肖远松医生的科普号

骶神经调控术（sacralneuromodulation,SNM）是利用先进微创技术（介入技术）将低频电脉冲连续施加于支配膀胱尿道的特定骶神经（骶三神经），通过调节膀胱感觉的传入神经，改善膀胱兴奋性异常和弹性问题，从而改善尿频尿急尿失禁，保证上尿路安全，达到治疗膀胱储存尿液的障碍；通过调节尿道传出神经，降低尿道阻力，改善排尿困难症状，治疗膀胱排空尿液障碍。因此，骶神经调节术是治疗神经源性膀胱的新理论和新方法，其治疗特点是骶神经调节术是目前唯一通过调节促进支配膀胱尿道受损的神经功能恢复，达到膀胱功能恢复的一种微创治疗方法。骶神经调节术具有双向调节作用，既可治疗膀胱功能障碍，也可治疗尿道功能障碍；另一方面，既可治疗尿频尿急尿失禁等膀胱过度活动症的储尿障碍症状，也可治疗排尿困难的排尿障碍症状。但是，骶神经调节治疗膀胱尿道功能起效缓慢，一般需要术后数周的时间，才有效果，需要患者耐心配合。一般建议患者在神经损害后越早进行神经调节术，膀胱功能恢复会越好。骶神经调节术，在治疗神经源性膀胱方面，具有疗效持久和显著的特点外，还具有以下7个优势：1）微创，局麻操作即可完成，创伤小，植入皮下深度浅，患者对手术的耐受性强，恢复快，术后2-4天即可出院。2）高度靶向性：靶向定位于特定神经骶三区域，对其他神经无影响，副作用少。3）为神经调控手术而非神经破坏性手术，电极及电刺激本身不会对骶神经丛造成损伤，类似于针灸，只是针灸间歇刺激外周神经，起效慢，效果差，而骶神经调控术持续刺激支配膀胱中枢神经，起效快，效果好。4）可减少患者对药物的长期依赖，避免药物长期治疗对全身产生的副作用，也无需频繁到医院进行复诊。5）可调节性，通过调整参数，实现对患者症状的精准化程控。6）分期植入，手术分两期：一期，植入电极测试；临时测试效果达到预期进行二期永久起搏器植入，这样可以筛选出明确有效的患者再进行进一步的治疗，无效的患者拔出电极即可，对机体无任何伤害。7）手术时间短：手术时间短，一般1小时内即可完成。目前骶神经调节术植入电池体积很小，如硬币大小，埋在上臀部，平时外观和感觉无明显异样。

骶神经调控(SacralNeuromodulation,SNM)或骶神经刺激(SacralNerveStimulation,SNS)是指利用介入手段将一种短脉冲的刺激电流连续施加于特定的骶神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性、以便人为地激活兴奋或抑制神经通路、干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为，起到“神经调控”的作用，用于一些下尿路功能障碍及盆底功能障碍性疾病的治疗。俗称“膀胱起搏器”。膀胱起搏器可以有效地控制排尿障碍的症状，尿频病人小便的次数减少了，排尿疼痛获得缓解了，漏尿的情形减少或者消失，导尿的次数同样减少或者不需要再导尿。这些症状的改善，能使患者恢复日常活动，也避免接受膀胱扩大或尿流改道等创伤很大的手术。哪些情况适合使用进行骶神经调控治疗？急迫性尿失禁：伴随着突发的、强烈的尿液，出现不能自主的尿液漏出；难治性膀胱过度活动症：不能控制地急于排尿，频繁、少量地排尿，长期保守治疗（或者药物治疗）无效或不能忍受药物副作用。非梗阻性尿潴留：膀胱里有尿液但是不能排空，又查不出任何梗阻的因素；间质性膀胱炎/盆腔疼痛综合症：各种因素导致的顽固性盆腔疼痛、膀胱疼痛及排尿相关的疼痛。神经源性膀胱：主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多等，如果处理不当可能造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。治疗神经源性膀胱关键在于膀胱的管理，保护上尿路功能，保护肾脏；其次改善排尿障碍症状以减轻患者生活上的痛苦。排便功能障碍方面，主要治疗保守治疗无效或无法耐受保守治疗患者的慢性大便失禁的症状。骶神经调控治疗的特点：微创可逆：可通过微创的体验治疗预判骶神经调控疗法的疗效，然后再决定是否进行第二期治疗，提升患者治疗匹配度和满意度。如果不合适，体验治疗植入的装置可在体验结束后移除，移除后不会对患者身体造成不可逆的损伤。长期有效：已经有超过14年的随访临床文献验证骶神经调控疗法对排尿症状的改善长期且有效。靶向对症：骶神经调控直接作用于控制膀胱、括约肌、盆底和排尿中枢间上传通路。全面改善：骶神经调控疗法可为患者带来生活质量的全面提高，是标准药物治疗的3倍，让注重生活品质的患者重返自在生活。

骶神经电刺激疗法使用一个可植入的膀胱起搏器和电极。将电极放置在靠近骶神经处从而控制尿液的贮存和释放。膀胱起搏器放置于臀部的皮下囊袋内。通过刺激骶神经，调节与排尿相关的膀胱、括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新到达平衡，从而安全而有效地控制排尿功能障碍的症状。 骶神经电刺激系统由三个部分组成：植入患者S3神经孔的电极，植入臀部皮下的发放电脉冲的膀胱起搏器，以及连接两者的延伸导线。 骶神经电刺激系统植入术是一个微创手术。医生在影像学设备的引导下通过穿刺将电极放到骶3神经孔，然后连通体外的临时刺激器观察患者盆底肌和拇趾运动反应，并根据测试的情况调整电极的位置以达到最佳的刺激状态。患者在此过程中保持清醒状态以配合测试。测试成功后患者会带着临时刺激器回到病房，接受一个体验治疗期，通过记录排尿日记来观察排尿困难的改善情况。若症状改善良好且患者对治疗效果较满意，则植入整个刺激系统（延伸导线和膀胱起搏器）。术后医生和专业技术人员会用体外程控仪对骶神经电刺激系统进行无创性的设置和调整，患者也可以用配置的患者程控器在医生设定的范围内进行调节，操作非常方便灵活。 这个疗法主要是治疗尿频尿急、尿失禁、非梗阻排尿困难、大便失禁、盆腔疼痛这类疾病. 安全性很高，而且可以先测试再治疗，根据测试结果治疗，有很高的安全性和针对性。

1.间歇导尿的目的 早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复。 推荐：急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。 间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization)。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。 推荐：急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿。 2.间歇导尿的前提条件 对于出现排尿功能障碍的早期脊髓损伤患者，应首先排除泌尿系器官的损伤(如膀胱破裂、尿道损伤等)，在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌症，应尽早开始间歇导尿。 间歇导尿的前提条件包括： ①患者有足够的膀胱容量，规律饮水，保持24小时尿量约1500~2000ml； ②每4~6小时导尿1次，可以根据导出的尿量进行适当增减，每次导出的尿量不超过500ml； ③患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量的输液治疗。 3.间歇导尿的禁忌症 间歇导尿的禁忌症包括： ①并发尿道或膀胱损伤(尿道出血、血尿)； ②并发尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿； ③并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症； ④并发膀胱输尿管返流、肾积水； ⑤盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛； ⑥严重自主神经过反射； ⑦严重尿失禁。 4.间歇导尿的要点 间歇导尿的要点包括： ①选择适当尺寸的导尿管； ②无菌操作：尿道外口消毒后，经尿道无菌插管； ③充分润滑尿道：推荐使用润滑剂以避免发生尿道损伤等并发症； ④轻柔操作：缓慢插入导尿管，避免损伤尿道黏膜； ⑤完全引流尿液后，轻微按压耻骨上区，同时缓慢拔出导尿管，尿管完全拔出前夹闭尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液返流。 本文摘自《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》 作者：中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组

7月10日上午，来自广东清远的退休干部80岁黄先生高高兴兴地走出了广州军区总医院的大门。经过3周的住院治疗。这位80岁高龄，5年前因前列腺电切手术后造成完全性尿失禁的老先生，满脸笑容。他说再也不用为淋漓不止的漏尿、全身的“尿骚味”而痛苦了。中国人民解放军下尿路中心、广州军区总医院泌尿外科开展的泌尿外科领域中的先进技术——“人工尿道括约肌植入术”，使黄先生重获新生。 5年前，黄先生在前列腺电切手术后出现漏尿，这是前列腺手术（包括前列腺增生电切术、前列腺癌根治术等）后常见的并发症；高龄的他，以往在当地他是一位备受尊敬、令人爱戴、身体健康的长者。手术后的他门也不敢出，怕这种“尿骚味”令人耻笑。多年来他饱受病痛的折磨，为“漏尿”苦不堪言。为此，他奔走于上海、北京、广州等地大医院，四处求医问药，都给他一个“无药可治”的答复，为此他心灰意冷。 今年5月，在家人的鼓励下，再次来到中国人民解放军下尿路中心、广州军区总医院泌尿外科。经过认真诊查，泌尿外科专家们、美国哈佛大学医学院和台湾荣军总医院顾问教授共同制定手术方案，为他实施 “人工尿道括约肌植入术”了，手术获得巨大成功，决心帮助他重新找回了长者的自信与尊严。 此技术适用于前列腺术后重度尿失禁、尿道损伤后尿失禁、神经源性膀胱以及女性重度压力性尿失禁等各种类型的尿失禁患者。这种具有世界先进水平的手术的开展，无疑会为广大尿失禁患者带来希望，提高患者的生命质量。

脊髓受损后，由于膀胱平滑肌麻痹，排尿反射功能丧失或膀胱括约肌功能丧失而引起尿潴留，长时间可引起尿路感染、肾功能不全等并发症，妨碍并延迟膀胱反射功能的建立。所以对脊髓损伤患者而言，尽早实施正确的泌尿处理，不但可有效防止泌尿系感染，而且还可避免因膀胱过度膨胀引起的逼尿肌受损，从而改善膀胱功能。绝大部分脊髓损伤患者都会出现尿潴留，临床上必须采用导尿术引流尿液。传统的留置导尿管法尽管可在一定程度上改善尿潴留症状，但是长期留置导尿管却存在一些危害，主要包括：（1）因尿管的机械刺激使膀胱尿道无菌状态受损，易引起泌尿系感染或形成结石，反复发生泌尿系感染则易引起肾衰竭，甚至导致脊髓损伤、患者死亡；（2）长时间留置导尿管会导致患者膀胱失去储存尿液的功能，因长期缺乏收缩、扩张的刺激，很易引起膀胱发生纤维化和挛缩，使膀胱很难恢复尿液储存的功能；（3）长时间留置导尿管也不利于患者出院后进行日常护理。近年的相关研究表明，利用间歇导尿法不但可以降低尿道感染发生率，而且还有助于膀胱功能有效恢复，目前该方法已经成为了临床中最常用的膀胱管理方法。间歇导尿有如下优势：（1）可以促进脊髓受损患者排尿功能的恢复，使患者的膀胱残余尿量降低；（2）严格依照饮水计划饮水，防止膀胱膨胀过度，而膀胱周期扩张还能够刺激膀胱功能的恢复；（3）不仅可以预防患者膀胱内压力的增加，也可以适当的充胀膀胱以确保黏膜血运充足，降低感染概率；（4）避免了长时间留置导尿管造成的并发症。与传统留置导尿法相比，间歇导尿法克服了其缺点，该方法能够获得接近生理性的最佳状态，可以防止患者膀胱的过度充盈，降低患者泌尿系感染的发生率，降低膀胱残余尿量。中国医科大学附属第一医院康复科李华等经过临床研究，发现间歇导尿组患者的自主排尿时间、残余尿量以及膀胱容量均明显优于留置导尿组，差异均有统计学意义。此外，间歇导尿组患者的治疗总有效率和尿路感染发生率也均明显优于留置导尿组。故提示间歇导尿法对脊髓损伤患者膀胱功能恢复的临床效果更好，且安全性更高。总之，间歇导尿能够使脊髓损伤患者较快地恢复自主排尿的功能，减少残余尿量，增大膀胱容量，临床疗效好；还可有效降低泌尿系感染的发生率，安全性高。本文摘自《中国医科大学学报》

多久导尿一次？一天最好导尿几次？这是初期接触间歇性导尿的伤友必须要考虑的问题。合适的导尿时间和频次关系着膀胱管理的安全性。目前，有两种常用的方法确定导尿时间和频次：残余尿量法和膀胱容量法。神经源性膀胱护理指南推荐在患者病情基本稳定､无需大量输液､饮水规律､无尿路感染的情况下，一般于神经源性膀胱早期（发病第8~35天）就应该开始间歇性导尿（intermittentcatheterization，IC）｡间歇导尿间隔时间和频次的选择可依据患者自身感觉､膀胱容量､残余尿量､安全容量等，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间｡根据残余尿量调整导尿次数：残余尿>300ml，每日导尿5次；残余尿200~300ml，每日导尿4次；残余尿150~200ml，每日导尿3次；残余尿100~149ml，每日导尿1~2次；残余尿量<100ml，停止导尿｡多项研究认为，判断每日实施间歇导尿时间点的标准是：按照制定的排尿时间点进行间歇导尿；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量（安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的，一般为400~500ml）｡随着膀胱容量的增加，膀胱内压力始终保持低水平，即使达到最大膀胱容量时，压力仍不升高（灌注量>500ml，而压力<40cmH2O时患者无尿意及漏尿）是为低压大膀胱（尿潴留）；随着膀胱容量的增加，膀胱内压明显升高（灌注量<300ml，而压力<或等于40cmH2O时患者出现漏尿）则为高压小膀胱（尿失禁）｡通过简易膀胱测压技术确定患者膀胱安全容量和神经源性膀胱类型，依据膀胱安全容量和类型定间歇导尿时间和频次。大膀胱导尿时间点以连续观察2~3天膀胱储尿达500ml的时间点即为导尿时间点；小膀胱留置导尿2~3天后开始间歇导尿，观察2~3天膀胱储尿达安全容量的时间点即为导尿时间点，每次导尿前先练习自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱内储尿达300~500ml时导尿｡

脊髓损伤后神经源性膀胱患者因为尿潴留或长时间留置导尿，很容易引起下尿路感染，影响二便功能，严重者甚至会影响生活质量。临床上通常将泌尿系统并发症作为引起脊髓损伤患者晚期死亡的首要原因，这一般是由于对泌尿系统并发症的护理和治疗水平较低引起的。神经源性膀胱护理，采用清洁间歇导尿术，在患者尿溢出之前不导尿，采用叩击患者耻骨联合上方或用手法压迫患者膀胱的方法在患者排尿结束后进行导尿，最大限度地排空膀胱。分别于早、中、晚三次各测试一次，取三次所得尿量的平均值作为残余尿量。清洁间歇导尿术：使用12号一次性导管，如果患者不能自行排尿，护理人员应该每隔4h进行一次导尿，同时限制患者的进水量。一日三餐各进水400mL，并分别于10时、16时、20时各进水200mL，其余时间，20时直到次日6时不能进水，对于每位患者的平均日饮水量保持在2000mL以内。除此之外，护理人员应该在每次导尿前半小时嘱咐患者自行排尿，如果患者不能排尿，可以采用手法帮助排尿。将每次自行排尿后所导出的尿量作为残余尿量，并根据残余尿量的程度调整导尿时间，具体如下：如果患者两次导尿间可以自动排出尿液200mL以上，而且残余尿量为200mL时，可以每隔8h进行一次导尿；如果患者自动排尿时间超过每两小时一次，或者排尿后残余尿量不足100mL，可以终止导尿。

下尿路症状(LUTS)是以尿频、尿急、尿无力等一系列症状为主的综合征。临床常见于膀胱功能性障碍，其中膀胱过度活动症(OAB)是一种储尿期症状综合征，而膀胱活动低下(underactivebladder，UAB)是一种排尿期症状综合征。两种疾病分别发生在储尿期和排尿期两个阶段，但是，尿动力检查客观地表明OAB与逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity，DO)，UAB与逼尿肌活动低下(detrusorunderactive，DU)密切相关。显然，这两种综合征代表了同一枚硬币的对立面，但是OAB与UAB实际上是独立的，或者在某种程度上是相关联的。2019年国际尿控协会提出OAB与UAB共存综合征(coexistingoveractive-underactivebladder，COUB)。但是，COUB是简单的两种综合征的组合还是有独特的临床特征，本文就该病的病理生理学、诊断及治疗作一综述。COUB综合征的特征是同一患者中同时存在储尿和排尿的两种症状。虽然在男性患者中，OAB与DO的关系是可靠的，但是在OAB女性患者中只有50%的伴有DO。2016年国际尿控协会(InternationalContinenceSociety，ICS)定义UAB症状的特点是尿流缓慢、犹豫、尿滴沥和排空费力、伴或不伴有膀胱排空感觉的障碍，同时伴有储尿期症状。也就是说UAB与OAB有很多重叠的症状。除此之外，超过50%的DU患者也是以尿急为主要症状，逼尿肌收缩受损后可导致残余尿增多、尿路感染以及膀胱絮状物沉。然而，ICS没有精确定义特定的压力-流率(pressureflowstudy，PFS)尿动力学参数和病理生理。在男性患者中，DU主要表现在尿动力检查中低压、逼尿肌持续收缩不良和低流率，以及膀胱收缩指数(BCI)低于100。非梗阻性膀胱功能障碍有很多术语，包括膀胱反射无力、低张性膀胱、逼尿肌或膀胱功能衰竭，但是由于它们都不是膀胱排尿阶段所特有的，因此都不是很确切。仅用逼尿肌反射亢进伴收缩力受损(DHIC)来描述OAB与UAB共存可能是不合适的，因为它仅指逼尿肌的收缩性。逼尿肌收缩力受损提示逼尿肌收缩能力不足。单纯尿动力学评估无法区分是一种或两种组织(逼尿肌或神经支配)的损伤。PFS仅是逼尿肌收缩力的一种替代性的测量方法，依靠膀胱内压力升高使尿液从尿道排出的过程。逼尿肌收缩力受损表明收缩强度减弱，但这可能是收缩速度减慢或收缩持续时间缩短造成的。COUB综合征是OAB与UAB并存但是没有特定的尿动力学参数或诱因。这些症状提示尿动力学上证明可同时存在DO和DU但也可有其他形式的尿道-膀胱功能障碍引起。

（1）导尿之前，患者可以尝试自解小便，这样可对排出尿液起到良好的促进作用，但切勿用手按压下腹部；（2）一定要严格按照制定时间给予操作，保持膀胱容量在500ml以下，切勿等到患者有尿意感觉的时候才进行导尿，以免引发尿路相关并发症；（3）插管之前导尿管应该充分进行润滑，以免尿道损伤；（4）在插管的时候动作一定要轻柔，一旦遇到阻力，可暂停10～30s，同时叮嘱患者进行深呼吸，身体放松之后再缓慢插入；（5）拔除导尿管的时候如果由于尿道痉挛而没有办法将尿管拔出，可以停顿5～10min后再拔出导管，一定不可强行拉出；（6）在拔出导尿管的时候应该向上或者平行拔出；（7）间歇性导尿术过程当中，应该定期对尿常规进行复查，同时给予中段尿进行培养，一旦发现尿路感染，则应该谨遵医嘱及时采取相对应的处理措施，特殊情况下应该立即停止间歇性导尿术。