拼凑。据永城市陈集镇姚楼村支书姚俊华说，姚俊书一家境况困难，只有天赐的残疾父亲办理了农村低保。服毒不能报销医疗费省医康复医学科副主任医师曹留拴说，病人在中毒后曾发生过短暂的心跳停止，导致脑部供血不足，可孩子智力正常。姚俊书说，孙子办有新农合，但因为是服毒，不在报销范畴。对此，省卫生厅农卫处相关负责人表示，我省的新农合报销规定，“因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的”医疗费用不纳入新农合基金支付范围。至于心智不成熟的未成年人，是否应该与成年人的自杀有所区别。该负责人称，规定是面向社会大众的，不可能分那么细。然而治疗还要继续。“知道他们家特别困难，我们已经帮忙减免了部分费用。”曹留拴说，如果进行系统治疗，半年左右天赐可恢复自理能力，费用预计10万左右。但如果中断治疗，男孩可能落下终身残疾

脑血管病老百姓称为中风，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等一系列脑血管病。据统计：我国每年新发脑中风近200万人，每年死于脑血管病约150万人；存活的患者约有（包括已痊愈者）600～700万；而存活者约75％致残，5年内复发率高达41％。高死亡、高致残、高复发成了这类疾病最典型的特征。而偏瘫、吞咽困难、语言障碍、认知障碍、血管性痴呆等是最常见的脑卒中后遗症；目前对这些后遗症治疗，唯一有效的方法就是综合康复治疗，早期、正规、全面的康复治疗，不仅能够最大程度的恢复患者的肢体功能、语言功能，而且能够最大程度的提高患者的日常生活能力，减轻家人护理负担，最大限度的恢复工作能力，最终能够正常的回归家庭、回归社会。但是错误的康复治疗，不仅对患者无功，反而危害甚大，下面是中风康复的几大误区。1、不用做康复治疗，打针吃药就能治好偏瘫（观念错误，乱治疗、白花钱）治疗中风偏瘫、不会说话、不能吃饭最好的办法就是打针吃药，大部分中国老百姓基本上都是这样认为的，以为是理所当然的，有病了就要打针吃药才能治好，甚至包括大医院神经内科、急诊科、神经外科等的医生、护士都是这样的认为的。其实，对脑梗塞来说，如果脑血管堵塞造成大脑细胞如果持续缺血超过6个小时，就会发生不可逆性的坏死，现在还没有任何药物能够救活这些脑细胞的，也就是打针吃药都是没有任何效果的，当然急性期的一些药物，如脱水药、抗血小板聚集的药物、调血脂的药物，对防止患者再次发病、稳定病情是有效的，也是必须的，在得病6小时内还可以行溶栓治疗，这是目前最好的办法；而脑出血根本就没有药物可以治的。而康复治疗是目前，对中风偏瘫、失语、吞咽障碍等后遗症唯一有效的方法，这在临床上是经过证实了的，国外早就开始普及了的，国外病人得了中风7天后就要转到医院康复科进行康复治疗，大约一个月后，转到社区康复中心进行进一步的康复治疗。而中国康复医学极不发达，国家无相关政策的支持，绝大部分地区都没有社区康复中心（据报道北京、广州等城市已在筹建），甚至大多数医院都没有康复科，再加上老百姓更没有康复观念，就造成了中风后不去康复训练，而是一味的打针吃药，其结果就是乱治疗、白花钱，对恢复一点帮助也没有。2、 康复治疗要等到后遗症期才开始（耽误了治疗时间，错过了最佳治疗时期）好多对中风患者及家属都错误的认为：康复治疗要到后遗症期才能开始进行，要等得病后一个月，甚至三个月后才能进行康复治疗。其实正规的康复训练开始得越早，康复效果越好，但是好多人都因为这种观点错过了最好的康复时机（发病三个月内）。事实上不论脑出血还是脑梗塞病人，只要病情平稳后，康复训练即可开始。一般来讲，脑梗塞患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48 小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大多数脑出血康复可在病后7～14 天开始进行。3、 康复治疗很简单，就是活动胳膊、拉拉腿（自以为是，后果严重）这是最严重错误的观点。康复训练必须在经过康复医师、康复治疗师以及康复护士等专业人员指导下，根据每个患者的具体情况分具体分析、然后制定有针对性的治疗方案，由治疗师按步骤一步一步的进行训练，具体的可以精确到每一块肌肉，每一动作的训练，都不是随意的，不然的话，肯定会出问题的，比如好多患者都出现肩关节半脱位、肩关节疼痛、肩手综合征等问题，这就是没有按照康复医师以及治疗师的要求做所致的，而且后果非常严重，因为一旦出现肩手综合征，基本说病人这个胳膊、这个手就残废了。所以康复治疗不要自作主张、自以为是的进行，要按照医生、治疗师、护士的指导来做。4、 用力过度造成关节损伤（方法错误，造成新伤）当人体的感觉功能和肌肉张力正常时，肢体的运动会受到本能的自我保护。例如，一位老年人由于韧带和关节囊的老化，平时手臂向前抬起时肩关节的活动范围只能达到150度。如果手臂受到外力继续向上抬举，就会感到肩部疼痛，同时肌肉也会出现反射性收缩，以对抗不适当的运动。这就是自我保护。如果保护机制不存在了，肩关节任由外力拉到平时不能达到的活动范围，关节周围的肌肉、肌腱等组织就会受伤。脑卒中偏瘫患者在患病早期就处于这样的状态??肌肉松弛瘫痪。患者家属或没受过专门训练的护理人员出于对患者的关心，希望其早日恢复运动功能而贸然在其患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动，就极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。虽然有些损伤较轻微，损伤后从外表看不到红肿、淤血等现象，但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连。这种损伤最常出现于肩关节和髋关节。5、 反复练习痉挛加重（徒劳无功，百害无一利）很多患者知道康复训练的重要性，也很用功刻苦锻炼，但要讲究方法，方法不对，只会徒劳无功，甚至有害。大部分偏瘫患者瘫痪侧的肢体会出现肌肉痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。但是，如果使用了错误的训练方法，例如用瘫痪侧的手反复练习用力抓握，则会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，手指张开困难，反而对手功能的恢复形成更严重的阻碍。偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。6、下地走路越早，恢复就越快、越好（形成“划圈”步态，难看笨拙）正常人步行是双下肢各关节按照一定的规律十分协调地顺序伸展、屈曲，交替完成支撑身体和迈步的动作。偏瘫患者如未经合理的训练而急于开始步行练习，则会出现典型的偏瘫步态。正常人在需要向前迈进时能协调地将髋、膝、踝关节屈曲至适当角度，从而使该侧下肢长度“缩短”，轻松地把脚抬离地面。而偏瘫患者各关节均呈僵直状态，足尖下垂，使得患肢“加长”，抬离地面困难，只能借助向对侧倾斜躯干同时骨盆上提的力量很费力地将下肢向上拉起。而这种拉起的幅度十分有限，仍不能使该下肢顺利地向前迈出，还需向外侧划弧线后再落回身体前方。这就是人们常见的偏瘫患者所特有的“划圈”步态，是典型的误用综合征表现。其根本原因就是不当训练加重了负责下肢各关节伸展的肌肉痉挛，使得关节屈曲动作很难完成。如能在偏瘫早期开始正规的康复训练，在患侧肢体运动协调的基础上再进行步行训练，则能形成较为接近正常的步行姿态，提高步行效率。

关于印发四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则的通知中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 卫办医政发〔2013〕25号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为充分发挥综合医院康复医学科早期康复诊疗作用，推动康复医学科与其他临床科室的密切合作，提高疾病诊疗效果和综合医院工作效率，我委组织专家编写了《四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则》，现印发给你们。各级卫生行政部门、医疗机构和有关学术团体要组织康复医学和相关临床学科医务人员认真学习，并在诊疗活动中参照执行。 国家卫生和计划生育委员会办公厅2013年4月2日四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则基本原则在疾病早期规范开展康复诊疗，可以有效避免或减轻患者功能障碍，提高生活自理能力和生活质量，降低家庭与社会的负担。早期康复诊疗应当遵循以下基本原则：一、 患者安全原则。保证患者安全是开展早期康复诊疗的核心要求。康复诊疗活动应当由康复医师和具备执业资质的康复治疗师实施。康复治疗过程中应当密切观察患者的反应，及时了解治疗效果，避免引起病情加重、不良反应及出现新损伤等情况。二、循序渐进原则。康复治疗的方法、强度、时间、频度等剂量参数应当从小到大，合理递增。 三、个体化诊疗原则。应当全面了解患者基本信息、病情及专科治疗情况、功能障碍范围及程度等，制订个体化的康复诊疗方案。四、多学科合作原则。康复专业人员与其他临床专科医务人员应当充分沟通，建立团队工作模式，综合专科优势，共同制订实施康复诊疗方案，提高患者整体治疗效果。四肢骨折早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间骨科临床处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定骨折部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响骨折稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。（三）骨折局部治疗。消肿、止痛、促进骨折部位的愈合。根据骨折部位及固定方法，实施骨折部位的等长收缩运动和相邻关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。四、注意事项（一）根据骨折固定方式，制定患肢负重时间进度表。（二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。（三）患者出现以下情况或并发症时，应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、骨折固定不稳定、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。运动创伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定损伤部位的疼痛、肿胀情况，关节活动度和肌力，神经功能状况等。根据病情评定患者的运动能力和日常生活活动能力。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。（三）局部治疗。消肿、止痛、促进损伤部位的愈合。根据损伤部位及固定方法，实施肌力训练和关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，进行运动能力、本体感觉、负重和日常生活活动能力训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项（一）根据组织损伤和愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，避免二次损伤。（二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应循序渐进。髋/膝关节置换早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间关节置换术后24小时内。鼓励在手术前根据病情开展适宜的康复诊疗及宣教。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定手术部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响关节稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是预防假体松动和下肢深静脉血栓形成。（三）手术部位治疗。消肿、止痛、促进伤口愈合。根据手术方式和假体类型，实施肌力训练和关节主动或被动运动。（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。四、注意事项（一）髋关节置换术后早期应当保持手术关节轻度外展，避免易引发假体脱位的体位和动作。膝关节置换术后早期应当保持手术关节伸直，膝后不垫枕。 （二）根据手术方式和假体类型，确定患肢负重时间进度。（三）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。（四）患者出现以下情况应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、假体松动或脱位、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。手外伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）受伤手保持功能位或有利于组织愈合的位置。（二）局部治疗。消肿、止痛、促进组织愈合。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施肌力训练、关节主动或被动运动，保持关节活动度，预防肌腱粘连和关节僵硬。（三）根据患者病情，适时开展手功能训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项（一）根据肌腱愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，以主动运动为主，注意避免肌腱断裂。（二）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。周围神经损伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间临床专科处置完成后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定肢体感觉功能、运动功能和循环功能，反射检查，必要时实施神经电生理评定。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）保持肢体处于有利于组织愈合的位置。（二）局部治疗。消肿、止痛、促进神经修复。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施物理因子治疗和关节主动或被动运动，促进神经功能恢复、保持关节活动度。（三）根据患者病情，适时开展肌力训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。四、注意事项 周围神经损伤早期康复治疗时，应当避免代偿动作，防止皮肤损伤。禁忌过度牵伸动作，避免过度疲劳。脊髓损伤早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间临床专科处置完成后48小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠，大、小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。采用《脊髓损伤神经学分类国际标准》评定脊髓休克、神经损伤的平面和程度。根据患者情况评定日常生活活动能力。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是压疮、泌尿系统感染、神经源性膀胱导致的膀胱和肾脏损害、深静脉血栓、坠积性肺炎、关节或肌肉肌腱的损伤、肌肉萎缩和肌腱萎缩、体位性低血压等。（三）根据患者病情进行主动或被动的关节活动和肌力训练，早期坐站训练、呼吸及排痰训练、神经源膀胱和直肠处理、疼痛处理。（四）根据患者病情，适时开展日常生活能力训练。必要时配置辅助器具。（五）开展早期心理支持。四、注意事项（一）早期坐站训练时根据损伤平面选用合适的辅助器具保护，支撑脊柱。（二）在康复治疗过程中特别注意防治并发症，如压疮、肺部感染、泌尿道感染、深静脉血栓形成、体位性低血压等。（三）高位脊髓损伤患者应密切观察患者呼吸情况。脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则一、首次诊疗时间患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。二、康复评定（一）一般情况。包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评估患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定认知功能、精神行为、运动功能、言语功能、吞咽功能、感觉功能等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）体位摆放与处理。（二）防治并发症，特别是误吸、肺部感染、下肢深静脉血栓形成和压疮。（三）促醒治疗。昏迷患者应当尽早开始促醒治疗，包括各种感觉输入刺激。（四）吞咽治疗。患者意识恢复后，尽早开展口咽部吞咽功能训练，改善吞咽功能。（五）认知和言语治疗。（六）精神行为治疗。（七）改善肢体功能，必要时可使用辅助器具。（八）日常生活活动能力训练。四、注意事项患者如有精神行为异常，开展康复治疗应当注意加强防护，保障患者安全。康复治疗过程中应当密切观察生命体征，关注合并症情况。如果患者出现病情加重，则请相关科室会诊。

脑卒中老百姓俗称为脑中风，具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，据统计，我国每年新发脑卒中200万人，死于脑卒中者150万人，是我国居民死亡的第二大危险因素，存活的中风患者约有600万人，其中大部分患者具有不同程度的残疾，不仅严重影响了患者生活水平，给其生活带来了很大困难，而且造成了浪费了大量的人力、物力、财力浪费，因此脑中风的二级预防显得尤为重要。得了中风应该怎么办呢？应该注意些什么问题呢，下面将简要论述一下。一、其一是对本次脑梗塞所遗留功能障碍的处理，如果遗留有后遗症，比如偏瘫、失语等功能障碍，这些问题吃药是没有用的，要去做康复治疗，在医院时要做，出院后要在社区做康复治疗，尽最大努力改善功能障碍；二、预防下一次发作，主要包括对危险因素的去除、饮食及锻炼等，1、饮食方面，一般要低盐低脂饮食，有糖尿的不仅要低糖饮食，而且要控制饮食，2、要戒烟限酒，抽烟可能是脑卒中的危险因素，因此不要吸烟，酒要少喝，长期饮酒者每天白酒控制在1两左右，啤酒1瓶，葡萄酒在4两左右，3、脑梗塞要常规每天服用抗血小板药物，如阿司匹林等，高血压的要吃降压药物，调节血压，尽量把血压控制在140/90mmHg以下，有糖尿病、肾病的要控制在130/80mmHg以下，记住降压药物要天天服用，最好服用长效降压药物，使血压平稳；4、高血脂的，要服用降脂药物，最好低密度脂蛋白控制在2.1mmol/l以下，降脂治疗不仅仅是降低血脂，而且可以稳定动脉硬化斑块，软化血管等作用；5、伴有糖尿病要控制血糖，通过饮食运动、口服药物、以及胰岛素等方法控制血糖，尽量使空腹血糖控制在4.4-6.1而且要控制饮食，不可暴饮暴食；6、规律、适度的体力运动另外还要对血管狭窄、TIA、心脏病、睡眠呼吸暂停等疾病进行干预治疗，那就要在医生的指导下进行了，作为患者及其家属至少要了解上面的注意事项。

民以食为天，这是亘古不变的真理，不仅适用于芸芸众生的老百姓，对王侯将相、总统主席等大领导来说也是如此。还有一句话是：病从口入，大部分疾病基本上都是吃出来的，这不仅是说饮食物要清洁卫生，更重要的是饮食结构要合理。因此很多脑血管病患者及其家属都很关心，中风后患者饮食需要哪些注意事项，能吃什么，不能吃什么，哪些食物要多吃，哪些不能吃，下面进行了简要的总结归纳，可供参考。1．食物多样，谷类为主。2．多吃蔬菜、水果和薯类。3．常吃奶类、豆类及其制品。4．经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，保证优质蛋白的摄入，少吃肥肉和荤油。5．食量与适宜体重要平衡，保持适宜体重。6．吃清淡少盐的膳食。7．如饮酒应限量。适宜食物有：1．主食及豆类的选择玉米、小米、燕麦、荞麦、大麦、大豆、高粱、标准粉、糙米等。2．肉、蛋、奶类的选择牛肉、瘦猪肉、鸡、鱼、兔、鹌鹑蛋、海蜇头、海参、淡菜等。3．蔬菜的选择芹菜、萝卜、茄子、荸荠、洋葱、蒜、紫菜、海带、木耳、银耳、香菇等。4．水果的选择苹果、枣、香蕉、猕猴桃、核桃、葵花子等。饮食禁忌：不宜吃含盐重的菜品或腌制品；不宜吃含油脂过高的食物；如咸肉、咸菜、酒、肥肉、猪油、脑、动物内脏、糖、咖啡、浓茶。应戒烟。一日参考膳食：早餐：牛奶1杯、白菜、小麦粉、芹菜，如：素包子、凉拌芹菜；午餐：玉米、大米、牛肉、海带、木耳，如：煮玉米、米饭、海带烧牛肉、木耳汤；加餐：可在两餐之间吃些新鲜水果，如：苹果；晚餐：大米、香菇、猪肉、紫菜、鸡蛋，如：米饭、香菇肉片、紫菜鸡蛋汤。饮食注意事项：1．控制油脂摄取量：少吃油炸、油煎或油酥的食物，及猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮等。烹时宜多采用清蒸、水煮、凉拌、拷、烧、炖、卤等方式。2．少吃胆固醇含量高的食物：如内脏(脑、肝、腰子等) 、肥肉、蟹黄、虾卵、鱼卵等。有血胆固醇过高的人，则每周摄取的蛋黄，以不超过三个为原则。3．控制盐的摄取：摄取过量的盐份会使人体内的水分滞留，引起血压上升。宜多食用新鲜的天然食物，而腌渍食品、腊味食品及调味浓重的罐头食品等较咸的人工或加工食物尽量少吃。4．少饮用含有咖啡因的饮料：如咖啡、茶类都属于含咖啡因的饮料，应适可而止。饮用时，应避免添加奶精，并少用糖。5．减少食用高尿酸的食物：减少食用动物内脏、豆类、芦笋等高普林的食物，以避免尿酸过高。多喝水，也可以减低尿酸的浓度。6．炒菜宜选用不饱和脂肪酸高者：如花生油、菜籽油、橄榄油等。7．常选用富含纤维的食物：如未加工的豆类、蔬菜、水果及全谷类，可预防便秘、帮助排便、降低血脂及可稳定血糖。8．多摄取富含Omega-3脂肪酸的鱼类：例如：秋刀鱼、鲑鱼、日本花鲭鱼、鳗鱼(糯鳗、白鳗)、白鲳鱼、牡蛎等。9．多摄食富含高叶酸的食物：如菠菜、冬瓜、油菜、青江菜等。10．控制体重、避免抽烟、喝酒：定期抽血，建议三个月一次，以便了解饮食控制的效果，必要时，要加上药物控制。 上述是一般中风偏瘫患者的饮食注意事项，但是如果合并高血压、糖尿病、肾脏病等严重内脏疾病的患者，则必须需要结合自身病情和医生的膳食建议，不能盲目遵照上面的建议。

贴药后有什么注意事项？（1）贴药时间一般为1-2小时，但因小儿年龄不同，体质不同，如贴药后自觉局部痒、热、刺痛的，可适当缩短贴药时间。如贴药后无任何不适反应的，可适当延长贴药时间至6小时或更长。（2）贴药后皮肤出现红晕是正常现象，有的敏感者会出现起泡现象，甚至泡消后会留下浅浅的疤痕，这都是正常现象，因为敷贴的药物中含有辛香刺激的药物。如穴位上皮肤起泡，效果会更好，证明明所贴药物已由皮肤参入穴位经络，通过经络气血直达病处。贴药后如皮肤出现水疱，应保护好创面，避免抓破引起感染。起泡时可用龙胆紫外涂患处，但如果并发感染就要及时到医院看医生处理。（3）贴药的同时要禁食生冷刺激性食物，不要贪凉，不要吃肥甘厚腻、生痰助湿的食物，禁食海鲜、虾、牛肉、鸭、鹅，花生及其他煎炸食物等易发物，以免影响治疗效果。1. 成人一般贴3－6小时，儿童贴30分钟－2小时。贴药时一般从患者感到穴位处有轻微烧灼感为宜。各人皮肤耐受情况不一样，如感觉刺激难忍，应提前取下。敷贴后患者局部皮肤会有不同程度的痒、麻、灼热、刺痛感，揭除药饼后可见穴位表皮形成红斑或出现水泡，此为正常的穴位反应。如果穴位上的皮肤起泡，效果会更好，证明所贴药物已由皮肤渗入穴位经络，通过经络气血直达病处。2.贴药后如皮肤出现水泡，应即时拆去药物并注意保护好创面，避免抓破引起感染，可涂以万花油。若去药后灼热感仍甚者，可涂以少许清凉油或酒精等。若已出现小水泡破裂而引起感染者，应及时到皮肤科就医。3.灸疗后两个小时内严禁用生冷水冲洗。4. 天灸疗法虽然有较好的效果，但所用中药有些对皮肤有强烈的刺激作用，故孕妇、年老体弱、皮肤过敏、血证及各种实热证患者应禁用。5. 灸疗期间应禁食生冷刺激性食物，不要贪凉，不要吃肥甘厚腻、生痰助湿的食物（牛肉鸭鹅花生），禁食海鲜、虾等易发物，避免皮肤水泡溃破后化脓，特别是过敏体质者，以免影响治疗效果。6.灸后若出现小水泡者应即时拆去药物，不出现小水泡者也不能长于六小时贴药时间：各大医院由于药物配方有一定的差异，因此贴药时间的长短要求也不同，而且即使是同一医院，成人与小孩的贴药时间长短也不同。患者在贴药时应向医生了解清楚，以确保疗效和贴药安全。贴后护理：接受天灸治疗后，一般应按规定时间把贴药撕除，如若感到特别灼痛，则可随时撕除。去除贴药后如局部出现水泡乃正常现象，轻者可自抹万花油，若水泡溃破可自行涂紫药水，结痂后待自然去痂，注意预防感染，若局部反应严重者，请到医院处理。另，贴药当天最好不要洗澡。忌口：贴药后三天内忌食生冷、辛辣等刺激性食物，慎食易化脓的食物，如牛肉、烧鹅、鸭、花生、豆制品等，戒食鱼虾、生鸡等易致过敏食物。（5）贴敷后的皮肤反应与处理①正常皮肤反应及其处理局部皮肤潮红、灼热、轻度刺痛，或出现小水泡，极少数可能出现大水泡。患者敷药处皮肤多数会在一段时间内遗留色素沉着。贴敷部位如果出现小的水泡，一般不必特殊处理，让其自然吸收；或者给予湿润烧伤膏外涂以减轻不适感。对于大水泡应以消毒针具挑破其底部，排尽液体，消毒以防感染。破溃的水泡应做消毒处理后，外用无菌纱布包扎，以防感染。②不良皮肤反应及处理方法贴敷后，局部皮肤出现严重红肿、大水泡、溃烂、疼痛，皮肤过敏，低热。贴药后局部皮肤红肿，可外涂皮宝霜、皮康霜等减缓刺激；皮肤局部水泡或溃烂者应避免抓挠，保护创面或涂搽烫伤软膏、万花油、红霉素软膏等。皮肤过敏可外涂抗过敏药膏，若出现范围较大、程度较重的皮肤红斑、水泡、瘙痒现象，应立即停药，进行对症处理。出现全身性皮肤过敏症状者，应及时到医院就诊处理。如果水泡体积过大，或水泡中有脓性分泌物，或出现皮肤破溃、露出皮下组织、出血等现象，应到医院寻求治疗。出现上述情况时，患者均应注意保持局部干燥，不要搓、抓局部，也不要使用洗浴用品及涂抹其他止痒药品，防止对局部皮肤的进一步刺激（6）注意事项①对于所贴敷之药，应将其固定牢稳，以免移位或脱落。②出现水泡时应注意局部防止感染③对胶布过敏者，可选用脱敏胶布或用绷带固定贴敷药物。④对于残留在皮肤的药膏，只可用清水洗涤，不宜用汽油或肥皂等有刺激性物品擦洗。⑤配制好的药物不可放置过久，药物宜密闭、低温保存。⑥治疗期间禁食生冷、海鲜、辛辣刺激性食物。⑦久病、体弱、消瘦者，用药量不宜过大，贴敷时间不宜过久，在贴敷期间密切注意病情变化、有无不良反应。