李勇医生的科普号

燕赵都市报8月18日 15:50来自360安全浏览器【河北医科大学第四医院手术创新引关注】右转身侧仰卧位体位，一次消毒铺单，腹腔镜游离胃部，彻底清扫淋巴结，随即左侧小切口开胸吻合，手术顺利，术后第一天患者便可下地活动。这是用专业术语在描述一例男性贲门癌的过程和效果。近日，河北医科大学第四医院胸外科完成一例不翻身腔镜贲门癌切除胸内吻合术，据悉，该手术方式在国内 是首次使用。其最大优点是省去术中翻身消毒的过程，腹腔镜游离腹部既达到微创，既能完成各组淋巴结的清扫，又能保证肿瘤上切缘的干净无肿瘤残留。 近年，贲门癌发病率呈上升趋势，手术入路有经腹、经胸或者胸腹联合三种方法，然而三种手术方法各有利弊，多年来不同学科专家对此难以取得共识。河北医科大学第四医院及胸科的专家们潜心钻研，组 成了以何明主任为首的手术团队，此次手术也是何明与刚从美国学习归来的李勇博士又一创新。该手术方式也引起业界的关注。http://weibo.com/1738004582/E48hQtF6R?from=page_1002061738004582_profile&wvr=6&mod=weibotime&type=comment#_rnd1471508321128

魏则西事件暴露出很多医疗上的问题：第一是对于患者来说，能接受到的医学信息十分混乱。很多患者本身持有的信息就落后，比如有些患者认为得了癌症必须要手术，即便对于晚期患者，手术反而缩短生命，但是无论你如何解释，他们也坚持认为，不能手术就是失去了一切机会。加之鱼龙混杂的医疗信息无孔不入，有手术机会，却去做其他的治疗，白白错过了时机。单就肺癌来讲，有至少近10种的治疗方案，每一种方案都会自证其说，证明疗效确切，搞的患者无所适从。在当今信息时代，居然你查不到相关的权威信息，这不能不说是信息时代的悲哀！第二，从医学角度，医学的发展缺乏自我净化的约束体制，或者说约束机制让位于功利化发展。医学部门的发展甚至成了完全职业化的发展，要创收，要业绩，偏离了服务健康的最高宗旨。DC细胞治疗已经在美国叫停，国内却搞得火热。据说有的大型医院，只要你能拉来够多的病人，就给你成立一个科室。很多大型医院，搞起来的项目自己都清楚缺乏科学的证据支持，只是一边跟风，一边摸着石头过河。医学的发展还缺乏完善的均等的一体化诊疗体系，各级医院医生的医学专业素养参差不齐，医学教育搞来搞去，连最基本的科学常识都很难在医疗体系内普及。常常是世界性的多中心大宗数据得出的指南性的结论，大医院推广了很多年，而基层的医院，根本可能就没有听说过什么指南。再深层次看，这一切都是唯利的商业化模式的恶果，可是商业化本身还有个诚信，现在把医学搞成了连商业化层面的诚信都做不到，不由得发人深思。再深入些看，搞砸的不光是医学这个领域，有很多我们接触到的领域，你都面临的同样问题。依我看，大家也别这么愤青了，其实还是一点，我们生存的资源还是有限，恶性竞争才能有肉吃，要想做到医生都唯病人是图，生产商都唯消费者是图，官员都唯老百姓是图，大学教育都唯培养科学是图，只有一点：我们的吃穿用玩都丰富了。打个比方说，你上不上大学都有很好的吃喝玩乐保障，只能说，你上大学就是为了科学了。所以，发展经济是硬道理！

2015-02-24本文转载于“河北四院李勇”的微信平台。作者：田雷，目前就职于重庆医科大学附属第一医院胸外科，日本千叶大学医学博士。2006年至2011年获日本政府（文部科学省）奖学金资助在日本千叶大学（Chiba University）医学药学府攻读博士学位。师从世界著名胸部外科专家藤泽武彦先生，从事肺癌的分子生物学研究（肿瘤相关表观遗传学）及介入肺脏病学EBUS-TBNA技术的研习。在 Cancer、Int J Oncol、Ann Surg Oncol等SCI杂志发表6篇论文，于2010年完成国内首部EBUS-TBNA技术专著：《支气管内超声引导针吸活检术操作手册EBUS-TBNA（中文版）》。（插图为田雷医生） 受“胸怀天下--全国中青年胸外医师联盟”群的委托，叫我春节抽空谈谈中国和日本医疗之间的差异。这个话题很大，可以细分很多个方面，受日前福建妇产科大夫李建雪以医疗事故罪被起诉的案件启发，我先来谈谈曾在日本发生过的一起类似事件，看看中日两国处理类似事件不同的地方。 福建的事件经过，我就不赘述了；日本的妇产科医师逮捕事件是这样的： 2004年12月17日，日本福岛县立大野医院一名接受剖宫产的产妇死亡；2006年2月18日手术医师加藤克彦被警方以“业务过失及违反医师法嫌疑”为由逮捕，并于次月予以起诉；2008年8月20日，福岛地方法院裁定：加藤克彦医师无罪；检方放弃追诉，加藤医师复职。日本媒体称该事件为“大野医院事件”。 详细事件经过：事件发生前大野医院妇产科只有一名妇产科医师，术前产妇已明确诊断为前置胎盘，术前医师向患者家属交代了生产的危险性，并建议到条件更好的大学附属医院生产，家属表示“大学附属医院太远了，而且还要花费路费”，要求就在当地的大野医院生产；剖宫产术前说明的时候告知了患者据病情可能会做子宫切除，但产妇因为还想要生第三个孩子，强烈要求保留子宫。2004年12月17日下午14点26分开始行剖宫产术，11分钟后的14点37分一个6斤的女孩正常娩出，医师向子宫注射缩宫素，牵引脐带以帮助胎盘剥离，但是即使按摩子宫胎盘也无法顺利剥离，于是使用手及剪刀分离胎盘与子宫，分离过程中出血约550ml，予以止血剂及压迫等方法止血困难，到了14点40分，混有羊水的出血总量约2000ml，14点50分胎盘剥出。胎盘剥除后子宫仍有出血，继续使用缩宫素并用纱布填塞，缝扎处理可疑出血点仍无法控制出血，到了15点10分，出血量达到7675ml，予以产妇升压剂血压也不能稳定；14点55分开始输红细胞悬液700ml，15点10分向血液中心发出用血申请红细胞悬液（1400ml），15点30分追加申请1400ml；16点妇产科护士长组织大野医院员工献血3000ml送到手术室，因考虑到“移植物抗宿主病”，医师没有使用这些新鲜血液；16点20分，红细胞悬液送达；16点35分输血完毕，开始行子宫切除术，17点30分完成子宫切除，在此期间即使输血后血压一度上升但收缩压仅维持在30-60mmHg。18点05分，血压测不出，频发室性心率失常，到此时包含羊水的总出血量是19475ml；到19点01分，经三次电除颤抢救无效，产妇死亡。产妇死亡后，医师向院长汇报情况，因无违反医疗常规的行为，产妇死亡为正常死亡，未向警察局提交《异常死亡通知书》。 因大野医院只有一名妇产科医师，故院外专家的意见是必需的，2005年3月由外院三名妇科专家成立的医疗事故委员会鉴定的结果为：患者的死亡与医师的判断失误有关，医师没有注意到胎盘与子宫的粘连情况，使用了平常不用的剪刀处理粘连，当出现持续大出血时没有及时采取本院医师给予的支援。 媒体报道医疗事故鉴定意见之后，福岛县警察局以“业务致死罪及基于《医师法》未及时提交《异常死亡报告书》”为由逮捕了加藤克彦医师；地方检察院于3月10日提起诉讼称加藤医师“没有预见到大出血的可能，强行剥离胎盘”，“尽管产妇对医师十分信任但在麻醉的状态中直到死亡”造成了患方的精神损害。 警方逮捕加藤医师后，2006年2月24日日本妇产科学会、妇产科医师协会发出声明“绝不能对此事坐视不理”，“事件的根本原因是妇产科医师不足的医疗体制问题，对医师个人的刑事问责是不可取的”，各地妇产科分会纷纷发出抗议；日本产科医师协会指出“对救治成功率如此低的病例当事医师进行逮捕，这将导致地域产科医疗的崩塌”。 2006年3月10日日本妇产科学会、妇产科医师协会在厚生省记者招待会上发表声明：“首先对手术的死者及其家属表示深切的慰问，其次我们对警方针对医师个人采取刑事问责表示非常的遗憾，此次事件的病例为胎盘植入，这种情况术前难以判断，术中处理非常困难，在术中用手剥离胎盘也困难时使用剪刀剥离有相当的必然性存在，这是由医师根据具体手术情况作出的不得不采取的处置手段；此次事件的转归令人心痛，仅仅基于外科处置的后果就采取刑事问责，这种行为将导致今后的手术科室回避必需的手术处置行为而导致更加深重的医疗灾难！” 警方逮捕医师的行为也引起媒体哗然：《朝日新闻》评价“此次事件的判决基于医疗常识，没有诉讼的必要；警方的搜查，逮捕医师，起诉医师不是太勉强了吗？”； 《读卖新闻》评论“发展到逮捕医师这一步真的有必要么？不禁让人生疑”；《产经新闻》评价“大野医院事件不是篡改病历的医疗失误案件，警方居然对当事医师予以业务过失问责，支持给予医师无罪判决。”就连一贯煽动医师过失的《每日新闻》也指出此次事件就是“事实上的冤罪事件”。 2008年8月20日，福岛地方法院裁定：患者的死因是失血性休克，患者失血总量的一半源自子宫的胎盘剥离面，被告人的胎盘剥离行为与患者的死亡存在因果关系，但被告人不构成业务致死罪，也未违反《医师法》。 中国福建的妇产科医师入刑案件和日本的大野医院事件的对比：日本警方在医疗鉴定结果认定后开始逮捕医师，而中国的警方则是患者死后第二天就直接逮捕医师；日本的医疗专业团体没有沉默，积极发出了声明抗议警方的行为；进而日本的媒体开始关注被逮捕医师，直到加藤医师被判无罪。 福建的李建雪医师到底命运如何，我不得而知；但我觉得中国的医师协会、妇产科医师协会似乎还应该更有作为。 个人没有办法左右司法，但个人以及团体有必要发出自己的声音，毕竟权利一定是争取来的。 编者按：最近几年医患之间的冲突屡见不鲜，其成因有各方面深层次的原因。但是显然我们能够做的，并不单单是以暴制暴的对立就能解决。专业团体的发展，代表本专业领域的共同利益，在社会中形成力量均衡，不但能够切实维护各方的权益，更重要的是能促进整个国家民主的发展。所以有关医学的各个团体的职责，不能够成为单纯的职业场，更要进一步完善自己的机能，关键时刻能够发出强大的声音。 日本千叶大学附属医院简介：该院创建于1874年，1882年改组成为县立千叶医学校及其附属医院。1923年成为千叶医科大学附属医院，1949年千叶医科大学成为千叶大学医学部，医院成为现在的千叶大学医学部附属医院。1912年千叶医学专门学校有39名中国留学生回国共赴国难参加辛亥革命，同年革命胜利返回千叶继续攻读医科。现千叶大学医学部仍留有当年参加辛亥革命的纪念碑。该院为超声内镜引导下的经支气管针吸活检技术(EBUS-TBNA）的发源地。2006年呼吸外科医生安福和宏在第七次动物实验失败之后完善了EBUS-TBNA穿刺技术，和奥林巴斯公司共同开发了超声支气管镜（EBUS）设备，并将其首先运用于肺癌患者的纵隔淋巴结分期，从此修改了全世界肺癌的诊疗指南。如今，几乎世界上所有的大型医院都具有了EBUS设备，该项技术也成了肺癌患者检查的最常用手段之一。2008年安福离开千叶大学到加拿大多伦多总医院胸外科就职，在欢送会上时任呼吸外科负责人藤泽教授说：“教授只能点一个方向，能做出多大的成绩，主要靠个人的努力。加拿大多伦多总医院的胸部外科在全世界有举足轻重的地位，每年有几百日本人到多伦多学习，能留在那里工作的日本人却只有几个。安福得到这样好的发展机会，将来必定会有更多的成果。”

杜克中国医学学者沙龙--新的一年再会2015-02-14河北四院李勇2015年2月8日，杜克中国医学学者沙龙第5期如约而至。本次沙龙走上了清纯路线，看到主持人了吧，我就不用文字赞美了：河北省人民医院的李庆霞和北京肿瘤医院的康晓征。讲者是来自首都医科大学天坛医院的李子孝和来自杜克大学临床研究中心的居美华人教授冼颖，讲座题目：如何提升临床研究质量；如何撰写医学论文。当我们国内还在争论临床和科研的取舍时，还有些临床医生以各种心态鄙视科研时，我只能说：我们一直都OUT了。当我们面对信息网络发达到无孔不入的时代，面对先进的科技已将地球上的任何远的地方都缩小在指端和键盘之间，如果一个临床医生还在坚守着自己个人的医学经验而忽视这个大数据时代所带来的冲击；当我们还在固执地认为搞科研就是关在实验室里玩弄几年蛋白、基因和细胞发几篇无关痛痒的文章，尤其认为西方的科研和我们就是仪器设备的区别，也不过是诸如此类的话，我只能说：我们真的OUT了。李子孝医生所讲的新天坛，新理念，要在以后的发展中让天坛的科研水平超过临床水平。这是给了所有意识到科研力量的同胞们一剂强心针，我们接下来就要双手合十，期望这剂强心针的半衰期无限延长了。当面对美国的小伙伴们谈合作时，唯一一点能让我故作深沉地喝口咖啡，挺起胸膛妥帖地靠在椅背上，直视对方的双眼高昂地甩出杀手锏的是下面这句话：我们中国病例最多。可是当对方提出要我们的数据时，我又傻傻了。我只能说，你们搞那么多医学指南，世界上最大群体的患者不包括在内，这是你们的责任！（怎么感觉有点那个呢？呵呵）当然，我们有了先行者，我们在做，我们还是要乐观地估计未来，因为我们每天的饭局多到气死饮毛茹血的祖先，每天的消费达到了“只选贵的不选对的”的时代，我们日子一天天变好，对未来有什么可担忧的呢？当那么帅气的70后冼颖教授登上舞台时，大家还是从沉重的神经压力中转移到眼球吧，男主持人说这是男神，这是很少见的，因为他心中一般只有女神。所以我也不用再仔细描述了，如果照片上你觉得没那么男神的话，请联系摄影师吧，我申请免责。可是当冼老师一张口，我们还需要把重点从眼球转移到沉重的脑神经上，他讲的是如何在顶级杂志JAVA上发表文章的经验之谈啊。这里要再次纠正一下，文章，和在国内的含义是不一样的，比如我们说：你晋升职称的文章够了吗？你文章够报奖了吗？请自行分析其中的含义。冼老师的文章更新了美国卒中急性期治疗的指南，我想这是文章的真正含义吧，患者因此提升了溶栓率，让更多的人得到更切实的治疗。其实科研的原动力是什么？是一颗保持对大自然界一切的好奇之心啊。我是一名胸外科医生，当我每天打开肺癌患者的胸部时，面对狰狞的肿瘤，我曾经喜欢体会我手起刀落的快感，可是我给患者的只不过是多几年的时间。而且，当一天天过去了，做完一台会有更多的几台等着你，你不觉得要停下来想一想，这是怎么了？那每张坚强的面孔，鲜活的生命，竟不抵一年半载的癌细胞的侵略。一个真正的医者，思考的远不止职业的收入吧？如果真的要想问为什么，请到科研世界来！喜欢把临床和科研分开来谈的，其实是片面的，或者是被片面的，因为听众要听啊。临床要搞的，很多也是在探索“为什么”的道路上，也是科学的研究，其实原来大家的心思是一样的。大家如果到过发达的国家，用心可以体会到许多，具体是什么呢？你懂的......好吧，如果让我非说不可的话，我确实感觉日本和美国的科研精神值得佩服。无论我参加的实习生、博士、博后的seminar，我都能感觉到大家是一个在科学道路上的group，每个人都会仔细地又时刻能够惊喜地发现脚下这片新大陆的奇异之处，大家在用专注的眼光、认真的态度仔细地搜寻科学之路上的蛛丝马迹，有一种磁性的力量在指引着走向若隐若现的真实世界。当我们非要自我拷问一番的话，我们还是暂时短浅地归罪于国人的科研素质吧。然而，我们又怎么能做旁观者，我们也是其中的一员啊。这里要提一下我们的沙龙，我们想进步，更希望进步的脚声惊醒沉睡者，每周一期的学术沙龙，带给大家的不知是知识，更是理念和精神。本期沙龙仍然体现了民主作风，主持人决定的风格，给人有耳目一新的赶脚。好消息很多：沙龙组织正式加入杜克中国学联，名称为：杜克中国医学学者协会。沙龙举办的成功，前所未有，国内教育部麾下门户网站进行采访，我们能做的，只是我们每个人都做一点点，大家的力量才是无限的。中国的春节快到了，沙龙停办两期，3月1日再见，祝每一位看到此文的伙伴们，春节快乐！

一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。图1 转移性NSCLC组织学亚型的确定随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。针对肺多发病变，对可观察的有症状低危者补充说明为“生长慢的亚实性小结节”；考虑治疗的高危者补充说明为“亚实性结节生长加速或实性成分增加或脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加”。无临床及影像表现的Ⅰ~Ⅳ期NSCLC患者，通过病史和查体以及胸部CT（增强或平扫）每6~12个月监测2年，继以病史查体和胸部CT平扫每年监测，该推荐由2B改为2A类。表述改变“支持治疗（supportive care）”表述改为“综合姑息性治疗（integrate palliative care）”。T4扩展N0~1肺上沟瘤“边界性可切除的（marginally resectable）”改为“可能切除的（possiblyresectable）”。二、内科治疗靶向治疗2014年NCCN指南内科治疗更强调了分子靶向治疗药物的应用。指南对携带遗传学改变（驱动事件）患者的靶向药物进行了总结（表1）。对ALK阳性患者的治疗流程细化，尤其对进展后的治疗也作了分类推荐。这充分显示了分子标志物指导下的个体化治疗是肺癌的治疗方向。表1肺癌中遗传学改变及其相应的靶向药物一线治疗对肺腺癌、大细胞癌或未分类NSCLC中EGFR敏感突变阳性患者，一线化疗前若发现EGFR基因突变，指南增加了阿法替尼的1类推荐。若在一线化疗过程中发现EGFR突变，治疗修改为“中断或完成既定的化疗方案，开始或增加厄洛替尼或阿法替尼治疗（2B类）”（图2）。指南补充“对EGFR突变阴性或未知的患者，厄洛替尼不应作为一线治疗。”图2 EGFR敏感突变阳性的非鳞或未分类NSCLC一线和二线治疗二线治疗对于腺癌、大细胞癌，未分类的NSCLC中EGFR敏感突变的患者，根据LUX-Lung1研究结果，指南对无症状进展、有症状的孤立或多发脑转移、全身孤立性的病变进展，均增加了阿法替尼二线治疗的选择（图2）。根据CALGB30406研究，癌性脑膜炎可予厄洛替尼。如发生全身多发转移，可予含铂两药方案±贝伐珠单抗±厄洛替尼。对功能状态评分（PS）0~2分EGFR突变和ALK阴性或状态未知的NSCLC患者，二线治疗增加了吉西他滨的选择。三线治疗对PS0~2分的NSCLC患者，如未应用过吉西他滨，三线治疗增加了该药选择。指南补充说明“若患者一线和二线未应用过厄洛替尼或克唑替尼及如下药物，则多西他赛、培美曲塞（对非鳞NSCLC）、吉西他滨作为2B类推荐。”维持治疗新指南弱化了对维持治疗的推荐，删去了“持续当前方案直到疾病进展”的选择。对EGFR和ALK阴性或未知的NSCLC患者，吉西他滨原药维持从2A类变为2B类推荐。非鳞NSCLC中培美曲塞或厄洛替尼的换药维持、鳞癌中多西他赛或厄洛替尼的换药维持也从2A类变为2B类推荐。三、外科手术及辅助治疗VATS地位的演变电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）的雏形可追溯到1912年，但胸腔镜下解剖性肺叶切除的成功仅是1992年的事情，迄今不过20年的时间。在短短的20年期间，VATS不仅在技术上日臻成熟，广泛应用，更重要的是大量的证据从肿瘤学层面证实了VATS治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）疗效不亚于开放的肺切除术，甚至更好。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南于2006版首次将VATS收录其中，指出“只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS或许可以作为可切除肺癌的可行的手术选择之一”。从中可以看出其语气的缓和与犹豫。因为，虽然有研究表明VATS比开放手术有一些优势，比如，引起的术后急性和慢性胸痛较轻，住院时间较短，术后并发症和死亡率较低，术中出血或局部区域复发的风险较小。另外，VATS还可以使老年及高危患者出院后的自理能力恢复较快，但当时仍有许多不同的声音与争论。随着越来越多有利于VATS的循证医学证据的出现，同时发现VATS术后患者更容易接受并完成足量全程辅助化疗，2010版指南修订为“如患者无解剖学和手术方面禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS治疗NSCLC是一个合理的、可接受的术式”。当年的早期NSCLC治疗仍是以开放手术为主。2014版指南进一步更新为“如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其它微创肺切除术”。不难看出，由于VATS技术的进步、应用以及循证医学证据的增加，VATS已经成为治疗早期NSCLC的主流术式，同时也不难理解开放手术的地位将会进一步下降。术后辅助治疗对ⅠB~ⅡA期手术切缘阴性（R0）、有高危因素（肿瘤低分化、＞100px、脏层胸膜受侵和不完全的淋巴结采样）的NSCLC患者，辅助化疗的证据级别由2B类改为2A类。Ⅱ~ⅢA期手术切缘阳性患者，R1（显微镜下切缘阳性）与R2（肉眼肿瘤切缘阳性）的辅助治疗原在脚注中说明，现指南在流程图中专门区分开来。Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步）放化疗，R2患者推荐再切除＋化疗或同步放化疗。ⅢA期R0患者明确辅助化疗为1类推荐，其中N2患者推荐序贯放化疗；R1患者推荐序贯或同步放化疗；R2患者推荐同步放化疗（图3）。图3 Ⅰ~ⅢA 期NSCLC的术后辅助治疗

6月7日我科首次运用CT引导下钢针定位技术，结合胸腔镜下冰冻活检，为一名患者成功诊治微小病灶病变。该患者查体发现左肺下叶0.5cm小结节，如此小的结节，目前尚无准确检查可以确诊良恶性，定期随访又容易失去最佳手术机会，并对患者造成心理压力。我科经与CT室协商，首先在CT引导下将细钢针穿刺到病变附近，然后在胸腔镜下楔形切除定位处肺组织，病理回报考虑高分化腺癌，遂行胸腔镜下左肺下叶切除术。此举避免了胸腔镜下难以准确定位病变部位的尴尬，大大节省了手术时间，精确的定位也减少了对肺组织的多余损伤，推动了对肺部微小病灶的诊治水平。

胸廓入口处是人体的要塞之地，结构复杂，血管、神经脊髓、气管、食管等诸多器官通过，空间狭窄，为胸外科医师不愿涉足的险要领域。对于发生于此区域常见的有肺上沟癌、第一肋病变和胸腺甲状腺肿瘤，很多医师感觉到手术棘手，很难设计手术方式，从而选择了放疗或者姑息切除。较为常见的手术方式包括后外侧延长大切口，纵劈胸骨，但是对于此类疾病的手术彻底切除，目前只有少数几个大城市医院掌握。 河北省是癌症大省，肺上沟癌、胸廓入口处的肿瘤时有所见，但在我省开展此类疾病的彻底切除并不多，开展“L”形切口切除胸廓入口处病变的疑难手术在我省也鲜有报道。对于胸廓入口处的病变切除，如果采取后外侧延长切口，手术创伤大，且暴露仍较差，采用纵劈胸骨仍不能很好暴露第一、二肋及胸膜顶部位。国内外有些文献报道过“L”形切口，即纵劈部分胸骨、横劈第一、二肋间牵引暴露，可以像掀开袖领的一角，最大限度暴露入口处的结构。“L”形切口对解剖要求较高，每一刀下面都要清楚有哪些重要结构，对重要的神经血管走行、形状、毗邻关系、管径大小等细节都要有清晰的印象。两年来，我科开展“L”形切口手术6例，共切除肺上沟癌3例，胸廓入口处甲状腺肿物1例，右侧第一肋全切1例，左侧第一肋加第二肋切除1例，手术均获得巨大成功。 L形切口顺利开展，为我省胸外科手术史上增添了更多的色彩，也为胸廓入口处疑难复杂手术的顺利进行理顺了思路，开拓了手术者的视野。一旦突破了手术的瓶颈，摆在胸外科医师面前的是一条康庄大路，以前束缚胸外科医师的顾虑被消除，所谓的疑难复杂手术也成为囊中探物。

患者男，年因吞咽困难在当地医院就诊，胃镜发现距门齿30-37cm食管壁溃疡性肿物，病理鳞状细胞癌。后在外院化疗6周期。化疗后在当地医院行33次放射治疗。放化疗后吞咽困难明显缓解。后续长期口服替吉奥+安罗替尼维持治疗。胃左血管旁淋巴结增大，外院予以PD-1治疗5次。病情仍然进展，并伴中上腹疼痛慕名找中国医学科学院肿瘤医院胸外科李勇主任医师就诊。在等待就诊期间，患者反复两次出现消化道大出血，在外院行介入造影未见明确出血部位。急症入住我院，当晚突发神志恍惚、大汗、面色苍白，心率145次/分，血压55/48mmHg，考虑失血性休克。立即予以快速补液、扩容、抗休克、输血等抢救性治疗后病情好转。但仍有持续上消化道出血表现，经病区和多学科讨论后急诊全麻下行腹腔镜辅助下食管下段癌切除食管胃右胸膜顶吻合加肝左叶尾状叶部分切除加膈肌部分切除加膈肌裂孔修补术，术中发现侵犯肝脏左叶和尾状叶，侵犯下腔静脉及膈肌，淋巴结侵犯胃壁造成反复大出血。手术由李勇主刀医生团队和肝胆外科王宏光医生团队以及胸外病区麻醉科手术室团队配合下完成。完整切除腹腔巨大外侵淋巴结及食管肿瘤，并在右胸内重建消化道。手术时间519min术后未再出现出血，病情逐渐好转出院。该病例为食管癌根治性放化疗后复发病例，腹腔淋巴结逐渐肿大并侵犯周围器官组织，累及肝左叶、尾状叶、膈肌、胰腺上缘，并侵蚀胃小弯胃壁致反复出血。短期内连续3次大出血，失血性休克，严重危急病人生命。中国医学科学院肿瘤医院李勇教授团队勇于担责，以食管病区为依托，组织多学科讨论，解患方之所急，全力救治患者，患者最终康复出院。

   近日中国医学科学院肿瘤医院胸外科李勇教授接诊一例特殊患者。男性，43岁，3月前突然出现胸闷、头晕、大汗，随后晕厥倒地，在当地医院查血糖2.3mmol/L，对症治疗后好转。其后反复多次类似发作，发作时均伴有低血糖、低血钾等。CT发现右侧胸腔巨大肿物，穿刺病理找到恶性肿瘤细胞，慕名来李勇教授处就诊。    接诊后李勇教授迅速制定治疗方案，在纠正低血糖、低血钾同时积极准备手术。在全麻下行右开胸右侧胸腔肿瘤切除术。术中发现肿瘤来源右肺脏层胸膜，与右侧胸壁粘连致密，且肿瘤与胸壁壁层胸膜间有丰富侧枝血管。因肿瘤巨大，手术操作空间有限，手术困难。李勇教授沉着应战，逐步分离粘连，彻底止血，最终完整切除肿瘤。术中仅输血400ml。术后病人恢复顺利，第3天出院。术后未再出现低血糖。术后病理交界性巨大孤立性纤维性肿瘤。    胸部孤立性纤维瘤是一种间质原性肿瘤，这样的巨大肿瘤临床罕见。一般多见于中年，男女发病率大致一致，通常生长缓慢，一般无任何不适。少数情况下可导致副瘤综合征，由于肿瘤过量分泌胰岛素样生长因子Ⅱ（IGF-Ⅱ），抑制胰岛素、C肽和IGF-Ⅰ的分泌，而本身却结合胰岛素受体导致低血糖。胸部CT可以确诊，部分可以呈低度恶性表现。手术切除效果较好，但可复发，术后密切随访及及时治疗可提高远期生存率。

65岁男性患者，因贲门癌于外地医院行经左开胸食管胃结合部癌切除食管胃主动脉弓下吻合术，术后定期复查，一年后发现残胃复发，后慕名寻中国医学科学院李勇主任医师就诊，各项术前检查（PET/CT、胃镜及超声内镜、心电图、心脏超声、肺功能等）综合评估患者病情及身体状况，患者身体状况良好，未发现手术禁忌症，给予化疗一周期后，无法耐受化疗反应。患者既往2型糖尿病及高血压病10年余，自诉控制可。术前经科室讨论后决定行胸腹腔镜辅助下食管胃结合部癌术后复发肿瘤切除结肠代食管右胸内吻合术，向患者家属充分交代患者病情及手术风险，患者家属表示理解同意并签署手术知情同意书。术中先右侧卧位，按原切口左开胸游离食管及残胃，进胸后原吻合口与周围（肺组织、血管等）粘连致密，仔细分离，并行左肺下叶楔形切除术，再平卧位，腹腔镜下游离残胃及清扫腹腔淋巴结，游离结肠，上腹正中小切口切除一段结肠，再左侧卧位将结肠与食管吻合。左侧胸腔粘连较术前预想更为严重，所幸术中经过仔细分离、充分止血，历经10小时手术顺利完成。术后密切观察患者病情变化，给予抗炎及肠内营养，嘱患者多咳嗽咳痰、第一天下床活动，顺利康复出院。随着肿瘤高发，手术切除后仍有一部分人复发，有原位复发，或并发相邻肿瘤，再次手术面临巨大挑战。在结肠代食管手术中，如果原来有过左开胸或者右开胸手术的历史，更增加了手术难度。对手术团队是一个巨大考验，目前全国胸外科行此类手术的医生并不多。李勇医生团队每年完成约20例此类手术，患者最大年龄为83岁。 我国是食管癌高发地区，食管癌手术一直因术中操作过程复杂、手术时间长、围术期并发症发生率高而视为高难度手术，结肠代食管手术更被视为食管外科手术中的难中之难，被称为难以攀越的珠穆朗玛峰，我们致力于为广大食管癌患者解除疾病困扰，改善生活质量，尽力让每位食管癌患者都能得到机会治疗！