邱文娟医生的科普号

本文内容发表于 中华儿科杂志，2019,57（6）：405-409苯丙氨酸羟化酶缺乏症饮食治疗与营养管理专家共识（孔元原 邱文娟 王晓纯 李晓雯 执笔）参加本共识制定单位及人员（按单位及姓名排序）：上海交通大学医学院附属新华医院（邱文娟、顾学范）；广州市妇女儿童医疗中心（黄永兰）；中日友好医院（李晓雯、沈明）；宁夏自治区妇幼保健院（毛新梅）；北京大学第一医院（杨艳玲）；北京市妇幼保健院（孔元原）；北京新世纪儿童医院（王晓纯）；西北妇女儿童医院（李风侠）；南京市妇幼保健院（孙云）；济南市妇幼保健院（邹卉）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈洁、杨茹莱）通信作者：顾学范，陈洁，浙江大学医学院附属儿童医院310006,Email: hzcjie@zju.edu.com高苯丙氨酸血症（hyperphenylalaninemia，HPA）是一组最常见的氨基酸代谢异常，由于苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase，PAH）或其辅酶四氢生物蝶呤（tetrahydrobiopterin，BH4）缺乏，引起血苯丙氨酸（phenylalanine，Phe）浓度升高，导致脑损伤[1]，其中约90%是由于PAH缺陷所致[2]。自20世纪50年代低苯丙氨酸饮食治疗应用于PAH缺乏症以来，极大改善了患者的预后，仍为PAH缺乏症的首选治疗方法[3]。PAH缺乏症是可防可治的遗传代谢病，需终生坚持低苯丙氨酸饮食，其特殊的营养需求随年龄而变化。为进一步规范PAH缺乏症的饮食治疗与营养管理，有效控制患者血苯丙氨酸浓度，提高患者的健康水平和生活质量，依据“苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规范”[4]，参考国内外经验、指南和共识[3, 5-9]，中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组、中华医学会儿科分会临床营养学组、中国医师协会医学遗传医师分会临床生化遗传专业委员会和中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组就PAH缺乏症的低苯丙氨酸饮食治疗与营养管理的相关问题进行讨论，提出以下共识。一、饮食治疗前评估对新生儿筛查或临床高危筛查血苯丙氨酸升高者，血苯丙氨酸持续≥120μmol/L或血苯丙氨酸持续≥120μmol/L且苯丙氨酸/酪氨酸（Tyrosine, Tyr）≥2.0可确诊为HPA。进一步根据尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶呤还原酶活性、BH4负荷试验及PAH基因检测结果，排除BH4缺乏症和继发性HPA，诊断为PAH缺乏症[5]。根据血苯丙氨酸浓度将PAH缺乏症分为：轻度HPA（120~360 μmol/L）、轻度苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）（360~1200 μmol/L）、经典型PKU（≥1200 μmol/L）。轻度PKU和经典型PKU均需低苯丙氨酸饮食治疗。二、饮食治疗与营养管理低苯丙氨酸饮食是PAH缺乏症治疗和营养管理的核心。通过限制天然蛋白的摄入，控制血苯丙氨酸浓度在推荐范围，同时保证营养全面以满足患者生长发育的需要。（一）适应证正常蛋白质摄入情况下，对于<12岁血苯丙氨酸浓度≥360>12岁血苯丙氨酸浓度≥600 μmol/L的PAH缺乏症患者均应饮食治疗[4-7]。（二）开始治疗时间建议早诊断早治疗，以减少早期的神经系统损伤。血苯丙氨酸浓度≥360 μmol/L的患者，在进行鉴别诊断的同时即可开始治疗。研究发现，开始治疗时间延迟会导致患儿发育商／智商下降[10]。强调终生治疗，延迟诊断的患者无论何时开始治疗均有助于改善其神经系统症状。（三）营养需求PAH缺乏症患者的营养需求除苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质需要量有特殊需求外，能量、脂肪、维生素和矿物质的需求与正常人群基本无差异[3]。1. 苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质的推荐摄入量：通过限制苯丙氨酸的摄入量将血苯丙氨酸控制在推荐范围，同时苯丙氨酸是一种必需氨基酸，在组织更新修复、生长发育中必不可少，故苯丙氨酸应满足最低摄入量要求[11]。由于PAH缺乏症患者无法将苯丙氨酸羟化为酪氨酸，故建议监测酪氨酸浓度。PAH缺乏症患者不同年龄阶段苯丙氨酸、酪氨酸及蛋白质的推荐摄入量见表1。PAH缺乏症患者总蛋白质的推荐摄入量应高于相应年龄段正常人的推荐摄入量[12]，原因在于低苯丙氨酸饮食中50%~85%的蛋白质来源于无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品中的 L-氨基酸，L-氨基酸比天然蛋白质的吸收和氧化速率快，体内生物利用率较低[13]，故需额外补充20%～40%的蛋白量以弥补由于氧化吸收率快等因素带来的损失[3，6-9]。另外蛋白质摄入不足会限速蛋白质的合成，导致内源性蛋白质分解，从而造成血苯丙氨酸浓度增高。综上，建议参照表1中所推荐的蛋白质摄入量来计算和安排患者的每日食谱。表1 苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者苯丙氨酸、酪氨酸和蛋白质推荐摄入量a :RNI为推荐营养摄入量 2. 能量和其他营养素的推荐摄入量：PAH缺乏症患儿的能量需求与正常儿童接近，但能量不足可能引起生长缓慢[14]，同时还需要动员内源性蛋白质（如肌肉）分解供能，从而导致血苯丙氨酸浓度升高。因此保证充足的碳水化合物和脂肪及其供能比，可避免内源性蛋白质分解，有利于患儿正常生长发育和血苯丙氨酸浓度的控制。PAH缺乏症患儿必需脂肪酸、维生素和矿物质的推荐摄入量与正常儿童无差异[6,8],但由于低苯丙氨酸饮食限制了富含二十二碳六烯酸、二十碳四烯酸等长链多不饱和脂肪酸和部分富含维生素和矿物质的食物，因此膳食中需要注意补充[15]。3. 营养补充剂：由于食物的限制，低苯丙氨酸饮食患者存在多种营养素摄入不足的风险，需要定期评估患儿的膳食摄入量并进行生化检查，及时添加营养补充剂[7]。由于PKU患者饮食中缺乏畜禽肉类、鱼虾类、坚果和乳制品等，故长链多不饱和脂肪酸、左卡尼汀、维生素B12、维生素B6、维生素A、维生素D、叶酸及铁、锌和硒等微量元素的摄入量容易不足[7-8，15-17]。B12和B6 缺乏会出现巨幼细胞性贫血[17]。维生素B12或叶酸缺乏可导致患者尿甲基丙二酸升高伴血同型半胱氨酸升高，引起神经精神损害[17]。PKU患者的25羟维生素D3降低和骨密度减少的发生率比一般人群略高[18]。（四）营养干预策略PAH缺乏症饮食治疗需根据患者苯丙氨酸耐受量来限制天然蛋白摄入量，同时补充无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品和低苯丙氨酸食物[3]。苯丙氨酸耐受量：苯丙氨酸耐受量指血苯丙氨酸浓度维持在推荐范围时，PAH缺乏症患者每日膳食中苯丙氨酸的总摄入量[6]。苯丙氨酸耐受量在快速生长期或生活方式改变时会变化，随年龄增长有增加，通常在2~5岁时达到稳定，通过监测膳食中苯丙氨酸摄入量和血苯丙氨酸浓度进行评估[19]。 限制天然蛋白质：低苯丙氨酸饮食治疗需严格限制天然蛋白质，但仍需提供一定量的来自天然食物的苯丙氨酸。需要严格限制肉、蛋、奶、海鲜、豆制品等高蛋白食物，部分限制坚果、谷类制品以及一些特殊蔬菜，如扁豆、毛豆、菌菇等中等蛋白含量的食物，需回避人造甜味剂阿斯巴甜（含50％的苯丙氨酸）。常见食物（100克）中的蛋白质和苯丙氨酸含量见表2。推荐特殊医学用途配方食品：（1）全面营养补充的特殊医学用途配方食品。以L-氨基酸为基础的无苯丙氨酸配方粉可提供足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素，通常添加了充足的酪氨酸和长链多不饱和脂肪酸，摄入量足够的情况下患者不容易出现酪氨酸和必需脂肪酸的缺乏[6-8]，但注意需要根据年龄段选择适宜的类型。（2）单一营养补充的特殊医学用途配方食品。主要指以L-氨基酸为基础的无苯丙氨酸的蛋白粉，未添加脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素，不能作为唯一营养来源，但可用于大年龄患者的部分蛋白质来源。应用低苯丙氨酸食物：低苯丙氨酸食物是指每100克食物所含苯丙氨酸低于50mg的食物，相当于所含蛋白质量低于1克的食物[8]，可提供能量而几乎不影响患者的血苯丙氨酸水平[20]，包括几乎所有水果和大部分蔬菜（不包括豆类）、糖、脂肪以及由低蛋白米、面制成的主食等。营养处方的制定：根据患者的年龄、性别和体重，评估蛋白质和能量的需要量，同时结合苯丙氨酸耐受量制定营养处方。对于经典型PKU患者，利用表1找到该年龄段总蛋白质推荐摄入量，按特殊医学用途配方食品提供50%~85%蛋白质比例的原则，计算每日特殊医学用途配方食品摄入量和所提供的热量，即（相应年龄段总蛋白质推荐摄入量×0.5～0.85）÷特殊医学用途食品蛋白质含量（蛋白质/g）= 特殊医学用途食品克数。患者每日所需剩余的15％~50％的蛋白质及热量，均来自天然食物和低苯丙氨酸食物。为保证血苯丙氨酸浓度平稳，每日所需特殊医学用途食品及苯丙氨酸含量较高的天然食物应至少分3次摄入。（五）PAH缺乏症各年龄阶段的营养管理要点1. 0～12个月：经典型PKU患儿在确诊后需尽快治疗，可先全部给予无苯丙氨酸特殊医学用途配方粉以快速降低血苯丙氨酸浓度，暂停母乳或普通配方奶粉。治疗3~5 d后随着血苯丙氨酸浓度降至接近正常后重新添加母乳或普通配方奶粉。例如人工喂养的经典型PKU婴儿可按特殊医学用途配方粉与普通奶粉的比例为4:1~6:1比例配制，每日总奶量为800ml时，按4:1配比，无苯丙氨酸特殊医学用途配方粉640ml，普通奶粉160ml，并平均分配到各餐中。在调整奶粉喂养比例的过程中，需要定期监测血苯丙氨酸的浓度。建议满6月龄开始添加低苯丙氨酸辅食，如强化铁的低蛋白婴儿米粉及低苯丙氨酸的蔬菜和水果。添加辅食的同时，继续保证特殊医学用途配方粉的摄入量。辅食过渡与调味品的喂养等原则与正常婴儿相同。2. 1～4岁：对各种营养素需要量仍较高，食物种类和膳食结构接近成人，低蛋白米、面等主食量增加，搭配低苯丙氨酸的水果、蔬菜和少量含优质天然蛋白质类食物。注意更换适宜年龄段类型的特殊医学用途配方食品。3. 4～18岁：4岁以上推荐每日蛋白质的摄入量是同年龄段推荐摄入量的120%~140%。由于天然蛋白食物的限制，可能出现维生素B12、B6和微量元素缺乏以及骨密度降低，注意监测并及时补充相应的营养素。学龄儿童应积极学习营养知识和自我饮食管理，逐渐认识高、中、低苯丙氨酸含量的食物，同时避免高热量含糖饮料和过多脂肪的摄入。4. 成人：患者应终生坚持低苯丙氨酸饮食治疗，在补充特殊医学用途配方食品的同时，注意预防部分素食者或仅使用单一营养补充的特殊医学用途配方食品所导致的多种维生素及微量元素等营养素的缺乏。5. 特殊人群的营养管理：（1）PAH缺乏症女性的妊娠期饮食治疗。建议PAH缺乏症的女性在妊娠前半年至整个妊娠期需严格执行低苯丙氨酸饮食，血苯丙氨酸浓度应保持在120~360 μmol/L[7]。孕期血苯丙氨酸值控制不佳可导致胎儿脑发育不良、先天性心脏病等先天畸形[21]。建议孕期PAH缺乏症女性每日补充复合维生素和二十二碳六烯酸 200~300mg，产后继续低苯丙氨酸饮食，并鼓励母乳喂养[3]。（2）患病期间饮食治疗。PAH缺乏症患者在发热、感染、炎症、创伤等应激状态下，可诱发内源性蛋白质的分解导致血苯丙氨酸浓度升高，常需要更严格地限制天然蛋白质食物，并额外补充热量，如碳水化合物、脂肪、无苯丙氨酸特殊医学用途配方食品或葡萄糖溶液等。对于不能耐受口服者，可补充肠外营养液来满足电解质和必需氨基酸的需求[3,6]。三、随访与评估（一）生化检查PAH缺乏症患者需要定期评估膳食摄入、生化指标及临床表现。妊娠期为预防孕妇血苯丙氨酸浓度升高对胎儿的不良影响，需增加监测频率。监测项目与频率见表3。血苯丙氨酸浓度 ：各年龄段血苯丙氨酸浓度控制的理想范围[5]：1岁以下120~240 μmol/L；1~12岁120~360 μmol/L；12岁以上120~600 μmol/L；孕妇 120~360 μmol/L。宜在早晨空腹或餐后2~3 h一天中固定的时间采血监测血苯丙氨酸浓度。2.其他生化检查：监测血前白蛋白、白蛋白、全血细胞计数、铁蛋白和25羟维生素D3水平，必要时监测酪氨酸、维生素B12、维生素B6、叶酸、维生素A、微量元素（锌、铜）等水平[3]。由于患者饮食中天然含钙的乳制品摄入量低，建议定期监测骨密度[3,6,8]。（二）生长发育的随访和评估体格发育评估：每3~6个月进行生长发育评估，预防生长发育迟缓、营养不良和肥胖[5]。评估项目包括体重、身长/身高、头围（3岁以内）、身长别体重（2岁以下）、体块指数（BMI）（2岁以上），可参考2006世界卫生组织（WHO）的生长曲线图作为评估标准[22]。 神经发育和认知能力评估：PAH缺乏症患者血苯丙氨酸控制水平与认知水平呈负相关[23]。对发育商/智商（发育商/智商）的评估不仅有助于监测认知发育情况，也有助于评估患儿治疗的效果。建议1、2、3、6岁时进行智力发育评估，学龄儿童可参照学习成绩[5]。表3 苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者各年龄阶段的随访与评估项目: 有指征时监测酪氨酸、维生素B12、B6、叶酸、维生素A、微量元素、必需脂肪酸四、其他治疗30%～50%的PAH缺乏症患者口服BH4后血苯丙氨酸浓度可降低超过30%以上，为BH4反应性PAH 缺乏症[24-25]，尤其在血苯丙氨酸介于360～1200μmol/L的患者中比例更高。BH4可提高这些患者苯丙氨酸的耐受量，改善其生活质量[26]。此外，PAH缺乏症的治疗还包括大分子中性氨基酸、糖巨肽、苯丙氨酸解氨酶等，这些治疗方法临床使用经验有限。补充大分子中性氨基酸建议仅用于不能严格饮食控制的12岁以上患者，孕期和幼儿不推荐使用[8]；糖巨肽是从乳清蛋白中提取出的一种天然的低苯丙氨酸蛋白质，与传统的低苯丙氨酸饮食比较，其口感和饱腹感更好，可提高患儿治疗的依从性[27]；美国上市批准的苯丙氨酸解氨酶可用于血苯丙氨酸难于控制的成人患者[28]。五、健康教育与社会支持随着年龄增长，部分PAH缺乏症患者治疗依从性下降，管理过程中需注意加强健康教育，对象包括PAH缺乏症患者、家长及护理人员等，内容包括发病机制、饮食治疗的原则、目标、方法、食品选择和特殊食品制作、饮食中苯丙氨酸和蛋白质的计算、特殊情况下的注意事项等相关知识。由于PAH缺乏症的饮食治疗持续时间长、营养管理复杂，社会支持如患者夏令营、托幼园所及特殊饮食制作等支持项目可帮助患者提高终生治疗的依从性。终生良好的低苯丙氨酸饮食管理有助于PAH缺乏症患者获得理想的治疗效果。推荐的营养管理策略，来源于我国HPA治疗的临床实践和借鉴国内外的临床指南和共识，未来还需要更多的循证研究证据的支持。

智力障碍/全面发育迟缓是 指发育阶段出现的认知和适应行为障碍，是一组常见的神经发育障碍性疾病，其患病率在全世界人群中约为1.0%。智障用于诊断5岁及以上的儿童，此时相关的发育评估方法已比较稳定可靠；全面发育迟缓用于诊断5岁以下的儿童，其诊断标准为患者在大运动、精细运动、言语/语言、认知、个人社交和适应性等发育能区中，存在2个或2个以上能区的落后，多数发育迟缓患者可能发展为智障。识别智障的病因可以有针对性的对患者进行诊治。智障的病因复杂，既有环境因素也有各种遗传因素。遗传因素在病因构成中日显突出。临床应用主要集中在智障的分子诊断方面。一、智障的遗传因素及检测方法约2/3的智障是由遗传因素所致，人类孟德尔遗传数据库（OMIM）找出2108种明确遗传原因的与智障相关的遗传病。导致这些疾病的遗传因素可分为四种：染色体异常、拷贝数变异（CNV）、小尺度突变及其他遗传突变。（1）染色体异常是染色体数目和结构的突变，可通过染色体核型分析检测，比如21号染色体三体导致唐氏综合征。（2）拷贝数异常是指基因组中的片段发生了重复或者缺失，这个片段的大小比染色体变异小，需要染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）进行检测。（3）小尺度突变顾名思义导致疾病的突变长度很短，通常小于100 bp，这类突变通常只影响一个基因，通过Sanger测序或者高通测序（NGS）检测。（4）其他突变包括线粒体突变，三核苷酸重复数目异常以及表观遗传学异常等，无法归纳到前面的类型。例如常见的脆性X综合征。CMA从2010年开始被多国的医学遗传学会推荐为智障的一线检测手段，诊断率在8%～22%之间。CMA作为对以下临床表型的疾病作为一线检测手段：不明原因的智力落后和（或）发育迟缓，非已知综合征的多发畸形，自闭症谱系障碍。CMA可以将基因组中的CNV和大部分染色体异常检测出来，但是无法检测染色体易位及倒位这样的平衡突变，同时也无法检测出小尺度突变。在新华医院儿内分泌/遗传分子诊断实验室，智障的诊断率为28%。近年来，高通量测序成为智障分子诊断的一大常规检测方法。二、 基于高通量测序技术（二代测序技术）的检测方法及选择基于高通测序的检测方法有三种：panel测序、外显组测序（WES）和全基因组测序（WGS）。由于WGS数据量大，价格贵，目前在临床分子诊断中应用较多的是panel测序和WES。Panel测序探针是检测者根据经验和文献设计的，捕获智障相关基因，检测区域小，价格低，且分析简单。但是panel测序只能测到探针区域基因，无法找出探针以外的新智障基因上的突变的。医生及实验室需要经常关注Panel设计的时间和所覆盖的范围。而经常更换探针设计会导致前后实验数据缺乏可比性，并且经济性不高，因此我们更推荐WES，特别是家系WES，即trio-WES尤其针对智障这类遗传异质性非常高的疾患，家系全外是其首选。WES捕获的是“所有”的编码区，包括了尽可能多的基因，数据可扩展性好。在分析时可以选择类似panel测序只分析智障相关基因，也可以全面分析，如果有新报道的致病基因可以从已测序的数据中很快的找出，不需再额外进行实验测序。WES是我们实验室主要的智障分子诊断技术。trio-WES的诊断效率比单纯先证者WES高，并且可以减少后续验证，加快报告出具的速度。总之，随着遗传检测技术的发展，智障这类高异质性疾病的诊断越来越依赖于分子诊断，目前CMA是智障的首选技术， NGS特别是WES作为补充检测小尺度突变。WES在检测小尺度突变的同时也可以检测CNV，因此有可能会成为下一个推荐的智障分子诊断技术。随着数据分析能力的进步，算法及分析工具的更新以及测序价格的降低，WGS有可能发挥其检测上的优势，在临床上得到应用。（本科普文章由新华医院小儿内分泌遗传科孙昱副研究员提供）

发表于中华儿科杂志2018年第六期邱文娟 房迪 梁黎黎 范燕洁 孙昱 闫慧余 永国 顾学范【摘要】目的研究3例谷固醇血症患儿的临床、实验室检查及基因变异特点。方法回顾性分析了2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤病就诊的3例患儿临床和实验室检查特点，通过全外显子测序对3例患儿致病基因进行分析，Sanger测序验证所发现的ABCG5和ABCG8基因变异及父母来源，气相色谱质谱分析其植物固醇水平。结果3例患儿（男1例、女2例）于15月龄～6岁2月龄因关节附近的皮肤皱褶处多发线状或颗粒状黄瘤就诊，3例患儿血总胆固醇（14.45、15.47和15.85mmol/L）和低密度脂蛋白胆固醇（9.02、13.54和12.47 mmol/L）明显升高。全外显子测序发现2例携带ABCG5基因复合杂合变异，1例携带ABCG8基因复合杂合变异，共发现3种ABCG5基因变异，包含2种已报道变异（p.N437K，p.R446X）和1种新变异（p.Q251X）及2种ABCG8基因新变异（p.R263Q，c.1528_1530delATC）。3例患儿的菜油固醇、豆固醇及β-谷固醇明显升高，菜油固醇分别为111.35、102.86和58.91μmol/L，豆固醇分别为14.97，29.43，17.79μmol/L，β-谷固醇分别为231.2，177.66和114.2μmol/L，确诊为谷固醇血症。采取限制植物固醇和动物固醇的饮食治疗后，3例患儿血脂基本恢复正常，其中2例患儿皮肤黄瘤变小甚至消失，另一例未见改变。结论3例黄瘤病的高胆固醇血症患儿，经全外显子测序和植物固醇测定确诊为ABCG5/ABCG8基因复合杂合变异所致的谷固醇血症，发现1种ABCG5基因新变异（p.Q251X）及2种ABCG8基因新变异（p.R263Q，c.1528_1530delATC），3例患儿对低植物固醇/动物固醇饮食治疗反应良好。谷固醇血症（Sitosterolemia，OMIM210250）又称植物固醇血症，是罕见的植物固醇代谢障碍的常染色体隐性遗传病，致病基因为三磷酸腺苷结合盒家族G（ATP binding cassette，subfamily G;ABCG）的ABCG5和ABCG8，二者所编码的sterolin-1和sterolin-2蛋白在小肠和肝细胞表达，可将植物固醇主动转运入肠道和胆汁中，任一缺陷均可致病[1-3]。该病主要表现为皮肤黄瘤，早发型动脉粥样硬化，关节炎，部分可有肝脾肿大，口型红细胞、巨大血小板及血小板减少等[4]。多数谷固醇血症患者有血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的明显升高，儿童患者国内罕见报道[5]。本研究对2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤和高胆固醇血症就诊于上海交通大学医学院附属新华医院儿内分泌遗传科的3例谷固醇血症患儿，分析其临床、实验室检查、ABCG5和ABCG8的基因变异特点及对饮食治疗的反应。对象和方法一、研究对象选取2016年6月-2017年6月因皮肤黄瘤和高胆固醇血症就诊的3例患儿，其中男1例，女2例，分别来自不同家庭，就诊年龄1岁3月龄～6岁2月龄，父母均非近亲婚配，均无黄瘤、高胆固醇血症及早发型心血管疾病和猝死的家族史。该研究得到新华医院伦理委员会批准（XHEC-D-2017-074），所有检查均获得家长或患儿的知情同意。二、研究方法1.患儿的临床表现及辅助检查的分析和随访：收集上述3例患儿的临床资料及实验室检查结果（血常规、肝肾功、血脂、甲状腺功能等）。2.血浆固醇谱检测：患儿空腹8小时抽取EDTA抗凝外周静脉血2ml，立即分离血浆后，低温送北京摩尔美康分离检测技术有限公司，经萃取后气相质谱仪（GCMS-QP2010Plus，日本岛津）检测血浆固醇谱[6]。3.全外显子测序：使用患儿基因组DNA用于文库生成，按照生产商的方案（Illumina Truseq文库构建）准备配对末端DNA文库，并在Illumina Hiseq X上对150bp配对末端序列进行测序。测序数据通过Burrows-Wheeler Aligner（BWA）与人参照基因组hg19比对以获得原始对比结果。收集与基因组区域一致的序列进行变异鉴定并进行随后的分析。4．Sanger测序：进行Sanger测序以验证全外显子测序所发现的基因变异并确认变异位点的父母来源，使用GoTaq PCR扩增试剂盒（Promega）扩增目标区域，ABI Prism 3730分析仪（Applied Biosystems）测序。5.基因变异功能预测：使用COBALT在线工具对新错义变异相关的氨基酸位点在不用种属间进行同源性分析，采用Polyphen及MutationTaster在线工具对新变异的致病性进行预测。按照美国ACMG遗传变异分类标准的指南对新变异分级[7]。结果一、临床表现及实验室检查例1，男，6岁2月。因双手和臀部皮肤皱褶处出现黄瘤6个月就诊。体格检查发现双手背拇指的掌指关节处及臀部皮肤皱褶处见对称的线状排列颗粒状黄瘤（图1a），肝脾未及肿大。例2，女，5岁。因肘关节、腕关节附近及臀部皮肤逐渐出现黄瘤一年就诊。患儿从3岁半开始每天吃一个炖蛋加麻油调香。体格检查发现肘关节及臀部皮肤皱褶处见结节状黄瘤、双手腕关节皮肤皱褶处见多处对称的线状黄瘤（图1b），肝脾未及肿大。例3，女，1岁3月。因肘、踝关节和腕关节附近逐渐出现线状黄瘤且逐渐增多3个月就诊。患儿母乳喂养至10个月，从10个月开始经常食用牛油果。体格检查发现双肘足踝关节、双手腕关节皮肤皱褶处见多处对称的线状黄瘤（图1c），肝脾未及肿大。3例患儿的实验室检查均显示血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白B显著升高，血清总胆固醇分别为14.45、15.47和15.85mmol/L(正常范围3.36～6.46)，低密度脂蛋白胆固醇分别为9.02、13.54和12.47 mmol/L(正常范围<3.36)，载脂蛋白B分别为3.27、3.03和2.54g/L(正常范围0.6-1.2)。其他检查如血常规、尿常规、肝肾功及甲状腺功能均未显示异常。3例患儿的颈动脉动脉彩超均未见斑块形成，心脏彩超均未见异常。既往无溶血史。3例患儿的父母血脂检测均在正常范围。二、谷固醇血症的诊断初诊后即对3例患儿开始低脂饮食治疗，建议动物胆固醇摄入量不超过250 mg/d。初诊后4个月全外显子测序结果显示例1携带ABCG8基因复合杂合变异，例2和3携带ABCG5基因复合杂合变异，变异均分别来自其父母亲（表1）。ABCG5发现2种已报道变异p.N437K和p.R446X、1种新无义变异p.Q251X，ABCG8发现1种新缺失变异c.1528_1530delATC和1种新错义变异p.R263Q（图2）。对所发现的3种新变异相应蛋白的氨基酸位点进行不同种属同源性比对发现，sterolin-1蛋白的第251位点，sterolin-2蛋白的第263、510位点的氨基酸在人类、小鼠、大鼠、斑马鱼、牛等种属间高度保守。全外显子测序分析提示谷固醇血症后，收集患儿空腹血浆经气相质谱分析血浆固醇水平显示菜油固醇、豆固醇及β-谷固醇明显升高，超过正常参考上限的5～15倍（表1）。3种新变异中ABCG5基因的p.Q251X与ABCG8基因的c.1528_1530delATC经Polyphen和Mutation taster预测为致病变异，而ABCG8基因的p.R263Q新错义变异Polyphen预测为良性变异，Mutation taster预测为致病变异，但该突变在人群数据库中的频率为0，在本科室超过1000人的全外显子测序的数据库中也未发现携带者，结合例1有典型的临床表现及生化指标异常，按照ACMG遗传变异分类标准的指南对新变异分级，判定为可能致病变异。结合临床表现、实验室检查3例患儿确诊为谷固醇血症。三、谷固醇血症的随访和治疗3例患儿确诊谷固醇血症前进行了低动物固醇饮食控制4个月后，发现血脂水平较前明显下降，但仍高于正常（表1）。确诊谷固醇血症后建议采取严格限制植物固醇（植物油、粗粮、牛油果、坚果类食物、巧克力、海藻类）摄入、部分限制动物固醇的饮食方案，例1和2食用正常谷类，例3每日40%碳水化合物替换为土豆、红薯和芋头等，总热卡为293～418kJ/(kg·d)（70～100kal/(kg·d)）,蛋白、脂肪、碳水化合物的比例按照18%、25%、57%，治疗4个月后3例患儿血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋B明显降低，几乎降至正常范围。例1菜油固醇和谷固醇较前降低，黄瘤明显变小，数量变少；例2仅菜油固醇和豆固醇降低，谷固醇较前升高，黄瘤大小和数量与饮食控制前无明显变化；例3菜油固醇、豆固醇与前类似，谷固醇较前升高，但黄瘤减少最明显，几乎消失（图1，表1）。3例患儿饮食治疗8个月期间生长速度与同年龄同性别儿童类似，肝肾功能及血常规基本正常。讨论遗传性高胆固醇血症是一组异质性的脂质代谢紊乱疾病，其特征为低密度脂蛋白胆固醇升高所致的高胆固醇血症、黄瘤病及早发冠心病[8]。可由常染色体显性遗传的LDLR、APOB、PCSK9和APOE基因或常染色体隐性遗传的ABCG5/ABCG8、LDLRAP1和LIPA基因缺陷所致[9]。婴幼儿罕见黄色瘤和严重高胆固醇血症，若父母有高胆固醇血症，最常见的是LDLR缺陷的纯合子家族性高胆固醇血症[10]。若父母胆固醇正常，可能为常染色体隐性遗传的其他疾病。本研究的3例患儿父母胆固醇均正常，故对常染色体隐性遗传高胆固醇血症的鉴别诊断至关重要。测定血植物固醇水平是诊断谷固醇血症的可靠方法，但需气相色谱质谱或高效液相色谱法[1]，这些方法多数实验室不常规检测，因此基因检测就非常重要。本研究的3例患儿通过全外显子测序提示为ABCG8或ABCG5基因变异所致谷固醇血症，后经气相质谱分析植物固醇水平明显升高确诊。谷固醇血症目前患病率不明，但可能比以前认为要高[11]。随着下一代测序技术的应用会有更多患者得以早期确诊。正常人饮食中约40%～60%的胆固醇被吸收，而植物固醇的吸收却低于5%，肝脏优先将植物固醇通过胆汁排泄，正常人血植物固醇浓度很低[12]。谷固醇血症由于ABCG5或ABCG8基因缺陷导致植物固醇从肠腔吸收增加和泵入胆管排泄减少，造成血浆和组织中谷固醇蓄积，表现为皮肤皱褶处及肌腱附近黄瘤，关节痛和关节炎、肝脾肿大以及早发动脉粥样硬化；部分可有溶血、异常形状红细胞和巨血小板减少症[13]，临床表现异质性大，仅通过常规生化检查和临床症状体征很难确诊。本研究3例患儿均表现为皮肤皱褶的线状或颗粒状黄瘤，无关节痛和关节炎、动脉粥样硬化及血液学异常表现，血胆固醇明显升高。多数谷固醇血症儿童血胆固醇水平明显高于成人[5]，原因可能与儿童肝低密度脂蛋白受体活性被体内高浓度植物固醇抑制而表达下调及儿童和成人的脂质代谢调节不同相关[14]。谷固醇血症的患儿中，早发动脉粥样硬化和早发心肌梗塞有报道5岁即可发生，对有黄瘤及严重高胆固醇血症且父母血脂正常的患儿，应仔细询问病史，结合植物固醇检查和基因检测以便早期明确诊断。谷固醇血症致病基因为ABCG5和ABCG8串联定位在染色体2p21[3]。迄今已报道的107例患者中，亚裔患者主要为ABCG5基因变异所致，白种人患者主要为ABCG8基因变异所致[1,15]。例1携带ABCG8的新错义变异p.R263Q及新缺失变异c.1528_1530delATC，缺失变异多对蛋白影响较严重，p.R263Q新错义变异可能为较温和变异，因该患儿5岁多起病且黄瘤数量最少。例2和3均携带ABCG5杂合无义变异p.Q251X，例2携带杂合错义变异p.N437K和而例3携带杂合无义变异p.R446X，无义变异可导致编码蛋白截短，对编码蛋白影响严重，例3发病年龄较例2明显早，提示ABCG5基因所致的谷固醇血症的基因型和表型有相关性。谷固醇血症的治疗包括限制植物固醇和动物固醇的饮食疗法及消胆胺、依泽替米贝等药物治疗[1,15]。有研究报道饮食合并药物治疗可有效降低血植物固醇[16]。由于消胆胺味道较难耐受，依泽替米贝国内无药可用，故本研究3例患儿仅采取饮食治疗。3例患儿在诊断未明时限制动物胆固醇4个月后发现血脂明显下降，但仍高于正常水平；确诊后采取严格限制植物固醇、部分限制动物固醇4个月后血脂几乎降至正常。例1和3黄瘤明显减少，饮食控制欠佳的例2黄瘤无明显改变。上述治疗经过与以往所报道的本病对饮食治疗反应良好相一致[11]。3例患儿治疗后菜油固醇降低至正常上限的6～8倍，豆固醇仅超过正常上限的2～3倍，谷固醇治疗后仍超过正常上限12～28倍，文献报道谷固醇血症植物固醇约超过正常的30～100倍，但无植物固醇饮食几乎不可能完成，因所有植物食物中都包含植物固醇，低植物固醇饮食仅可使血浆植物固醇水平降低30％[11]。例1和3黄瘤明显变小减少，但其血谷固醇的水平仍明显升高。谷固醇血症患者应达到的理想治疗目标尚无统一标准，需进一步随访观察，多数谷固醇血症通过饮食和/或药物治疗可达到较好效果。本研究报道了3例黄瘤病的高胆固醇血症患儿，经全外显子测序和植物固醇测定确诊为ABCG5/ABCG8基因复合杂合变异所致的谷固醇血症，3例患儿对低植物固醇/动物固醇饮食治疗反应良好。本研究加深了对谷固醇血症儿童患者的临床表现、实验室特点、ABCG5/ABCG8基因变异谱及治疗反应的认识。参考文献[1]Niu 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solid phase and liquid-liquid extraction methods for methadone determination in human serum and whole blood samples using gas chromatography/mass spectrometry[J].Arh Hig Rada Toksikol,2017,68(4):308-314.DOI:10.1515/aiht-2017-68-2953.[7]Richards S,Aziz N,Bale S,et al.Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants:a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology[J].Genet Med,2015,17(5):405-423.DOI:10.1038/gim.2015.30.[8]Sniderman AD,Tsimikas S,Fazio S.The severe hypercholesterolemia phenotype:clinical diagnosis,management,and emerging therapies[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(19):1935-1947.DOI:10.1016/j.jacc.2014.01.060.[9]Defesche JC,Gidding SS,Harada-Shiba M,et al.Familial hypercholesterolaemia[J].Nat Rev Dis Primers,2017,3:17093.DOI:10.1038/nrdp.2017.93.[10]Sethuraman G,Sugandhan S,Sharma G,et al.Familial homozygous hypercholesterolemia:report of two patients and review of the 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一、抽羊水门诊预约： 1. 产科门诊预约：王磊副主任的产科特需门诊（每周二下午）、王磊副主任的专家门诊（每周四上午）、周二全天的朱泓医生的产前咨询专科门诊（每周二全天，可以当天挂号），开住院单预约羊水穿刺。2. 儿科内分泌/遗传科预约:开单检查。（备：请就诊前两周预约）3.具体预约方法:实在来不及预约，可以找医生现场加号（1）APP预约:下载“新华E院”并安装，登入注册后，可预约两周内的就诊号（每日凌00：00更新放号）（2）自助机预约:一楼大厅、诊区自助服务机器（3）网上预约:http://yuyue.shdc.org.cn/（4）现场预约:门诊大厅便民服务中心6、7、8号窗口（5）电话预约:021-25078999、25077999(6)通过好大夫网站预约，可以有特约门诊500元，即时挂号，即时看二、孕前准备由于遗传病产前诊断的技术要求，必须明确先症者的基因诊断和酶学诊断的基础上才能进行。若孕前不来我们科室做前期的基因或酶学的确诊检查，直接怀孕过来可能无法进行产前诊断。先症者已经不在的家系，无法进行患者的基因诊断，也可先从父母基因查起，但是所有检查都需在孕前完成。曾经在外院做过患儿基因诊断的家庭，必须在本院重新进行基因突变位点验证复核，因为既往曾有外院出错的情况发生。三、羊水穿刺时间产前诊断一般在母亲怀孕的16-20周左右抽取羊水进行诊断。我们同时会为孕妇提供染色体检查。四、出报告时间前期资料完善的产前基因诊断一般会2周左右明确，酶活性和染色体会在4周左右出报告，若胎儿为疾病患者，通常我科会有负责的医生电话通知孕妇。所有报告出齐全后,请患者到小儿内分泌/遗传门诊自行取报告并就诊咨询。不邮寄报告。

先天性甲状腺功能减低症（CH）是指出生时就出现的甲状腺激素缺乏的疾病。是儿童最常见的引起智力落后的内分泌疾病。我国发病率约为1/2000。女性多于男性，女/男为2:1。由于新生儿甲低可无临床症状及症状轻微，对新生儿进行群体筛查是尽早诊断先天性甲低的重要手段。自我国开始了CH新生儿疾病筛查，目前全国每年超过50%的新生儿接受甲低的筛查。临床表现多数先天性甲低出生时临床表现轻微或无临床症状，这与母体甲状腺激素通过胎盘而起到的保护作用有关。新生儿甲低的临床症状体征不典型，多数症状轻微。临床表现有过期产，巨大儿，哭声嘶哑，昏睡，喂养困难，便秘，黄疸延迟，肌张力低，少动后囟未闭，鼻梁低，鼻周、唇周发绀，巨舌，毛发多，脐疝，皮肤干燥、发花，末梢循环差, 少数可有甲状腺肿大。诊断 1.血滤纸片的先天性甲低新生儿筛查我国先天性甲低的新生儿疾病筛查方法为收集生后3天新生儿全血于干血滤纸片上并测定TSH水平。该方法利于检出原发性甲低和高TSH血症，但对中枢性甲低、TSH延迟升高患儿会被漏诊。2.确诊性血清甲状腺激素检查测定血清FT4（或总T4）和TSH。若血TSH增高，FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高，FT4正常者，诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低，FT4降低，诊断可能为继发性或中枢性甲低。3.其他相关检查1) 甲状腺核素摄取和扫描2)甲状腺B超：可准确评估甲状腺发育情况及有无甲状腺肿大，但对异位甲状腺判断不如核素扫描敏感。甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍疾病。3) X线摄片：新生儿膝关节正位片股骨远端骨化中心出现延迟，提示可能宫内存在甲低治疗 患儿开始治疗的时间、剂量和2-3岁以内的维持治疗情况与其最终智力水平密切相关。尽快使血FT4和TSH恢复至正常范围，一般选用左旋甲状腺激素（L-T4)治疗。治疗开始时间应尽早。初始L-T4治疗剂量10-15μg/kg.d（约37.5～50μg/d），应在治疗2周后使FT4和TSH达到正常范围。 根据新生儿筛查结果新生儿出现超过2项的临床表现，或有股骨远端骨化中心延迟，干血滤纸片筛查TSH值明显升高（TSH初次筛查值超过30mU/L），不必等静脉血检查结果就应当立即开始L-T4治疗。若甲状腺B超发现无甲状腺或发育不良也应立即开始治疗。不满足上述这些条件的筛查阳性新生儿应等静脉血检查结果后决定是否给予治疗。 对于出生2周后FT4正常而TSH高于10mU/L的患者，多数小儿内分泌医师认为应接受治疗。对未接受治疗者，应每2-4周复查FT4、TSH观察变化趋势，如FT4或和TSH仍有异常则应尽快开始治疗。对于出生后1月内TSH始终维持在6-10mu/l的婴儿的处理方案目前仍存在争议，对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。 要求天规律性服药，对小婴儿，L-T4片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不能置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少LT4吸收的食物或药物同时服用。 之后的随访L-T4维持剂量个体化，根据血FT4、TSH浓度调整。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。甲状腺发育不良、异位者需要终身治疗，其他患儿可在正规治疗2~3年停药1个月，如TSH增高或伴有FT4降低者，应给予L-T4终身治疗；如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，停药并定期随访，部分患者会TSH重新升高。如果出现TSH重新升高，需要再次开始治疗。

发表于中华围产医学杂志, 18(1): 36-41, 2015新生儿鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症一例及孕母围产期管理杨凌云 邱文娟(通讯作者）何振娟 朱建幸（上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科，上海 200092；1上海交通大学医学院附属新华医院 上海儿科医学研究所内分泌遗传代谢病研室，上海 200092）摘要:目的提高对新生儿鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症(OTCD)的临床、生化和基因特征的认识，并探讨新生儿期发病的OTCD的治疗及围产期OTCD孕妇的综合管理。方法分析1例OTCD患儿及其孕母临床、生化、OTC基因检测结果及诊治经过。结果患儿生后开始血氨进行性升高，应用血串联质谱、尿气相质谱分析及DNA基因序列分析等方法确诊患儿为OTCD，携带c.583G>A(G195R)纯合突变。其母亲为围产期发病的OTCD，携带OTC基因G195R杂合突变，经过药物治疗及限制蛋白等饮食治疗，产前及产后血氨水平基本正常。结论OTCD孕妇在围产期应进行综合管理、密切监测以控制病情发展。新生儿起病男性患者常预后不佳。关键词鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症；尿素循环障碍；新生儿；围产期A case report of neonatal-onset ornithine transcarbamylase deficiency and multidisciplinary perinatal management of his mother.YANG Ling-yun, QIU Wen-juan1, HE Zhen-juan, ZHU Jian-xing. (Department of Neonatology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092,China; 1 Department of Pediatric Endocrine and Genetic Metabolism, Shanghai Institute for Pediatric Research, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092,China)Abstract: ObjectiveTo study the clinical features, biochemical and genetic characteristics of a neonatal-onset ornithine transcarbamylase deficiency (OTCD), the treatment of neonatal-onset OTCD and the multidisciplinary perinatal management of OTCD in pregnancy.Methods Theclinical,biochemical,OTCgene mutation and management of the newborn with OTCD and his mother were collected.ResultsA male newborn with elevated blood ammonia after born was diagnosed as OTCD by Tandem mass spectrometry, Gas chromatography mass spectrometry and was confirmed by identification of c.583G>A(G195R) homozygous mutation in theOTCgene. His mother was perinatal-onset OTCD, with G195R heterozygous mutation her blood ammonia level was kept stable after medication and limiting protein in the diet during the prenatal and postpartum period.ConclusionsOTCD pregnant women in perinatal period should be closely monitored and controlled. The male newborn with OTCDoften has a poor prognosis.基金项目：国家自然科学基金（81170811）；上海市教育委员会课题（12ZZ114）；上海市科委重大课题（11dz1950300）；上海市卫生局基金项目（20124128）；“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAI09B04）KeywordOTCD;Urea cycle disorder; Newborn ;Perinatal period.鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症（Ornithine carbamoyltransferase deficiency，OTCD）是尿素循环障碍疾病中发病率最高的一种疾病（1：14,000），约有1/3-1/2患者在新生儿期起病[1]。OTCD属X连锁不完全显性遗传疾病，具有显性基因的纯合子男性发病，杂合子女性表现度较男性纯合子轻或不发病。致病基因OTC定位于Xp21.1，全长约73Kb，包含10个外显子，编码354个氨基酸，经转录后修饰形成含322个氨基酸的鸟氨酸氨甲酰转移酶，在肝脏和小肠表达。自Horwich和Hata等对OTC基因进行克隆以来，国外学者OTC基因突变进行了大量的研究[2]，目前已报道了400多种突变和29个多态位点。OTC基因突变谱呈高度异质性，新生儿期发病的患儿常为点突变，起病重，致死率高。现将一例新生儿期发病的OTCD患儿及其杂合子母亲围产期的临床经过报道如下。1对象和方法1．1病史资料患儿，男， 1小时。G1P1,孕32周，剖宫产，出生体重1580g，羊水、胎盘、脐带无异常，Apgar评分8分，生后即给予肺表面活性物质。因生后1小时逐渐出现气促转入。治疗经过：入院后胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征，给予呼吸机支持，入院后患儿血压正常，无抽搐，但神志不清、反应差、肌张力低下，因血氨水平高给予精氨酸(300mg/kg.d)、瓜氨酸(300mg/kg.d)及苯甲酸钠(300mg/kg.d)等降血氨治疗，但血氨水平持续上升达1020mmol/L，入院第3天家属考虑预后不佳放弃治疗，当天死亡（图1a）。患儿母亲孕25周开始因反复呕吐伴四肢麻木、双手震颤、口齿不清等入院。治疗经过：入院后发现血氨明显升高和肝功能异常，OTC基因分析确诊为OTCD，通过提高热卡(>2000kcal)、限制蛋白（20-40g/d）等饮食治疗，合用苯甲酸钠（4.5g/d）、瓜氨酸（2g/d）、精氨酸（10g/d）等降血氨治疗后血氨下降至正常，病情好转，因低蛋白血症提高蛋白摄入量为70g/d，分娩前血氨为33mmol/L，产时使用10%葡萄糖提供足够热卡，产后血氨水平基本稳定在100mmol/L以下，出院时血氨为37mmol/L，出院后停用苯甲酸钠、蛋白摄入提高到80-90g/d时血氨升高到157mmol/L，但无不适症状，经限制蛋白摄入为70g/d后血氨下降至正常（图1b）。追问病史，孕母怀孕前平素厌食高蛋白饮食，喜欢吃素，怀孕后摄入的蛋白逐渐增加直至发病。家族史：否认近亲婚配，患儿外婆OTC基因分析确诊为OTCD基因杂合子，但血氨在正常水平。1.2患儿及母亲实验室检查及辅助检查：血尿常规，肝肾功能，电解质，血糖，血氨，血乳酸，血气分析，胸片，颅超，脑电图，头颅MRI等。1.3患儿及母亲血、尿氨基酸及有机酸检测：采用干滤纸片留取血样、收集尿液通过血串联质谱（MS/MS）、尿气相质谱（GC-MS）方法进行血氨基酸、酰基肉碱和尿有机酸分析。1.4基因测序：留取患儿及其母亲、外婆外周血，提取基因组DNA，应用PCR扩增OTC基因10个外显子后直接测序。2结果2.1实验室检查：患儿血尿常规、肝肾功能、电解质及血糖未见明显异常，血气分析提示代谢性酸中毒，pH 7.21（7.35-7.45），pCO2 44.00 mmHg（35-45），BE -10.1mmol/L（-3-+3），血氨及乳酸明显升高，脐血血氨145mmol/L（正常新生儿<110），乳酸2.8mmol/L(0.5-2.2)；生后4小时血氨 152mmol/L，乳酸4.5mmol/L；生后24小时血氨 419mmol/L，乳酸5.5 mmol/L；生后48小时血氨 1020mmol/L，乳酸8.0 mmol/L，因家属放弃治疗患儿当天死亡（图1a）；患儿母亲血尿常规、肾功能、电解质及血糖未见明显异常,肝功能异常，谷丙转氨酶在80-277U/L（0-75）之间，入院初期血氨达200-400mmol/L（9-33），经治疗后产前血氨为33mmol/L，出院时血氨为37mmol/L，出院后血氨升高至157mmol/L，饮食控制后血氨降至正常（图1b）。2.2辅助检查：患儿胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征，颅超提示右侧脑室后角大、右室管膜下囊肿伴脑室周围回声增强。患儿母亲脑电图轻度异常伴两额、枕区δ活动，头颅MRI提示两侧豆状核区异常信号，T1偏低、T2高信号、DWI高信号（图2）。2.3血串联质谱/尿气相质谱分析：患儿血串联质谱提示精氨酸97.43μM（1-25）、瓜氨酸27.43μM（4-30）、鸟氨酸161.66μM（10-120）、蛋氨酸70.45μM（10-50）；尿气相质谱提示尿嘧啶67.11μm／M Cr（0-7）、乳清酸1372.66μm／M Cr（0-1.5）；患儿母亲血串联质谱提示精氨酸8.44μM（1.5-25）、瓜氨酸8.41μM（7-35）、谷氨酸279.15μM（45-200），尿气相质谱提示尿嘧啶51.55μm／M Cr（0-7）、乳清酸38.75μm／M Cr（0-1.5）。因此患儿及其母亲均符合尿素循环障碍。2.4OTC基因分析：患儿OTC基因的第6外显子上存在c.583G>A(G195R)纯合突变（图3a），患儿母亲及外婆OTC基因的第6外显子上存在c.583G>A（G195R）杂合突变（图3b，图3c）。3讨论鸟氨酸氨甲酰转移酶( ornithine transcarbamylase,OTC)是尿素循环关键的酶之一，OTC是一种线粒体酶，在线粒体中催化鸟氨酸与氨甲酰磷酸反应生成瓜氨酸，后者被转运到胞浆，继续参与尿素循环的其他生化反应，OTC缺陷导致瓜氨酸合成受阻，尿素循环中断，因而出现血氨增高、低瓜氨酸血症；另一方面，线粒体中大量氨甲酰磷酸溢入胞浆，增加了嘧啶的生物合成，导致磷酸核糖焦磷酸耗竭，抑制了乳清酸磷酸核糖焦磷酸转移酶活性及其催化的反应，导致乳清酸蓄积，过量的乳清酸随尿液排出致尿乳清酸排泄增加。NH3对神经系统有较大毒性，干扰脑细胞的能量代谢，可引起脑内兴奋性神经递质减少，抑制性神经递质增多，是该病患者中枢神经系统损伤的基础，所以早期诊断及治疗至关重要。OTCD根据发病时间可分为新生儿期起病和迟发型起病两种类型，发病时间常与患者性别相关，男性OTCD发病早，平均发病年龄在生后6个月，而女性OTCD平均发病年龄为10岁。男性患者至少一半于新生儿期起病，女性仅4%在新生儿期起病。新生儿起病者的起病时间为生后63小时(12～240)，首发症状包括喂养困难、嗜睡、昏迷、呼吸困难、反复抽搐、呕吐、休克等症状，均与高氨血症有关[3,4]。本文报道的患儿首发症状为以气促呻吟为主的呼吸困难，生后脐血血氨145umol/L，生后4小时血氨152umol/L，均超过正常新生儿；此后患儿血压稳定、无抽搐，但临床出现神志不清，反应差，四肢肌张力低下。生后开始禁食补液，在观察到血氨升高后，积极给予精氨酸及瓜氨酸及苯甲酸钠处理，但患儿血氨仍然逐渐升高，生后生后24小时达 419mmol/L，生后48小时高达 1020mmol/L，最终家属放弃治疗，患儿当天死亡。因此，OTCD孕妇在围产期应密切监测新生儿的血氨，而患儿若为男性纯合子常预后不佳。OTCD患者生存率与首次发病年龄有关， 30天后发病的患者生存率明显高于新生儿期发病的患者，此外OTCD患者生存率也与性别相关，男性患者的生存率明显低于女性[5]。本文报道的患儿母亲属于OTCD杂合子，起病晚，治疗后血氨控制较为理想，而患儿属于OTCD纯合子，起病早，治疗后血氨难以控制。新生儿期发病患儿的生存率与最高血氨水平呈负相关，血氨低于500umol/L生存率可达90%左右，但超过500umol/L生存率则下降至76%，而超过1000umol/L者生存率仅38%[6]。本文报道的患儿生后血氨持续上升，48小时血氨超过1000umol/L，提示预后不佳。Nassogne等报道217位新生儿期发病的尿素循环障碍的患者中如果不接受血液透析治疗急性高氨血症，仅有16%的患者能幸存，而经治疗后存活患者常合并明显的神经系统受损表现[7]。Krivitzky等研究显示新生儿期高氨血症性昏迷起病的患儿79%在生后12-74个月合并一种或多种发育障碍[8]。迟发型OTCD患者的临床表现较为复杂,与酶缺陷程度有关,80%的患者发病时有神经系统症状如意识障碍或精神异常、四肢肌力下降、抽搐等，32%的患者有消化系统症状如呕吐，纳差，腹泻等，45%的患者会合并其他系统的疾病如感染、呼吸道或心血管疾病。通常当血氨超过100mmol/ L时患者多表现为兴奋、行为性格异常,当达到200mmol/L时患者可表现为嗜睡、抽搐,若超过400mmol/L以上则将出现昏迷甚至死亡。OTCD患者发病常见于一些诱因下，如高蛋白质摄人、创伤、感染等，对神经系统的损伤程度则取决于昏迷时间和脑损伤程度[6]。OTCD杂合子女性患者平时可无临床症状，应激时发病，如创伤、感染、妊娠等，出现高氨血症以及神经系统症状[9]。本研究的患儿母亲平素无症状，智力正常，为银行职员，妊娠中期增加蛋白摄入后发病，表现为反复呕吐、四肢麻木、双手震颤、口齿不清，入院时血氨水平超过200mmol/L，头颅MRI提示豆状核变性、脑电图高度异常考虑系高氨血症所致神经系统损害，经过药物和饮食治疗后，血氨水平明显下降，临床症状缓解，至产前血氨降到正常，产后至出院血氨稳定在100mmol/L以内，出院后停用苯甲酸钠、蛋白摄入提高到80-90g/d时血氨升高为157mmol/L，但患者无不适症状，经限制蛋白摄入为70g/d后血氨下降至正常。本研究的患儿外婆监测血氨水平在正常范围且无临床症状，但基因检测结果与患儿母亲为同一外显子突变的OTCD杂合子，这种不完全外显的现象取决于该基因的外显率，也与该异常基因与环境或与其它基因相互作用有关。OTCD孕母可对孕妇本人及胎儿均造成严重的危害，进行详细的围产期管理非常必要。由于很多OTCD女性常在围产期发病，当妊娠期女性出现无法解释的昏迷、脑水肿、呼吸性碱中毒或选择性厌食症的症状时，应考虑是否存在OTCD及其它代谢性疾病[10]。确诊后进行相关治疗并于产前产后动态监测血氨水平可减少围产期中孕妇和新生儿的严重并发症[11]。Mendez-Figueroa等[9]报道6例OTCD孕妇的围产期管理经过，产前孕妇均接受蛋白质限制饮食，根据病情给予瓜氨酸、苯甲酸钠、精氨酸降血氨治疗，无人因发作急性高氨血症收入监护室或需要血透治疗，产前血氨检测基本正常；生产方式为37周选择性剖宫产，产时10%葡萄糖静滴以保证热卡；产后72小时内每6小时监测母亲的血氨水平基本正常，提示围产期限制性蛋白质饮食和药物能有效预防孕母高氨血症发生。目前围产期治疗主要包括蛋白质限制饮食和药物治疗，本文报道的OTCD孕母因发现高氨血症，在入院1d及2d给予禁食补液、入院3d至7d给予米汤及补液，入院8d明确OTCD诊断后给予低蛋白膳食至产前1周，同时给予药物治疗，包括精氨酸、瓜氨酸、苯甲酸钠等降血氨治疗。生产前1d及产时至产后4d给予10%葡萄糖静滴提供能量支持；通过以上饮食及药物的治疗患者症状明显好转，产前、产时及产后血氨水平均较稳定。Paine等报道OTCD母亲的代谢环境将影响子宫内胎儿的发育以及胎儿器官的成熟，胎儿可出现产前的神经发育缺陷[12]，新生儿发病OTCD患者虽然一部分可渡过急性发病的危险期，但神经系统损害以及疾病容易反复发作的特点造成患者巨大的痛苦，因此近年来肝移植被作为根治OTCD的方法得到广泛的关注，但往往需要患儿体重达到一定要求方能实施[13]。基因治疗尚处于动物试验阶段[14]，新生儿发病的OTCD病情凶险，尚需的更有效的治疗方法和手段。参 考 文 献[1] Illsinger S, Das AM.Impact of selected inborn errors of metabolism on prenatal and neonatal development.IUBMB Life, 2010, Jun;62(6):403-13.PMID: 20503433[2] Yamaguchi S, Brailey LL, Morizono H et al. Mutations and polymorphisms in the human ornithine transcarbamylase (OTC) gene. Hum Mutat.2006 Jul;27(7):626-32.PMID: 16786505[3] Maestri NE, Clissold D, Brusilow SW.Neonatal onset ornithine transcarbamylase deficiency: A retrospective analysis.J Pediatr,1999 Mar;134(3):268-72.PMID: 10064660[4]Tuchman M, Lee B, Lichter-Konecki U.Cross-sectional multicenter study of patients with urea cycle disorders in the United States.Mol Genet Metab, 2008, Aug;94(4):397-402.PMID: 18562231[5] Rüegger CM, Lindner M, Ballhausen D etal.Cross-sectional observational study of 208 patients with non-classicalurea cycle disorders.J Inherit Metab Dis, 2013, Jun 19.PMID: 23780642[6] Enns GM, Berry SA, Berry GT et al.Survival after treatment with phenylacetate and benzoate for urea-cycle disorders. N Engl J Med, 2007, May 31;356(22):2282-92.PMID: 17538087[7]Nassogne MC, Héron B, Touati G et al.Urea cycle defects:management and outcome. 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转载自：田杰 孙慧超。儿童高血压的临床表现及判断标准. 中华实用儿科临床杂志2015 年7 月第30 卷第13 期:各位先天性肾上腺皮质增生症患儿家长仔细阅读、学习、实践和参考。

先天性肾上腺皮质增生症或者肾上腺功能不全的患儿在感染、外伤、腹泻时容易发生肾上腺危象。肾上腺危象主要表现为低血压和休克, 常伴低钠血症和高钾血症。患者常表现为非特异性厌食、恶心、呕吐、腹痛、虚弱、乏力、嗜睡、发热、谵妄和/或昏迷。盐皮质激素缺乏促进其发生。在肾上腺危象时常有盐皮质激素缺乏参与发生。在接受生理甚至治疗剂量的糖皮质激素而未充分补充盐皮质激素的患者可发生肾上腺危象。快速识别失盐危象和积极处理对挽救患者生命至关重要，必须尽快补充所需水电解质。由于盐皮质激素缺乏和失盐，肾上腺危象常常发生于原发性肾上腺皮质功能不全。但中枢性肾上腺功能不全者也可表现为低血压和休克，为预防发生也需使用应激剂量的激素。但这些患者常不伴原发性患者危象时常发生的严重脱水和电解质紊乱。经典型CAH婴儿可表现为肾上腺危象。但随着新生儿筛查开展，多数婴儿在危象发生前得以诊断。对CAH失盐危象的婴儿和儿童，若怀疑肾上腺危象应尽快采取如下措施： ● 基础检查：急查电解质和血糖。未诊断为肾上腺危象的患者，在糖皮质激素治疗前，需另外抽血测定皮质醇和ACTH。● 水电解质：给予不加钾的含5%葡萄糖的生理盐水(D5 NS)静滴,第1小时 20 mL/kg ，可改善低钠性脱水和低血糖。血钾常升高，常伴有酸中毒，当高血钾出现心电图改变时，可使用葡萄糖和胰岛素或者钠钾交换树脂降低血钾。 ● 糖皮质激素和盐皮质激素：应尽快开始糖皮质激素的治疗，可在数分钟内给予静脉大剂量氢化可的松。 常按如下剂量使用琥珀氢可：0 -3岁:氢可 25 mg静脉滴注3-12岁: 氢可50 mg 静脉滴注12 岁以上: 氢可100 mg 静脉滴注其后24小时可使用起始剂量的氢可持续输注。治疗中也需要对水电解质仔细监测以预防水潴留和其他并发症。初始危象治疗后，改为维持量继续治疗。