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1、 小儿发育性髋关节脱位可以保守治疗吗？答：小儿发育性髋关节脱位，以前又叫先天性髋关节脱位，其保守治疗是相对于手术治疗的一种治疗策略，包括观察、外展按摩及外展支具、麻醉下手法复位髋关节人类位石膏固定等方式。是否选择保守治疗需要根据髋关节发育不良的程度和发现脱位时的年龄、结合影像学如彩超、X线片甚至磁共振对脱位髋关节病变判断而决定。2、 小儿先天髋关节脱位有微创的治疗方法吗？小儿先天性髋关节脱位又称发育性髋关节脱位，其治疗方法除了观察、外展按摩及支具等保守治疗方法外，就是手术治疗，包括麻醉下内收肌、髂腰肌切断闭合复位或单纯切开复位石膏外固定等相对微创的术式和切开复位加截骨治疗等创伤较大的方法。麻醉下内收肌、髂腰肌切断闭合复位或单纯切开复位石膏外固定通常可经过大腿根本内侧微小切口完成，不进行髋臼内太多的清理操作及髂骨、股骨等截骨治疗。但是否采用该治疗方式需要根据治疗时小孩的脱位程度、年龄及髋臼股骨头病变程度来综合考虑，总体来说该手术方式不适用于2岁以上的小孩或者脱位程度较高的小孩。3、 小儿双侧髋关节脱位可以同时手术治疗吗？ 对于年龄小于2岁或者脱位程度不高的患儿如果采用麻醉下内收肌、髂腰肌切断闭合复位或单纯切开复位石膏外固定的手术方式治疗时，应该同时进行双侧手术治疗并石膏固定；但对于脱位程度比较高或者年龄大于2岁的全脱位小孩如果采用切开复位同时进行骨盆截骨甚至进行股骨截骨治疗方案，考虑到患儿的年龄、承受手术能力及后续功能康复等因素，目前国内多数医院仍通常采用分期单侧手术治疗的策略，不过目前国内以华西医院小儿骨科为主的部分单位采用一期同时手术切开复位加各类截骨治疗双侧脱位的治疗方案也取得了相当不错的效果。 近十年来，我院一期同时手术切开复位加各类截骨治疗双侧发育性髋脱位约600余例，绝大部分取得了良好的复位效果和术后功能效果（图1-10），此方案的优点是减少了患儿的入院及手术次数、麻醉次数，减少了患儿的手术创伤，同时也减少了家属的经济负担等，但该手术策略需要术者拥有熟练的手术技巧和能力，需要具备足够的单侧髋关节脱位切开复位加截骨治疗的临床经验，也需要施展单位拥有雄厚的麻醉和术后康复护理能力配合。必须强调，即便如此，不是所有双侧髋关节脱位的患儿均适合一期双侧同时切开复位截骨，是否同时手术治疗必须根据脱位小孩的具体病情、家属的配合理解并结合手术者的经验技术能力来综合考虑决定。女，术前2岁 双侧髋脱位 双侧一期同时切开复位截骨术后术后3月 术后2年中心性复位术后2年，下蹲、内收、外旋、内旋功能基本正常本文系唐学阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着现代儿童保健中关于髋关节发育不良、发育性髋关节脱位（以往称“先天性髋关节脱位”）筛查知识在各级儿保机构的普及，加上网络的迅速传播及自动获取能力的提高。许多婴儿的父母都知道发育性髋关节脱位与下肢皮纹包括臀纹、大腿皮纹有一定的联系，但却不知道其中的具体缘由，一旦发现双下肢皮纹稍有不对称，就非常紧张，觉得自己的孩子可能出现了发育性髋关节脱位，甚至有些基层儿保医师也这么认为，莫名增加一些不必要的心理焦虑。要了解皮纹对称与否跟髋关节发育不良及脱位的关系，首先我们得知道双下肢皮纹是怎么回事。这里所指的双下肢皮纹通常指包括臀部至大腿小腿的皮肤皱褶，通常指位于大关节周围比如髋关节周围的臀部皱褶、大腿根部的皱褶以及膝关节上方皱褶、踝关节周围的皱褶，实际上如果你认真观察，在婴儿的上肢关节周围比如腕关节也常常有这样的皱褶的。皮肤皱褶是人体的一种正常结构，正如我们的掌纹、指纹一样，实际上是终生存在的。但是为什么这些婴儿时期关节周围看起来非常明显的、深深的皱褶到年龄稍大，尤其是成年以后就逐渐消失了呢？那是因为，在这些皱褶间的皮下脂肪组织随着年龄的增长逐渐变少（所谓的“婴儿肥”消退），皱褶自然就变浅了，不明显了。这也可以解释为什么有些非常肥胖的成年人也有这些皮肤皱褶，而在一些营养不良极度消瘦的婴儿并没有看到这些明显皱褶。从上面的描述，我们知道皮纹（皮肤皱褶）实际上跟发育性髋关节脱位与否并没有必然的联系，换句话说就是髋关节脱位或发育不良是关节自身发育出毛病了，而皮纹皱褶出现是一种发育中的自然现象。但为什么我们还是把这些皮肤皱褶，尤其是双下肢臀部及大腿不对称的皮肤皱褶与髋关节发育不良、脱位联系在一起呢？双下肢不对称的皮肤皱褶包括有这么几个意思：皱褶数量不一、深度不一、高低不一（如图所示）。在髋关节发育正常的婴儿中，大部分双下肢皮肤皱褶是对称的，但也有不少是非对称的，包括数量、深度与皮纹间高度的不对称。有统计研究发现，不对称的双下肢皮纹婴儿中，仅有不足20%的婴儿存在髋关节发育不良或脱位，80%是正常髋关节婴儿。而在最终证实有髋关节发育不良或脱位的患儿中，单侧发育不良或脱位者几乎都有双下肢皮纹不对称现象的存在，而在双侧发育不良或脱位者，尤其是脱位程度相当的情况下，仅有50%不到的婴儿存在双下肢皮纹不对称现象，另外有50%是皮纹对称的。单侧发育不良或脱位者几乎都有双下肢皮纹不对称的原因是因为脱位侧的股骨头相对髋臼向近端移位，带动皱褶平面上移同时导致该侧大腿部相对短缩，使得脂肪堆积空间变小，皱褶更加明显（皱褶加深），甚至出现较对侧增加皱褶数量情况。至此，可以这么认为，在双下肢皮纹不对侧的婴儿中，仅仅有20%可能性是髋关节发育不良或脱位，而且可能是单侧的，80%可能是正常婴儿，这就是双下肢皮纹不对称现象给临床医师的重要提示意义。因为在双侧髋脱位的患儿中，有不少是皮纹对称的，因此即便是对双下肢皮纹对侧的婴儿也不应该认为其髋关节就一定正常的。换言之，双下肢皮纹不对侧不一定就会是髋关节发育不良或脱位，而双下肢皮纹对称也不一定髋关节就正常。近年来学术界普遍认为“双下肢皮纹不对称”相对于髋外展受限、双下肢不等长及Ortolani征、Barlow 征等临床体征而言，是诊断髋关节发育不良（或脱位）的临床意义最弱的体征。基于此，欧洲许多国家目前主张针对6月龄以下的婴儿采用超声普查的方法以期早发现髋关节发育不良患儿，我国东部一些发达省市也已经把超声筛查纳入了儿保项目。所以，如果您发现了自己的宝宝如果存在双下肢皮纹不对称的情况，大可不必要寝食难安，焦虑过度。把宝宝带到儿童骨科专科医师那里，结合宝宝的其它专科查体情况，比如髋外展程度、双下肢是否等长及Ortolani征、Barlow 征、Allis 征等以及一些辅助检查如髋关节超声检查（6月龄以下）或X线照片等，即可以解决您心中的疑惑与担忧。很多时候，双下肢皮纹不对称的父母们，也许只是虚惊一场呦!也顺便提醒一下双下肢皮纹对称宝宝的爸妈们，您的宝宝，尤其是女宝宝也可能存在发育性髋关节脱位的可能，如果您发现宝宝有髋关节的弹响弹跳、髋关节外展受限的时候，其提示的作用比皮纹不对称意义更大，需要尽快带小孩至儿童骨科专科门诊进一步检查确定。本文系唐学阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每天的儿童骨科专科门诊中，总看到许多家长带着小孩到门诊来询问我的孩子为什么总是走路呈内八字或外八字步？有时候让他（她）稍加注意，就好些，一不注意就容易出现内或外八字，甚至有时容易出现快跑时候摔倒？这些孩子，多数都是在2-7岁间，为什么这个年龄阶段的孩子容易出现内八字步态？1、 什么叫内八字步和外八字步？ 内八字步指“在走路和或跑步时出现单侧或双侧足内旋，足尖指向内”。在穿鞋状态下，鞋的前半部分的外侧常与地面摩擦，部分严重的内八字足患儿，由于足向前内摆动时与后腿的后侧或地面相碰触，可能导致步态蹒跚或绊倒，尤其是快跑时，这与部分患儿重度膝外翻（X型腿）快跑时由于膝关节碰撞导致的摔倒不一样的。外八字足步态相反，双足向外旋转，足尖指向外侧，足跟或鞋跟互相靠拢甚至摩擦，也可以导致绊倒。内八字足比过度外八字足更常见。2、导致内八字步和外八字步的原因有哪些？ 门诊最常见的内八字步（内八字足）可能继发于足部畸形，股骨或胫骨内旋，或者二者同时存在。学步儿童内八字足最常见的病因为胫骨内旋，也有股骨颈前倾角比较大的因素参与。而4岁以上的儿童胫骨内旋通常已经逐步改善，此时主因最常见的病因为股骨内旋（股骨颈过度前倾——股骨颈前倾角的增大）。以上情况均会随着年龄进一步增长改善，而非手术治疗比如支具治疗等不会改变自然病程。这类内八字足通常可以认为是生理性八字步，虽然是为正常发育的变异，但内八字足并不导致疼痛，一般很少伴有功能障碍，也不会影响步态的发展和稳定。 部分内八字足可能有疾病基础，比如某些大龄儿童的永久性的内八字足患者可能患有神经肌肉疾病，部分患儿可能是髋关节发育不良或脱位的表现，尤其是单侧内八字步态时需注意及时儿童骨科专科门诊检查排除。 继发于足部畸形的内八字足，比较常见的如先天马蹄内翻足或姿势性足内收，除有些患儿呈踝关节马蹄样下屈、后足跟内翻外，通常都表现前足内收，自然步态出现内八字样，往往也合并有胫骨的内旋。 婴儿的髋关节和大腿由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩，需要1-2年缓解，所以当患儿初次站立与行走时可伴有外八字足。但随着年龄的增长，大部分可逐步缓解，大龄儿童和青少年的外八字足可能是由于胫骨外旋或股骨外旋造成的。股骨或胫骨的外旋不可能随着年龄增长而自发改善或缓解，少数伴有慢性或致残症状的患者，可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。3、 髋关节大腿肌肉软组织与股骨胫骨旋转对步态的影响有哪些？ 由于宫内姿势的原因，大部分婴儿出生时，大腿骨即股骨中远段和胫骨整体呈内旋状态，双足仍维持多数足尖向内收状态，而股骨近段包括股骨颈呈外旋状态，即出生时股骨颈相对于人体胸平面呈较大的前倾状（称股骨颈前倾角增大），股骨颈前倾角在新生儿可达30゜，随后随年龄增长前倾角逐步减小，到成年人大概在15゜左右。胫骨内旋通常在出生时可达到15-20゜，随年龄增长逐步减小，成年时仍有5-10゜左右的内旋。 同样由于宫内姿势的原因出生时有外旋肌肉软组织的挛缩，这些肌肉的相对挛缩，随着出生后婴儿活动增加而较快获得缓解，缓解的速度往往比前述的股骨颈前倾角逐步减小、胫骨内旋缓解来得更快。这也就解释了不少站立早期和学步早期（18个月内）呈现外八字足的原因，因为此年龄段内的婴儿肌肉挛缩导致的外旋力量超越了股骨和胫骨内旋导致的姿势，而一旦2岁后外旋力量的减弱，使得因股骨内旋和胫骨内旋导致的足内旋姿势暴露得更加占优势而出现内八字足。 为什么股骨颈前倾角增大（近段股骨外旋增大）反而容易出现内八字步态呢？这是因为，增大的前倾角有使得股骨头向前脱出于髋臼的趋势，人是适应性很大的动物，作为下肢负重的最大活动度关节，在站立行走时，股骨头和髋臼间会力求自动适应最佳对合关系的位置，因此自然通过内旋下肢远段来达到带动股骨头恢复进入髋臼以获得头、臼间最佳对合关系。所以，前倾角增大时，虽然在仰卧位时下肢、足尖自然外旋，但是，在负重走路时反而会表现为内八字。 先天性的股骨外旋（股骨颈前倾角过度变小，甚至后倾）和胫骨外旋非常少见，一旦出现，表现的是永久性外八字步或外八字足，通常很难随着年龄增长而自发改善或缓解，少数伴有慢性或致残症状的患者，可通过去旋转截骨术矫正旋转畸形。4、 跪坐（W型坐姿）对内八字步有什么影响吗？ 跪坐（W型坐姿）是指小孩在沙发或地板等平地上，以双膝跪姿，屁股坐在小腿或足跟部上，此时小腿呈轻度外展（外摆）而股骨呈内旋姿势（双膝向内向对），从前面看过去，像英文字母“W”一样，所以管这种坐姿叫“W型坐姿”。可以单腿跪坐（图1），常见是双腿跪坐（图2）。长期的W型跪坐，可能会加重股骨中远段的内旋，增加近端股骨颈前倾角，导致内八字步态。 单腿跪姿 双腿跪姿5、 平足是导致内八字步的因素吗？ 平足是指足部内侧无足弓或者足弓特别的低平，在学龄前儿童，尤其是5岁以前非常常见。足弓的发育有年龄的特性，在幼儿阶段即3岁以前基本上足弓都不明显，站立时足部内侧可以触及地面，前足轻度外旋，足跟轻度的外翻。随年龄的增长，多数儿童足弓逐步发育，所以，幼儿时的扁平足是生理性的。持续存在的特发性或先天性扁平足，主要是导致大龄后长时间行走足部甚至下肢的疲劳甚至足底疼痛，但目前并没有客观证据表明单纯扁平足与内八字或外八字步态有关。6、 内八字步或外八字步怎么治疗？ 如前所述，大多数的内八字或外八字步态通常是幼儿发育过程中的一种生理现象，随着髋关节周围臀肌等软组织挛缩改善、股骨内旋或胫骨内旋随生长的逐步改善而自然获得步态的改善，多数情况下不需要特别的治疗。但发现内八字或外八字步态的时候，应该将小孩带到小儿骨科专科门诊，主要是通过专业的检查排除一些先天足部畸形、神经肌肉疾病、髋关节发育不良及脱位等导致步态异常的情况，如果没有这些疾病，那么观察是最好的治疗方式。 如前所述，因为跪坐可能导致股骨内旋加重或影响股骨内旋的自然生理改善过程，对有内八字步态的幼儿，应该尽可能纠正其W型跪坐的习惯，改成坐凳子或盘腿坐姿（图3）。图3 盘腿式坐姿 无论内八字或外八字步态，目前尚没有明确的循证医学证据表明各类支具的治疗能改变其自然病程和自然恢复过程或者得到治疗，步态的改善往往是孩子自身生理调节的功劳而不是支具干预的成绩。期望通过支具佩戴来矫治内外八字步态，有可能影响幼儿的学步能力与信心。 石膏矫治或左右鞋反穿的方式，可能对改善由于前足姿势性内收而导致的内八字步态有一定的作用，但应该在儿童骨科专科医师的指导下采用。本文系唐学阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。