王晓晶医生的科普号

病例介绍：患者男性，59岁。因"肉眼血尿1周入院"。超声及CTU提示膀胱右侧壁2cm大小占位。患者入院后行经尿道铥激光膀胱肿瘤整块剜除术，术后病理提示肌层非浸润性尿路上皮癌。病例总结：传统膀胱肿瘤电切手术是将膀胱肿瘤碎块化切除，易造成肿瘤的膀胱腔内播散及手术创面的种植，这也是膀胱肿瘤术后复发率高的主要原因之一。而铥激光膀胱肿瘤整块剜除，可将肿瘤“连根拔除”，可有效避免肿瘤碎块化造成的播散及种植。而且激光止血效果较电切更好，对于侧壁肿瘤不会引起闭孔神经反射，手术更安全。

既往研究报道，非肌层浸润性膀胱癌术后用化疗药物灌注的复发率为40%-80%，而用卡介苗（BCG）灌注的复发率平均20%。对于中高危的非肌层浸润性膀胱癌患者，术后行卡介苗膀胱灌注不仅能有效降低膀胱肿瘤的复发，同时还能延缓肿瘤的进展（进展至更高级别及肌层浸润性）。然而实际应用中，很多患者对于卡介苗灌注治疗带来的不良反应，仍心存疑虑甚至恐惧。本文将详细介绍卡介苗灌注治疗带来常见的不良反应及应对处理。首先，各位患者应了解如果有以下任何一种情况，卡介苗灌注治疗是禁忌的。1,有症状的泌尿系感染。可引起严重的卡介苗脓毒血症，但是无症状的泌尿感染不会增加卡介苗的毒性，甚至卡介苗灌注对于无症状泌尿感染还有治疗作用。2,膀胱肿瘤手术后2周内。由于膀胱肿瘤术后有开放创面，早期灌注会引起严重不良反应，不同于化疗药物即刻灌注，卡介苗灌注时间一般术后2周，最晚28天内可开始首次灌注治疗。3,肉眼血尿。可引起严重的卡介苗脓败血症。建议肉眼血尿消失后再行灌注。4,活动性结核患者。使用卡介苗灌注会增加患者的结核毒性反应。5,免疫缺陷或者损害者。比如艾滋病患者，正使用免疫抑制剂或者放射治疗。患者因免疫功能低下，虽然卡介苗是减毒的结核菌株，仍会造成严重的毒副作用。6,卡介苗过敏者。临床比较少见，可引起强烈的过敏反应。其次，卡介苗灌注过程需注意以下几点，否则会影响灌注疗效！1,不推荐置入尿管时使用利多卡因或者过量润滑剂，有证据显示这样会影响卡介苗活力。2,不同于化疗药物，卡介苗灌注后需膀胱内保留至少2小时后方可排尿，原则上不推荐灌注后每15分钟变换体位。3,卡介苗灌注后6小时，口服喹诺酮类药物可降低卡介苗不良反应。最后，在排除各种卡介苗禁忌症后，行卡介苗诱导和维持治疗过程中可能会出现如下常见不良反应。1,尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。约65%患者卡介苗灌注术后会出现尿路刺激症状，大部分患者可在48小时内自行缓解。约5%患者症状会超过48小时。应对策略：轻中度患者灌注后多饮水，无需用药。对于重症患者，可给予M受体拮抗剂（卫喜康等）和β3受体激动剂（米拉贝隆等），怀疑尿路感染者可加用喹诺酮类抗生素（氧氟沙星等）。如果上述症状在服药后仍不缓解，建议停药，在症状缓解后，予以减半剂量灌注或延长灌注间隔，并在灌注前预防性使用解痉药物，缓解症状。2,膀胱疼痛、痉挛。大部分患者在服用非甾体抗炎药：双氯芬酸（扶他林、布洛芬、西乐葆等药物后症状可缓解。症状严重或出现频繁的可减半剂量或延长灌注间隔时间。注意：极少数患者出现反复膀胱痉挛导致的膀胱容量变小和可逆性的膀胱挛缩。目前的临床经验表明，卡介苗灌注引起的膀胱壁增厚，膀胱容量变小，可在及时、对症用药后得到完全缓解，膀胱容量和弹性完全恢复，是可逆性的膀胱刺激症状。这类患者建议永久停用BCG。3,肉眼血尿。大部分为轻症患者，可多饮水，合并尿路感染可能应用抗生素治疗。若血尿严重，持续时间长，暂停卡介苗灌注，待血尿消失或症状缓解后灌注治疗，可推迟1-2周。4,发热。约30%患者可出现发热，由于卡介苗本身特性，如异种蛋白的刺激或存在的致热原，导致在灌注后数小时内出现发热，是正常的机体免疫反应。如发热低于38°C，在24小时内自行缓解者无需特殊处理，多饮水休息；若发热超过38°C，可如体温较高或24小时不能自行缓解，可使用解热镇痛类非甾体抗炎药（布洛芬）等；若发热超过38°C，并持续时间超过3天，应考虑播种性结核感染，此时应暂停卡介苗灌注治疗，分析原因，评估利弊，决定后续治疗方案。5,反应性关节炎。临床表现为关节相关症状、肿胀、酸疼、积水、活动受限，通常是发生泌尿系感染后出现的急性非化脓性关节炎。大部分患者外用非甾体抗炎药：双氯芬酸（扶他林）等，可发挥解热、镇痛、消炎作用。若症状无缓解，建议风湿免疫科及骨关节科就诊，并暂停卡介苗灌注治疗。6,过敏反应。临床表现为各类过敏性反应。轻症患者使用抗组胺药物：如马来酸氯苯那敏、氯雷他定、异丙嗪等药物，重症患者需激素类联用。若非对卡介苗药物过敏，可待症状消失，继续灌注治疗。7,全身其它器官结核感染。表现为各器官结核性症状。属于重度不良反应，建议永久停止卡介苗灌注治疗，专科医院确诊，抗结核治疗。总体来说，临床中大部分患者会出现轻度不良反应，如低热，尿路刺激症状，关节疼痛等症状，经对症处理后，往往可缓解症状。极少数出现严重不良反应的患者，建议永久停止卡介苗灌注，并至相关科室积极诊治。

患者，男性，56岁。因反复终末肉眼血尿1年余，至瑞金医院门诊就诊。查CTU增强提示：膀胱顶前壁大片不规则充盈缺损，最大直径约6cm。膀胱顶前壁明显增厚。进一步行膀胱镜检查提示膀胱顶前壁大片状菜花样新生物，范围约5*6cm，肿瘤表明渗血。（图一）膀胱肿瘤行活检，病理提示高级别浸润性尿路上皮癌。 图一：膀胱顶前壁大片状新生物 该患者巨大膀胱肿瘤，范围较广，约5*6cm，活检病理恶性程度高。建议患者行全膀胱切除术+尿流改道术。但患者保膀胱意愿非常强烈，经与患者充分沟通后，采取保留膀胱综合治疗。因患者术前长期血尿，贫血严重（70g/L），决定采用开放膀胱部分切除术。若采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术中因时间长，创面出血严重，会进一步加重患者贫血，增加了手术风险。 2020年10月，患者全麻下行开放膀胱部分切除术。术中探查见膀胱顶前壁大片状菜花样新生物，范围约5*6cm，膀胱壁明显增厚。术中完整切除肿瘤，关闭膀胱切口。患者术后5天拔除引流管，术后2周拔除尿管。术后病理提示高级别肌层浸润性尿路上皮癌。术后1月先予以全身化疗（GC）3个周期，复查CTU及膀胱镜未见肿瘤复发，再次辅以全身化疗3个周期后复查未见异常，后密切随访。术后1年再次来院复查CTU增强及膀胱镜，未见肿瘤复发及转移。分别见图二，图三，图四。 图二：术前术后CTU增强对比 图三：术前术后CTU增强对比 图四：术后1年复查膀胱镜 肌层浸润性膀胱癌具有复发率高、分化差、恶性程度高的特点，因此肌层浸润性膀胱癌的标准治疗为盆腔淋巴清扫+根治性全膀胱切除术并行尿流改道术。但全膀胱切除术手术费用高、创伤大，生活质量下降且并发症较多。对于无法耐受全膀胱手术的合并严重内科疾病的老年患者及不愿行全膀胱切除术的患者，经过严格筛选的患者，可以采用保留膀胱的综合治疗。 本例患者虽然膀胱肿瘤巨大（最大直径约6cm），但患者肿瘤位于顶前壁，其余各膀胱壁未见肿瘤生长；病理虽然为高级别肌层浸润性膀胱癌，恶性程度高，但未见其它类型分化，无原位癌特点；术前PET-CT检查未见影像学可见的全身转移灶及区域淋巴结转移灶。基于以上条件，经与患者充分沟通，加之患者保留膀胱意愿强烈，我们采用了膀胱部分切除术联合全身化疗的综合治疗。随访1年，未见肿瘤复发及转移，效果显著。 欧洲一个多中心的回顾性分析显示接受膀胱部分切除术的膀胱癌患者术后接受辅助化疗或联合放化疗，平均随访36.5个月，预计5年总生存和无进展生存率为53.7%和62.1%，其中81.5%的患者保持了完整的膀胱以及良好的生活质量。该数据接近全膀胱切除术的治疗效果！因此，对于部分严格筛选的患者，膀胱部分切除术联合放化疗可以作为一种治疗选择。 鉴于肌层浸润性膀胱癌较高的淋巴结和远处转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过仔细选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，选择适当的保留膀胱手术方式，并辅以化学治疗和放射治疗，且术后需进行密切随访。必要时行挽救性全膀胱切除术。

患者，男性，63岁。因反复肉眼血尿4月余，至瑞金医院门诊就诊。查CTU增强提示：膀胱左侧壁不规则充盈缺损，最大直径约4cm。2021年12月，患者全麻下行膀胱镜下诊断性电切术。术后病理提示肌层浸润性高级别尿路上皮癌，伴鳞化，同时合并尿路上皮原位癌。根据患者术后病理结果，其后续最佳治疗方案为膀胱切除+尿流改道术。目前膀胱切除后，临床最常见的尿流改道术主要有三种：回肠通道术，原位新膀胱术及输尿管皮肤造口术。其中输尿管皮肤造口术主要应用于高龄，预期寿命较短的患者；回肠通道术是目前最常用的尿流改道术，但患者需要终身腹壁造口，严重影响患者的社交形象。原位新膀胱术则采用患者自身肠道，制作一个新膀胱，直接在原膀胱位置与尿道吻合，无需腹壁造口。与患者充分沟通后，患者要求采用原位新膀胱改道术。患者术前接受了3个疗程的新辅助GC化疗。2022年4月，患者全麻下行完全腹腔镜下全膀胱切除-原位“U”型回肠新膀胱术（图1）。术中完成膀胱根治切除+双侧盆腔淋巴清扫术后，距离末端回肠25cm左右截取一段30cm长左右末端回肠（图2）。恢复肠道连续性后，将截取回肠折叠成“U”型，采用直线切割器将其去管化并制作成新膀胱储尿囊（图3）。双输尿管分别与新膀胱行“Bricker”法吻合，并留置单J管（图4）。新膀胱最低点与尿道连续吻合（图5）。患者围手术期无任何并发症，术后4周拔除双侧单J管，术后5周拔除尿管，并行新膀胱锻炼。术后患者经过近一年新膀胱锻炼后，目前日间控尿率近乎100%，夜间采用定时排尿（2-3h）后，控尿率达到75%，该患者外出社交无任何障碍（图6）。图6：患者排尿控制良好术后多次测定残余尿均为0ml。术后一年CTU增强提示新膀胱形态良好，双上尿路无积水（图7）。目前原位新膀胱术往往采用先做腹腔镜全膀胱切除+双侧盆腔淋巴清扫，然后采用开放方式完成新膀胱制作。本次手术所有步骤均在腹腔镜下完成，手术难度更高也更微创。完全腹腔镜下新膀胱尿流改道术具有以下优势：1，患者术后肠道功能恢复更快，术前无需留置胃管，术后平均1-2天即可排气。2，术中双侧输尿管下段无需游离过长，血供保护更好，可减少因输尿管血供不良导致的输尿管新膀胱吻合口狭窄发生率。3，对于肥胖，肠系膜肥厚，肠道无法完全拉出体外的患者，完全腹腔镜手术优势更明显。4，手术全程可控更安全，输尿管新膀胱原位吻合，效果更确切。

膀胱软镜—让膀胱镜检查不再痛苦！ 非肌层浸润性膀胱癌术后即使采用膀胱灌注治疗，仍有最高近70%的复发率及30%的进展率。因此患者术后需要定期复查，对于高危患者甚至需要3月复查一次。目前的影像学检测技术，不管是B超、CT或者磁共振，只能看到膀胱壁异常增厚或突向膀胱腔内的病变，对于一些微小或者扁平的粘膜病灶，只有通过膀胱镜检查才能发现确诊，因此膀胱镜至今仍是膀胱癌诊断的“金标准”。但较多患者，尤其男性患者，比较畏惧膀胱镜检查甚至因拒绝进行膀胱镜检查而没有及时发现肿瘤的复发及进展，从而延误治疗，甚至危急生命。 传统的膀胱镜是一种金属硬镜（图1），男性的尿道平均20cm长，有两处弯曲（耻骨前弯和耻骨下弯）。因此，在膀胱硬镜检查时，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者会出现严重膀胱痉挛而无法完成检查。在国外，这种检查往往采用全身麻醉才能进行。另外，如果操作医生不够熟练，同时被检查者又极度恐惧的情况下，甚至会造成严重的尿道损伤。 膀胱软镜是采用复合材料制作的可弯曲的“软管”（图2），和传统膀胱硬镜相比，有较多优点： 1、膀胱软镜损伤小。由于镜体柔软，管径细（和导尿管相似），子弹头设计（图3），在尿道表面麻醉下插入尿道时几乎无痛苦，患者耐受良好，基本不会对尿道和膀胱造成损伤。相对于硬镜，软镜更容易为患者接受，对于膀胱癌患者更容易接受定期检查。 2、对体位要求低。传统膀胱硬镜检查时，患者只能采用截石位。而膀胱软镜检查时，除截石位外，患者还可采用平卧位甚至侧卧位，这对于年迈等各种原因导致下肢髋关节外展困难的患者来说是个福音！（图4） 3、膀胱软镜视野更清晰。软镜属于电子数码成像，具有极高的图像分辨率。同时膀胱软镜还具有NBI（窄普光成像）功能，该技术是目前膀胱检查诊断最灵敏的检测手段！（图5）从而发现更早期及微小的癌变。 4、膀胱软镜检查无盲区：由于镜体柔软，镜体头端可以上弯210°，下弯120°，视野无死角。甚至能“钻入”膀胱憩室、12点颈口近前壁等硬镜无法到达区域进行检查（图5）。 综上，膀胱软镜结合最先进的窄普光成像，可有效进行膀胱肿瘤的诊断。既能降低膀胱癌患者的检查痛苦，又能提高早期膀胱肿瘤的检出率，需要预约的患者可至王晓晶医生专病门诊预约。 门诊预约时间：周三上午膀胱肿瘤专病门诊。

在平时门诊或者线上问诊中，很多膀胱癌患友会提出这样一个疑问：我的膀胱肿瘤已经微创电切过一次了，病理也出来了，医生不给我后续治疗方案，反而让我住院再电切一次，是第一次没切干净吗？对于这个问题，本文将详细讲述二次电切的相关知识，希望能够帮助到各位膀胱癌患友。首先，我们要了解经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的两个目的：一是治疗作用，切除肉眼可见的全部肿瘤；二是诊断作用，对切除肿瘤组织进行病理分期和分级。因为膀胱癌肌层浸润性和非肌层浸润性两个不同病理结果，后续的治疗方案和预后评估完全不一样（具体可参考本人好大夫网站上另外一篇文章《教你快速读懂膀胱癌术后病理报告》）。可见TURBT兼顾了诊断和治疗的双重作用，因此首次电切我们亦称之为“诊断性电切”。其次，首次电切存在局限性。第一，根据最新的国内泌尿指南数据，首次电切的肿瘤残留率为4%-78%， 即使在美国、欧洲等大的癌症中心这个数据也要高达30%-52%；第二，文献报道将二次电切手术后的病理标本和首次手术后的病理标本进行对比分析发现，有10%-20%的患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期，其中有术者技巧问题，也有标本质量问题。尤其是高级别或者侵犯至固有层的T1期膀胱肿瘤，其恶性度高、易进展，造成第一次电切术后肿瘤分期容易被低估。举个最简单例子，第一次术后病理是非肌层浸润性膀胱癌，结果第二次电切病理有可能是肌层浸润性膀胱癌，一字之差，但是治疗方案和预后可是天壤之别！可能还是有患友会问，如果医生第一次帮我肿瘤切干净、切彻底了，不就能准确知道病理结果了吗，为什么还需要做第二次电切呢？这是因为手术医生能够做到的是切除肉眼可见的肿瘤，但是一些微小病灶或者可能种植的病灶肉眼观是无法鉴别。目前唯一能够证明首次电切是否切除彻底的办法就是行二次电切！因为二次电切会将原肿瘤切除部位切深（切除原肿瘤基底部位至深肌层）、切广（切除周边炎症水肿组织）。因此，二次电切不仅能够切除可能存在的肿瘤残余病灶，还能纠正首次电切低分期，及时更正后续治疗措施，从而提高膀胱癌患者的生存及预后！鉴于以上原因，2019年国内泌尿指南明确提示以下几种情况建议行二次电切：1，首次电切不充分；2，首次电切标本中没看到肌层组织（低级别Ta期和原位癌除外）；3，T1期肿瘤。对于高级别肿瘤，中国膀胱癌联盟专家共识建议也可以再次行电切术。二次电切时间一般在首次电切后2~6周后。首次电切后时间过长，会影响后期灌注化疗，而间隔时间过短又因膀胱内创面及周边组织炎性水肿等，易与肿瘤病变混淆而影响电切效果。目前公认，二次电切应切除首次电切的肿瘤基底部位及周边黏膜炎性水肿区域，而且切除标本中应包含膀胱肌层组织。此外，根据术中膀胱镜所见的可疑部位做进一步电切或活检。综上，各位膀胱癌患友大可不必对于二次电切产生抵触及恐惧感，因为二次电切不仅能有效切除可能残留的膀胱肿瘤组织，还能准确进行病理分期，从而精确地指导后续的治疗方案，从而极大改善膀胱癌患者的预后！

教你快速读懂膀胱癌术后病理报告膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤，易复发和进展，化疗效果欠佳。膀胱癌术后（尤其是第一次电切术后）病理报告及其重要，因为主刀医师会根据这份病理报告决定后续的治疗方案，比如是采用全身化疗还是局部膀胱灌注化疗，是保留膀胱再次电切还是切除膀胱等。而患者及家属看到这份病理报告更会担心肿瘤恶性程度及预后怎么样，是不是容易复发或者转移等等。本文针对各位患友所关心的问题，结合一份我院泌外病区真实的病理报告，来给大家解释下如何看懂一份膀胱癌的术后病理结果。在学会看病理报告之前，先通过一张膀胱肿瘤局部分期图（T分期）来让大家知道下膀胱肿瘤是如何分期的（图1）。图1：膀胱肿瘤分期看图关键点在于学会区分膀胱肿瘤是肌层浸润性还是非肌层浸润性，因为这两种病理结果，后续治疗方案及预后完全两样。非肌层浸润性膀胱癌后续治疗主要是膀胱灌注治疗为主，而肌层浸润性膀胱癌术后可能需要全身化疗或者全膀胱切除术。我们先从图中Tis开始逆时针方向看起，一直到T4。分别是Tis（原位癌，局限在尿路上皮层），Ta（肿瘤突向膀胱腔，基底未突破粘膜上皮层），T1（肿瘤浸润至固有层但未浸润至肌层），T2(肿瘤浸润至膀胱肌层)，T3（肿瘤浸润至膀胱周围脂肪），T4（肿瘤浸润至临近器官如前列腺，直肠，盆壁等）。划重点：Tis至T1都是非肌层浸润性，而T2分期及以上的都是肌层浸润性。但Tis虽然属于非肌层浸润性肿瘤，但是易复发及进展至肌层浸润性，属于高度恶性肿瘤。熟悉了膀胱癌分期后，我们再通过下面这张病理报告图来详细了解下膀胱肿瘤术后病理如何解读（图2）。图2：膀胱肿瘤病理报告膀胱癌病理主要根据“肉眼所见”的标本进行病理切片检查，并最终得出相应“病理诊断”。特别注意，一份标准完整的膀胱癌术后病理标本应包括三部分，分别是膀胱肿瘤，肿瘤边缘和肿瘤基底。膀胱肿瘤标本可以知道肿瘤性质，浸润深度；肿瘤边缘及基底标本是随机活检，可以了解肿瘤切除的广度及深度，肿瘤是否完整切除，是否有残留肿瘤组织。通过上述病理报告，我们可以获悉的关键信息有：尿路上皮癌，高级别，固有层浸润，肿瘤边缘及基底阴性1.尿路上皮癌。这是膀胱癌组织学类型一种，也是膀胱癌最常见的类型，属于中等恶性程度。比鳞癌，腺癌，小细胞癌要好，但是比内翻性乳头状瘤，平滑肌瘤等肿瘤预后又要差，它对化疗和放疗还是比较敏感，后续还有其它治疗方案。2.高级别。相对于低级别，高级别是属于恶性程度比较高的肿瘤。高级别的肿瘤容易复发和转移，一般也长的比较深，所以是比较不好的结果。3.浸润性。浸润一般是指肿瘤细胞超过了膀胱粘膜层，如果肿瘤未突破粘膜上皮层，那就是非浸润性，一般属于比较早期；如果突破粘膜上皮层到了下面的固有层，那么就是T1期，此阶段介于非浸润和肌层浸润之间，恶性程度也是介于非浸润性和肌层浸润性膀胱癌之间。如果肿瘤再次突破固有层，长到了下面的膀胱肌肉层，由于膀胱肌层血供丰富，而且不容易切除干净，一般而言其分期已经到了T2，需要进行膀胱部切甚至全切。该类型膀胱肿瘤预后最差。4.肿瘤边缘及基底阴性。主刀医师在切除肿瘤后，分别于肿瘤边缘及基底随机活检。病理结果阴性，提示该肿瘤已被完整切除干净，无需再次接受二次电切手术。至于最后的一些免疫组化内容，是病理科医生对癌细胞性质的进一步判别，因为相对比较专业，只要看上面的病理诊断意见就好。综上，该患者是一个T1分期高级别尿路上皮癌患者，这是高危非肌层浸润性膀胱肿瘤患者，容易复发及进展。若术前CTU增强检查未见明显膀胱外异常，该患者术后进一步治疗建议采用卡介苗膀胱灌注，并定期复查膀胱镜检查。

膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤，易复发和进展，化疗效果欠佳。非肌层浸润性肿瘤占所有膀胱癌的75%以上，这类患者术后即使采用膀胱灌注治疗，仍有最高近70%的复发率及30%的进展率。目前，非肌层浸润性膀胱癌已经成为实体肿瘤中复发率最高的肿瘤，亦己成为治疗费用最昂贵的肿瘤之一。而肌层浸润性肿瘤患者往往需要接受根治性膀胱切除联合尿流改道术，手术本身给患者带来严重的生活质量下降和较高的并发症风险。另外，膀胱癌根治术后5年生存率不足60%，半数患者出现转移、最终死亡。本文根据最新版的国内泌尿领域圣经《吴阶平泌尿外科学》内容进行整理，旨在总结膀胱癌发病的危险因素，科普膀胱癌高危人群，从而使患者能早期预防，改善不良预后。目前明确与膀胱癌发病相关的因素有如下几点。（一）吸烟经过多年深入的研究证实，吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素。研究表明高达30%-50%的膀胱肿瘤与吸烟有关，吸烟可使罹患膀胱癌的危险率上升至少2-4倍，且该危险率与吸烟时间和每日吸烟量等因素均呈正相关。不同种类的烟草制品因其所含致癌物的量不同，与膀胱肿瘤的相关性也因而有明显差别。黑色烟含有较多的芳香胺类物质，因此较浅色烟更易导致膀胱肿瘤的发生。二手烟导致膀胱肿瘤发生的可能性很小，与不吸烟者相比，现没有有力的证据支持二手烟可以增加膀胱肿瘤的罹患风险。值得注意的是，戒烟行为确实降低了罹患膀胱癌的风险。（二）炎症／感染膀胱及尿路的慢性炎症，特别是感染相关性炎安症与膀胱肿瘤的发生密切相关，这些感染包括寄生虫、病毒及细菌感染。埃及血吸虫慢性感染者膀胱有鳞状细胞癌的患病风险显著上升。就病毒感染而言，有研究显示HPV感染或许与膀胱尿路上皮肿瘤的发生有关，相关研究显示HPV感染者罹患膀胱癌的危险性上升。另外，有研究表明尿路慢性细菌感染参与了膀胱癌的发生。慢性细菌感染与膀胱肿瘤发生密切相关，有任意尿路感染病史的患者较无感染病史者罹患膀胱肿瘤的风险高出14-16倍。其中大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染是引起上述癌基因产物增加的主要原因。此外，既往的淋病奈瑟菌感染史亦与膀胱肿瘤发生相关。（三）环境／职业化学物质暴露除皮肤和肺组织以外，膀胱是最主要的易受环境和职业性致癌物质影响的器官。研究表明在化工业高密集区域，高达20%-27%的膀胱肿瘤被认为与工业暴露有关。截至目前，11种芳香胺化合物被认为可导致膀胱肿瘤的发生，其中4-氨基联苯、砷、苯并芘、联苯胺等化合物被认为是膀胱肿瘤的确定致癌物。其他可能参与膀胱肿瘤形成的工业化合物还包括多环芳烃（PAH）、柴油机废气及油漆涂料等。除工业来源的芳香胺类物质外，使用染发剂也是芳香胺物质暴露的重要来源。研究显示染发剂的使用与膀胱癌的发生有关，且女性使用染发剂比男性更易罹患膀胱癌。总体来说，工业领域工人膀胱癌患病风险上升30%,其中橡胶工人患病风险最高。以下职业为环境/职业化学暴露高危人群：作家和艺术家，理发师，房屋装修工人，电工，画家，铁匠和工具制作，机械工人，汽车维修，皮革制品，金属加工，橡胶工人，轿车、出租车、厢式货车司，卡车司机，染料制作等。（四）辐射近年来，随着放射治疗广泛应用于临床，泌尿生殖系统放疗与膀胱癌发生的关系亦引起了人们的关注。基于前列腺肿瘤或宫颈癌放疗患者的研究证实了放射线暴露与膀胱肿瘤发生相关。然而，低剂量放疗或工业放射线暴露与膀胱癌发生并无关联，特别是泌尿科技术员或核辐射相关工人患膀胱肿瘤的危险度与一般人群并无显著区别。（五）药物研究表明部分药物亦与膀胱尿路上皮癌的发生有关，其中止痛剂和化疗药与膀胱癌关系最为密切。大剂量摄入非那西汀或对乙酰氨基酚（10年内摄入5-15kg）已被证实与肾癌发生密切相关，同时可能增加膀胱癌的罹患风险。化疗药物通过破坏DNA和细胞结构来杀灭肿瘤细胞，但同样对快速分裂的正常的上皮细胞也产生了巨大影响，如膀胱尿路上皮细胞。目前，唯一个被证实能引起膀胱癌的化疗药是环磷酰胺，且膀胱癌的发生风险与环磷酰胺的暴露强度与时长成线性关系。（六）其他除上述危险因素外，亦有证据表明部分其他因素，如营养等或许与膀胱肿瘤的发生有关。绝大多数的营养物质和其他代谢产物从尿液排除，因此营养因素在膀胱肿瘤形成中起到了一定的作用。总体而言，地中海地区饮食带较标准西方饮食带来更低的尿路上皮癌风险，这或许是因为地中海饮食有更多的蔬菜和水果摄入。水果和蔬菜，特别是柑橘、苹果、西红柿、胡萝卜和十字花科蔬菜等，富含有解毒功能的活性物质，包括多酚类、抗氧化剂和各种酶类。这些物质能够解毒亚硝胺类物质并防止DNA加合物形成和氧化损伤。抗氧化剂类是主要的能够预防膀胱癌的微量营养素，包括维生素A、维生素C和维生素E,硒元素和锌元素。就饮料而言，研究表明茶和咖啡及酒精的摄入与膀胱肿瘤发生的相关性仍无强有力的证据。综上，吸烟、环境／职业化学物质暴露、慢性感染炎症、药物、辐射、不良饮食方式等都是膀胱癌的高危因素。膀胱癌恶性程度高，易复发进展，因此膀胱癌的早期预防、早期诊治显得尤为重要。我们建议加强对50岁以上人群的监测，特别是以上高危人群尤其是无痛性肉眼血尿患者。对以上人群建议行膀胱镜检查，可明显提高膀胱癌患者的预后。

近10年因为体检的普及，早期肾癌的检出率较以前有大幅度提高。早期肾癌，因为体积小（肿瘤直径往往4cm以内），大部分患者可采用肾部分切除术。肾部分切除术后早期到后期，直至终生，都有一些事项需要我们注意，有它独特的一些注意事项。针对一些病人比较关注的及病人没有关注到但是又很重要的问题，我进行了总结，供各位患者病友学习参考。1、术后饮食这是肾部分切除术后患者最关心的问题。肾癌术后患者应建立良好的生活饮食习惯，主要注意三点。首先宜清淡饮食，不宜暴饮暴食，忌食油腻食物尤其是油炸食物，控制高胆固醇食物如动物内脏、蛋黄、蟹黄等摄入；其次忌高钠饮食，饮食偏咸容易导致高血压，导致高血压肾病，食盐每天摄入不宜超过6克；最后不可高蛋白饮食：适量摄入优质蛋白如鱼、虾等，但须谨记不宜过多摄入，大量蛋白质摄入，会加重肾脏负担。2、术后用药肾癌因对放、化疗均不敏感，因此早期肾癌肾部分切除术后不推荐行辅助放化疗。根据自身情况，可适当用些增强免疫力药物比如胸腺肽等。平时原则上尽量不要多用药，但是有时确实因疾病需要用药时，建议咨询相关专科医师后方可用药。需注意以下2点。首先抗生素宜选用肾毒性较小的头孢或者青霉素类；其次，不建议长期口服中草药，止痛药等药物，若确实因特殊疾病需要，强烈建议咨询相关专科医师后方可服用。3、术后锻炼肾部分切除术和肾癌根治术后的身体锻炼恢复有很大区别。肾部分切除术后1月内建议静养。肾部分切术手术创面与肾根治不同，部分切除术后创面仍有出血可能，因此，术后1月内严禁身体锻炼如骑车，慢跑，打球，长距离行走等，甚至不宜做弯腰等重体力家务，并且保持大便通畅。但切记静养不等同于绝对卧床不动。若长时间卧床不动，容易产生下肢静脉血栓，血栓一旦形成或者脱落至肺动脉，可引起下肢局部肿胀或者呼吸困难，胸痛等不适症状，严重时可危及生命。因此术后1月内可适当短距离行走，卧床时建议穿弹力袜，床上保持躯干稳定并多做腿部弯曲运动。术后2月至3月，可适当增加行走距离，但仍禁止剧烈运动。4、术后切口护理术后切口应按照医嘱及时换药，拆线。若切口覆盖纱布浸湿，需及时消毒更换干净纱布，若切口干燥无渗出，可移去纱布，保持切口干燥干净，可药房购买碘伏消毒棉球，每日擦拭即可。很多患者切口以下区域会出现麻木，疼痛，甚至局部有膨隆。可能与切口处皮神经损伤有关，属于正常现象。一般会随着时间推移慢慢改善。建议术后3月行走时腹部扎紧腹带，卧床休息时可松掉腹带。若腹部膨隆突出严重，建议及时去医院排除腹部疝气可能。5、术后相关疾病控制患者若有慢性疾病如高血压、糖尿病，应定期医院门诊复诊，控制血压，血糖。若控制不好，慢性病短期内不会引起肾脏损伤，但是长期会对肾脏造成不可逆损伤，如糖尿病肾病，高血压肾病等。对于老年男性来讲，泌尿系结石、前列腺增生会对肾功能产生影响，也应定期门诊随访诊治。另外，增强CT/MRI等检查对肾功能有较大的影响，如非必需尽量避免行此类检查。6、术后复查肾部分切除术，一般术后1月第一次复查。第二次复查为术后3个月，第三次术后9个月，若前三次复查无特殊后续复查每年一次即可。复查内容：血常规、肝肾功能、电解质，血糖，血DIC，胸片（胸部CT建议1年1次）、腹部CT等。