李明医生的科普号

100 多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但早泄定义标准各不相同且缺乏统一，使早泄的治疗和研究一直受到阻碍。杭州市第三人民医院泌尿外科李瑞鹏美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）中关于早泄的定义曾经被广泛接受，尽管无循证医学的支持。近日，国际性医学协会（ISSM）早泄定义特别委员会及早泄指南委员会同时发布了早泄的诊断及治疗相关指南。全文刊登于《性医学》（Sexual Medicine）和《性医学杂志》（Journal of Sexual Medicine）。此次指南是对 2010 年早泄诊断和治疗指南的更新和重新评估，制定者包含了性领域内多学科的国际专家。此外，早泄定义特别委员会对早泄作了统一定义，包含终生性早泄和获得性早泄。指南的发布有两大亮点要点，一是早泄的统一定义；二是早泄的治疗。病因不明过去 20 多年，人们对早泄的病因假设围绕在躯体性和神经生物学方面。科学家提出了许许多多的生物学因素解释早泄，包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他性并存疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。但要指出的是，以上所有“病因”均未得到大规模研究的验证。获得性早泄和终身性早泄定义早泄定义特别委员会一致认为终身性早泄和获得性早泄有明显区别，且二者具有不同的人口学特征和病因。然而，在从插入到射精的时间组成、延迟射精障碍、早泄所带来的负面后果等方面，两者在某种程度上有共同定义。因此，特别委员会认为二者有共同的概念组成部分，从而有制定终生性早泄和获得性早泄的统一定义。最后，委员会认为，射精潜伏时间在 3 分钟左右或小于 3 分钟为获得性早泄额外的关键定义标准。早泄作为一种男性性功能障碍，它的统一定义由以下三部分组成：1、从第一次性生活开始接触阴道后在 1 分钟左右反复或持续射精（终生性早泄），或射精潜伏时间降为 3 分钟或更少（获得性早泄）。2、延迟射精障碍发生在所有或几乎所有的阴道插入。3、出现负面的个人结果，如忧虑、烦恼、困惑和 / 或逃避性亲密。此外，委员会还认为，现有的早泄客观证据局限于男性阴道性交方面的研究，对于口交、肛交、同性性行为，缺乏足够数据客观定义早泄。患病情况根据 ISSM 和 DSM 第 5 版对早泄按照阴道内射精潜伏时间（IELT）为 1 分钟左右的定义，终生性早泄的患病率不会超过 4%。平均射精潜伏时间根据多个国家的研究，IELT 的中位时间为 5.4 分钟，但每个国家的时间或许各不相同。早泄评估1、委员会认为早泄的筛查或患者发现证据不足，不论是在普通人群或某一特定人群中，但推荐对勃起功能障碍（ED）患者筛查。2、推荐临床医师使用一系列筛查问题，并询问既往服用药物史和社会心理情况。3、由于患者的自我报告是寻求治疗和满意度的决定性因素，当出现早泄时，推荐患者及其伴侣对射精潜伏时间进行自我评价，这在临床中应常规进行。4、早泄概要（PEP）和早泄指数（IPE）问卷调查为现有较佳的早泄问卷调查措施，特别适用于监测治疗反应。5、对于终生性早泄，建议对大多数患者进行体格检查。6、对于获得性早泄，必须进行有目的相关检查，以评估基础疾病或相关联疾病，如 ED、甲状腺疾病、前列腺炎。治疗1、强有力的证据表明，无论是获得性或终生性早泄，按需给予达泊西汀是安全且有效的，达泊西汀已在部分国家上市。2、强有力的证据表明，每日剂量的选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的标签外使用安全有效，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀和含血清素三环氯丙咪嗪；此外，按需给予氯丙咪嗪、帕罗西汀、舍曲林治疗获得性或终生性早泄也是安全有效的。3、有较好的证据表明，按需给予局麻药物的标签外使用治疗终生性早泄安全有效。4、尽管某些证据表明，对正常勃起功能的终生性早泄男性，标签外按需使用或每日剂量给磷酸二酯酶 5 抑制剂 (PDE5is) 安全有效。但不推荐对正常勃起功能的终生性早泄男性使用 PDE5is，还需进一步的循证研究。5、曲马多或许是早泄治疗的有效选择，但考虑到其成瘾性及副作用，只有当其他治疗失效时才考虑使用。由于有血清素综合征、潜在致命风险，曲马多不能与 SSRI 联合使用。曲马多用于治疗早泄仍需进一步对照研究，以评估其有效性和安全性。6、少部分证据表明，心理或行为干预有效的。7、当获得性早泄的男性有明确的突发心理原因或终生事件，且个人或伴侣可以使用药物干预治疗或成功治疗时，联合使用药物和心理 / 行为治疗或许非常有用。同样，对于伴有 ED 的早泄男性，联合治疗对性功能障碍的社会心理方面或许有益。8、有可靠证据支持使用 ED 药物治疗伴有 ED 的早泄。不推荐联合使用早泄药物和 ED 药物治疗伴有 ED 的早泄（证据等级 IIIc）。9、选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。

在男科门诊，我经常遇见这样的患者，有的是自己来的，有的是爱人陪着来的，还有亲属陪着来的。有的是自己叙述 “李医生，我好像那方面不太行，勃起不太好”。有的则是爱人说，他不行。患者低着头，很没面子。自己还对医生说，还行。还有新近结婚的新婚夫妇，前来就诊。说不能勃起，不能进行性生活。甚至还有结婚一两年，两三年都没有过成性生活的患者，夫妇两人前来就诊，常人看来，非常的不可思议。所以今天，咱们就来讲讲这让人难以启齿的阳痿的问题。怎样算是勃起不良？勃起功能正常应该是怎样的？有哪些误区？人们有时会有一些误区，就是认为，出现一次或者几次没有勃起，没有完成性生活，或者是偶尔出现勃起硬度不好，就算是勃起障碍？ED, 是勃起障碍的英文简写，后面我会用ED来代替勃起障碍。其实，偶尔出现性交失败，是不能轻易诊断为勃起功能障碍的。勃起功能障碍的定义是什么呢？阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。注意这里有个时效：三个月以上。怎样简单判断自己是不是勃起不良？如果出现性生活的时候不能勃起，或者勃起硬度不好，不能完成性生活，反复出现，病程达到3个月。就属于勃起功能障碍了。国际上通常将男人的勃起硬度分为4级，级别越低表示硬度越差，例如1级硬度是最差的硬度，而4级勃起硬度是最好硬度。下面说说硬度分级是怎么划分的，好方便大家判断。1级硬度是指有极其轻微的胀大反应。阴茎勃起硬度1级是最差的硬度，其强度就如嘴唇，也有人说就如同豆腐的硬度。2级硬度其硬度有如打湿了的海绵，也有人用剥了皮的香蕉来形容其硬度，这个级别的硬度稍微比1级硬度要好点。阴茎虽然勉强勃起了，但硬度仍然不足，不能能够性生活。3级硬度有如自己鼻尖的硬度，或者是未剥皮香蕉的硬度，这个级别的勃起硬度勉强算及格。3级硬度是可以同房的，但是因为硬度不足，性生活的质量往往不满意。4级硬度是阴茎正常的勃起硬度。4级硬度与前额的硬度相近。也有人说4级硬度就如黄瓜的硬度。前面说的这些，就是医学专业上用来判断勃起的四个等级。接下来，为了从根本上解决勃起的问题，我们先聊聊是什么原因引起勃起困难的。为什么会出现这个问题呢？ED 的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果。其实，阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要五个方面的配合，它们是：神经系统、内分泌系统、血管、阴茎海绵体以及心理因素，另外还受全身性疾病、营养与药物这些因素的影响，其中随便哪一方面的异常都可能导致ED。常见的引起ED的病因有这么七个类型，其实分类起来也不复杂，听我和你简单介绍下第一个类型是精神心理方面的问题：如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧等； 第二个类型是内分泌方面的原因：比如性腺功能减退、甲状腺疾病、睾酮、黄体生成素、卵泡刺激素分泌异常等。 第三个类型是代谢方面的问题：比较常见的是糖尿病和血脂代谢异常。其中糖尿病可能引起阴茎海绵体白膜的异常，导致海绵体舒张功能受损，影响勃起。而血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：一是导致大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量，供血不足自然就不够硬了；二是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛。 第四个类型是血管性问题：。这个很好理解，前面说过阴茎的硬度主要是靠血流维持，血管出了问题，当然就会影响阴茎供血，从而影响勃起硬度了。 第五个类型是神经方面的原因：比如大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉以及海绵体上的感受器病变等等这些因素。 第六个类型是药物方面原因：包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等； 第七类就是除上面说到的精神、内分泌、代谢、血管、神经、药物这些原因以外的其他问题，比如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.中国医科大学附属盛京医院泌尿外科李明和自慰有关系吗?自慰和勃起功能障碍，它们到底有没有关系，其实目前医学上仍然没有明确。最新的中国勃起功能障碍诊断治疗指南中，并没有将自慰列入勃起功能障碍的原因。但也有研究显示，性自慰时阴茎所受到的刺激强度，会大于正常性交的强度，这样就更容易造成阴茎的损伤。自慰的刺激造成阴茎海绵体急性或慢性的损伤，可能是导致继发性阴茎静脉关闭不全的原因，而阴茎静脉关闭不全，是静脉性勃起功能障碍的最主要因素之一。 勃起不良需要做哪些检查确定？勃起功能的检查呢，可以分为三类，分别是体格检查、一般化验和特殊检查。先谈体格检查。其实在这个问题里，医生的体格检查是很重要的，重点是检查生殖系统、第二性征和局部神经感觉几个方面。其次是一般实验室检查，医生会根据情况安排检查，常见的有血常规、血生化、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）和雌二醇（E2）这些。有时候还需要进行前列腺的特异抗原检查。 第三类也就是最后一类，是有关勃起功能的一些特殊检查， 在这里挑几个简单的做个介绍。特殊检查里比较常见的一项叫做阴茎夜间勃起测试（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，这个检查通常是用来区分判断是心理性ED还是器质性ED。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。这个检查因为会受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个晚上。刚才提到的是被动观察的检查，另外还有一些是主动刺激的检查，比如视频刺激下阴茎硬度测试（Visual Stimulation Tumescence and Rigidity，VSTR）：这个检查一般用于快速初步诊断第三个介绍的特殊检查，叫做阴茎海绵体注射血管活性药物试验（Intracavernous Injection，ICI）这项检查是向阴茎海绵体注射血管活性药物，之后测量阴茎长度，周径，勃起持续的时间以及勃起的硬度情况。主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。除了以上三种特殊检查，其余比较常见的就是影像方面的检查了，比如阴茎彩色多普勒超声检查、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术，和阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术， 这些影像学检查主要是用来辅助判断阴茎的血管方面情况的。说完体格检查、一般化验和特殊检查，接下去的部分，我们就谈谈勃起不良该怎么治疗。勃起不良的治疗有哪些治疗方法，诊断和治疗大概要多少费用，多长时间能好? 前面说了一些检查项目，介绍的意义是听了后去医院有个大致印象，不会心里太没底。接下去讲的治疗，就是实实在在的干货内容了，会涉及药物治疗、手术治疗和一些生活方式上的建议。首先说药物治疗。万艾可也就是俗称的“伟哥”，还有希爱力，这两个药很可能你听说过。它们属于5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂这个类型下的药物，因为效果不错，还比较安全，容易被接受，是目前勃起不良治疗的首选疗法。希爱力和万艾可这两种药物药理作用机制相同，，对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明，长疗程的治疗，能改善血管内皮功能，提高血管弹性，说通俗点就是一个意思：能改善勃起功能，提高硬度第二类就是激素类药物。因为雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。性腺功能减退症患者往往合并ED，就是因为雄激素的减少。对于这类人群，给予雄激素治疗除了可以增强性欲，还可以改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5抑制剂合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED患者是安全的，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，雄激素补充疗法是禁忌的。所以这里提醒，找一个正规的靠谱的医院，是很有必要的。上面说的是勃起不良的药物治疗，接下去说说除了药物治疗外，有哪些外科治疗方法。外科治疗里选择四种相对常见的，做个简单的介绍。首先是海绵体内注射。对于口服药物治疗无效的ED患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%。第二种要介绍的外科治疗方法叫做真空装置治疗。真空装置治疗可以按需治疗，通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。另外就是手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗。第三类就是阴茎假体置入手术。随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。第四类就是低能量体外冲击波治疗。体外冲击波是一种携带能量的特殊声波，压强高、周期短，约10μs，频率16～20 MHz。鉴于ED的发病机制与血管内皮功能障碍有关，而之前研究也发现体外冲击波可以促进新生血管形成，激活干细胞目前已有学者探索性的将LIESW应用到ED 的治疗。可以自己购买万艾可、希爱力、金戈这些服用吗？对于比较年轻的患者，没有其他疾病，可以自己购买希爱力，万艾可，或者金戈这些药物。但是如果要是和并其他疾病，或者同时服用其他药物，或者是老年勃起功能障碍的患者，合并心脏疾病的患者，就应该咨询医生或者药师，在医生或者药师的指导下用药。需要特别注意，万艾可、希爱力、金戈这些药物，不能与硝酸酯类的药物，也就是硝酸甘油同时服用。硝酸甘油是治疗心绞痛冠心病的药物。如果万艾可，希爱力，金戈与硝酸甘油同时服用了，会引起致命性的低血压。勃起诚可贵，生命价更高。药店和网上看到的壮阳补肾保健品哪些是有效的？（牡蛎片、海狗丸、玛卡、淫羊藿胶囊、延时喷剂）我经常在网络平台被问到一些补肾壮阳以及一些保健品，这些保比如说牡蛎片，海狗丸，玛卡，淫羊藿等等，我在百度学术上收索了一下，这些保健品在专业的学术期刊上还是有报道的，对于补肾壮阳是有作用的是有保健作用的。但是，有些药物或者保健品是缺乏大规模循证医学证据的，我们对待这些缺少大规模循证医学证据的药物，还需要保持审慎的态度。我们在用这些药物或者保健品的时候，还是应该咨询医生或者药师，比如有些肝功能不好，肾功能不好或者有其他疾病服用某些药物等的人群，在用药方面应该慎重，而且这些补肾壮阳药物及保健药物的用药时间也需要注意，最好咨询专业人士。自己买过一些壮阳保健品，吃了会有什么副作用吗？对于壮阳保健品，一定要仔细阅读产品的说明书，上面会详细介绍产品的作用与副作用。有些可能会有胃肠道反应，引起胃部不适，消化道不良，口干等，有些可能会引起脸部潮红，头晕等等，绝大多数合法正规的药品或者保健品的副作用都是可以耐受的，副作用是比较轻微的，基本都能够耐受。另外药物或者保健品说明书中有慎用的部分一定需要咨询医生或者药师，有些甚至是有禁忌的，就绝对不能服用。生活方式上要注意什么？ED 的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。由于多数中老年男性ED与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。总的来说，勃起不良的预防目标和措施是： 对于有风险但是勃起目前还好的，主要是控制风险；对于勃起功能减退的，早发现早治疗，主要是恢复勃起功能；对于勃起功能障碍的，积极治疗，提高生活质量。那生活当中该怎么做呢？总结了这么四点：第一点：戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。第二点：控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。第三点：规律的性生活有助于改善勃起功能。最后一点：使用希爱力或者万艾可早期治疗轻度ED。总结一下：勃起功能的定义也就是是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。勃起硬度的分级，包括四级，以及自我判断方法。勃起功能障碍的检查方法较多，有些检查是比较复杂的检查。关于治疗，有很多选择，希爱力，万艾可等药物在勃起功能障碍的治疗中起到了非常重要的作用，关于这些药物的服用注意事项，对于一些常见的补肾壮阳保健品的服用，我也做了详细的讲解和分析。最后介绍了一些生活方面的注意点。希望能够在维持和谐美满性生活方面对您有所帮助。欢迎罹患勃起功能障碍（阳痿）的患者及其家属通过网上咨询或前来盛京医院就诊。（李明，副主任医师，副教授，医学博士，美国哈佛大学医学院访问学者。每周四全天专家门诊。每周四全天专家门诊可以通过下载盛京医院官方 app“掌上盛京医院”，并搜索“李明”医生后...预约挂号，同时支持网上支付及查询检查结果，方便快捷。同时支持网上支付及查询检查结果，方便快捷。亦可通过扫描下方二维码在“好大夫在线”网上咨询沟通）。李明医生诊治过的部分勃起功障碍患者典型诊疗经过分享如下：

早泄（premature, PE）是男性常见的性功能障碍疾病。已经成为泌尿外科和男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。随着我国社会经济水平的不断提高以及人们对性认识的变化，性生活质量越来越受到人们的关注和重视。早泄困扰很多男性患者，民间存在着对早泄的各种不同认识和治疗方法，因此，有必要提高对早泄的统一认识和规范其临床治疗方法。早泄的临床诊疗工作将成为我国男科临床工作的重要问题之一。本指南为临床医师选择合理的诊断方法及治疗手段提供相应的指导。南方医科大学附属何贤纪念医院（沙湾院区）体检科单海涛一、早泄定义与分类（一）定义关于PE的定义，至今没有达成一个共识。《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision，DSM- IV -TR）[1]中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变，以及近期性交频度等”。《射精障碍的指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation） [2]中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。《早泄的药物治疗指南》（Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation）认为PE即指“射精发生在个人期望之前，不管是插入前还是插入后，并导致对方或双方的苦恼”[3]。以上的定义没有是循证医学基础的，目前临床上已不推荐使用，但是所有的定义都包括3个要素：①射精的潜伏期短； ②控制射精能力差；③性满足程度低。国际性医学会（International Society for Sexual Medicine ISSM）从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和（或）逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义。（二）早泄的分类早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常的射精表现，故常被视为非病理综合征[5]。现综合四种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6-8]。1.原发性早泄(1ifelong PE) 原发性早泄少见， 难以诊断， 特点是：(1)第一次性交出现；(2)对性伴侣，没有选择性；(3)每次性交都发生过早射精。 2.继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因。特点是：(1)过早射精发生在一个明确的时间；(2)发生过早射精前射精时间正常；(3)可能是逐渐出现或者突然出现；(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病等。 3.境遇性早泄(natural variable PE) 国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短，过早射精时而出现。这种早泄不一定都是病理过程。具体特点是：①过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在将要射精时，控制射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件。4.早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是：(1)主观认为持续或者非持续射精过快；(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4)在将要射精时，控制射精的能力降低；(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。二、早泄流行病学与病理生理（一）患病率由于对PE认识的不同、PE定义的变化以及PE患病率数据的搜集方式（如基于人群、自我报告或基于临床等）的不同，目前尚缺乏PE患病率的循证医学数据。不同地理、文化环境、宗教信仰、种族和社会地位、政治影响力等背景可能影响PE的患病率[9]。评估早泄流行病学的主要问题是在各种研究中缺乏准确的早泄定义时间 [10]。目前，各种早泄的流行病学研究显示，早泄是最为常见的性功能障碍疾病，患病率为20%~30% [11-13]。 早泄患病率的临床资料差异较大，有资料显示早泄的患病率最低为4% [14,15]，最高为66% [16]。目前尚缺乏我国大样本PE患病率情况的调查研究资料，缺乏不同地域、不同职业之间大样本比较PE患病率的报告。(二)病理生理学以前认为PE可能是心理和人际因素所致 [17]，近年研究表明PE也许是躯体疾病或神经生理紊乱所致。而心理/环境因素可能维持或强化PE的发生 [17]。龟头高度敏感[18]、阴部神经在大脑皮层的定位[19]、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱[20,21]、勃起困难[22]、前列腺炎[23,24]、某些药物因素[25-27]、慢性盆腔疼痛综合征[28]、甲状腺功能异常[29,30]均可能是PE的发生原因。但目前缺乏大样本和循证医学的证据支持。PE可能与遗传因素有关，但仍需大样本的研究调查来证实这种观点 [31]。（三）PE对患者和伴侣生活质量的影响随着人们对性观念认识的的变化，PE 对患者和伴侣生活质量（quality of life, QoL）的影响日益受到重视。PE导致患者精神苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等，可影响性欲望、生活情趣和伴侣的关系 [32-35]。目前我国很大一部分患者由于各种因素的影响而未能及时就诊，应鼓励患者和伴侣共同就医，讨论PE问题和改善性生活质量，从而提高患者和伴侣的生活质量。三、早泄诊断PE诊断主要依据病史和性生活史[36,37] ，其中病史包含一般疾病史以及心理疾病史。根据病史应将PE分类为原发性或继发性，PE是否是情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。应关注IELT、性刺激程度、对性生活和QoL的影响，以及药物使用或滥用情况。部分勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）患者会因难以获得和维持勃起而产生焦虑，进而罹患继发性PE。PE定义有多项重叠之处，包括三项基本要素（表5-1），致使其诊断具有多维性[38]。表5-1 不同PE定义的基本要素依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难（一）阴道内射精潜伏期PE和非PE男性IELT有部分重叠[39,40]，单独采用IELT并不足以界定PE。另外，人为测定IELT还会对射精自我控制感产生显著的直接影响，但却不会对射精相关个人苦恼或性交满意度产生显著的直接影响[41]。此外，射精自我控制力对射精相关个人苦恼和性交满意度均有显著的直接影响（两者均可直接影响射精相关人际交往困难）。临床实践中，单用IELT诊断早泄的敏感性为80%，特异性为80%[42]。如联合使用IELT与射精控制力和性交满意度以及个人苦恼和人际交往困难中的某一条报告结果（patient-reported outcome，PRO）时，可使诊断的特异性达到96%[43]。然而，秒表测定IELT仍是临床试验所必需的。（二）早泄评估问卷调查表由于评价PE的需要，多项基于PROs应用的问卷应运而生[43]，并基本能够鉴别出PE患者和非PE人群，主要包括早泄诊断工具、阿拉伯早泄指数及中国早泄问卷调查表。尽管这些问卷工具使PE药物研究方法学简化了许多，却仍需开展更多的跨文化研究来验证其有效性。1. 早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT） 基于美国、德国和西班牙焦点小组和访谈法的五项问卷，评价控制力、频率、最小刺激、苦恼和人际交往困难[44,45]。2. 阿拉伯早泄指数（arabic index of prematureejaculation，AIPE） 产生于沙特阿拉伯的七项问卷，评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁[46]。其他用于表述PE特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱（premature ejaculation profile，PEP）[47]、早泄指数（index of premature ejaculation，IPE）[48]和男性性健康问卷勃起功能障碍部分（male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）[49]，但其在日常临床实践中的作用仍未确定。3 . 中国早泄指数 见附表1。（三）体格检查和辅助检查PE患者的体格检查包括生殖、血管、内分泌和神经系统，以筛查与PE或其他性功能障碍相关的基础疾病，如慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、Peyronie病（阴茎硬结症）、尿道炎、慢性前列腺炎等。实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用[50]。此外，患者及配偶性心理及相关心理疾病评估也非常重要。（四）PE诊断指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-2表5-2 PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别PE诊断和分类应依据病史和性生活史确定。对IELT、自我控制感、苦闷、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价1aA测定IELE:临床工作中应用自我估算法，而临床试验中采用秒表测定法2aB患者报告结果（PROs）能够鉴别出PE男性，但在推荐PROs应用于临床之前还需开展更多的研究3C体格检查是PE最初评价所必需的，以便鉴定与PE或其他性功能障碍，尤其是与ED有关的基础疾病3C实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查，一般不推荐常规进行。3C四、 早泄治疗成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等[51-53]。在开始治疗PE前，应充分评估患者阴道内射精潜伏期（IELT）、PE发生持续时间及类型，这有利于早泄的个体化治疗，同时还要明确是否伴有ED或其他性功能障碍，对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗[51, 54，55]。多种行为技术已证明治疗PE有效，但行为疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用[51,53,55]。药物治疗是PE治疗的首选，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和局部麻醉药物（topical anaesthetic）治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者（IELT<60秒或插入阴道前即射精），口服ssris联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗[51, 53-55]。同样，药物治疗PE的远期疗效仍有待继续研究。（一）心理/行为治疗心理/行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体包括：①学会控制和（或）延迟射精；②增强对性生活的自信；③减少对性生活的焦虑；④改变刻板的性生活程序；⑤消除亲昵行为的有关障碍；⑥解决促发和维持早泄的人际问题；⑦适应干扰性生活的体验和想法；⑧增进与性伴侣的沟通和交流[56]。心理治疗适用于心理社会原因明显地成为早泄的促发因素，已有研究证实心理治疗境遇性PE或早泄样射精功能障碍可获得较好的疗效[57]，对原发性或继发性PE患者，心理治疗可能对部分患者显效，但远期疗效均不确切。心理治疗受到多个因素的影响，如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者，常能获得更好的疗效[58]。行为疗法始于20世纪50年代，包括Semans的“停-动”技术及其类似方法[59]、Masters和Johnson 的“挤捏”技术[56]。患者通过一系列循序渐进的训练，以建立射精控制能力。“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，示指与中指放在冠状沟缘下方，当快要射精时，女方挤捏压迫阴茎头，直到射精冲动消失。性交前手淫是许多年轻患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，不应期过后射精潜伏期明显延长。另一种方法是患者应学会识别增强性兴奋的刺激因素，以在性交时保持自己的性兴奋水平低于引发射精反射的强度，如改变体位、阴道充分松弛时插入或应用安全套等。近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理方法以训练患者控制射精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，文献报道部分患者有效。总体而言，心理/行为治疗PE近期疗效50%~60％[60-61]，尚无对照研究表明心理/行为治疗PE的长期有效性。行为疗法治疗PE，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效，持续3~6个月可巩固疗效。有一项随机双盲队列研究表明，几种药物（氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和西地那非）和行为技术治疗PE，药物治疗组其IELT明显长于行为技术治疗组[62]。证据水平分级推荐级别心理/行为疗法可试用，但无临床资料证实其长期疗效3C（二）药物治疗1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs） 神经药理学研究发现神经递质5-羟色胺（5-HT，serotonin）也参与射精的控制，抑制5-HT的再吸收可延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关的5-HT受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能[51,54,63]。5-HT对射精的缓凝作用可能是由于中枢5-HT1B和5-HT2C受体的激活（脊髓和脊髓以上中枢），而5-HT1A受体的刺激促使射精。SSRIs本是用于治疗情绪障碍，但临床研究发现服用SSRIs可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗，尽管SSRIs说明书并未标注用于治疗早泄。SSRIs治疗早泄，需1~2周才能起效。长期服用SSRIs可使突触间隙的5-HT增加，造成5-HT1A和5-HT1B受体的敏感性降低[64]。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道三环类抗抑郁药（TCAs）氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，TCAs药物有氯米帕明等[51, 53-54]。 （1）达泊西汀（dapoxetine）：达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物，是一种强效SSRIs。达泊西汀作为早泄按需口服治疗的SSRIs类药物，其起效快、快速吸收1.5小时到达峰值，半衰期短，在体内迅速清除，避免累积。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物[51, 53-54, 56,65-67]。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[68]。一项关于达泊西汀的随机双盲对照研究（1958例）表明，性交前1~3小时服用达泊西汀30 mg或60mg。在安慰剂对照、 30mg和60mg达泊西汀治疗组中，IELT分别从基线0.9分钟增至1.75分钟、2.78分钟和3.32分钟。在30mg和60mg治疗组中，其提高控制射精能力分别为51％和58％。达泊西汀的不良反应较少见[51, 53, 65-68]，达泊西汀30mg和60mg口服后，常见不良反应发生率分别为恶心（8.7％，20.1％）、腹泻（3.9％，6.8％）、头痛（5.9％，6.8％）、头晕（3.0％，6.2 ％）、嗜睡 (3.1%-4.7%)等[69]，表现为剂量依赖性。与其他SSRIs相比，服用达泊西汀治疗期间，并未出现明显撤退综合征等[51, 53-54]。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。（2）其他非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs：口服SSRIs，射精延迟通常发生在开始治疗5天之后，完全起效可能需要2~3周的治疗[53-54]。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议服用数月，效果可能保持数年，快速耐受一般发生在6个月之后。在性交前3~6h按需服用SSRIs，尽管患者耐受性良好，但其疗效不如每日服用显著[51,54,70]。按需服用可联合其他治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充，以减少药物不良反应[54]。每日服用帕罗西汀20～40mg、舍曲林25～200mg、氟西汀10～60mg、氯米帕明25～50mg、西酞普兰20～40 mg，常常有效延迟射精[51, 53-55]。一项Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE，IELT较基线增加2.6～13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，而氯米帕明、氟西汀和舍曲林三者之间疗效无显著差异。有限的证据表明，西酞普兰可能会比其他SSRIs的疗效要差，氟伏沙明可能无效[71, 72]。SSRIs治疗PE的不良反应一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等，其他如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道[73-79]。SSRIs停药后，部分患者PE可能复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗PE，应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs，应注意SSRIs撤药综合征的发生[80-81]。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3～4天，出现精神心理和自主神经症状。因此，长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者，停药前应逐渐减量。证据水平分级推荐级别选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类药物）1aA2. 局部麻醉药物 局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年，是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和（或）丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%（基于患者自我症状的改善或IELT）[82-89]。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。（1）利多卡因-丙胺卡因乳膏：一项小样本随机双盲安慰剂对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1分钟延长至6.7分钟[90]。另一项随机双盲安慰剂对照试验，采用秒表监测IELT，利多卡因-丙胺卡因乳膏能使IELT从基线1.49分钟增加到8.45分钟，而安慰剂组则从基线1.67分钟增加到1.95分钟[91]。利多卡因/丙胺卡因乳膏应在性交前20~30分钟使用，涂抹于阴茎头表面，用药后必须使用安全套，也可在性交前擦除洗净涂抹的药物，以避免药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。利多卡因/丙胺卡因乳膏不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大引起阴茎头麻木，长时间应用可能导致勃起功能下降或丧失。（2）SS乳膏：SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂[86-88]，用法是性交前1小时涂抹于阴茎头，性交前洗净。在一项小样本随机双盲安慰剂对照研究中，应用0.2g SS乳膏可使IELT从基线1.37分钟增加至10.92分钟，而安慰剂只增加至2.45分钟。SS乳膏治疗组的性生活满意度提高了82％，而安慰剂组为20％。不良反应约有18.5％的患者报告有轻度的局部灼热和疼痛。SS乳膏对勃起功能和性伴侣无不良影响，无全身性不良反应报道[92]。证据水平分级推荐级别利多卡因丙胺卡因霜1bASS霜1bA3. 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂 最近的几项研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长[93-94]。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加[95-96]。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期，但多数学者主张联合使用，较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用[97-99]。对于合并有ED的早泄患者，可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者，本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。证据水平分级推荐级别PE患者可尝试使用PDE5抑制剂2bC4. 其他药物（1）α1肾上腺素能受体拮抗剂：有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂特拉唑嗪、阿夫唑嗪治疗PE有一定疗效[100-101]。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感神经兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射，缓解早泄症状。由于尚需大样本进一步研究充分探讨其疗效，因此在临床实践中并不建议应用。（2）曲马多：曲马多是一种中枢性镇痛剂，在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗60例原发性PE患者，发生性行为前1~2小时按需服用曲马多25mg，IELT从1.17分钟延长到7.39分钟，而安慰剂组较基线增加2.01分钟。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应，其发生率分别为8%~28%[102-103]。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定病人可以考虑使用。（三）手术治疗对于行为和（或）药物治疗难以奏效的原发性PE患者，有文献报道可采取选择性阴茎背神经切断术，几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE，有一定近期疗效[104,105]，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本循证医学证据和长期随访资料，而且阴茎背神经切断手术可能导致阴茎感觉减退、疼痛、勃起功能下降甚或丧失，其风险远大于收益。因此，本指南建议慎重采用，不做推荐。PE手术治疗仅为4级水平的证据。（四）PE治疗指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-3。表5-3. PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别合并ED或其他性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗2aB行为治疗PE有效，但需要较长时间和配偶配合，较难实施3C药物是原发性PE的治疗首选1aA按需服用SSRIs达泊西汀是PE治疗的一线药物，其他非药品核准标示的SSRIs推荐应用1aA局部麻醉剂作为SSRIs的替代治疗1bA停止治疗后PE复发可能。1bA行为治疗可增强药物治疗作用，防止复发3C选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE4D附：PE治疗流程1. 基于患者和性伴侣 IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE开始和持续的时间、PE的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。2. 治疗PE 患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法（药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗），如果PE继发于ED或慢性前列腺炎，首选治疗PE或同期治疗合并疾病。3. 6～8周后逐步撤除药物治疗。六、 早泄随访目前对PE的随访缺乏系统的研究资料，多数资料显示，服药治疗同时或服药治疗疗程结束后不同时间，一般选择3~6个月可以观察药物治疗效果[106-109]，手术治疗目前缺乏大样本、随机、对照实验，术后随访缺乏循证医学证据，有资料显示，各种手术治疗后2~ 3个月随访可以观察手术治疗的效果[104，110,111]。采用疗效随访方法有多种，可以采用IELT、PE指数、各种量表、配偶性交满意频度(sexual satisfaction ratio, SSR)等[104，110,111]。本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。

得了肾结石会怎样呢？肾结石这种疾病表现是多样的。有些人可能会出现肾绞痛。只有出现过肾绞痛的人才知道到底有多痛苦，这个疼痛程度是仅次于女性的分娩，你们可以想象到有多痛。我们在医院门诊或者急诊经常能见到，捂着肚子，疼得不敢直腰的患者。有些还伴随恶心，呕吐，有的可能还伴随有血尿的症状，看起来非常可怜。还有一些孕妇，糖尿病患者以及一些老年人得了结石，如果结石把尿路堵住了，这时候可就不仅仅是痛苦了，甚至会有生命危险。除了疼，结石还可能会引起严重感染，出现怕冷，发烧，打寒颤等症状，甚至还有可能出现败血症，休克，这时候就有生命危险了。此外，结石还可能引起肾积水，损害肾功能，如果结石把两侧的输尿管都堵塞了，就会引起少尿或者无尿，出现尿毒症。所以，这结石的危害，有大有小，我们一定要引起重视！有人会问了，这肾结石，在肾里，怎么还会把输尿管堵了呢？要搞清楚这个问题，咱们就要详细讲讲这肾结石和尿路结石也就是泌尿系结石的关系了。这结石啊不像青春痘，长出来就一直在一个固定的位置，结石它是会移动的，比如说，结石在肾里形成了，如果一直留在肾里，那就是肾结石，那如果这结石比较小，随着尿液一不小心掉到输尿管里面了，就变成了输尿管结石，掉到膀胱里面呢，就是膀胱结石。虽然说咱们这泌尿系统中的其他部位都可能自己形成结石，但最常发生的还是在肾。所以说，这一个小小的肾结石，影响的可不止肾，还有可能影响到泌尿系统的其他器官，从而造成各种各样的不良后果。所以这节讲堂，就給大家好好说说关于肾结石的知识。为什么肾结石会找上你？哪类人更容易得结石？（肾结石的发病原因）介绍肾结石的同时呢，我也会介绍一些输尿管结石以及膀胱结石的知识。我先讲一讲，哪些人更容易得肾结石呢？首先大家需要了解的是，结石的形成不是单一的原因，而是多种原因造成的。结石的主要原因呢，有以下几种：首先是一些身体上局部的原因会诱发肾结石。比如说，如果出现了尿路感染，那就比较容易诱发结石了。尿路梗阻，如肾盂输尿管交界处梗阻，可以诱发肾结石；前列腺增生症可以诱发膀胱结石。感染，结石，梗阻三者可以相互影响，互为因果关系，是一个相互促进的关系。再有，异物，比如说膀胱内的异物可以诱发膀胱结石。另除了局部因素之外，很重要的一方面就是代谢异常，代谢异常可以引起尿液酸碱度异常，高钙血症，高钙尿症，高草酸尿症，高尿酸尿症，胱氨酸尿症等。比如甲状旁腺功能亢进，远端肾小管酸中毒，长期卧床等等都可引起钙的代谢异常，诱发肾结石。接下来，我讲一下生活习惯带来的影响，比如说饮水少的人容易得肾结石。有研究显示，随着饮水量的增加，肾结石的患病率会出现明显下降。大量饮水还可以稀释尿液，降低其中草酸根和钙离子的浓度，从而减少草酸钙的形成，也有助于小型结石的排出。另外，肥胖是肾结石的危险因素，比较胖的人肾结石的发病率比正常人高，原因可能是肥胖人群与正常人群间血液中不同物质的水平有差异，比如说比较胖的人体内尿酸含量一般高于正常人。最后，有研究显示，熬夜比较容易导致体内内分泌系统的紊乱，从而影响体内尿酸、钙等物质的代谢排，出从而有可能影响肾结石的发病。因此，安排合理的作息时间，保证充足的睡眠，对肾结石的预防也是相当有好处的。补钙、喝矿泉水会不会得肾结石？对于肾结石，许多人都有一个误区，就是担心补钙或者喝矿泉水会比较容易得结石。要明确这个问题，首先我需要讲解一下肾结石的成分，肾结石按成分分类可以分为草酸钙结石，磷酸钙结石，磷酸镁铵结石，尿酸结石，胱氨酸结石等。草酸钙结石最常见。结石通常以多种盐类混合形成。听起来好像很合理，你看草酸钙、磷酸钙都有钙，是不是补钙就容易得结石？其实，补钙不但不是导致结石产生的主要原因，适量补钙其实是可以预防结石发生的。饮食中的钙在进食后有一部分从肠道吸收进入血液，另有一部分钙会滞留在肠道中随粪便排出体外，这些没有被吸收的钙可以结合食物中的草酸成分，从而减少身体对草酸的吸收，也就从而降低了尿中草酸盐的浓度，防止了草酸钙结石的形成。另外，适量补钙有助于刺激血钙的自我调节、减少骨骼缺钙，让已有的钙能够继续在骨骼里发挥作用。 此外，喝矿泉水也不会增加患肾结石的风险，矿泉水中的微量元素的量非常的少，不足以达到影响血液中钙磷镁等离子浓度的程度。所以说不会引起肾结石。再有，我们前面也讲了，适量的补钙是有助于结石预防的。同时，多饮水也有助于预防肾结石的发。所以需要补钙的人群可以放心的补钙，更可以放心的饮用矿泉水。结石和痛风有啥关系？有一句俗话叫，五个痛风一个肾结石，也就是说，大约 20% 的原发性痛风患者同时存在肾结石的情况。那么肾结石和痛风有什么关系呢？血尿酸水平是决定痛风发病的最主要因素，高尿酸血症患者容易发展为痛风，而痛风患者肾结石发病率会高于正常患者。因为痛风病人尿酸排出增多，容易在肾内形成结石，而这结石就是尿酸结石。如果既有痛风，也有尿酸结石，可以口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石的形成。得了肾结石会怎样？肾结石有哪些症状表现？或者说，出现哪些症状，就要怀疑是不是肾结石了?那么，得了肾结石到底会有哪些表现呢？肾结石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染、梗阻等并发症。其实有些肾结石的患者，有些可能并没有什么症状，这部分人啊不痛不痒，只能通过影像学检查发现。那大部分得了肾结石的朋友呢就不那么幸运了，会出现腰痛或腹部疼痛:如果是较大的结石,大多数人会出现有结石的那侧腰部钝痛或隐痛，这种痛是比较隐隐的痛，能忍住但是又是一直觉得不舒服,这种疼痛的感觉一般会在活动之后更明显;那如果结石比较小，会动来动去，那就比较悲催了，会出现突发性的绞痛,疼痛剧烈,就像被刀子割了那样，并且呢，这种痛的感觉还会沿着有结石的那一侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。这是由于肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞引起的肾绞痛。这种情况还可能会伴随恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀等。急性肾绞痛会让你疼痛难忍，这时候需要立即来医院处理。此外呢，血尿也是尿路结石的症状之一，只不过一般情况下血尿需要在显微镜下才能看得到，用肉眼是看不到的。如果合并尿路感染，也可能出现畏寒发热等现象。也可出现尿频、尿急、尿痛。所以，如果出现了刚才说的那些症状，就要提高警惕了，可能是肾结石在作怪，最好去医院做一下检查。什么是肾积水？开篇，我还提到了结石可能会导致肾积水，更严重的是尿毒症。那什么是肾积水呢？尿路结石或者其他原因堵塞了肾盂、输尿管，尿液就排不出来了或者排得不通畅，就会造成肾积水。打个比喻，就像是一条河流，下游建了一个大坝，上游就形成了一个水库。有的肾积水可以没有任何症状。但是长期肾积水，会造成积水的那一侧肾功能受损。如果两侧都出现严重的肾积水了，那就可能导致尿毒症了。很多肾积水，即使在手术去除结石，解除梗阻以后，也难以恢复到正常。打个比方就像气球被吹过度了，把气放了也恢复不了原来的样子了，再就像把一双鞋撑大了，即使不穿了，也恢复不了原来的样子了。所以，出现尿路结石，尿路梗阻要早发现早治疗，不要等到严重了再来就诊，到时候，可就来不及后悔了。得了肾结石该怎么办？做哪些运动可以帮助排石？什么？啪啪啪也有助于排石？那如果得了肾结石，应该怎么办呢？首先， 情况比较轻的人呢，可以通过运动结合药物来进行排石。哪些人适用于这种治疗方法呢？只有结石直径小于0.6 cm、表面光滑并且形成结石部位以下的尿路没有出现任何堵塞的情况下，可以采用运动排石治疗。再有就是如果结石并没有把尿路完全堵起来，并且在一个地方的停留时间少于2周，也可以尝试运动排石的方法，那结石在某一个部位停留的时间比较长了，就不适合进行排石治疗了。此外，特殊成分的结石，比如说尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用运动排石的方式；还有呢，排石也可以作为经皮肾镜手术、输尿管镜碎石手术及体外冲击波碎石的辅助治疗方法。具体可以做哪些运动呢？根据自身的身体状况, 可以选择慢跑, 定时跳跃，原地跳,在高低不平的土路上骑自行车。通过改变体位运动、振荡等方法, 从而促进结石排出。所以跳绳，上下楼梯，跑步等运动都有助于结石的排出。对于有些位于肾下盏（也就是沉在肾底部，站着掉不出来）的结石，做倒立的运动有助于结石的排出。那还有一种方法呢你一定想不到，啪啪啪也有助于排石。国外一项研究显示，如果结石已经到了输尿管末端，每周进行3-4次性生活，更有助于结石的排出。主要是因为在勃起和性生活过程中海绵体会释放高浓度的NO,一氧化氮可以促进输尿管舒张，有利于排石。药物排石方法有哪些？以上我讲了运动排石，排石期间每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀。另外，药物也有助于排石。用些双氯芬酸钠栓剂肛门给药，可以缓解输尿管水肿，减少疼痛发作的风险。另外可以口服α手提阻滞剂坦索罗辛，可以松弛输尿管下段平滑肌，促进输尿管结石排出。对于已知成分的结石，尿酸结石可以口服别嘌呤醇，口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠，以碱化尿液。胱氨酸结石可以口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，碱化尿液。药物的治疗需要咨询医生，有医生的处方方可用药。 尿路结石的外科治疗方法有哪些？刚才咱们讲了运动排石法，那什么情况下需要外科处理呢？当吃药不能缓解疼痛或者结石的直径大于6mm的时候，就应该考虑采取外科治疗的措施了。目前处理尿路结石的外科治疗方法多数为微创方法。与传统的开放手术相比呢，因为创伤小、恢复快，也成为大多数人的选择。具体可以有四种方法，其中包括：第一种就是体外冲击波碎石治疗，这种治疗方法一般是用于突发病症的情况，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。体外冲击波碎石通常采用超声定位，通过能量聚焦，把结石粉碎。我给冲击波碎石打个比喻，就像狙击手，只有能量聚焦对准结石，才可能取得良好的治疗效果。第二种微创的方法就是经皮肾镜碎石取石术，这种方法适用于所有需要开放手术处理的肾结石，也就是需要切开皮肤做的手术，也可以处理输尿管上段结石。说通俗一些就是在腰部肾脏打一个或者多个眼儿，我们医学术语叫做通道，通过经皮肾的通道将肾结石粉碎取出。第三种方法就是输尿管软镜，这种方法是通过人体的自然腔道尿道，将软性输尿管镜置入肾内，用激光的光纤，将结石粉碎成尽可能小的颗粒，让结石自己排出来。另外还有硬性输尿管镜，也是通过人体自然腔道尿道，处理输尿管结石。第四种方法是腹腔镜技术，这种方法可以处理肾盂输尿管交界处结石以及输尿管结石。膀胱结石以及尿道结石也可以通过人体自然腔道尿道碎石取石。结石会不会复发？如何预防肾结石复发及肾结石患者饮食指导。我被问得特别多的一个问题就是，肾结石会不会复发，值得大家注意的是，肾结石的复发率很高，高到什么程度呢？大约有50%的肾结石患者在10年内会复发，因此结石的预防非常重要。 那么如何预防结石复发呢？咱们啊可以从这“吃”上把把关，尽量做到以下几点： 1.多喝水建议所有有结石以及曾经得过结石的朋友每天要喝足够的水，以达到每天有2.5L的尿量。 2. 钙刚才咱们也说了，高钙摄入会降低结石形成的风险。所以，咱们平时吃的食物中钙的摄入应该达到1000-1200mg/d。 3. 水果和蔬菜对于肾结石患者而言，富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成。 4. 维生素 C 不推荐大家每天摄入的维生素 C超过1000 mg，尤其是使用维C补充剂的时候，要控制量，因为会增加高草酸尿症和肾结石的风险。此外呢，之前咱们也提到过，肾结石按成分分类可以分为草酸钙结石，磷酸钙结石，磷酸镁铵结石，尿酸结石，胱氨酸结石等。当咱们明确了自己的结石成分之后，针对不同类型的结石，咱们在饮食上也有一些比较特别的注意事项。首先是尿酸结石病人，应采用低嘌呤饮食，要少吃动物内脏和鱼、虾等富含嘌呤的高蛋白食物，同时呢要多吃碱性食物比如牛奶、水果，柑桔类水果富含柠檬酸氢钾盐，可提高尿pH值，对溶解和预防尿酸结石都有作用；反复发作的尿酸结石，可以口服别嘌呤醇，控制好血以及尿的尿酸水平，达到预防结石的效果。那胱氨酸结石的病人呢，应采用低氮氨酸饮食，同时限制高蛋白饮食，也就是说肉啊鱼啊鸡蛋啊牛奶啊都要少吃。 磷酸盐结石的病人可采用低磷饮食（像奶制品、豆制品、坚果类的食物都是高磷食物，要少吃），可以多吃一些酸性食物如肉、蛋、鱼及特定水果、蔬菜( 葡萄、芦笋、南瓜、番茄、干梅) 。 含钙肾结石的病人应该避免吃含盐量比较高的食物，也要避免高草酸食物（比如菠菜、豆类、芹菜等）、同时高动物蛋白和高糖食物也要少吃，比较适合多吃一些高纤维的食物比如荞麦、燕麦、绿豆、高粱等粗粮食品; 如果是复发性含钙肾结石的朋友，更是要控制每天钠的摄入量，一般建议是每日摄入1500 mg，不能超过2300mg。草酸钙结石病人应该少吃富含草酸的食物如菠菜、土豆、可乐、红茶、坚果等。同时，草酸钙结石患者更是需要使用钙补充剂来补钙，和平时吃的食物一起服用。如果是因为维生素D缺乏而得草酸钙结石的朋友呢，补充维生素D是非常有必要的，同时还需要注意监测24小时尿钙排泄来及时发现有没有出现高钙尿症。此外，复发性草酸钙的朋友，建议食用动物蛋白要适量，比如说鱼啊肉啊鸡蛋啊牛奶不要吃太多，同时要避免高嘌呤食物。希望能够对你有所帮助，不再受到泌尿系结石的困扰。欢迎罹患泌尿系结石的患者及其家属通过网上咨询或前来盛京医院就诊。（李明，副主任医师，副教授，医学博士，美国哈佛大学医学院访问学者。每周四全天专家门诊。每周四全天专家门诊可以通过下载盛京医院官方 app“掌上盛京医院”，并搜索“李明”医生后...预约挂号，同时支持网上支付及查询检查结果，方便快捷。同时支持网上支付及查询检查结果，方便快捷。亦可通过扫描下方二维码在“好大夫在线”网上咨询沟通）。

一、 定义 阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。 二、病因ED 的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同，并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响，其中任一方面的异常均可能导致ED。 （1）、精神心理性病因：如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等； （2）、内分泌性病因：性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致； （3）、代谢性病因：以糖尿病及血脂代谢异常多见，其中糖尿病患者，可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常，主要表现为包膜厚度增加，胶原的波浪样结构消失，海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降，即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量；二是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛； （4）、血管性病因：为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素，包括：动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等； （5）、神经性病因：为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素 （6）、药物性病因：包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等； （7）、其他病因：如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类 （1）、按发病时间分类 原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。 继发性ED: 是相对于原发性ED 而言，是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。 （2）按程度分类 目前，有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。 （一）根据IIEF-5 评分分类： 正常值：各项得分相加，≥22 分为勃起功能正常；12～21 分为轻度ED；8～11 分为中度ED；5～7 分为重度ED。 （二）按阴茎勃起硬度分级：Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED；Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。 （3）、按是否合并其他性功能障碍分类 （一）单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。 （二）复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素，同时发生，如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED；也可序贯发生，如早泄患者长期病变可造成心理性ED，严重的ED 患者可造成性欲减退。 （4）、按ED 的病因分类 包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断 与其他疾病的诊断一样，详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因，以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。 一．问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。 （一）发病与病程 发病是否突然，还是缓慢；程度是否逐渐加重；是否与性生活情境相关；有无夜间勃起及晨勃。 （二）婚姻及性生活状况 是否已婚，有无固定性伴侣，性欲如何；性刺激下阴茎能否勃起，硬度是否足以插入；阴茎勃起能否维持到性交完成；有无早泄等射精功能障碍；有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为勃起功能障碍。 （三）精神、心理、社会及家庭等因素 发育过程中有无消极影响与精神创伤；成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流；有无意 外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在；是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 （四）非性交时阴茎勃起状况 过去有无夜间勃起及晨勃；性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。 （五）伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等；b) 神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等；c) 生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等；d) 内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等；e) 心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2．损伤a) 神经系统疾病及损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术；b) 骨盆及会阴部损伤：生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴 结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好 （六）患者治疗预期 应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期，有助于针对患者施行个体化治疗方案。 二．体格检查 体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定。 （一）第二性征发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。 （二）生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。 （三）局部神经感觉：会阴部感觉、提睾肌反射等。 三．实验室检查 实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排，包括血常规、血生化、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原（PSA）。 四．特殊检查1、阴茎夜间勃起测试（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试（Visual Stimulation Tumescence and Rigidity，VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验（Intracavernous Injection，ICI）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E1约10～20μg，或罂粟碱15～60mg（或加酚妥拉明1～2mg）。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查（Color Doppler Duplex Ultrasonography，CDDU）CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV），舒张末期流速（End-Diastolic Velocity，EDV）和阻力指数（Resistance Index，RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少，应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时（Bulbocavernosus Reflex，BCR），该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极，而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号；由直流电刺激器发出方形波刺激，测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms～45ms，超过均值三个标准差以上者为异常，提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术，用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10～20μg（或罂粟碱15～60mg/酚妥拉明1～2mg）5～10min 海绵体平滑肌松弛，用80～120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时，维持灌流速度应低于10ml/min，停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现：1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影；2. 阴部内、外静脉系统显影；3. 阴茎浅静脉显影；4. 尿道海绵体显影；5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者，可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术，主要适应征：1. 骨盆外伤后ED；2. 原发性ED，疑阴部内动脉血管畸形；3. NPT 和ICI 试验反应阴性，需要进一步诊断者；4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。 五、治疗1、治疗原则 治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED 治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗 与正常人相比，ED 患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗 一. PDE5 抑制剂治疗（按需、长程）5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后，抑制cGMP 的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）。1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可） 西地那非，1998 年上市，市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。 西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力） 他达拉非，2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达） 伐地那非，2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2 和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%。 二、其他药物 （1）、雄激素 雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性，对于睾酮水平正常的ED 患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。 （2）、 中成药治疗 中药治疗阳痿有着几千年的历史，也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如：右归丸（胶囊）、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散（丸）、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等 三、海绵体内注射 对于口服药物治疗无效的ED 患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%。前列地尔（前列腺素E1，PGE1）是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物，目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP 转化为cAMP，从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg，开始勃起的时间为5-15 分钟，维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。 罂粟碱(Papaverine)：罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过阻断cGMP 和cAMP 降解，使 细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg，其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。 酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果，常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。 四、器械（真空装置）治疗 （1）、真空装置按需治疗 真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时，凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者，可以联合治疗。 （2）、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术（RP）后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少，导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积，并最终导致静脉漏。真空勃起装置（Vacuum erection device，VED）可通过扩张海绵体动脉，改善缺氧，预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复，保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用，每日1 次，每次10 分钟，或连续两次负压吸引，每次5 分钟，间隔短暂的吸引释放，连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比，联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中，60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法 五、阴茎假体植入术 随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。 阴茎假体通常可分为2 种类型，非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入：冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部，路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定 六、血管手术 （1）、阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍（静脉漏）性ED 的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常（平滑肌功能障碍）和解剖结构缺陷（白膜异常）。目前，对于静脉闭塞功能障碍性ED，没有明确的标准化诊断程序，随机对照的临床研究结果并不充分，其手术的有效性尚待验证。 （2）、动脉性ED 的手术治疗 阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史，手术方式多种多样，但是由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。 六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教，针对ED 危险因素，采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外，需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是：对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性，控制危险因素，降低发生ED 的可能性；对于勃起功能减退的男性，早期干预，恢复和保护勃起功能；对于勃起功能障碍的男性，积极治疗，达到勃起功能的康复，提高性生活质量。ED 的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施：1. 戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。 因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者，ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177]，手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置，能够有效预防ED，促进勃起功能的提高。

前言前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。至今，对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面，在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎临床诊治指南（试行版）》，以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。第一章概述一、概念与分类前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。（一）传统的分类方法利用Meares－Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[1]，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion,EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis,ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial Pprostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。该方法操作繁琐、费用较高，对临床的指导意义有限]。武汉市第一医院泌尿外科叶小缅（二）新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health,NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法：I型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。II型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。IV型：无症状性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis,AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN）对该分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善。二、流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。（一）发病情况前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％~25％。一般人群中的患病率由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16％，在欧洲，20~59岁男性前列腺炎患病率为14.2%，在亚洲不同国家和地区，20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.67%~8.7%。尸检中的患病率根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%~44％。（二）前列腺炎发病的影响因素前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。第二章病因与发病机制一、Ⅰ型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染和经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。二、Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。前列腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。三、Ⅲ型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用；或者是许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用。（一）病原体感染本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染有关，有研究表明其局部原核生物DNA检出率可高达77%。临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。（二）排尿功能失调某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液返流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌性“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调等。尿道括约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因，若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等，也是前列腺炎常见的临床症状。这些功能异常也许只是一种重要现象，其本质可能与其他各种致病因素有关。（三）精神心理因素研究表明，经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变，如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。（四）神经内分泌因素前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传蕊神经触发脊髓反射,腰、骶髓的星形胶质细胞活化，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出，交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常收缩，在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛。（五）免疫反应异常有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，诱发前列腺的免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积，导致一系列的临床表现。研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（IAP）明显减低，而免疫球蛋白水平明显增高，应用免疫抑制剂治疗明显有效，提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达水平的复杂变化，可能参与了发病过程。（六）氧化应激学说正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡，前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用的相对降低，使其抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，可能为发病机制之一。（七）盆腔相关疾病因素部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，或存在久坐、不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血相关，可能是造成久治不愈的原因之一。某些临床诊断为前列腺炎的患者，其表现可能是间质性膀胱炎所致。四、IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与III型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。五、前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：酗酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血；受凉、过劳导致机体抵抗力下降或特异体质；盆底肌肉长期慢性挤压；导尿等医源性损伤等。第三章诊断第一节诊断原则推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。Ⅰ型：诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。慢性前列腺炎（II型和III型）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。患者以排尿症状为主时，推荐尿流率和残余尿测定。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等。Ⅳ型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。第二节诊断方法前列腺炎诊断方法具体包括：一、临床症状诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。Ⅱ和III型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。Ⅳ型：无临床症状。前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。二、体格检查诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养。三、实验室检查（一）EPS常规检查EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。正常的EPS中白细胞<10个ph="">10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。（二）尿常规分析及尿沉渣检查尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（三）细菌学检查1．I型应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验。2．慢性前列腺炎（II型和III型）推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。（1）“四杯法”1968年，Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染。（2）“两杯法”“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养。（四）其他病原体检查1．沙眼衣原体检测沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction，LCR)等。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR和LCR技术检测Ct的核酸成分。2．支原体检测可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）。培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术。（五）其他实验室检查前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。四、器械检查（一）B超尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值。（二）尿动力学1．尿流率尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。2．侵入性尿动力学检查研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。（三）膀胱尿道镜膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。（四）CT和MRI对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。第三节鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。第四章治疗第一节治疗原则前列腺炎应采取综合治疗。Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：治疗以抗生素为主，选择敏感药物，治疗至少维持4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。该型前列腺炎可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。III型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。该型前列腺炎推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。Ⅳ型：一般无需治疗，如合并血清PSA升高或不育症者，可参照IIIA型试行抗生素治疗。第二节治疗方法一、Ⅰ型Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，改用口服药物，疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者避免经尿道导尿引流，应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。二、Ⅱ型和Ⅲ型（一）一般治疗慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。（二）药物治疗治疗Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解前列腺炎的症状也有不同程度的疗效。1．抗生素目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力来选择抗生素。药物穿透前列腺包膜的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，对其应用抗生素治疗的理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只有当患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4~6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服大环内酯类抗生素治疗。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。2．α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂治疗。对照研究结果显示其对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。IIIA型前列腺炎单一使用抗生素或α-受体阻滞剂疗效不佳时，可二者联合使用。3．非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今为止，只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。4．植物制剂植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的辅助治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。常用的植物制剂由于品种较多，其用法用量需依据患者具体的病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。最近完成的一项多中心对照研究结果显示，普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢB型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，普适泰长期（6个月）治疗Ⅲ型前列腺炎患者，在缓解症状方面优于安慰剂。5．M-受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder,OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用非选择性M-受体阻滞剂治疗。6．抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者，根据病情，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状，还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须重视这些药物的不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。7．别嘌呤醇小规模的随机对照临床试验证实，别嘌呤醇对慢性非细菌性前列腺炎有一定的疗效。别嘌呤醇为可选择的治疗慢性非细菌性前列腺炎药物。8．中医中药前列腺炎的中医中药治疗，推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行，采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药等。（三）其他治疗1．前列腺按摩前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周，每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用。2．生物反馈治疗研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性，为可选择性治疗方法。3．热疗主要利用多种物理手段所产生的热力作用，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料。对于未婚及未生育者不推荐。4．前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗尚缺乏循证医学证据。5．手术治疗经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术或根治性前列腺切除术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，只在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。第五章患者健康教育前列腺是男性生殖系统的一部分，形状和体积如栗子，位于直肠前和膀胱下，并包绕尿道的起始段，前列腺分泌的前列腺液是精液的组成部分。前列腺炎即前列腺发生的炎症。慢性前列腺炎是一种相当常见的、不威胁生命的疾病，部分患者可能自行缓解。有临床症状的前列腺炎分为三种：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎。前列腺炎的症状包括：骨盆区域如会阴、肛周、尿道、耻骨上、腹股沟、腰骶部的疼痛，尿频、尿急、排尿费力等排尿症状，但不一定在每一个患者都出现。各类前列腺炎的临床表现还有一些各自的特点。急性细菌性前列腺炎：急性发作，伴有寒战、发热等全身症状及明显的排尿症状。慢性细菌性前列腺炎：症状反复发作，实验室检查证明细菌来自前列腺。慢性非细菌性前列腺炎：绝大部分前列腺炎属于此类，没有细菌感染的证据。前列腺按摩液的白细胞计数可以正常或不正常，白细胞计数与症状的严重程度不一定相关。目前没有充分证据表明前列腺炎会癌变。部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状，但没有证据表明前列腺炎直接造成性功能障碍。部分前列腺炎患者可有精液参数异常。对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法。虽然治疗方法或药物众多，但其中没有一个能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛和改善排尿症状、提高生活质量。前列腺炎的治疗应遵从医嘱，按时复诊，绝大多数患者的症状可以消失或缓解，部分慢性前列腺炎患者容易反复发作。慢性前列腺炎患者应注意戒酒，忌辛辣刺激食物，多饮水；避免憋尿、久坐和疲劳；注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴对慢性前列腺炎患者有益。急性和慢性细菌性前列腺炎患者需要抗生素治疗，部分慢性非细菌性前列腺炎患者可以试用抗生素治疗。α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂等药物对缓解慢性前列腺炎的症状有不同程度的疗效。

多饮水，多运动，每天饮水量在3000ml以上。肾结石患者应合理膳食，宜清淡、低蛋白、低脂肪饮食为主，饮食应多样化。根据结石成份决定防石饮食: 尿酸结石病人应采用低嘌呤饮食，宜少吃动物内脏和鱼、虾等富含嘌呤的高蛋白食物，宜多吃碱性食物如牛奶、水果，柑桔类水果富含柠檬酸氢钾盐，可提高尿pH 值，对溶解和预防尿酸结石都有作用; 胱氨酸结石病人应采用低氮氨酸饮食，限制高蛋白饮食; 磷酸盐结石病人可采用低磷饮食，宜多吃酸性食物如肉、蛋、鱼及特定水果、蔬菜( 葡萄、芦笋、南瓜、番茄、干梅) ; 含钙肾结石病人避免高盐、高草酸、高动物蛋白和高糖饮食，宜采用高纤维饮食; 草酸盐结石病人宜少吃富含草酸的食物如菠菜、土豆、可乐、红茶、坚果等。

目录第一节概述一、定义二、流行病学三、病因学四、病理五、病理生理改变南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡六、临床表现、诊断及治疗第二节良性前列腺增生诊治指南的制定方法一、世界各国BPH诊治指南的特点二、制定BPH诊治指南的必要性与目的三、BPH诊治指南的意义四、BPH诊治指南的制定方法五、BPH诊治指南的推广与不断完善第三节良性前列腺增生的临床进展性一、BPH临床进展性的定义二、临床进展性的评价指标三、BPH临床进展的危险因素分析第四节良性前列腺增生的诊断一、初始评估二、根据初始评估结果需要的进一步检查三、不推荐检查项目四、BPH患者初始评估小结第五节良性前列腺增生的治疗第六节良性前列腺增生的随访第一节概述一、定义良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement,BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）。二、流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状[4]。三、病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。四、病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。第二节BPH诊治指南的制定方法BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、世界各国BPH诊治指南的特点美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score,I-PSS）与生活质量指数（quality of life,QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断[4]。二、制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH诊治指南的意义BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的一部分,BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊治指南的制定方法循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；②临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。1．组织构成的确立我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。2．临床研究论文的评判在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度：I大规模随机对照结果明确的临床研究II小规模随机对照结果明确的临床研究III非随机，有同期对照的临床研究IV非随机，有前期对照的临床研究V无对照的临床回顾性研究3．诊治指南的具体制定中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。五、BPH诊治指南的推广与不断完善制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。第三节BPH的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3]，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。一、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8]，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价指标1.LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价研究表明[9-11]：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。2.最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13]；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3．BPH相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示[1]：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]。4．BPH手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示[12,15]：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。三、BPH临床进展的危险因素分析1．年龄年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70～79岁年龄段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍[6]，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。2．血清PSA血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11]；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2～1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3～12.0ng/ml)的19.9%[4]。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大[3]。3．前列腺体积前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性[3,4,6,13,15]。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14～41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58～150ml)的22%[4]。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍[6]。MTOPS研究证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。4．最大尿流率最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性[3,6,17-18]。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞12ml/s者的4倍[6]。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[18]。5．残余尿量残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18]。MTOPS研究发现：残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升[18]。6．症状评分症状评分在预测BPH临床进展也有一定的价值[6,15,17]，I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[15]。7组织学炎症组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症[19-22]。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症[21]。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高[20]。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关[19]。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)[23]、前列腺移行带体积及移行带指数[24-25]也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。第四节BPH的诊断以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。一、初始评估1.病史询问(medical history)（推荐）(1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2)手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3)既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4)药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5)患者的一般状况(6)国际前列腺症状评分(I-PSS,表1)I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2]。I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分）轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分(7)生活质量评分（QOL）：QOL评分（0-6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3]。表1国际前列腺症状（I-PSS）评分表在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感?0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时?0123453.是否曾经有间断性排尿?0123454.是否有排尿不能等待现象?0123455.是否有尿线变细现象?0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿?0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?没有01次12次23次34次45次5症状总评分=生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QoL)=2．体格检查（physical examination）（推荐）(1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。(2)直肠指诊（digital rectal examination）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[4]。直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%[5]。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。(3)局部神经系统检查（包括运动和感觉）3．尿常规(urinalysis)（推荐）尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4．血清PSA（推荐）前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml[6]。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点[7]。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择[8]。5．超声检查(ultrasonography)（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量(postvoid residual volume)。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变[9]。6．尿流率检查(uroflowmetry)（推荐）尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate，Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150～200ml时进行检查较为准确[10]，必要时可重复检查。二、根据初始评估结果需要的进一步检查1．排尿日记(voiding charts)（可选择）如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量[1-2]。2．血肌酐(creatinine)（可选择）由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果[11]。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。3、静脉尿路造影（intravenous urography）检查（可选择）如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。4．尿道造影(urethrogram)（可选择）怀疑尿道狭窄时建议此项检查。5．尿动力学检查（urodynamics）（可选择）尿动力学检查是区分膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌无力的有效方法，有以下情况如多次尿流率检查尿量在150ml以下；残余尿量>300ml；盆腔外科手术后；BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查[12-13]。结合其他相关检查，除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6．尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查（可选择）怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。三、不推荐检查项目计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。四、BPH患者初始评估小结1．推荐检查项目①病史及I-PSS、QOL评分；②体格检查（直肠指诊）；③尿常规；④血清PSA；⑤超声检查（包括残余尿量测定）；⑥尿流率。2．可选择性检查项目①排尿日记；②尿动力学检查；③静脉尿路造影；④尿道造影；⑤尿道膀胱镜检查。3．不推荐检查项目①计算机断层扫描；②磁共振成像。第五节BPH的治疗下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。一、观察等待(watchful waiting)观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2]。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。1．推荐意见轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。2．临床疗效接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展[3]。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组，64%保持稳定[4]。3．观察等待的内容（1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]。（2）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。因此，应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。合并用药的指导。BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。4.随访随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。二、药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1．α-受体阻滞剂（1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛Tamsulosin-α1A>α1D，萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A）。（2）推荐意见：α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。（3）临床疗效：α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6]。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%[7]。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10]。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高[11]。（4）α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。（5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。（6）BPH患者膀胱过度活动症（OAB）的治疗：对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示，对于选择性患者，在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂（如托特罗定、索利那新）可以显著改善患者的OAB症状以及生活质量，同时不增加急性尿潴留的发生风险[12-13]。必要时参照OAB临床诊治指南。2．5-α还原酶抑制剂（1）作用机制：5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）、度他雄胺（Dutasteride）和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II型5-α还原酶抑制剂，度他雄胺为I型和II型5-α还原酶的双重抑制剂。（2）推荐意见：5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。（3）临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右[14-15]，同时还能显著降低前列腺癌的发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[17]。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定[18]。临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%，改善患者的症状评分约20-30%，提高尿流率约2.2-2.7ml/s，能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%和48%[19-21]，同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]。多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[23-24]。（4）副作用：5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]。（5）5-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平：5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，持续服用一年可使PSA水平减低50%。对于应用5-α还原酶抑制剂的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能[26]。3．联合治疗联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。（1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。（2）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS[10]和CombAT[21]的研究结果显示，α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。4．植物制剂植物制剂（phytotherapeutic agents）如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用[27-28]。但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。5.中药中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。6.药物治疗的个体化原则BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素，在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。不同个体对a受体阻滞剂的反应不同，治疗剂量和疗程也存在差异。在治疗剂量方面，可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量[29-30]；在疗程方面，对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗，建议疗程不短于一年[31]。二、外科治疗1.外科治疗目的BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。2.外科治疗适应证重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗[1,2]，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。3．外科治疗方式BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。（1）一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”[1,2]。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（transurethral electrovaporization of the prostate,TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolar transurethral PlasmaKinetic Prostatectomy，TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。1）TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-Syndrome）发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2]。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%～5％。术后各种并发症的发生率[1,2-6]：尿失禁约1%～2.2％，逆行射精约65%～70%,膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8%。2）TUIP适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6]。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3]。3）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5]。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5]：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。4）TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好[6]。远期并发症与TURP相似。5）TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[6－7]。（2）激光治疗：激光在BPH治疗中的应用逐渐增多。目前常用的激光类型有钬激光（Ho:YAG）、绿激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、铥激光（Tm:YAG）。激光的治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关，可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。1）钬激光波长2140nm，组织凝固深度0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（Holmium Laser Enucleation of the prostate,HoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当[8－9]。在粉碎切除组织时应避免膀胱损伤。HoLEP的学习曲线较长。2）绿激光波长532nm，组织凝固深度约1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）。PVP适合中小体积BPH患者，术后近期疗效与TURP相当[10]。PVP术后不能提供病理标本。3）铥激光波长2013nm，又称2微米激光，主要用于对前列腺进行汽化切割。短期疗效与TURP相当[11－12]。目前还缺少长期疗效的观察。（3）其他治疗1）经尿道微波热疗（Transurethral Microwave Therapy，TUMT）：可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者[13]。2）前列腺支架（Stents）是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置[14]。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。三、BPH患者尿潴留的处理1.急性尿潴留BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘[15]。一般留置导尿管3～7日[15-17]，如同时服用α受体阻滞剂，可提高拔管成功率[17-18]。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。2．慢性尿潴留BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害[19]。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术[19-20]。第六节BPH的随访针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。一、观察等待观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访[1]。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择血清PSA测定（每年一次）：可选择二、药物治疗在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次[2-5]。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择

肾癌诊断与治疗指南-中国2014简化版中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科管考鹏肾细胞癌(RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。一、流行病学政病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。二、病理(一〉大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶。〈二〉分类 2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，包括:透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌( I型和II型)(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、未分类肾细胞癌、集合管癌（分为Bellini集合管癌和髓样癌）、增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准(推荐分级B)。（三）组织学分级1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的I、II级合并成高分化、FuhrmanIII级为中分化、FuhrmanIV级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准(推荐分级B)。(四〉分期2010年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，有4点变化:①T2期进一步分为T2a(7cm<< span="">肿瘤最大径<10cm)< span="">与T2b(肿瘤最大径≥10cm);②肾上腺受侵由T3a修改为T4(肾上腺受侵)与M1 (肾上腺转移);③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期;④淋巴结转移由N0~2简化为N0(无淋巴结转移)与N1 (有淋巴结转移)，远处转移取消MX(远处转移无法评估)。2010年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括；肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。三、临床表现目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块"肾癌三联症"的已经不到6%~10%，这些患者诊断时为晚期，组织学上为进展性病变。有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽。四 诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。1.推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌断、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。2.推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前临床分期的主要依据。3.推荐参考选择的影像学检查项目核素骨显像检查指征:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥III期的患者；头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者;腹部MRI扫描检查指征:肾功能不全、超声波检查或CT检瘤查提示下腔静脉瘤栓患者。5.肾肿瘤穿剌活检对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况：①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；②在进行消融治疗前明确病理诊断；③在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT引导下进行。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(cTNM分期)，根据cTNM分期初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。〈一〉局限性肾癌的治疗局限性肾癌：2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I，II期。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。1.根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法。对于临床分期I(T1N0M0)期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期II(T2N0M0)期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法(推荐分级C)。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。 手术方式包括：开放性手术、腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、单孔腹腔镜子术及小切口腹腔镜辅助手术等。开放性及腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除术，但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切除术：术前CT检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。因为没有明确证据显示肾癌患者行区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存时间，因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术，若术中可触及到明显增大的淋巴结或CT扫描发现增大淋巴结时，为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。2.保留肾单位手术(NSS)根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留肾单位手术，NSS的疗效同根治性肾切除术。行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行，切缘组织冷冻病理检查。开放性肾部分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术，而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是除开放性肾部分切除术之外可选择的治疗手段之一。对于低分期(T1N0M0期)特别。特别是T1aN0M0期肾癌患者，若适合进行保留肾单位手术，建议首先选择保留肾单位手术。T1bN0M0期肾癌患者，根治性肾切除术或肾部分切除术都是可选择的治疗手段，两者治疗效果没有明显差别。3.其他治疗射频消融(RFA)、冷冻消融、高强度聚焦超声(HIFU)可以用于不适合手术的小肾癌患者的治疗，但应按适应证慎重选择。4.积极监测是指通过连续的影像学检查(超声、CT或MRI)，密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理的方法。适应证：部分有严重合并症或预期寿命比较短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。5.肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗但是伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。6.术后辅助治疗 pT1b-pT2期肾癌手术后1-2年内约有20%-30%的患者发生转移，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗(IFN-α、IL-2)、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。高危患者有可能在临床试验中获益。〈二〉局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌。局部进展期肾癌(T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期)首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。1.区域或扩大淋巴结清扫术研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义;由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需综合治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。2.肾静脉和(或)腔静脉瘤栓的外科治疗多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾和(或)腔静脉瘤栓取出术。目前CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。3.术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移性肾癌(mRCC)应采用综合治疗。mRCC尚无统一的标准治疗方案。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，明显提高了患者的生存期。1.手术治疗(1)肾原发病灶的手术治疗:减瘤手术(CRN):对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。由美国SWOG和欧洲EORTC开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除术联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN忡-α治疗组为7.8个月，联合治疗使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%。2)转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。肾癌的转移多发生在肺，肺转移瘤患者手术后5年生存率为21%~60%。肾癌骨转移的治疗原则:肾癌骨转移患者的治疗应采用综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。其他，肝、胰腺转移者切除转移灶可延长总生存期，且完整切除肝转移灶比部分切除肝转移灶有更好的生存优势。2.药物治疗 20世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或/和IL-2一直作为转移性肾癌标准的一线治疗方案。但是，细胞因子治疗的客观反应率仅为5%~27%，中位无进展生存期(PFS)仅为3~5个月，使大多数mRCC患者不能获得满意疗效。近年来国内外研究表明，较传统的细胞因子治疗，分子靶向药物更能显著提高mRCC患者的客观反应率，延长PFS和总生存期(OS)。分子靶向治疗药物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、阿昔替尼)作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。3化疗:化疗只作为转移性非透明细胞癌患者或转移性透明细胞癌伴显著的肉瘤样变患者的基本治疗推荐。用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶（5-FU)、卡培他滨、顺铂。化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(IL-2也未显示出优势。4放疗:对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。

青年手淫是一种比较常见的现象。但是有很多人认为，手淫是一件不好的事情。其实也没有什么那么让人紧张。手淫是一种在性成熟之后，却没有性生活之前的一种排解性压力、性渴求的一种方式。 首先，手淫不是一种病，也不是什么羞愧的事情。很多人都手淫。 第二，手淫如果不影响学习，心理、精神的话也不必紧张。 第三，手淫最好别太勤，别暴力。 第四，如果想客服，别把精力放在性上。多运动，找别的乐趣，别总想这事。 第五，适当频度的手淫，理论上讲对于男性的发育以及性功能是有一定帮助的。但是如果要是过多的话容易引起前列腺充血，导致前列腺炎。有的对于以后的勃起以及性生活时间有一定影响。这种影响主要是心理方面的影响。 所以就是掌握一个度。有句话叫做过犹不及。手淫这个事情不用太担心他。顺其自然，别有思想负担。 本文系李明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。