李荐中医生的科普号

近年我在门诊经常纠正一些在外地被误诊案例的诊断，并且为此曾经在“好大夫网站”发表了一些精神科常见误诊的有关文章，此后长三角地区，甚至华东地区以外的陌生患者或家属不断在网上联系到我，要求进一步诊治，这些人来宁就诊后，我发现一大半人此前确实被误诊了，甚至包括被京、沪、穗、港等地名医诊治过的患者。在众多误诊当中，又以强迫症被误诊为精神分裂症或情感障碍等重性精神疾病而最为突出，特别是青少年学生。在辞旧迎新之际，我决定发表本文，希望在新的一年里，本专业领域内能够减少误诊，减轻病人的烦恼和负担，避免误诊误治带领的一系列问题。强迫症被误诊常常误在如下环节：（1）强迫注意——关系妄想：强迫症常常有过分注意细节和小节的个性，使其高度关注周围人的态度和评价，因此经常对某类（病人所在意的那些人）周围人的言谈、举止、态度等现象特别关注，并把该现象与自己内心隐秘或在意的问题相挂钩，最后认为这些现象都是针对自己的。这种现象，属于对周围人的强迫注意，当然，从外在形式上看，是病人注意周围人，但是从本质上看，是病人注意“这些人”对病人自己的态度和评价。我认为对此可以理解为是一种“超价观念”（超价观念不属于妄想，常见于心因性反应或具有一定神经质特点的人，特别是神经症常见。），但是却常常被专科医生误诊为关系妄想（如果不分析病人这种现象的内在联系，而单单看病人的表现，的确很容易让医生考虑为“关系妄想”），从而进一步诊断精神分裂症，并且应用抗精神病药。最可悲的是，由于诊断错误，导致治疗方案错误，效果不佳，医生便往往认为药量不够或者认为是难治型的精神分裂症，继而加大抗精神病药或者联合使用“增效剂”（抗癫痫药等）。结果造成严重的药物滥用。实际上，病人对周围人的这种“观念”不是坚信不疑的（这一点不同于妄想），而且病人常常在询问医生后在一定阶段内得以一定缓解，这也是区别于妄想的佐证。例如，女，38岁。怀疑周围男性对己图谋不轨18年，时轻时重。该女20岁时首次就诊，每次就诊都是诉说某男性（同学、同事、亲属或陌生人）对自己“格外注意”，从观察对方神态、姿势、语气、语言等信息中，体会到对方“想占自己的便宜，他们很坏”。经常空闲时循环乘坐公交车，反复观察男性司机的动作，认为对方是在配合该女的动作，与她本人形成默契互动，“实际上他是表示要占我便宜”。为此数次被家属送精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，使用多种抗精神病药，由于大量用药出现“过度镇静”，似病情“缓解”而出院，减药后一切如初，继续怀疑。该患不定期主动来本门诊（短至2周，长至数月），每次不厌其烦地述说大量他人“想占自己便宜”的细节，如“某天下班发现一个男子跟踪自己上车，他是想知道我的住处而图谋不轨，我狠狠盯着他，最后他提前2站不得不下车了”，最后都是数次追问医生“他是不是想占我便宜?是真的还是我瞎想的？你确定？”然后释然离开。早期就诊时医生曾经询问该女“这些人为什么盯上你？”，答；“他们认为我贱。”，“为什么认定你贱？”答：“上中学时候，我家住顶层楼，初时没有窗帘，我洗澡后常一丝不挂走动，以为别人看不到。后来发现我班一个男生住在我家对面楼，我就很紧张，假如他拿望远镜观察我家就会看到我裸体，他会认为我贱、色、好上。”“那其他人没有看到你裸体吧？”答：“那个同学可以传出去！所以一些男人知道我贱，就想找机会占我便宜。”该例特点：主动就医；症状相对固定在异性敏感上；不是“坚信不疑”，在医生的影响下可以减轻或短期消失症状；每次结束前对医生的问话具有强迫性质。因此认定自知力存在，症状具有一定心理基础，可以排除“关系妄想”，更改“精神分裂症诊断”，确诊属于“强迫症”。（2）心因性幻觉——幻觉妄想：强迫症往往在道德伦理与自我完善方面非常关注，也会对性、异性等问题有深度的压抑，甚至有人对此还浑然不觉。有的人由于过度关注或压抑而引发相应内容的心因性幻觉，这些幻觉内容往往恰恰是自己平时难以接受的念头或场景，有此产生联想和猜测（同样是与自己的心理背景相挂钩），也容易被专科医生误诊为幻觉妄想，继而诊断精神分裂症，被用以抗精神病药治疗（同上）。鉴别并不难：一是分析病人“幻觉”产生之前有无相关联的心因和个性特点；二是病人对此只是很怀疑，而不是“坚信不疑”（妄想的特点是坚信不疑），在医生解释下往往会有缓解。例如，男，15岁，初中生。数月前其父伴诊。声称“有神在控制我”数月，主动向家长提出看心理医生。该生诉说脑海中常常出现文字，有时还伴有声音，其内容是警告自己，不得如何如何，否则就会惩罚自己等，为此感到畏惧，认为这是“神在控制我。”该患不断诉说类似的细节，较难打断。后期见到校长、老师、学生会干部也紧张，怕说错话，因而牙关紧咬。进一步了解到该患此前学习成绩很好，自我要求高。数年前（儿童时期）对某宗教发生兴趣，自己也在几个同学的小范围内组成了“某某会”，自做会主，试图“控制”会员，之后不了了之。现在在某中学读书，认为学校不是当地最好的，有转学的要求。该例特点：主动求医；主动叙述症状，不厌细节，深怕遗漏，自知力存在；个性谨慎、注重细节；病前对宗教和“神”有更多的“认识”；症状貌似幻觉妄想，但是有病前的心理背景和个性基础，因此该“幻觉妄想”是有心因性基础的；没有思维逻辑、思维联想障碍；没有情感和意志障碍。早期“神的文字”等属于“强迫表象”，后期见到“重要人物”害怕说出不敬话语属于“强迫意向”。因此排除精神分裂症，诊断强迫症，采取心理治疗和少许抗抑郁剂治疗，当天病人就感到如释重负，一周后症状缓解，目前定期复诊。（3）完美主义失代偿——抑郁：前面说过多数强迫症有完美主义倾向，病人在完美主义可以代偿的阶段，效率较高，可以不断达到新的目标；但是病人的潜力往往是有限的，一旦其目标难以达到，他的完美主义往往出现翻转，变得自卑自责、甚至面临情绪崩溃，情绪上的反应较为突出。这时候往往被专科医生误诊为抑郁症。实际上强迫症和抑郁症在心理治疗上是有很大不同的，疾病也不是一个同等量级上，病程与预后也大相径庭。例如，男，20岁，境外某著名大学大二学生，元旦前就医。该患此前品学兼优，完美主义，系某省理科状元。进入境外某著名高校读书，恰遇原来一位女同学，因此主动追求对方，于是恋爱近一年，之后女方提出分手。该男对此负疚感颇多，认为自己主动追求对方，对方最终提出分手，是自己不够优秀，依旧一再从语言上行为上照顾对方的感受；同时一次同学间偶然交谈发现有两名同学已经对自己若干年后职场上如何发挥作用、如何发展、和各阶段目标都有清晰的定位，联系到自己成绩目前在班级只是“中游”水平，遂感失落。认为自己与同学差距太大，对前途失去信心，有退学到贫困山区“支教”的想法，认为在那里才能够体现自己的人生价值。此后情绪低落，逃课。家长在电话里多次劝说、鼓励无效。主动找该校专职心理老师求助多次，无效，学校建议到某境外医院就医，住院诊断为抑郁症，行药物治疗。家长分外担心，出境为其办理休学手续后，带其来诊。该患接触能够深入，不断诉说自己的纠结，言谈中体现出对别人周到细致的考虑，和对自己“无能”的无奈，愧疚之情溢于言表，尤其是给母亲带来了更多的担心。自述尽管与女友分手半年了，但是脑海中经常浮现与其在一起的场景，反复回忆当时细节，深怕给对方带来伤害。该例特点：主动就医，自知力存在；“抑郁”症状似乎很明显，但是有其深刻的心理背景和完美主义人格基础；在其面临恋爱、学习（中学是“学霸”）两方面挫折接踵而来之际，情绪几乎陷于崩溃，经过自我调整，虽然自我评价减低，但是想通过去贫困山区支教，力图实现新的低水平的心理平衡；存在强迫回忆症状；其抑郁情绪不属于内源性抑郁。因此更改其抑郁症诊断，改为强迫症，一个月内，心理治疗3次，更改其药物治疗。病情明显缓解，恢复谈笑自若，拟寒假结束后出境返校学习。希望广大专科医生和广大患者及家属多一点细心和分析，以期减少误诊误治。

当我写完“青春期逆反心理”的小文后，打算再写“更年期”的时候，偶然在一个微信群里发现了一个题目类似的自媒体文章，看来还有其他人在关注此问题。这是一个非医学背景人写得，角度与我不同，观点也不尽相同，因此我想还是要把这篇小文写出来。在30年前，中国有着自己独立的精神疾病分类，非常方便实用，比如“更年期精神障碍”、“抑郁性神经症”等等。后来某些精神医学前辈急于“与世界接轨”，通过几次修改，现在的中国精神疾病分类与诊断标准——CCMD，与美国的和国际诊断标准如同一母所生，已经看不到黄皮肤了。然而有一利必有一弊，形式上虽然接轨了，自己的特色也消失了，前面所说的一些诊断分类病名已经消失，大多跑到“抑郁症”里面去了。于是近二十年来，中国造就了众多的“抑郁症”，颇有成就！三十年前“神经衰弱”是医学界的垃圾桶，凡是临床各科查不到“器质性变”的，就贴上“神经衰弱”的标签。斗转星移，现在“神经衰弱”竟然无人问津，而“抑郁症”又变成了精神科和临床各科热门的“垃圾桶”。回到本文标题，更年期实际上与青春期十分相似，都是人体激素的动荡期，不同的是：一个在增长，一个在减少。而在激素动荡过程中也伴随着情绪的高低起伏，既有激素的直接原因，也有激素变化带来的生理变化（性征和副性征等）所导致的心理变化的间接原因。所以更年期与青春期是一个独立的特殊阶段，期间发生的情绪症状与其他时期发生的情绪变化（内源性的或非内源性的）都不相同，这是被常常误诊为“抑郁症”或“双相障碍”的主要原因。更年期与青春期的情绪障碍需要心理治疗，当然有的也需要同时用药，但是与内源性抑郁和“双相”以药物治疗为主的方案是截然不同的，结局也往往更好。这是我写此篇小文主要说明的。

近年来，情感障碍的诊断大有逐年升高的趋势。这固然与我国的诊断标准与美国和国际标准跟风有关，过去我国的情感障碍称为情感性精神病（躁狂抑郁症），主要是内源性抑郁。现在是大杂烩，鱼龙混杂，各种非内源性抑郁夹杂其中，但是一旦诊断为情感障碍，那么抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂（抗癫痫药）便接踵而至。近年我在门诊遇到很多青春期逆反心理的学生，也被误诊为双相情感障碍而服用了大量药物，因此想在这里讲一下，以便引起重视。《发展心理学》对于青春期这个阶段的心理特点是单独叙述的。在医学上，也明确指出由于激素的作用，青春期常有情绪的大起大落，经常发脾气、并且“5分钟热血”。如果不考虑青春期这一阶段，那么很容易误诊为双相情感障碍。因此希望医生在诊断时能够注意到这个年龄段的具体心理特点，减少误诊发生。

由于我在今年写了几篇关于强迫症误诊分析的文章，周围省市患者找我鉴别诊断的比较多，看来误诊不是偶然的，而是较为广泛存在的问题，因此不容忽视，还是觉得应该再强调几句。近几个月鉴别诊断的结果大致为：强迫症与精神分裂症鉴别的，往往此前被诊断为精神分裂症，而且服用了大量的抗精神病药。经过本门诊甄别后，大约八成改诊为强迫症，能够保留精神分裂症诊断的只有两成。此外，关于强迫症与躁郁症（双向）鉴别的，往往此前被诊断为躁郁症或情感障碍，服用了大量的抗精神病药、抗抑郁药和抗癫痫药。经本门诊甄别（包括治疗性甄别）后，改诊为强迫症的占七成，而保留躁郁症诊断的仅占三成。误诊率如此之高，深感震撼。尤其是更改诊断后，往往患者和家长痛哭流涕，如释重负，不由促使我再次提醒大家，慎重、慎重、再慎重。

有这样一名女中学生，觉得上课自己思考问题的时候，所思考的内容会以文字的形式在脑后出现，同学们会看到，自己就没有什么隐私了，大家都会嘲笑她。此前经过几家医院就诊，被以幻觉、妄想、被洞悉感等症状而诊断为精神分裂症。服过多种抗精神病药以及心境稳定剂，就是没有什么效果。我在诊察的时候，注意到她具有完美主义个性，同时又了解到她每天上床睡觉前都要把鞋子规规矩矩地放在某一固定位置。进一步了解到她有强烈的要摆脱症状的意愿，问她症状出现后自己都怎样应对，她说出现症状后，她总是试图找到窗户的玻璃，在上面观察自己脑后是否能够看到文字。因此我的判定是强迫表象和强迫检查，诊断强迫症。本文系李荐中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近我看了好几位强迫症，都是曾经被误诊为重型精神病的，大多服用了多种抗精神病药和心境稳定剂。有个女学生吃成了“面具脸”，看上去真有些于心不忍。强迫症病人由于完美主义作怪，常常不愿意主动向别人透露自己的“麻烦”，因此若不细心难以发现。一旦病人出现“失代偿”的表现时，常常是勃然大怒，大发雷霆。这些最容易被视为“易激惹”而被误诊为“情感障碍”躁郁症。鉴别的方法很简单：强迫症患者在暴怒之前有自我强迫与反强迫，而情感障碍则没有，后者往往以情绪症状为先导。细心一些自然能够检出。本文系李荐中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天是世界睡眠日，不知有多少人又要度过一个不眠之夜？上午中大医院心理精神科在江北院区进行世界睡眠日义诊，我们到达时，看到等候就诊的人群居然早已排成长长的队伍。队伍中以中老年患者居多，大都有较长的失眠史，不少从年轻时就睡眠不佳。其中有两个问题较为突出：一个是处于更年期阶段的女性睡眠障碍，除了失眠还常伴有潮热、自汗等躯体症状；另一个是老年群体，男女都有，一个共同的特点是失眠的同时往往不愿意用药，担心伤肝肾，因此长期忍受失眠的煎熬。经过专业的解释，绝大多数患者最后都能够接受医生的治疗建议。这使我想起一位北京的老年失眠者，曾经不远千里来找我面诊，我们交谈后他感慨地说，我们的大夫看病时间太短，根本没有时间解释，我要是早知道今天了解的知识，也就早用药了，他们开的药我一直有顾虑，不敢吃，这回心里有底了！实际上，还有许许多多不同年龄段的失眠者，由于种种不同的原因而失眠，却很少到专业机构求助。失眠长期不能够解决，常常会导致各种植物神经（自主神经）紊乱症状出现，最终往往身体免疫力下降，反倒容易招致疾病。因此切不可因噎废食，因小失大！

刚才一个30多岁的徐州患者在网上提问，说他最近经常夜里上网，靠咖啡提神，某日突然精神崩溃，怕自己死掉，于是到医院先后做了3次心电图检查，均无异常，但是还是怕死，向医生求助。这种情况心血管医生常常在较长时间临床观察以及多次心电图正常（或窦性心动过速）的前提下，诊断为“心脏神经症”。实际上在精神科，正式名称叫做“惊恐障碍”，属于一种急性焦虑症。经过心理治疗和药物治疗，多数可以取得较满意的效果。如果犹犹豫豫，不及时找专业医生治疗，有的迁延成为慢性焦虑，就比较麻烦了。急性焦虑症的另外一种发作形式不是怕死，而是怕疯！一再反复问医生自己是不是要疯了，求医生救助。这两种表现形式有一点是相同的，就是从此身边不敢离开人，担心一旦发作，身边没人，有严重的甚至不敢走出家门。导致突然起病的原因有很多，但是多数由于一段时期内休息、睡眠不足，比如熬夜，或者各种工作、生活、感情上的问题没有及时解决，心理压力致使情绪不佳，郁闷难解，夜间不寐。综上所述，及时发现、识别，及时诊断、治疗才是上策！

我在好大夫网写的有关强迫症的文章已经有4篇了，所以想做一个小结。实际上，一般的强迫症是不难诊断的，即强迫与反强迫。而被误诊为精神分裂症的，往往是在强迫症的失代偿期。一般医生的脑子里面的强迫症是有自知力的，是自我控制的，因此除了看上去有些重复性工作，或反复询问等等，大体是“理智的”。而强迫症常常在自己的强迫行为被干扰而不能够继续或既定的强迫程序被迫不能够运行时候，就会出现失代偿。表现往往是惊人的，有一贯淑女形象的打砸家用电器；有平素温文尔雅的突然破口大骂；也有对男人敏感的在对方强制走进自己私人房间时，转身跳楼（我问其原因，才知不是因为轻生或幻听而跳楼，是怕对方非礼而宁肯跳楼），如此等等，无一例外被诊断为精神分裂症了，可怕。刚才有一个家长看了我前面的文章说，你写的对，我孩子就这样！可见被误诊的还真不少。写了这些话，但愿精神科医生能够看见，患者与家属能够看见，误诊才可望减少。本文系李荐中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于精神科医生来说，强迫症因其症状典型，似乎诊断不成问题。但是，实际上临床经常会遇到误诊所带来的鉴别诊断问题。现举例说明： 某女，15岁，初中生，学习优秀，班干部。一年以来脾气较大，发脾气时会砸家中电视、洗衣机等物品，或将母亲的头撞墙；大手大脚，经常给同学钞票；有时逃课、逃考，表现为不愿学习，成绩下降，常打游戏，不愿见人等。曾一度被怀疑为躁郁症（估计可能是认为存在“易激惹”、“挥霍”、“情绪低落”）。我在首次面诊时注意到其母介绍说该女生每天早上都要洗澡，雷打不动。我便在摄入性会谈时询问该女生是否有其他过度在意卫生情况，回答是，她每次洗手都要连续用3遍洗手液。再问：给同学钞票为什么？回答：她们常在我面前喊饿，我有钱不拿出来觉得她们会不喜欢我。最后，完美主义个性也渐渐明晰了。 不用猜我诊断为强迫症，因为她有自知力，而且十分配合我的心理治疗和药物治疗。 强迫症患者由于完美主义，所以怕别人知道，常隐瞒症状，主要是“面子问题”。如果医生思路对头，明确提问，患者都会承认，因为她清楚医生能够洞察她（他）的强迫症状，并且这些也会使其产生信任。因此精神科医生在诊病时的细心与敏锐是不可或缺的！