谢敏医生的科普号

门脉高压症的围手术期经常会发现门静脉血栓形成，相当多的医生和病人对此有所顾虑。结合病例谈谈我们的经验。仅供参考。术前门静脉血栓：近年来陆续有多位PH病人因门静脉血栓形成于术前从外地转来，病人就医的医院均是当地的三级甲等医院，其软硬件条件均较高，手术医生放弃手术的理由均是门静脉血栓形成，均认为“门静脉血栓形成是各种疗法的禁忌症”，做断流担心术后全门静脉血栓致命，做分流担心血栓曼延至吻合口，做肝移植担心血栓蔓延至新肝，甚至也是各种介入治疗的禁忌症，这种担心是有一定道理的，也是各科医生们的顾忌所在。我们检查病人后发现，这些病人虽有门静脉血栓但大多已无大量腹水，说明门静脉血流仍有流出道，也就是说已有代偿性分流形成，从三维重建影像中也已经证实了这些病理性分流的存在。我们认为病理性分流是门静脉血栓形成后的自身代偿结果，既然这些病理性分流能够起到代偿的作用，那么保护这些分流途径就非常重要了，必须对此有足够的把握才能进行手术，否则后果不勘设想。所有病人均亚急诊或择期行选择性断流术，术后都顺利康复，术后FPP多数病人低于术前，术后腹水均可控制，术中都发现了较粗大的门奇交通支静脉，小心切断其进入食管和胃的穿通支后均完整保留了其代偿性分流作用。当然，术中保留门奇交通支、阻断穿通支需要丰富的经验和技巧，也需要必要的硬件条件。一旦术中穿通支血管离断不彻底将会导致术后早期的大出血，因为残留的个别穿通支将承受术前多个穿通支的血流和血压。至2021年02月底本科已完成此类手术近800余例，疗效满意。其实，门静脉系统是全身循环系统中的一个特殊的小系统，其无瓣膜和双向流动的特点导致其内的血栓就像动物园关在笼子里的老虎，只要不打开笼子，就不用害怕它，任何打开笼子的措施（包括分流、TIPS、肝移植等）都会导致放虎归山的后果，进入大循环系统的血栓会造成灾难性的后果。术后门静脉血栓：随着医疗技术的发展，目前几乎所有的脾切除病人术后均可在超声检查时都会发现门静脉血栓形成，这与脾静脉在脾门处的结扎和术后血小板增高有关，如果术中发现有门奇交通支静脉开放并加以保护，术后这些交通支会代偿性分流门静脉血流，不会出现严重并发症，但如术中有意或无意切断了这些交通支，就可能成为术后全门静脉血栓的基础。我们在选择性断流术中常规保留门奇交通支静脉，所以我们的病人并无门静脉血栓形成的临床并发症出现。

患者：病情描述：女性：2010年10月23日消化道出血，外院治疗后建议手术治疗。 2010年11月29日在南京鼓楼医院做了脾切除、选择性联合断流、肝左叶结节切除术，术后康复良好。非常感谢您做的手术。希望加入您的患友会，能继续得到您的指导并能与患友们进行交流。谢谢！患者：由于对医学常识的缺乏，特咨询做了脾切除、联合断流、肝左叶结节切除术后，今后消化道就不再会出血了？术后在您的指导下没有再吃药，请问下步还须注意那些问题与饮食上如何调理？ 谢谢!谢敏：感谢您的信任。因为您的问题具有一定的代表性，请允许我将您的问题转为经典问答解答。首先，从理论上讲，选择性断流术有术后再出血的可能。因为断流再彻底也不可能完全阻断食道下段和上半胃的血流，如果那样的话，食道下段和上半胃将因缺血坏死而发生严重并发症，手术医生要掌握的尺度就是即尽量减少食道下段和上半胃的血流避免再出血，又不发生相关部位的缺血坏死，临床上要做到这一点是非常难的，我们也是在多年门脉高压症外科手术、近500多例选择性断流术的基础上才逐渐摸索出了自已的经验的。我们目前的术后再出血率大约3%左右，而且选择性断流术的肝功能影响仅发生在术后早期，并无肝功能远期影响存在。如果术后再发生消化道出血，其出血量多较小，以便血居多，同时，我们也有足够的把握、用保守治疗的方法迅速止血，请您不必担心。 其次，术后我们不主张多用药，能不用就不用，能少用就少用。 第三，在饮食上，首先要求慢速进食，尤其是前三口，以免因手术部位的麻痹而发生梗阻，大多一至三个月左右患者都能很好适应，如果发生了梗阻，千万不能喝水去冲，否则只能加重症状，最好的办法是停止进食，待数分钟后症状完全缓解再继续进食。其次是术后不宜进食荤汤，尤其是术后早期，因为荤汤进食后没有消化过程，直接被迅速吸收，可导致门静脉血流迅速增加、血压迅速上升而发生消化道再出血，其实进食瘦肉、煮鸡蛋等即能补充营养，又能避免门静脉血流和血压的迅速变化所致的消化道再出血。 以上仅是个人总结数百例手术的经验，供您参考。

患者男，43岁，住院号4782131，因肝移植术后一年半，反复呕血9月余于2017年11月10日入院。患者于2016年03月19日因“慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化失代偿期”外院行肝移植术，术后半年发现门静脉吻合狭窄，曾行经皮肝穿刺门静脉支架置入术，术后近一年起反复呕血黑便，曾行脾动脉栓塞和多次胃镜治疗。入院诊断：门静脉高压症，重度脾功能亢进症，门静脉吻合口狭窄伴血栓形成，肝移植术后，门静脉支架置入术后，脾动脉栓塞术后，多次胃镜硬化套扎术后。术前评估：体力PS 0分，营养NRS2002 0分，BMI 22.9，心功能 I级，肝功能Child-Pugh 6分（A级），MELD评分11分。经充分术前准备后于2017年11月30日在全麻下行巨脾切除十选择性联合断流术，术中见移植肝质地形态正常，无明显腹水，FPP48cmH2O,脾大III度，表面见脾梗死样改变，贲门周围见成团静脉瘤形成，胃左静脉扩张，食管旁静脉明显扩张，胃短静脉明显扩张，完整保留门奇交通支血管，游离食管下段12cm，离断粗大胃短静脉4支、粗大胃支和食管支数支，食管下端离断吻合后FPP36cmH2O。术后顺利康复，于2017年12月14日出院。2021年网络联系平安生存。

患者女性，88岁，住院号4790253。因反复呕血黑便一年余入院，51年前有全子宫切除史，2年前有左股骨颈置换术史，半年内反复胃镜硬化治疗史，外院诊断门静脉高压症伴食管胃底重度静脉曲张破裂出血、脾功能亢进症、食管下段旁占位、完全性右束支传导阻滞、右下肢静脉曲张、全子宫切除术后、左股骨颈置换术后、胃镜下硬化术后，近2月平均半月出血一次，于2018年01月10日收入本科。经术前检查和准备，于2018年01月15日在全麻下行脾切除术+贲门周围选择性血管离断术+肝活检术+食管下段旁肿瘤穿刺活检术，手术顺利，出血0ml，回收脾血200ml。术后康复顺利，于2018年01月31日出院，术后未再发生消化道出血，脾功能亢进明显纠正。术后病理示：脾淤血肿大，结节性肝硬化（F1,G2,S2），胃肠道间质肿瘤，核分裂像约1个/50HPF。

近来有不少普外科医生咨询开展门脉高压症外科手术的基础和条件，根据本人开展门脉高压症外科工作30多年的经验（巨脾切除术、各种分流术、传统断流术、冠状静脉TH胶栓塞术、分流+断流术、选择性断流术、肝移植术、人工肝临床应用等）认为以下基础和条件是必须的：固定的、敬业的、高水平的专业外科医生队伍：不仅能完成专业手术，还能及时完成手术并发症的正确处理，除了常规开腹技术外，最好还有腹腔镜技术和/或机器人技术；合作愉快的消化内科、内窥镜、肝脏内科、感染科、血液科、免疫科、ICU、介入科和肝脏移植等等MDT队伍：能够在术前、术中和术后完成相关检查和治疗，包括：常规内镜检查、超声内镜检查、内镜硬化治疗、内镜套扎治疗、经皮肝穿刺胃左静脉栓塞技术、TIPS技术、肝功能衰竭治疗技术、重症感染治疗技术、凝血功能衰竭治疗技术、重症监护技术、心肺复苏技术等；完善的术前肝功能评价体系和程序：包括实验室检查、影像学检查、同位素检查、靛氰绿排泄试验和常规多学科会诊等；齐全的术中设备：包括氩气电刀、超声刀、血细胞回收机、各类止血胶或粉或纱布或海绵等，如行联合断流最好用一次性进口吻合器和闭合器；强大的术后弥补方法，包括人工肝系统（血浆置换机也可）、肝脏移植等。

女性，16岁，住院号4762121，因血液科确诊戈谢病近二年治疗无效、要求切脾转来。入院查体：身高168cm，体重47.2kg，BMI 16.7kg/m2，神清，无黄疸，尚能平卧，但不能持久，腹部高度膨隆，腹壁皮下明显静脉曲张，满腹压痛、反跳痛、肌卫，拒按，腹水征阴性，全腹叩诊浊音，未闻及肠鸣音，双下肢不肿。入院诊断：巨脾伴脾梗死，脾功能亢进症，戈谢病，重度贫血、重度营养不良。血常规：白细胞计数1.4*10*9/L，红细胞计数1.47*10*9/L，血红蛋白38 g/L，血小板计数28*10*9/L。因患者腹部体征较重，适当准备后行亚急诊手术：巨脾切除、肝活检、腹腔淋巴结活检，取全腹左旁正中切口进腹，术中见脾脏充满整个腹腔，脾表面见有梗死灶，少许清亮腹水，肝脏呈纤维化样改变，脐旁向双侧横切口延长，打开胃结肠韧带，于胰体上方结扎脾动脉，见脾脏稍有缩小，质地坚硬，延脾脏表面游离脾脏后完整切除脾脏，术中基本无出血。术后安返病房，术后第三天通气进食，康复顺利。血液科和免疫科疾病的巨脾切除术是本科室的特色之一，每年大约有十余例病人从全国各地转来，成功率约80%，为这些内科治疗无效的病人带来一线希望。

肝癌合并门静脉高压症（有/无消化道出血）是一种特殊类型的状况，此时的治疗方案关系到临床相关科室的合作和病人预后，备受关注。我科是肝胆胰脾组合的外科亚专业科室，多年临床经验证明，此时如果行肝癌外科治疗，大多数病人会在手术后早期发生消化道大出血、或者术后脾功能亢进加重而影响进一步放化疗，让各相关专科医生陷入为难之中，但如果以门静脉高压症外科治疗为主，辅以肝癌外科治疗，往往能收到理想的疗效。具体的说就是，手术前充分评估肝脏功能，尤其是肝脏储备功能，全面评价手术安全性和疗效，手术中先行脾切除术和选择性断流术以解决脾功能亢进和消化道出血问题，如果术中顺利无太大副损伤，可以再行同期肝脏部分切除术或局部消融术，如果手术不顺利或肝脏储备功能欠佳，也可以二期开腹或经皮行肝脏病灶的处理。每年处理十余例肝癌合并门静脉高压症患者不仅外科处理顺利，术后近期康复顺利，且术后远期也能顺利完成放化疗，明显延长生存期。

男性，19岁，住院号4723751，因脾切除术后15年、反复呕血黑便13年于2017年01月04日入院。患者出生时有明确不洁接生史，于15年前因“原发性脾亢”外院行脾切除术，于13年前起无明显诱因反复发生呕血黑便，外院均行保守治疗，于11年前外院确诊门静脉海棉样变，3年前外院曾尝试TIPS，因门静脉海棉样变未能成功。查体：神清，无黄疸，贫血貌，无肝掌及蜘蛛痣，腹水征阴性，腹壁未见静脉曲张，下肢不肿。外院CT、MRI示门静脉高压并海棉样变性，食管胃底静脉曲张，脾缺如，无腹水。外院胃镜示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎。入院诊断：门静脉高压症伴海棉样变，食管胃底静脉曲张，脾切除术后。术前生化基本正常，血常规示plt498，Hb77,WBC3.8,DDG示R15 9.6%。请各专业学者发表意见，非诚勿扰，实时更新。谢谢。问题：1.门静脉海棉样变的原因：亚急性脐静脉炎后遗症？2.选择性断流术？3.分流术？4.介入？5.肝移植？6.内镜治疗？7.。。。

患者男性，48岁，住院号4648408。因反复呕血黑便一月余入院。13年前因急性重症胰腺炎外院行开腹胰腺脓肿引流术，具体术式不详，一月前因呕血黑便在本院消化内科诊断为“胃底静脉曲张破裂出血、胰源性门脉高压症、胰腺脓肿开腹引流术后”，于2015，11，03行硬化剂内镜治疗，术后13天再发大出血1000ml，本科会诊后转来。术前诊断：胰源性门脉高压症、门静脉血栓形成、胰腺脓肿开腹引流术后、门腔多发侧枝循环形成、硬化剂内镜治疗术后、脾功能亢进症、重度营养不良。经术前准备，将Hb由40g/L提升至65g/L，同时改善心肺功能，于2015.12.01在全麻下行“脾切除术、胃体周围血管离断术、复杂肠粘连松解术”，术中见上腹部广泛粘连成团，胃与肝、脾、结肠脾曲粘连致密，胃大弯网膜静脉大片广泛迂曲扩张，直径0.6cm左右，胰腺质地坚硬，未找到适合静脉进行门静脉压力测量，保留所有可见门腔交通支静脉，术中出血3800ml，输库血900ml、血浆325ml、自体血1275ml，术后康复顺利，于2015.12.13出院，随访至今天再次出血。胃网膜静脉胃短静脉胃壁静脉扩张门奇交通支腹腔粘连肠腔内出血胃网膜静脉扩张胃短静脉扩张