肝胆胰脾李医生

iSurgery是一个全国性学术平台，主要展示了临床医生的手术视频供业内人士交流学习。本人手术视频《腹腔镜前入路右半肝+右尾叶+膈肌部分切除》经专家审核后在这个平台展示。能够在这个充满大咖的舞台上占据一个小小的角落，我将继续努力。

在德阳一年了，经过不断努力，这个月收到三场会议邀请。七月的前三周每个周末都得外出。作为一名地级城市的普通外科医生能够获得认可在同行中交流，无疑对提高信心，提高技术水平有很大的帮组。特别是下周的脾脏会议，是全国性的学术盛宴，在大会上展示自己的手术视频，是一份荣耀，我会继续努力，争取取得更好的成绩！

由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办的“肝尾状叶切除术围术期管理大赛决赛”11月27日在重庆隆重召开。从来自全国各地预选赛中脱颖而出的6位青年才俊，在蓝色护航的舞台一展精湛技艺，接受专家团的评审点评。来自《中华消化外科杂志》编辑部的45位编委专家评审团以及全国各地300余位外科同道共同出席盛会。 此次大会上，由德阳市人民医院肝胆外科选送的手术作品《Ⅲb型肝门部胆管癌根治术(左半肝+左尾叶切除)》获得优秀奖。肝胆外科李毅副主任医师代表手术团队上台领奖。赛后李毅表示，此次参赛，能够从全国各省市的众多作品中进入前10位，体现了肝胆外科手术团队的实力。正如麦刚院长所提倡的“要和高手过招才能发现差距”。在今后工作中，我们将更加注意收集病例，提高手术技巧，争取多参赛，多向优秀的选手学习，从而提高自身实力，更好的为患者服务。-----转自德阳市人民医院官网。

肝胆外科在医院领导的大力支持下，积极汲取先进理念，大力发展微创技术，近日完成了一例高难度的腹腔镜脾部分切除手术。 患者76岁的女性，体检发现脾脏包块，经多科协作（MDT）会诊后，考虑脾脏占位，不排除外淋巴瘤或脾脏其他性质占位可能。3月1日，在科主任刘山指导下，李毅副主任医师和刘林医师组成的手术团队在全麻插管下为患者行腹腔镜脾部分切除，完整切除包含包块的上2/3脾脏，术中冰冻提示：脾血管瘤。脾血管瘤是较为常见的脾脏良性占位，故该患者得以保留部分脾脏，从而保留了脾脏的功能。患者术后情况良好，复查CT提示残余脾脏血供良好，患者于术后7天痊愈出院。 中华医学会脾脏外科和脾脏功能学组在其脾保留手术的指南中多次提到保留脾脏的重要性，国内能够开展保脾手术的单位大多是在开腹情况下完成的，我院肝胆外科在腹腔镜下完成该手术，其技术含量高，手术创伤小，展现了肝胆外科微创团队精益求精的技术要求和全心全意为患者服务的工作理念，同时也证明了肝胆外科的微创手术水平处于国内同级医院领先地位。据悉，该手术资料还将于今年7月在河南参加全国脾脏外科学组年会交流。-----转自德阳市人民医院官网。

胆管结石按结石发病部位可以左、右肝管汇合部为界分为肝内胆管结石（肝胆管结石）和肝外胆管结石（胆总管结石）。随着生活水平的提高和卫生条件的改善，复杂的胆管结石病有所减少，胆囊结石合并胆总管结石在临床上比较常见。 对于胆囊结石合并胆总管结石，腹腔镜胆管探查（LCBDE）是外科医师的首要选择，手术在全麻下进行，手术中采用三个（或四个）穿刺器（Trocar）建立气腹（在腹腔内充入一定压力的二氧化碳使腹壁隆起，显露操作空间），采用腹腔镜专用器械切除胆囊，切开胆总管前壁，使用胆道镜和取石网篮取出胆管内结石，安放T型引流管后缝合胆管切口。这个手术也以根据胆道情况对胆道作出不同处理，比如：经胆囊管探查取石，经胆囊管汇合部微切开取石，胆总管切开取石一期缝合（包括术前安放ENBD，术中安放胆道内支架引流和直接一期缝合，这样就不需要术后带着T管回家），胆总管切除、胆总管-空肠吻合术等。基本上开刀能做的，腔镜下都能做，当然变异或粘连到开刀都急得主刀跳脚的病例可以自动忽略。 目前，有不少基层医院受到设备和技术条件的限制，仍然按照传统的方式“开刀”进行胆道探查，这个手术需要在上腹部切开腹壁10-20cm，而腹腔内的操作和LCBDE几乎完全一样。就本人的有限经验而言，腹腔镜和传统开腹手术相比具有术后恢复快，腹腔内干扰小，腹部瘢痕小的特点，熟练的腹腔镜医师完全可以使用腹腔镜达到开刀手术的效果甚至更好。那么为什么这么好的一个手术方式并不是所有医生都愿意推荐呢？ 据说20年前，腹腔镜胆囊切除刚刚在国内兴起时，很多老专家都反对这一技术，因为那时操作水平低，经验不足，很多腹腔镜胆囊切除手术所花费的时间比开腹胆囊切除还要长，并且胆道损伤时有发生。但经过20年的努力，现在患者到医院就诊时几乎不会再有医生推荐进行开腹胆囊切除，因为腹腔镜胆囊切除已经成为胆囊切除手术的“金标准”术式。同样的道理，笔者从2008年到2010年期间也走过相似的漫长道路，最初的手术时间是3-5个小时，现在几乎都在2小时内完成，但是，这却是一个费力不讨好的手术。LCBDE手术有两个重要的步骤，1是胆道镜取石：在腹腔镜下使用胆道镜取石远比开腹状态下取石麻烦，开放状态下胆道镜的软性部分可以直接进入胆总管切开，腹腔镜下则需要从穿刺器进入，很多动作都受到穿刺器的限制；2是腹腔镜下缝合打结远比开腹状态下缝合打结麻烦，所花费的时间较长。在2小时左右完成LCBDE是需要经过大量的练习，非常熟练以后才能达到的，但比较遗憾的是即使我们的住院医师也基本上能够在2小时左右开刀完成胆总管切开取石，对个人而言，这是一个费时、费劲的手术。 在开腹手术中我们可以直接使用取石钳夹出结石而不是必须使用胆道镜，而腹腔镜手术则只有通过胆道镜和网篮取石，虽然胆道镜取石要多收1000元左右的费用，但是胆道镜本身就价值不菲，目前最便宜的国产胆道镜也要5万元以上，进口的能够达到20万以上，这只是购买成本，进口胆道镜的软性部分胶皮容易在穿刺器中磨损，维修费动辄几千上万元。在胆道外科，胆道镜基本就是个赔钱的货，正是这个原因据我所知道的周边医院很多都有比我们还好的胆道镜，但基本不敢使用或使用很少，用不起！科室付出了这样的成本，那么收益呢？其实腹腔镜手术和开刀相比，腹腔镜手术中的费用更贵，但由于术后患者恢复快，监护和禁食时间短，用药少，患者总的付费几乎一样，所以，不是每个基层医院的胆道外科都把腹腔镜胆总管手术当做常规来做（省级以上和教学医院等土豪除外）。 我经常对患者说：和开腹手术比起来，我给你做腔镜实际上是苦了自己，害了科室。。。。。。。。但不得不承认，腹腔镜手术给患者带来的益处远大于开腹手术，所以我还是推荐胆囊结石合并胆总管结石的患者采用LCBDE，不为别的，职业荣誉而已。 除此之外，单纯的胆总管结石可以采用十二指肠镜通过食管-胃-十二指肠经十二指肠乳头切开取石，这样可以避免腹腔内操作且体表不留疤痕，当然有胆囊结石的也同样可以十二指肠镜取出胆总管取石后再行腹腔镜胆囊切除。但十二指肠镜有一定限制，个人建议胆总管结石数量多、结石直径大的患者，特别是年青患者应该慎重选择。 总的来说，无论是腹腔镜手术还是十二指肠镜取石，对于胆总管结石患者，开刀只是最后无奈的选择。

一、概述 胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，为一梨形囊性器官。胆囊分为底、体、颈三个部分，底部圆钝，为盲端，向左上方延伸为体部，体部向上弯曲狭窄形成颈部，三者间无明显界限，胆囊近端通过胆囊管与胆总管相通。胆囊壁分为三层：1、黏膜层:主要由柱状细胞组成，具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多黏膜皱襞能增加胆囊黏膜面积，从而增加胆囊浓缩能力。2、肌层：内层为纵行，外层呈环形并夹以弹力纤维，在促胰液素和胆囊收缩素的作用下可调节胆汁排出。3、外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。 胆囊容量约40-60ml,主要起存储胆汁、浓缩胆汁、排除胆汁和少量分泌功能。胆汁中有机成分或无机盐析出并沉积于胆囊中形成的固态物质称为胆囊结石。目前认为，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。胆囊结石的成因是综合性因素所致，个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。 根据成因和形态不同，胆囊结石可分为：胆固醇性、胆色素性和混合性结石。1、胆固醇结石：1、胆固醇结石：其主要成分为胆固醇，含量约80%以上。颜色可为黄白、黄灰或黄色，形状大小不一，质硬光滑，X线检查不显影。2、胆色素结石：其主要成分为胆色素，呈棕黑色或棕黑色，形状大小不一，质松软易碎。3、混合性结石：有胆固醇、胆色素和钙盐等成分组成。性状介于胆固醇结石和胆色素结石之间，因含钙盐故X线下可显影。二、疾病表现与诊断 胆囊结石本身并无症状，但因摩擦胆囊壁或阻塞胆囊管而引起胆囊的一系列理化改变，主要包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎。急性胆囊炎约90%由胆囊结石阻塞引起，浓缩胆汁对胆囊黏膜的刺激和胆囊内细菌感染是其主要致病因素。患者可出现右上腹疼痛或右肩背部牵涉痛，查体可触及肿大胆囊或右上腹部深压痛，实验室检查可发现白细胞中性粒细胞增高，超声或CT检查可发现肿大胆囊及胆囊内结石。急性胆囊炎根据其病变严重程度和性质可分为：1、急性单纯性胆囊炎：为急性胆囊炎早期病变，主要是胆囊肿大，胆囊黏膜充血和水肿为主要改变。2、急性化脓性胆囊炎：是胆囊发生蜂窝织炎性改变，胆囊肿大，浆膜呈暗红色并有黄或灰色渗出物附着。此时胆囊壁明显增厚，黏膜呈暗红色合并假膜状渗出或脱落坏死。3、坏疽性胆囊炎：胆囊炎症进一步加重，全部或部分胆囊壁出现坏死，胆囊呈暗红色或黑色，壁脆极易穿孔，可并发局限性或弥漫性腹膜炎。 慢性胆囊炎多数是急性胆囊炎经治疗后未完全消退或结石反复刺激引起。慢性胆囊炎的胆囊增大，黏膜增厚，与网膜或十二指肠粘连甚至因反复发作而胆囊三角和胆囊床形成瘢痕粘连。慢性胆囊炎也可能引起急性发作而具有急性胆囊炎相似的症状表现。 超声检查是诊断胆囊结石的主要手术，具有无创、价格便宜和检出率高的优点。由于结石成分不同，CT和MRI对于胆囊结石的诊断率反而不如超声检查，同时价格昂贵，因此不作为胆囊结石的首选检查项目。三、治疗1、 腹腔镜胆囊切除术1882年，柏林医生Carl Langenbuch完成了世界上第一例胆囊切除手术，标志着胆道疾病外科治疗的开始，此后100年经历了胆囊切除，胆囊造瘘，胆囊切开取石多种方法的争论。直到1987年法国Moure成功实施了世界首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），由于其皮肤切口小、患者恢复快迅速取代了小切口胆囊切除和胆囊切开取石而成为治疗胆囊结石的 “金标准”（ Gold standard）术式。我国是由荀祖武等于1991年初次报道。腹腔镜胆囊切除的指针包括：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。目前腹腔镜胆囊切除一般采用双人四孔或三孔法，二者区别在于肋缘下是否增加牵引孔（第四孔）。切除胆囊的方法主要是顺行切除（由胆囊三角向胆囊底方向切除）和逆行切除（由胆囊底向胆囊颈方向切除）。由于腹腔镜胆囊切除在我国开展已20多年，覆盖面广，已取得了成熟的经验，并发症发生率较低，是胆囊切除的首选术式。2、 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 经脐单孔腹腔镜是基于自然腔道腔镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的一种改良技术，通过脐孔完成腹腔内脏器的手术，既能够避免腹壁切口，实现无瘢痕(No Scar)手术的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，同时还可以使用常规腹腔镜器械完成操作，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道外科技术。1997年Navarra等最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（single-port access laparoscopic cholecystectomy,SPA），2008年8月张忠涛教授在国内首次报道该手术。早期该手术的命名比较混乱，如：SILS（single in-cision laparoscopic surgery）单一切口手术，SPA（single port access）单孔腹腔镜手术，LESS（laparo-endoscopic single site）腹腔镜内镜单一切口手术，E-NOTES（embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery）胚胎时期自然腔道经脐入路内镜手术，TUES（transumbilical endoscopic surgery）经脐入路内镜手术，OPUS（one port umbilical surgery）单通道脐部手术，等。2008年在俄亥俄州克利夫兰成立了腹腔镜内镜单一部位入路手术评估与研究协会，2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组根据国际较为通用的习惯表达为：LESS(laparoendoscopic single site surgery)单孔腔镜手术。 单孔腹腔镜手术采用的器械主要分为两个部分： 1、特殊通道：目前LESS手术用器械置入装置主要有SILS Port(Covidien)、TriPort(Olympus)、AirSeal等系统。其基本原理是将系统经脐部的切口置入腹腔，经体外的通道置入器械进行操作。这些装置可以使器械灵活地移动、转向,存在的问题一是比较昂贵。 2、操作器械：Covidien公司设计了一组头部可以转弯的器械，包括抓钳、分离钳和分离剪，以解决器械与光源平行和传统腹腔镜手术中“三角关系”缺失带来 的操作困难。美国Novare Surgical Systems生产出转向更为灵活的系列器械，国内多家公司也设计出S型硬质器械或万向型可调式器械。但这些器械在转换角度后操作比较麻烦，需要较长的学习过程。我国多数医院通过临床实践，采用原有腔镜器械完成手术（图1-6）：在脐周切开皮肤分别置入3个Trocar（3个5mm或2个5mm，1个10mm）,术中采用原有腔镜器械操作并注意以下几点：（1）术者应有较好的腔镜基础，能够熟练完成LC手术；（2）切开脐部皮肤长度约75px，3个Trocar呈弧形或三角形分布，平行穿刺进入腹腔使皮下互不连通，仅在最后扩大或切割成一个孔取出胆囊；（3）在“Rouviere's sulcus”平面之上和“胆总管窗”右侧解剖胆囊三角；（4）器械相互干扰时可实施逆行切除，以在离断胆囊管和胆囊动脉时获得更大的空间；（5）必要时可将胆囊底缝合固定于腹壁或剑突下加5mm穿刺器帮助暴露胆囊。3、 腹腔镜胆囊切开取石目前对于胆囊结石的治疗以胆囊切除为主，随着人们对胆囊功能认识的加深，是否必须切除胆囊以治疗胆囊结石引起部分学者的思考，伴随着外科技术的发展，采用各种方式保胆的尝试越来越多，由于观点不同，这些尝试一直伴随着极大的争议。到目前“保”、“切”双方都没有拿强有力的证据来说服对方，保胆或是切胆也限于手术医师个人的认识而没有统一的执行标准。从技术层面来讲，腹腔镜下胆囊切开取石已经不是难题，对于那些症状轻、愿意承担手术风险、明确理解胆囊结石复发后需再次手术、有强烈意愿要求保胆的患者来说，保留胆囊对患者来说并不是一件不可取的事情。腹腔镜胆囊切开取石的手术适应症目前还没有统一的标准，一般来讲我们需要遵循“3个3原则”：1、胆囊结石直径不超过1cm,数目小于3颗；2、胆囊壁厚度小于3mm；3、胆囊收缩面积大于30%。但目前的报道看，包括急性胆囊炎的保胆、胆囊息肉切除、复发性结石再次保胆取石等其保胆手术的指针远超过这个原则，而“3个3”本身也是对初步尝试者的一个建议，其合理性有待检验。腹腔镜胆囊切开取石手术本身比较简单，笔者通过三年的手术总结出如下经验：1、切开部位应选择胆囊底部并避开视野中明显可见的血管；2、采用电切模式切开，电凝模式对胆囊壁止血；3、采用胆道镜或硬质膀胱镜直视下取石，多次冲吸探查，确保结石取净；4、缝合方式多样，笔者已采用间断全层缝合、连续全层缝合、连续全层锁边缝合、连续黏膜缝合后浆膜层加固、套扎等方式关闭胆囊切口，采用以上缝合方式均无漏胆发生，由于数量较少，各种缝合方式对胆囊功能的影响还需进一步观察；5、如安放引流则于进食一天后拔除，出院前复查超声；6、术后可于24小时内进食低脂饮食，术后7天普食； 7、出院后一月复查胆囊超声，胆囊壁基本恢复术前厚度，胆囊收缩功能良好（胆囊收缩面积大于30%）；8、术后连续六个月口服消炎利胆片或胆舒胶囊，其中每月口服熊去氧胆酸一周。9、如采用经脐单孔腹腔镜手术则缝合较为困难，可采用丝线结扎关闭切口。由于保胆存在争议，以上经验仅为一家之言，有待进一步检验。4、 经皮经肝胆囊穿刺术 经皮经肝胆囊穿刺术 (percutaneous transhepatic gallbladder centesis，PTGC)于1980年由Radder最先实施，其目的在于明确诊断，引流胆汁减轻胆囊炎症。目前单纯以诊断和引流为目的的穿刺大为减少，基本上是为经皮胆囊碎石取石作准备，该手术适合因各种原因不能耐受全麻腹腔镜手术的高危患者，而凝血功能障碍、充满型结石、胆囊穿孔伴腹膜炎、超声无法提示穿刺路径则是该手术禁忌。 进行PTGC一般采用PTCD管以右腋前线第8、9肋间为穿刺点，经过50px以上厚度的肝组织进入胆囊，放置引流一周后采用导丝引导不同直径的肾造瘘管建立窦道至16-18 Fr (直径约5-6mm),保留约10min后经肾造瘘管植入一次性胃管（16 Fr），视患者状况可考虑带管出院，4-6周后回院使用胆道镜经窦道碎石、取石并拔管。该手术的优点是创伤小、成功率高，治疗效果满意，但由于采用局部麻醉，术中可引起患者疼痛不适，术后由于带管时间长，特别是老年患者容易误将胃管拔脱不能进一步取石。 总之，以上四种方式是外科处理胆囊结石的主要方式，其他如经白线入路腹腔镜胆囊切除，经阴毛入路腹腔镜胆囊切除仅仅是改变了Trocar的位置使瘢痕更加隐蔽，原则上和传统腹腔镜或经脐单孔腹腔镜胆囊切除无太大差别，而经十二指肠镜（子母镜）胆囊取石则受到器械限制应用较少。其他如中药排石、溶石，体外碎石等手段尚缺乏循证医学证据且疗效差，临床应用少。