任远飞医生的科普号

腕管综合征，作为一种老年女性的常见病，长期困扰着广大患者，使其生活、工作两耽误，夜晚睡眠躺不住。手术治疗，经常是最后的解决方式，从最初的传统大切口、小切口，到如今的双孔、单孔内镜治疗，走过了几十年的发展过程，单孔内镜因其切口隐蔽（位于腕横纹处），不损伤腕柱区（搓衣服常用区域），近年来得到了广泛的使用。如下图所示，腕部的切口并不明显。

随着医师对于腕部解剖和生物力学的了解，关节镜技术已经不再单纯是以一种辅助的工具，而是发展为兼备诊断和治疗功能的手术技术，成为治疗关节内桡骨远端骨折的新趋势。凭借关节镜技术，不但能精准实现关节内桡骨远端骨折的解剖复位以及清除血肿和异物，降低创伤性关节炎和相应并发症的出现，还能根据实际情况对存在的 TFCC 及骨间韧带损伤做出相应处理，促进患者早日功能康复锻炼，使其尽早返回生活和工作。 图1 桡骨远端关节内骨折 图2 关节内平整复位

所谓扳机拇，就是拇指指间关节固定的屈曲畸形。正常新生儿往往也保持在屈曲姿势，这也是畸形难以早期进行诊断的原因。在扳机拇的命名中，‘‘先天性’’这一术语也许是命名错误，因为在大量的新生儿检查中没有发现一例扳机拇畸形，而应该为获得性疾患，与屈肌腱鞘管紧张及拇长屈肌增大有关。Sugimoto将扳机拇畸形分为4期：1期（肿物型）表现为局部结节，但指关节屈伸活动时没有弹响；2期（主动弹响型）表现为指间关节主动背伸时发生弹响；3期(被动弹响型)变现为指间关节不能主动伸直，被动伸直时存在弹响；4期（僵硬型）表现为指间关节不能被动伸直（即存在固定屈曲畸形），国外报道，大约30%扳机拇畸形在患儿1岁前自发缓解。通过母亲被动活动拇指有95%以上可以改善。大于1岁的患儿如果出现痛性弹响和固定屈曲畸形（4期），需要手术治疗。对于主动弹响型（2期）或被动弹响型（3期），可选择非手术治疗或手术治疗。 手术前后对比图片

甲沟炎是指(趾)甲周围皮肤皱襞的炎症。主要症状为:局部肿胀、疼痛,有红斑、脓肿和指(趾)甲损伤等表现，严重时出现炎性肉芽包裹甲板，每走一步都疼痛难忍，举步维艰。年轻人运动量大，较多见。 病因是多样的，有局部外伤、真菌感染、过敏、水湿、异物刺激、体重过大、长期穿高跟鞋等因素。感染常为细菌和真菌混合所致。趾甲的增厚、扁平、凸起、布满纵脊也偶尔和一些内科慢性疾病有关。因为手指完全生成一个指甲要半年，足趾趾甲要一年。所以，该病治疗周期长,不易治愈。 最常见的原因是错误的修剪趾甲，修剪趾甲最好的办法是趾甲剪而不是剪刀，把趾甲剪齐，这样剪过的趾甲比脚尖的肉稍微长一点。不要把趾甲剪成弧形或将它们剪得太短。治 疗1.早期红肿可进行热敷或在温水中泡减轻肿胀和疼痛、红光、蓝光治疗,应用抗生素等。泡脚能软甲, 这样，你就能在趾边缘和皮肤之间塞入棉花，这样有助于减轻不适感且趾甲能够长出来,不会挤压到脚趾周围的肉。2.已有脓液的,到医院切开引流。切开引流或拔甲手术后,要按医嘱到医院换药。3.不要用手拨倒刺,剪指甲时不可剪得过深。手指有微小伤口,可涂碘酉后,用无菌纱布包 扎保护,以免发生感染。4.保护手指皮肤,洗手后或睡前用护肤油,保持光洁。5.手指有微小损伤时,可涂碘酒后用纱布包扎,以防发生感染。6.穿鞋选择大小肥瘦适当、合适轻便的鞋。7.长期不愈，肉芽增生明显的需要手术治疗。

手指作为我们劳动的工具，经常受到各种不同的损伤，我们医院的急诊科，手部损伤的病例占到全部外科急诊的三分之一。随着中国国际化程度的提升，越来越多的外国人前来工作、学习，半年前，我们就收治了一名来自韩国的企业高管。工作中右手中指不慎被机器绞伤，导致指端皮肤约有1.5*1.5*1.0厘米缺损，指骨外露。通过朋友介绍前来我们科，经过了清创、皮瓣修复手术，皮瓣和植皮区顺利存活，皮瓣外形令人满意，接近正常手指，不需要二期美容整形。三个月前特地前来科室感谢，讲述其在韩国大医院就诊，会诊大夫也对中国同行的技术大加赞赏。皮瓣手术，是一种比植皮更为复杂的手术， 可以简单的理解为携带血管的较厚的皮肤，大夫的任务就是把血管分离保护好，相当于押镖护送不能有半点闪失。近年来，我们科室收治了多名外籍患者，涵盖了亚、非、欧美各大洲，许多人慕名前来，为了得到好的救治，宁愿放弃别的医院宾馆式的住院条件。国际化的大连对我们的医疗技术提出了更高的要求，我们也将精益求精，不辜负大家的期待！ 图1 右手环指末节皮肤缺损、骨外露 图2 皮瓣修复术后，外形满意

腕管综合症是老年女性的常见疾病，每5个人当中就有一个人罹患该病。疾病特点是手部麻木，肌肉萎缩，手指活动受限。开始时，疼痛是间歇性的，后来渐渐发展成持续性的，不工作时也不缓解。发病期间，患者想睡个安稳觉都不能实现，夜间常常麻醒，有手掌无处安放的感觉。治疗这个疾病，我们有二十年的经验，从传统的大切口到小切口，从肉眼可视下松解到内镜下松解，我们一直紧随最前沿的发展！下图是内镜手术的图片，两个1厘米的切口，治疗患者8个月的疾患，术后当晚她睡得很香甜，第二天麻木就明显好转！

手指能够伸直，是因为背侧有伸指的肌腱，伸肌腱结构复杂，在向手指末节走形的过程中，分分合合，简单的一个指向动作，可能是几组腱束协调统一的结果。手背部肌腱位于皮下，比较菲薄，大家伸指时就可以看到明显的隆起。同时，也注定了容易损伤的特性。经常是，一个简单地弹拨动作，比如弹走一只落在衣服上的蚊虫，就可以在瞬间暴力下引起断裂。最近，我就接诊了几例这样的患者下图一可见伸肌腱断裂淤血，图二可见缝合后的肌腱。

副舟骨是指足部舟骨的异常增大,一般来说,增大的部分是一个单独的骨化中心,与舟骨之间为纤维性、软骨性或骨性连接。发病率约为4%~14%,通常是双侧都存在,并且多见于女孩。 MuKusick认为副舟骨具有常染色体显性遗传规律。在Ⅱ型副舟骨与舟骨之间,有血管性间充组织、软骨,或者成骨细胞和破骨细胞存在。这些组织学表现持续存在,并伴随微型骨折。这些发现支持副舟骨的疼痛来自局部慢性、反复的应力刺激。关于副舟骨的疼痛,还有另外两种观点。一种认为疼痛来自骨性突起表面皮肤受到压迫;另一种认为存在胫后肌附着部位的肌腱炎。但是,副舟骨的疼痛可能是上述原因之一或组合存在。大连市中心医院手足外科任远飞 临床 表现为足底内侧中部比较坚实的隆起，常常合并扁平足。历史上一直认为此种扁 平足和副舟骨之间存在因果关系。副舟骨患者有的是因为足底内侧隆起就诊，但是多数病儿是由于隆起部位的疼痛 就诊。典型的I临床表现是活泼好动的青春期女孩，有过轻微的创伤，隆起部位疼痛，胼胝形成，触痛，发红，偶尔出现肿胀。尽管副舟骨的发病率较高，但是，临床上遇 到足痛的病例，还是要全面检查，全面评估，不能将足痛都归结于副舟骨。 影像学检查 上，一般来说，副舟骨通过足部的站立位x线照片就能显示。但是，以中立斜位片更清楚。影像学方面，副舟骨分为三种类型：I型，比较少见，呈豌豆样籽骨，位于胫后肌的附着点；Ⅱ型，最多见，呈子弹状，靠韧带或者软骨连接到舟骨的粗隆上；Ⅲ 型的副舟骨较大，呈角形舟骨可能是第二型副舟骨与舟骨融合之后形成。 【治疗原则】 1．非手术治疗 非手术治疗通常能够缓解疼痛。应当避免剧烈和加重疼痛的活动。所穿的鞋子应当能够适应副舟骨局部的突起，副舟骨部位比较柔软，避免压迫或积压。足弓垫可以 提升纵弓，因而改变副舟骨突起部位和鞋子的挤压，而且还可能减低胫后肌的张力，缓解肌腱炎。如果疼痛较剧烈，持续时间较长，可用膝下支具固定制动。 2．手术治疗 适用于长期保守治疗疼痛症状不见缓解的病例。传统的手术方法是切除副舟骨或者融合舟骨与副舟骨，恢复足的纵弓。

游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣亚急诊修复手指皮肤缺损25例任远飞1 吕亚囡2 钟声1 尹晓3 尚耀华1 杨文峰1 徐连春1 董玉金1 张铁慧11 大连市中心医院手足外一科 116033；2 大连市中心医院放射科 116033；3大连市中心医院超声科 116033通信作者：任远飞,Email:renyuanfei@163.com刊名：中华手外科杂志出版日期：2020卷号：第36卷期号：第2期页码：145-147ISSN：1005-054X摘要 目的 探讨亚急诊应用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。 方法 2014年8月至2017年3月，对于有复合组织缺损的25例患者采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣进行修复，其中男22例，女3例。年龄16～48岁，平均34.3岁。末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例，其中合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。清创后皮肤缺损面积在1.4 cm ×2.5 cm ～1.8cm × 3.2 cm; 指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm;伸肌腱缺损长度1.2cm～2.0cm，入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3-5d后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。术后随访观察被修复指的外形、皮瓣挛缩情况，两点辨别觉，以及腕部供区的瘢痕，观察腕部、手指的活动情况。结果 本组皮瓣术后24例顺利成活，供区愈合良好，有1例术后第2天出现动脉危象，经过探查再次吻合血管后好转。有1例术前超声发现血管变异，桡动脉在桡骨茎突近端6.0cm发出，术中向近端分离高位切取。术后随访6～12个月，平均8个月，皮瓣颜色及质地与周围皮肤接近，供区瘢痕不明显，腕部屈伸活动正常。术后平均8个月（7～12个月）随访，皮瓣的两点辨别觉平均为7．3 mm（6．2～9．3 mm），吻合神经组平均7.4mm和未吻合神经组平均7.1mm皮瓣感觉无明显统计学差异。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定，结果为优17例，良5例，中3例。结论 桡动脉掌浅支存在血管变异，术前超声及时发现后，亚急诊行腕横纹皮瓣修复手指软组织缺损仍然安全可行。关键词 桡动脉掌浅支；腕横纹皮瓣；血管变异；亚急诊手术;手指缺损APPLICATION OF 25 CASES OF WRIST CREASE FREE FLAPS BASED ON THE SUPERFICIAL PALMAR BRANCH OF THE RADIAL ARTERY FOR SUBEMERGENT RECONSTRUCTION OF FINGER DEFECT【Abstract 】 Objective To investigate the effectiveness of wrist crease flap based on the superficial palmar branch of the radial artery for subemergent reconstruction of finger defect. METHODS Between August,2014 and March,2017,25 cases of finger defect were treated subemergently with wrist crease flap based on the superficial palmar branch of the radial artery. There were 22 males and 3 females with an average age of 34.3 years(range from 16 to 48 ).The injury located at the distal phalangeal pulp in 15 cases, at the proximal and middle phalangeal in 4 cases, and at the dorsum of distal interphalangeal joint in 3 cases.The concurrent damage included defect of the extensor tendon insertion in 3 fingers and digital nerve in 4 fingers. The defect size ranged from 1.4 cm ×2.5 cm to 1.8cm × 3.2 cm , digital artery defect length ranged from 1.5cm to 3.4cm, and the extensor tendon defect length ranged from 1.2cm to 2.0cm. Color ultrasound Doppler was applied to trace the route of the superficial palmar branch of the radial artery and its origin from radial artery. Wrist crease flap was used in 3 to 5 days .The appearance , contracture,two-point discrimination and the movement of the finger and wrist were followed up. Results All the flaps survived completely except for one patient who showed arterial crisis on the first postoperative day and solved by the reanastomosis of the artery. Two flaps healed after 3 to 4 weeks’ dressing change. One patient was diagnosed a high rising superficial palmar branch of the radial artery 6cm proximal to the radial styloid process and this branch was successfully dissected in the procedure. All patients were followed up 8 months (range from 7 to 12 months).The flaps had similar color and texture to adjacent skin, with full range of wrist movement and inconspicuous scar. Two-point discrimination was 7.3mm (range from 6.2 to 9.3mm) for all patients. There were no significant differences between the sensate flap reconstruction and nonsensate flap reconstruction. According to the functional assessment criteria of upper limb by the Hand Surgery Branch of Chinese Medical Association, the results were excellent in 17 cases, good in 5 cases , and fair in 3 cases.Conclusion After finding the variation of superficial palmar branch of the radial artery by ultrasound before surgery, subemergent reconstruction of finger defect is still a safe and feasible method using wrist crease flap .【Key Words】: Superficial palmar branch of the radial artery ; Wrist crease flap; Variation of vessel; Subemergency operation; Finger defect随着我国工商业的蓬勃发展，手部外伤的比例逐年增高，已达急诊外伤患者的三分之一。手部皮肤、神经、肌腱等的软组织缺损是外科医生常常面对的问题，既往的修复方法很多，包括腹部皮瓣、岛状皮瓣、趾腹皮瓣，但都不能同时修复血管、神经和肌腱的联合缺损。随着人民审美要求的提高，手指不再单纯是劳作的工具，承载着更多的是一种社会交际的职能。外科医生如何在新形势下勇于创新，修复出一双双美丽、实用的手，成为了新时代面对的课题。2003 年，Sakai[1]首次报道利用桡动脉掌浅支腕横纹部游离皮瓣修复手指创面，该皮瓣因供区损伤小、瘢痕隐蔽，皮瓣外观好，目前应用较广泛[2-4]。2014年8月至2017年3月，我们对于有复合组织缺损的25例患者采用游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣进行修复，术后患者满意，现报道如下。资料与方法一、临床资料 本组25例，男22例，女3例。年龄16～48岁，平均34.3岁。致伤原因：电锯伤9例，绞伤5例，切割伤4例，挤压伤3例，撕脱伤4例。右手19例，左手6例。受伤手指：拇指5例，示指7例，中指5例，环指5例，中、环指同时损伤2例，小指1例。损伤情况：其中末节指腹缺损18例，近中节指掌侧皮肤软组织缺损4例，末节远指间关节背侧皮肤缺损3例。合并伸肌腱止点缺损3例，合并指固有神经缺损4例。本组患者入院后首先进行清创手术，清除污染以及变性组织，清创后皮肤缺损面积在1.4 cm ×2.5 cm ～1.8cm × 3.2 cm; 指动脉缺损长度1.5～3.4cm，指神经缺损长度0.6～3.0cm;伸肌腱缺损长度1.2cm～2.0cm。入院后行彩色超声多普勒检查了解桡动脉浅支走行情况和从桡动脉的起点，入院3-5天后行游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复。二、手术方法和术后随访1受区处理：患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉生效后，创面彻底清创．寻找创面内可供吻合的血管、神经和肌腱。指动脉、神经首选优势侧并在显微镜下修剪备用，肌腱修剪断端，静脉首选手指背侧粗大的皮下静脉标记备用。2皮瓣设计：桡动脉浅支走行在腕部桡动脉搏动点与舟骨结节的连线上，皮瓣设计的关键点为桡动脉浅支与中间腕横纹的交叉点，中间腕横纹即为皮瓣设计的轴线，皮瓣设计的大小不要超过轴线两侧1.5厘米，以能够直接缝合为标准，尺桡侧不要超过侧中线。止血带阻滞皮下静脉血流，观察有无掌侧粗大的前臂静脉。按缺损面积放大10％设计皮瓣。术前采用彩色超声多普勒定位桡动脉浅支，了解其在桡动脉的发出位置、口径、浅支皮支发出点及入皮点，了解有无伴行的静脉及口径大小。3皮瓣切取：上止血带，手术时首先切开绘制皮瓣的近侧皮缘，保留粗大的皮下静脉1～2条，拉钩向近端掀开皮肤，寻找前臂外侧皮神经或者桡神经浅支的分支切断备用，分离显露桡动脉浅支，观察浅支进入皮瓣后，切开皮瓣远侧缘，寻及浅支远端并在动脉深部会师法从近、远两侧分离掀起皮瓣，使得皮瓣只是与动静脉相连，松止血带观察见血运良好后，在浅支起始处结扎切断，在静脉合适的长度结扎切断。如果浅支术前超声发现起点较高，需要向近端延长切口直至起点附近。供区屈腕位直接缝合关闭创面。 4皮瓣移植：皮瓣移植到患指术区，缝合皮缘几针简单固定，首先镜下吻合桡动脉浅支和指固有动脉，然后吻合静脉与神经，如果手指双侧指神经缺损，优势侧是首选。 5术后处理：术后保暖，根据室内温度决定是否用烤灯照射。术后抗炎、抗凝、抗痉挛、补液治疗，每1小时观察皮瓣血运，屈曲腕部包扎减少局部张力以减少瘢痕的形成。卧床1周。术后1周左右疼痛较轻时由康复师进行床旁功能锻炼。术后3周给予佩戴压力指套4周皮瓣塑形。术后定期随访。术后随访6～12个月．平均8个月。观察被修复指的外形、皮瓣挛缩情况，两点辨别觉，以及腕部供区的瘢痕。观察腕部、手指的活动情况。腕部功能中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评[5]定进行判定。 三、结 果 本组25例患者，行27个皮瓣修复，有2例是双侧游离皮瓣修复。术后24例均顺利成活，供区愈合良好，有1例皮瓣术后第2天出现动脉危象，经过探查再次吻合血管后好转。2例出现皮瓣缝合口处愈合较慢，经过3周左右的换药才愈合。有1例术前超声发现血管变异，桡动脉在桡骨茎突近端6.0cm发出，向近端分离高位切取。静脉吻合23例选用皮下静脉吻合，2例选用桡动脉伴行静脉吻合，口径差距在1倍左右，但是仍然可以端端吻合，术后并无静脉危象发生。术中切取前臂外侧皮神经8例，桡神经浅支10例，未携带神经7例，未切取正中神经掌皮支。1例术后三个月皮瓣整形。术后随访7～12个月，平均8个月，皮瓣颜色及质地与周围皮肤接近，供区瘢痕不明显，腕部屈伸活动正常。皮瓣的两点辨别觉为7．3 mm（6．2～9．3 mm），吻合神经组平均7.4mm和未吻合神经组平均7.1mm，皮瓣感觉无明显统计学差异。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定，结果为优17例，良5例，中3例。典型病例 患者男，21岁，2016年10月16日因绞伤致右手中、环指疼痛、出血2 h入院。检查：右手中、环指末节指腹皮肤缺损（图1），创缘不整齐，污染严重，急诊清创后发现缺损面积分别是2.5×2.0cm、2.8×2.0cm，VSD敷料外敷，返回病房。术后抗炎治疗。术后第1日行腕部彩色超声多普勒检查，发现右腕部桡动脉浅支高位发出（图2），约在桡骨茎突近侧6.0cm发出，左腕部桡动脉浅支约在桡骨茎突近侧3.0cm发出。术后第3天在臂丛麻醉下行双侧游离桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复术（图3），皮瓣切取范围大于缺损面积10%，两侧吻合的动脉是桡动脉浅支，右侧皮瓣吻合的静脉是1条皮下静脉，左侧吻合的是1条伴行静脉。术后皮瓣存活较好，无肿胀，皮肤质地和受区接近。术后9个月，手指活动正常，皮瓣外形美观（图5），中、环指两点辨别觉分别是6.9mm、7.1mm。讨 论一、腕部掌侧桡动脉掌浅支的应用解剖桡动脉掌浅支通常在距离远侧腕横纹近端1-2cm从桡动脉主干发出，很少超过3cm[6-8]。桡动脉掌浅支并非恒定出现[9]。Gupta C[10]报道了75例尸体解剖中桡动脉浅支的缺失率为为5.3%，高位发出率为6.7%；Nasr[11]在2012年研究了100个尸体的上肢，详细记录桡动脉的起源、走行，分支情况，发现有6例桡动脉浅支的变异，发生率在5～7%；Dhar [12]发现桡动脉浅支的高位发生率为6.7%;Surbhi Wadhwa[13]也报道1例桡动脉浅支在前臂中1/3高位发出，在远1/3和桡动脉平行走行。桡动脉浅支自起始处向舟骨结节走行，其间发出1-3个分支营养掌侧皮肤[14-15]，起始处的直径分别约为1.4mm、0.9mm、1.0mm,口径和指动脉相仿[16-17]。皮瓣的静脉包括伴行静脉的深静脉系统和皮下浅静脉系统，浅静脉可以提供更长的蒂部。皮瓣可以切取的神经包括桡神经浅支、前臂外侧皮神经、正中神经的掌皮支，前臂内侧皮神经，根据皮瓣设计的位置选择不同的神经，桡侧设计的皮瓣多选桡神经浅支和前臂外侧皮神经，二者感觉支配有重叠区域故可以任选其一，皮瓣较大时可以同时携带正中神经掌皮支，但是切取后会引起腕掌侧的麻木[18]。皮神经切断后近侧断端需要置入良好的筋膜基床内，减少痛性神经瘤的发生[19]。本组25例桡动脉浅支起始后在舟骨结节桡侧经过后转向尺侧，穿入大鱼际肌，这与以前文章中提到的从舟骨结节尺侧经过有所不同。术前均行彩色超声多普勒检查，发现变异的1例高位发出。本组25例患者23例采用皮下静脉，2例采用伴行静脉，伴行静脉口径是手指背侧静脉的2倍，虽然未出现静脉危象，但是皮下静脉还是首选，术中需要先解剖皮下静脉。本组25例患者有7例未携带皮神经修复，随访到9个月时发现和吻合神经组感觉无统计学差异，是否可以证明皮瓣感觉恢复速度和皮瓣受区有关，手指创面神经分布较多，所以，对于小且薄的皮瓣，神经末梢组织可以很快的长入皮瓣之内。二、手指软组织缺损修复方式的选择 手指软组织缺损的修复方法繁多。传统的腹部皮瓣虽然目前可以修剪为真皮下血管网皮瓣，但是固定时间长达三周，引起了患者生活中的种种不便,有蒂部扭转、坏死的可能[20]。同指指固有动脉岛状皮瓣采用近节皮肤修复指腹，近节植皮后外观不佳，感觉差。改良的单侧血管神经蒂V-Y皮瓣修复指端缺损的长度不能超过2.0cm2,面积小[21]。手指的筋膜瓣相对来说对供区损伤较小，但是早期皮瓣颜色差，医护人员早期观察血运时都会显得信心不足,筋膜瓣较薄，不耐牵拉，表面植皮时压力不容易调节[22]。静脉皮瓣是非生理性皮瓣，存在术后早期皮瓣肿胀、水泡甚至颜色暗红等[23]。趾腹皮瓣因为需要切除足部组织，患者经常有抵触情绪，担心以后走路受到影响。近些年来，游离皮瓣的发掘如雨后春笋，但是普遍距离皮肤较深，又或者是血管口径在1mm以下，临床吻合难度较大，存在很大的不确定性，无法大规模开展。桡动脉浅支皮瓣作为近年一种新兴的皮瓣，口径粗，供区隐蔽，可以同时修复多种组织，可以桥接损伤的血管[24]，又可以带蒂修复其他皮瓣的供区[25]，所以得到了广泛应用。三、桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣的优点和缺点通过临床应用25例的经验，我们发现它具有许多优点：①皮瓣薄，质地好，没有汗毛生长，适合修复指腹皮肤缺损；②腕部供区和手指受区可以在一个消毒区域内完成，减少了体位的改变；③血管口径吻合，桡动脉浅支和指固有动脉口径相近，皮下静脉与指背侧静脉口径相近,与同为桡动脉浅支为蒂的游离大鱼际皮瓣相比，血管有更长的蒂部；④双侧桡动脉浅支游离皮瓣可以同时修复两个手指；⑤桡动脉浅支皮瓣可以同时修复皮肤、神经、血管，肌腱的复合组织缺损，可以桥接缺损的血管形成Flow-through皮瓣；⑥皮瓣供区隐蔽，可以一期缝合切口。缺点：①皮瓣可以修复的范围有限，以腕部供区可以直接缝合为标准；②皮瓣血管蒂部动脉较短，长约2-3cm，不适合远距离吻合。四、该手术的注意事项主要有：①因为桡动脉浅支有血管变异发生，所以25例均行择期手术，术前应行彩色多普勒超声检查，了解桡动脉浅支及伴行静脉的走行、口径、发出部位，如果有血管变异，术中可以向近侧延长切口解剖，使得手术得以完成；②术后患者腕部瘢痕明显，建议术中减张缝合，可以借助拉扣皮缝等，术后早期屈腕包扎；③皮瓣血管蒂部的解剖在深筋膜平面，还不能做到皮支的解剖；④术中追求皮瓣美观切取较小时，术后容易出现皮肤缝合区愈合慢，换药时辅以治疗慢创的特殊敷料。参考文献[1]Sakai S. 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DOI:10．3760/ cma．j．issn.l005—054X．2018.02.029．图1 右手中、环指末节皮肤缺损Fig.1 Finger pulp defect at the distal phalange of middle and ring finger of the right hand图2游离桡动脉浅支皮瓣修复术后Fig .2Free flap of superficial palmar branch of radial artery after repair图3皮瓣术后三个月患者自觉臃肿Fig.3The appearance three months after surgery图4整形术后9个月皮瓣外观Fig.4The appearance 9 months aftersurgery

什么是糖尿病足？答：“糖尿病足（DF）”的诊断名词1956 年由Oakley提出。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其中包含了三种病变因素，即血管因素、神经因素、感染因素，临床表现常常侧重于某一方面，所以临床诊断上病名很多，如“糖尿病下肢血管病变”、“糖尿病性动脉硬化闭塞症（DAO）”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病坏疽（DG）”等，实际上都归属于糖尿病足。糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15-20倍。而对于糖尿病患者15%的人可能发生足病，85%的患者截肢原因是足溃疡。2004年据美国保险部门统计：每例溃疡发生平均经济费用为4595美元。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。为什么糖尿病病人容易出现足坏疽？它是怎样发生的呢？答：我们知道，人体中存在三大营养物质----糖、脂肪、蛋白质，它们在人体内的代谢是相互关联的，其中血糖的增高会影响其他两种物质代谢，对血脂的影响尤其重要，会造成脂代谢紊乱（多表现为高血脂症），从而易造成动脉管腔狭窄、闭塞。而下肢血管是人体最长的供血通道，任何阶段出现狭窄或闭塞，均会影响远端组织直至足部供血，这一病变在医学上叫做糖尿病大血管病变。此外，高血糖状态会造成人体微血管管壁变性增厚，管腔狭窄闭塞，导致下肢组织缺血缺氧。同时糖尿病患者血液本身的理化性质也会发生变化（包括红细胞携氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高），以上多种因素共同作用的结果使足部发生严重的缺血缺氧，最终导致组织的坏死—即糖尿病微血管性坏疽。另外，由于大血管和微血管病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎, 使机体缺乏对足部的保护措施（因为肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失）,从而极易引起物理性的损伤，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。最后，感染是促使糖尿病足加重的重要因素。我们都知道，患有糖尿病的人很容易发生感染，最常见的是皮肤感染，这是因为糖尿病患者免疫力低下。下肢又是人体中最负重的器官，特别是足，最容易受伤，缺血的肢体更易于发生感染。由于神经病变和外周血管病变的存在，微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染，而糖尿病患者的高糖状态为细菌的生长及繁殖提供了丰富的养料，从而感染更易于扩散。我是一个糖尿病患者，病友中不少被诊断为糖尿病足，我很担心自己也得这个病，请问是不是得了糖尿病就一定得糖尿病足？一旦得了就有可能要截肢吗？答：糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，得了糖尿病并不是百分之百的就一定得糖尿病足，但是，其发病率随着糖尿病史的延长而明显增加，国外文献统计报道糖尿病发病5年、5－10和10年以上者下肢血管病变发病率分别是22.6％、23％和66.7％；糖尿病并发神经功能障碍发病率为30－67％，并与糖尿病病程长短有关，病程超过10年者可高达90％。这个几率是相当大的。那么，一旦得了糖尿病足是否就得截肢呢？以往由于对糖尿病足的认识不够，相当多的患者被发现时基本上都在晚期，病变难以逆转，所以截肢率较高，1998年相关的统计数据，因糖尿病坏疽而截肢的，在美国占非创伤性截肢的50％，国内报道截肢率约为46％。糖尿病足的临床表现是什么？ 答：（1）一般表现：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉的萎缩，骨折等，合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症。 （2）缺血及神经病变的表现：皮温降低，患足发凉怕冷，肢体发凉，苍白，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性跛行等。出现神经病变时常出现对称性的疼痛及感觉异常，疼痛呈针刺样、烧灼样或钻凿样，感觉异常先于疼痛出现，常见有麻木、蚁行、虫爬、发热、怕冷和触电样感觉，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”和“袜套”样感觉迟钝，对痛觉、温度觉刺激不敏感或丧失，即所谓的“无痛足”；也可表现为运动障碍，如下肢活动受限，肢体软弱无力等。（3）感染：常因外伤、脚气、皮肤大泡等引发，患足肿胀变大，皮肤水肿，成浅红或黄色，局部红肿热，溃烂，有黄色分泌物或脓液；进展迅速，可波及全足甚至小腿，累及肌肉、血管、神经、骨骼，形成脓肿，奇臭或无味；全身可伴有发烧，寒战。最终可发展为坏疽。我的病友中有许多被诊断为糖尿病足的病人，他们的足病有轻有重，脚烂的程度也不一样，有些病人入院的时候脚又红又肿，烂的非常厉害，而且特臭，发高烧，可最后竟恢复得非常好，而有的病友，原来就烂那么一点，不红不肿也不发烧，可老长不好，这是什么原因呢？答：糖尿病足所包含的病变范围很广泛，有血管病变，有神经病变；还有感染引起的溃疡或坏疽。几种病变可单独存在，也可同时并存。具体到每个人病变程度不一，病变侧重不一，治疗方法及预后也就不同。鉴于此，临床将糖尿病足坏疽分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。（1）湿性坏疽 前一类患者属此类型，临床所见到的糖尿病足亦多为此种类型，多因皮肤损伤感染化脓及患肢肢端循环及微循环障碍引起，并常伴有周围神经病变。临床特点为起病较急，患足肿胀，皮肤红肿发热，溃烂，分泌物及脓液秽臭，进展迅速，波及全足甚至小腿，深达肌肉、血管、神经、骨骼，伴全身高热甚至脓毒血症。若不及时救治，不仅会造成截肢，还可危及生命。此类患者，下肢足供血尚可维持组织需要，因此积极控制感染，合理处理创面后，此类病人常可获得救治成功，且恢复较缺血性坏疽快。（2）干性坏疽 多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。临床表现为患足萎缩，皮肤干而薄，色暗红或紫绀，坏疽形成时间较长，进展慢。这类坏疽形成的原因是下肢大中小血管及微血管均发生病变，组织缺血缺氧而出现的坏死，所以，缺血不予以解除，坏疽就不能愈合。上例中第二类病人就属于这类坏疽。 （3）混合性坏疽 糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽，而另一部分合并感染化脓。即在缺血性坏疽的基础上由合并感染造成的坏疽，这类病人属于最危险的病人，截肢率最高，糖尿病足的临床分期是什么？答：糖尿病足的临床分期为：肢体缺血代偿期：肢体发凉，进而间歇性跛行（腓肠肌最常见）。早期表现为股部或臀部跛行。此期多有明显的肢体麻木等感觉异常，即早期并发缺血性神经炎。缺血失代偿期：静息痛，疼痛多局限在足趾或足远端，夜间尤重，卧位时加剧，下垂肢体后缓解。常伴有肢体皮色苍白或发绀，明显的皮温下降，有些患者以肢体冰凉为突出表现，而肢体痛觉可缺失，形成糖尿病无痛足。坏死期：是患者就诊的主要原因。开始有的患者仅是足部溃疡，长期不愈，进而发展成坏疽。糖尿病足临床分级是什么？答：依据病变深度及范围分为六级： 0级：无开放性病变，但经检查有明显供血不足表现，如足背动脉搏动明显减弱；一级：浅表溃疡，可由水疤或其它损伤所致，或自发性产生；二级：溃疡形成，深达肌腱、韧带、骨关节；三级：深部溃烂感染，并有骨髓炎和脓疡窦道形成；四级：有足趾和/或部分脚坏疽；五级：全腿坏疽，一般需要截肢。我是一个糖尿病足患者，得病之前自觉身体很好，也没有口干、口渴、吃的多、身体消瘦等糖尿病的症状，是感觉脚麻木疼痛时，到医院化验血糖才发现有糖尿病，可我怎么没感觉呢？请问大夫，这是为什么？怎样才能做到早发现呢？答：您所说的情况很具代表性，在临床上有相当一部分病人是先发现糖尿病足，而后才知道原来还有糖尿病，这是为什么呢？因为糖尿病有两个类型，即1型糖尿病和2型糖尿病，所谓的糖尿病的典型表现：三多一少——多饮、多食、多尿、体重减轻——常见于1型糖尿病或部分2型糖尿病，而2型糖尿病早期多缺乏症状，但已经具有足以引起慢性并发症的高血糖症，确诊前可以长期毫无症状。这就是许多患者糖尿病并发症已经出现了，才发现糖尿病的原因。想做到早发现糖尿病，唯一的方法就是定期体检，化验血糖。糖尿病的诊断主要依据的是血糖值，并不是临床症状，糖尿病慢性并发症形成的主要因素是高血糖症，所以化验血糖，早期诊断糖尿病，积极控制血糖是控制并发症的重要环节。糖尿病患者要想早期发现糖尿病足，应该做哪些检查？答：糖尿病患者并发糖尿病足的概率很大，所以，糖尿病患者常规均应行有关糖尿病足的检查，最基本的检查主要有以下两方面，（1）血管检查：下肢动脉彩色超声多普勒：无创、准确，较好显示出斑块部位、大小、数量。踝/肱动脉血压比值(ABI)及微循环检查。（2）肌电图：了解周围神经情况，对于糖尿病周围神经病变的诊断非常有价值。这两种检查均无创，简单、无痛苦，对于糖尿病足的初步诊断非常适合。已经患了糖尿病足需要做哪些检查？答：已诊断为糖尿病足的患者，并已经出现了坏疽，需进一步检查了解病情，判断预后，指导治疗。常用检查（1）X片：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化,也可发现气性坏疽、感染后肢端软组织变化,对肢端坏疽有重要诊断意义。（2）核磁共振血管造影：对骨髓炎的诊出率接近100％，能清晰显示出动脉阻塞部位和程度，较多普勒检查更直观，定位更准确。（3）选择性血管造影：能准确反映血管腔内各种病变。（4）坏疽分泌物培养＋药敏试验：指导临床使用抗生素。（5）血液检查：包括血常规、血脂、血糖、血流变、凝血因子等检查，为临床内科治疗提供依据。如何预防糖尿病足？答：临床上完全由缺血所致DF者仅占20%，之所以出现难治甚或不治，多因患者对本病缺乏认识，仅当作一般的溃疡，未予重视。因此，加强知识宣传是预防DF的重要手段，积极控制血糖，防止外伤，早期治疗，控制感染是取得满意疗效的关键。糖尿病足教育已经越来越受重视，并被作为治疗的重要手段之一，患者及家属要了解糖尿病的有关知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用，保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适当体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞储备功能。糖尿病足的积极的防护是提高生活质量的关键。应注意以下几点：积极治疗糖尿病，稳定血糖：控制糖尿病，稳定血糖是防治其并发症的基础，对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识以便积极配合治疗。防治动脉硬化：糖尿病患者易于发生动脉硬化，这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础。通过积极的饮食控制、适量的体力活动配合药物治疗有助于防止其发生和发展。避免肢体外伤：作为医师应该提醒患者，糖尿病患者可能因为一双不合适的鞋而丧失肢体甚至生命。要让患者时刻警惕，防止肢体遭受任何形式的外伤，包括很轻的烫伤。哪怕对正常人是微不足道的皮肤外伤也要给予重视，积极正确的处理，以防止并发感染而引起严重的后果。除此之外，严格禁止吸烟、积极防治微血管和神经病变也同样重要。我是一个糖尿病足患者，曾听医生说运动可以帮助降低血糖，可因为脚有病，医生又说不宜长距离行走，那么我该不该运动呢？该怎样掌握呢？答：对于糖尿病患者来说，运动是是糖尿病的基础治疗方法之一，适当的运动可使轻型糖尿病肥胖减轻体重，帮助骨骼肌增加糖的利用，改善胰岛功能，增加组织对胰岛素的敏感性，降低血脂，改善心肺功能。对于合并下肢慢性缺血的患者，适量运动尚可增加侧枝循环，改善下肢缺血。然而糖尿病足患者的病变主要在脚，行走时双足要承受各种力，所以很容易受伤，故不宜长距离行走。那么糖尿病足患者该不该运动呢？该怎样运动呢？首先，对于糖尿病足患者，合理的运动是不可缺少，但要讲究科学，实行个体化。这需要在医生的指导下，全面体检，了解病情，根据患者具体情况选择合适个体的运动方案，包括运动强度、种类、持续时间即频度等等。第二、尽量选择不需要足负重或少负重的运动项目，如健身操、游泳、脚踏车等。第三、掌握循序渐进的原则，每次运动量以患者未出现不适为适度。第四、掌握少量多次的运动原则。第五、运动时所穿鞋袜要和脚，质地柔软透气，以免挤压或磨损双脚。糖尿病足属于哪科疾病？如果我想治疗应该看什么科？答：糖尿病足是一种跨学科疾病，原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时就又属于血管外科的病了。因此，多数西医医院内分泌科比较擅长原发病的治疗，也应用一些改善循环，抗感染的药物，但对坏疽的病人常显得束手无措；而外科主要是采用截趾、肢的方法进行治疗，不太重视全身治疗。所以，糖尿病足患者总有一种感觉，就是在那个科都不能获得全面的治疗。而从糖尿病的病理改变来讲，它主要是血管病变，神经病变实际上也与血管病变相关，因此，近几年成立的周围血管外科将此病列入了本科治疗范畴，其优势是从病理的角度诊断治疗疾病，既重视全身治疗，又长于局部处理，必要时会应用外科手术和介入手术的专长开通大血管，再配合中医药治疗手段，可说是非常周到。所以，如果是治疗糖尿病足，最好选择周围血管外科。糖尿病足的全身治疗包括那些方面？答：（1）治疗糖尿病及其并发症：控制血糖和防治并发症极为重要。对于70岁以上的老年人及口服药控制血糖不佳的患者，伴有严重感染，并发酮症，预实施手术的患者，应给于胰岛素治疗。（2）控制感染：要求全身给药，依据药敏选择抗生素，大剂量，慎用或不用对肾有严重损害的药物。 （3）改善循环：这是治疗糖尿病足的核心环节，也是贯彻始终的治疗方法，包括：扩张血管，解除血管痉挛；降脂、降纤、抗凝、抗血小板；中药活血化瘀；血管重建术。（4）改善神经功能：控制血糖是关键，改善微循环和应用神经营养剂是基本原则。糖尿病足的局部处理应注意什么？答：（1）干性坏疽：主要以保护创面清洁干燥为主，防止损伤、湿浸、感染。 （2）湿性坏疽：湿性坏疽的局部处理是糖尿病足整体治疗中致为关键的环节，其讲究分期、分批的治疗原则，并需要与全身治疗相配合：一期：局部红肿热，脓肿形成，以开创减压为原则，目的是使脓腐外出，防止内陷。二期：经过抗炎治疗后，局部红肿热等炎性反应得到控制，以蚕食法采取分批清创法逐渐清除坏死组织。三期：经过二期治疗后，坏死组织基本被清除，基底部有肉芽组织生长，以改善局部血液循环，促进肉芽生长为原则。四期：肉芽生长良好，上皮开始爬行，以继续改善循环，配合创面形状的修整，帮助上皮爬行，促进创面愈合。糖尿病足的具体治疗手段有哪些？ 答：1、一般治疗 （1）健康教育和良好的护理。（2）支持对症治疗：包括限制活动，减少负重，抬高患肢，以利于下肢血流回流。 （3）严格控制血糖，积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。 （4）局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。2、神经性足溃疡的治疗：通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力。全接触性支具。 3、营养神经治疗：B族维生素、神经生长因子等。 4、缺血性病变的处理 血管病变不严重无手术指征者：内科保守治疗（扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物）。血管病变严重者：保守治疗基础上采用介入治疗、动脉重建术及截肢术。 5、高压氧治疗 6、抗感染治疗：合并感染的病人,在局部处理前应取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。 7、外科治疗：包括清创、缝合，皮肤移植及截趾(肢)等。8、腔内治疗腔内治疗的优势明显：糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较小，分支较多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不十分满意。介入治疗属于一种微创手术，介入技术血运重建创伤小，恢复快，效果较好。应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。针对小腿血管病变的小球囊又小又长，一头粗、一头细，非常符合小腿血管的解剖特点。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者，应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使缺血的肢体得到改善。这种治疗效果立竿见影，术后皮肤温度升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，患肢麻木、疼痛的症状可以得到明显缓解，而且具有不用开刀、痛苦较小、相对安全、并发症少等特点。