上海瑞金医院泌尿外科科普号

问1：什么是输尿管支架？回答1：输尿管支架是手术后放在体内的一根支架，又称双J管，简称：管子，手术后一段时间取出体内支架又称为：拔管子；下面这张图可以简单示意支架管。问2：肾结石、输尿管结石手术后体内都需要留置输尿管支架吗？回答2：虽然现在也有肾结石、输尿管结石的无管化手术（手术后不放支架），但不留置支架不是常规手术，绝大多数肾结石、输尿管结石手术后都要留置支架。问3：体内留置输尿管支架，有什么注意事项？回答3：这方面，我们有单独文章：身体内放置有双J管，应该注意点什么？（请阅读）身体内放置有双J管，应该注意点什么？问4：支架在手术后多久拔除？回答4：支架拔除时间因人而易，通常在结石手术以后，2-4周后拔除，部分病例由于输尿管狭窄、结石长期停留在输尿管引起结石嵌顿，手术后结石残留等等，需要根据具体情况决定拔管时间，拔管前需要跟医生沟通、确认。问5：体内支架如何拔出？拔管输尿管支架需要住院吗？需要麻醉吗？拔管时疼痛吗？回答5：除少数患者手术后复查腹部平片，体内输尿管支架位置异常，膀胱镜下无法拔除外，通常拔除体内输尿管支架都是在门诊手术室，局部麻醉下完成，有轻微疼痛，完全可以忍受，无需住院，拔管后可以离开医院。问6：出院前医生通知我两周后拔管，是当天来，当天拔管吗？回答6：不是当天来，当天拔管。需要先挂号，跟医生说手术后拔除体内支架管，医生会先复查腹部平片或平扫CTU，了解体内结石是否完全取干净，如果结石完全取干净，医生会开出拔管预约单，缴费后去预约中心预约，根据预约中心给出的拔管时间再次来医院拔除体内支架。问7：在哪里拔除体内支架？拔管当天需要人陪同吗？回答7：瑞金医院（北部院区）拔除体内支架在门诊三楼：门诊手术室；拔管是局麻手术，不需要人陪同也可完成，但有人陪同，相互帮助，会更方便，年龄较大的患者，要有年轻家属陪同。问8：医生说我的支架管不适合在门诊手术室拔除，需要住院拔管支架，是怎么回事？回答8：（1）、部分患者手术后复查支架位置异常，这种情况膀胱镜下无法取出支架，可以住院在输尿管镜下拔除支架。（2）、部分结石患者手术后复查发现有结石残留，或者结石较大，需要分期碎石（输尿管软镜分期碎石），可以再次手术，取出残留结石同时拔除体内支架，也是非常好的治疗方案。问9：体内支架拔管后，医生还有什么需要关照的？回答9：（1）、需要口服抗生素，多喝水，预防尿路感染；（2）、结石手术取出支架后，一段时间后（2-4周）需要再次复查泌尿彩超或平扫CTU，了解结石是否完全取干净、肾积水变化情况。

真实案例：老王由于病理诊断为前列腺癌，既往冠心病，体型肥胖，接受了腹腔镜下前列腺根治性切除术，手术恢复顺利，术后4天出院，术后1周，发现自己的左腿开始肿胀，肢体有些麻木和胀痛，同时走路有点跛行，不放心，第一时间通过好大夫联系到我，并于急诊就诊，检查下肢动静脉血管超声提示，左下肢深静脉内血栓形成。找到了病因，经过规律抗凝治疗1周后，腿肿逐渐消退，复查B超提示血栓消失，这才安心。一、什么是深静脉血栓？深静脉血栓（DVT）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种表现形式，VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，男性多于女性，高龄、肥胖患者更为多见，下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，在急性阶段，当静脉血栓脱落进入血液循环到达肺部血管可造成血管阻塞从而引起致命的肺栓塞（PE），是术后常见的临床猝死原因之一。术后发生深静脉血栓最常见时间为术后第一周及第三周。二、为什么前列腺癌术后会发生深静脉血栓？静脉血栓栓塞症形成受三方面因素影响，即著名的“Virchow三角学说”，血液瘀滞，血管壁损伤，高凝状态。接受前列腺癌根治术的患者容易发生深静脉血栓的原因可以归纳为：1、患者多是高龄男性，老年人血管壁老化程度显著升高，尤其是既往存在冠心病或其他血管性疾病患者，血管壁损伤风险高。2、腹腔镜手术需要建立气腹，术中对于下腔静脉、髂静脉造成压迫影响回流，造成血液瘀滞，围手术期补液不充分造成患者长期处于轻度脱水状态，术后卧床休养同样增加血液瘀滞；3、围手术期患者处于应激状态，血糖轻度升高，使得血液处于高凝状态。三、深静脉血栓有什么临床表现？疼痛：局部疼痛，行走时加剧，轻者局部沉重感，站立时症状加重。肢体肿胀：最常见的临床表现，一侧肢体突然肿胀，早期局部皮温可升高。浅静脉曲张：发病1、2周后可见浅静脉曲张，如果血栓累及深静脉主干，可见明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。Homans征阳性：平卧时将足用力背屈，可引起小腿肌肉深部疼痛。若出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难、心动过速时，应警惕并发肺栓塞，及时抢救。四、深静脉血栓如何预防？深静脉血栓预防的意义远远大于治疗，那我们应该如何做呢，1、早期活动，我们鼓励所有患者在没有绝对的活动禁忌条件下，术后第一天下午即可下地站立。2、定时下肢主被动运动，行股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动全范围屈伸活动，每天完成4组，每组15-20次（约5-10分钟），每次持续10秒。3、机械性预防，穿戴梯度抗血栓弹力袜。建议手术前穿戴上直至能规律下地活动时脱下。4、药物预防和治疗，如无出血高危因素，我们建议术后24小时开始，低分子肝素，1支，皮下注射，一天一次直至出院，出院后可继续口服利伐沙班10mg，直至术后28天。同时术后建议连续2-3天动态监测D-二聚体，出院前再次复查，出现D-二聚体异常升高（高于正常值10倍以上）或下肢疼痛、肿胀、软组织张力增加，建议完善下肢静脉超声检查，突发不明原因呼吸困难、胸痛、心动过速等及时完善肺动脉CTA。确诊VTE时，治疗方法如下：1.肌间静脉血栓：低分子肝素（1支，一天一次）—-出院后利伐沙班（10mg/天），维持3月。2.深静脉血栓：小栓子，低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h）—--出院后利伐沙班（20mg/天，口服)，维持3月。大栓子，放射介入科取栓治疗。3.肺栓塞PE：小栓子：低分子肝素（0.1ml/10kg，q12h)—---出院后利伐沙班(20mg/天，口服)，维持3月。大栓子：及时抢救。瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。

手术医生点评：1、该病例为外院行输尿管镜下钬激光碎石取石术后半年复查发现手术侧肾脏积水加重后转我我院，我们输尿管镜检查发现输尿管管腔变细，只能通过一根导丝，遂决定行球囊扩张狭窄段输尿管。2、输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石临床应用普遍，但激光对输尿管黏膜、输尿管壁的损伤也常见，手术后可出现输尿管管腔变细，甚至输尿管狭窄，因此需要特别重视激光碎石手术后的复查，出现肾积水、输尿管狭窄尽早处理。

某男性患者在最近一次检测发现：左侧肾囊肿5cm；右侧输尿管上段结石12mm，此病例如何治疗呢？能否一次手术解决双侧问题？笔者单位本周完成一例左侧肾囊肿，右侧输尿管上段结石同期手术病例，一个手术体位，一次麻醉，不需要增加额外手术设备和费用，完成双侧手术。手术医生点评：外生型肾囊肿常规手术方式是：腹腔镜去顶手术，但对于部分囊肿壁紧贴肾盏病例，可以通过输尿管软镜下钬激光切开肾盏和囊肿壁，此病例在右侧软镜碎石取石后同期左侧输尿管软镜定位下钬激光切开肾囊肿，两个问题，一次解决。笔者单位已完成多例外生型囊肿输尿管软镜引导下激光内切开病例，创伤小，恢复快，效果好，临床值得推广。

一、流行病学1.精索静脉曲张发病率约占男性人群的11.7%。2.精液异常男性的精索静脉曲张发病率约为25.4%。3.精索静脉曲张伴不育症的发生率为35-40%。4.在继发性不育患者中（先前可生育，之后发生男性不育），约70%是由于精索静脉曲张引起。5.左侧曲张最常见（若为右侧，应排除肾脏肿块或后腹膜肿块）二、临床表现1.患侧阴囊不适：坠、涨、酸、痛，疼痛可放射至大腿、小腹。2.劳累或久站后症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。3.睾丸损害、睾丸萎缩：单侧精索曲张可致双侧睾丸损害。4.男性不育：精液异常（弱精、少精等）。5.患侧阴囊松弛、下垂，潮湿多汗等。6.性欲低下：常见症状，还有人会出现勃起功能障碍、早泄、阳痿等性功能障碍性疾病。7.患者焦虑等精神症状：因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱，引起情绪反常、乏力、失眠等。三、发病因素1.原发性因素1）解剖因素：左侧精索静脉垂直汇入左肾静脉，回流压大2）发育不良：精索静脉瓣膜缺失或功能不良；精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全3）人的直立姿势影响精索静脉回流2.继发性因素1）肾脏肿瘤、后腹腔肿瘤、左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞2）胡桃夹综合征四、临床诊断1.病史：患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。2.体格检查：站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。3.影像学检查：B超检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，是首选辅助检查手段。五、精索静脉曲张分级六、保守治疗选择1.禁忌烟酒、清淡饮食2.局部冷敷3.阴囊托带：紧身三角裤托起阴囊4.尽量减少增加腹压的动作，如仰卧起坐、激烈运动、负重等5.药物治疗：改善症状的药物，或者改善精液质量的药物（迈之灵、地奥司明片等）七、手术治疗适应症1.精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般无需手术。2.精索静脉曲张伴不育(精液指标明显异常)3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显4.Ⅱ级或Ⅲ级精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者5.患侧睾丸容积低于健侧20%者。6.睾丸质地软伴双侧精索静脉曲张7.NOA（非梗阻性无精症）的精索静脉曲张患者，通过手术可以提高TESE（睾丸切开显微取精）的成功率。八、手术方式选择1.首选：显微镜下精索静脉结扎术2.特点：1）日间手术，小切口（2-3cm）2）显微精细操作，输精管及睾丸动脉、淋巴管保护3）复发率低，且并发症少，术后恢复快（术后第一天出院）

膀胱软镜—让膀胱镜检查不再痛苦！ 非肌层浸润性膀胱癌术后即使采用膀胱灌注治疗，仍有最高近70%的复发率及30%的进展率。因此患者术后需要定期复查，对于高危患者甚至需要3月复查一次。目前的影像学检测技术，不管是B超、CT或者磁共振，只能看到膀胱壁异常增厚或突向膀胱腔内的病变，对于一些微小或者扁平的粘膜病灶，只有通过膀胱镜检查才能发现确诊，因此膀胱镜至今仍是膀胱癌诊断的“金标准”。但较多患者，尤其男性患者，比较畏惧膀胱镜检查甚至因拒绝进行膀胱镜检查而没有及时发现肿瘤的复发及进展，从而延误治疗，甚至危急生命。 传统的膀胱镜是一种金属硬镜（图1），男性的尿道平均20cm长，有两处弯曲（耻骨前弯和耻骨下弯）。因此，在膀胱硬镜检查时，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者会出现严重膀胱痉挛而无法完成检查。在国外，这种检查往往采用全身麻醉才能进行。另外，如果操作医生不够熟练，同时被检查者又极度恐惧的情况下，甚至会造成严重的尿道损伤。 膀胱软镜是采用复合材料制作的可弯曲的“软管”（图2），和传统膀胱硬镜相比，有较多优点： 1、膀胱软镜损伤小。由于镜体柔软，管径细（和导尿管相似），子弹头设计（图3），在尿道表面麻醉下插入尿道时几乎无痛苦，患者耐受良好，基本不会对尿道和膀胱造成损伤。相对于硬镜，软镜更容易为患者接受，对于膀胱癌患者更容易接受定期检查。 2、对体位要求低。传统膀胱硬镜检查时，患者只能采用截石位。而膀胱软镜检查时，除截石位外，患者还可采用平卧位甚至侧卧位，这对于年迈等各种原因导致下肢髋关节外展困难的患者来说是个福音！（图4） 3、膀胱软镜视野更清晰。软镜属于电子数码成像，具有极高的图像分辨率。同时膀胱软镜还具有NBI（窄普光成像）功能，该技术是目前膀胱检查诊断最灵敏的检测手段！（图5）从而发现更早期及微小的癌变。 4、膀胱软镜检查无盲区：由于镜体柔软，镜体头端可以上弯210°，下弯120°，视野无死角。甚至能“钻入”膀胱憩室、12点颈口近前壁等硬镜无法到达区域进行检查（图5）。 综上，膀胱软镜结合最先进的窄普光成像，可有效进行膀胱肿瘤的诊断。既能降低膀胱癌患者的检查痛苦，又能提高早期膀胱肿瘤的检出率，需要预约的患者可至王晓晶医生专病门诊预约。 门诊预约时间：周三上午膀胱肿瘤专病门诊。

手术医生点评：鹿角肾结石一直是临床治疗的一个难点，手术复杂，容易发生结石残留和手术后并发症，多通道经皮肾镜可以有效清除结石，最大程度减少结石残留，是治疗鹿角肾结石有效方式。

随者国内自主研发的CAR-T问世，该变了国外原研CAR-T在淋巴造血系统疾病中一统天下的局面，但是高昂的价格(120万元人民币/每袋），是很多普通收入的家庭难以企及的。很多公众号对CAR-T疗法的疗效进行了宣传，确实CAR-T疗法对于某些造血系统肿瘤发挥了奇效，但是当运用到包括前列腺癌在内的实体肿瘤后，它的疗效是并不可靠的，其原因主要有以下3点：1.CAR-T疗法识别的肿瘤抗原必须位于肿瘤细胞的细胞膜表面，而前列腺癌最主要的抗原，前列腺特异抗原（PSA），是表达在细胞内的，不是在细胞膜上。虽然前列腺癌还会表达另外一种肿瘤抗原（前列腺特异性膜抗原PSMA)，这种抗原是表达在前列腺癌的细胞膜上的，所以理论上来说可以用CAR-T去攻击表达PSMA的前列腺癌细胞；2. CAR-T并不是只有疗效而没有副作用的,相反,用了CAR-T后白介素-6会明显增加，这些白介素-6会表现为炎症因子风暴以及神经系统相关性的毒性，在国外已经有用PSMA-CAR-T后出现死亡的病例报告，部分临床试验已经被喊停3.，通常使用CAR-T疗法，需要在治疗之后用1个开关把CAR解除，而这个过程在工艺上是比较难把控，所以形成抗体的持续攻击也是毒副反应持续的原因。综上所诉，就目前阶段而言，CAR-T虽然在前列腺癌中明确了它的标靶，但是并不能取得明显的疗效，反而毒副作用会比较大。目前不会成为晚期前列腺癌治疗的主流。