夏军权医生的科普号

最近遇到二个病例，胃癌，幽门螺杆菌都是阳性。 一个病人是我的一个老病人的丈母娘。这个说是老病人，其实三十岁还不到，他是胃癌，胃全切除了，一直在我门诊吃中药，二年多了，恢复的很好。而这个小伙子的父亲是我真正的老病人，他是萎缩性胃炎，结果他儿子胃癌，手术后一直找我吃中药。这次他儿子的丈母娘，也是他的亲家母又查出胃癌。 关系有点复杂，理一下就是这个病人胃癌，她女婿也是胃癌。这个病人幽门螺杆菌是阳性。 第二个病人，他哥哥几年前胃癌已经去世，这次也发现胃癌。 同样幽门螺杆菌也阳性。 胃癌家族史是胃癌的高危因素，第一个病人跟她女婿没有血缘关系，不存在遗传问题。第二个病人，他哥哥胃癌，算是有家族史。但二个病人都有幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌作为一类致癌因子，跟胃癌有密切关系，特别是幽门螺杆菌基因型不同，毒性有很大差别，所以一直提倡家庭成员有胃癌的，要注意幽门螺杆菌的筛查和根除。这一点还是要引起重视。也就是说，胃癌可以通过幽门螺杆菌而“传染”。 当然，胃癌的发病因素很多，不能说这二个病人幽门螺杆菌感染就是唯一因素，但幽门螺杆菌感染的相关性还是值得大家重视。 另外，这二个病人都已经扩散转移了，已经不能手术了，失去了最佳治疗时机，非常可惜。他们有症状都只是近一个月左右的事，所以，主动检查很重要，等有症状了再查，往往不少病人都失去最佳治疗时机。 提倡家庭成员主动筛查和根除幽门螺杆菌，已经形成专家共识。最新发布的“中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）”中已经非常明确的指出其必要性。 家庭成员有胃癌的主动筛查和根除幽门螺杆菌其重要性大家应该引起重视。

不少指南都提倡一般萎缩性胃炎可以三年复查一下胃镜。但我常常跟我的病人说一年半到二年复查一下胃镜，最好不要超过二年。那为什么我的观点跟专家共识（指南）有些出入呢？因为我遇到过不少病人超过二年复查胃镜出问题的。 最近一个老病人，萎缩性胃炎，以前基本上每年复查胃镜，去年因为疫情，胃镜就没有做。大概半年前胃不舒服，过来就诊，还是因为疫情，不愿意复查胃镜。当时因为病人同时口干明显，我建议她到风湿免疫科排除一下干燥综合症，结果她去排除了干燥综合症，因为挂不到我的号，就没有再回来就诊，而是去找了其他医生看了，期间因为疼痛竟然还去看了疼痛科，反正胃镜始终没有复查。 上个月她们单位体检，查了癌胚抗原偏高，这下紧张了，直接冲到病房找我。我让她赶紧复查胃镜。结果：胃癌！ 病变部位非常隐蔽，在胃底粘液湖下面，一个深凹的溃疡，范围也就1.2*1.2cm，如果不仔细看都可能漏诊。 尽管病灶不大，问题是病理报告提示低分化腺癌，恶性程度很高。 目前病人已经做了手术，全胃切除了，手术还算顺利，但病理报告很不乐观，已经淋巴结转移，预后很差。 如果这个病人，一如既往每年复查胃镜，如果这个病人半年前过来就诊就愿意复查胃镜，那预后都会不同。 当然，这个病人，胃癌部位看，与她本来的萎缩性胃炎应该没有必然联系，但如果每年复查胃镜，可以尽早发现问题，不至于如此被动。 萎缩性胃炎本来属于胃粘膜癌前状态，当然不是所以萎缩性胃炎都会癌变，但萎缩性胃炎患者毕竟属于胃癌高危人群，还是不能大意。我还是建议萎缩性胃炎病人复查胃镜最好不要超过二年。

最近我给一个老病人做肠镜检查，发现接近肛门的部位局部粘膜粗糙，有点自发性出血。 所以就取了一块活检，结果病理提示神经内分泌肿瘤（类癌）。 病人很紧张，于是去另一家西医三甲医院准备做进一步治疗。那家医院医生给他复查肠镜并做超声内镜检查。结果除了可以看到活检过的痕迹外，根本看不到病灶。 那边医生还是决定给他做ESD（粘膜切除术），结果术后病理证实，神经内分泌肿瘤，瘤体直径0.2cm。 直接2mm的类癌，就这样被发现并顺利切除了。 世上就怕认真二字，只要细心，可以发现很多别人不容易发现的问题。

最近由李兆生院士牵头，发布了中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）。 慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变是胃癌筛查过程中常见胃黏膜病变，正确应对和处理胃黏膜癌前状态和癌前病变，对降低我国胃癌发病率意义重大。本共识在前期关于早期胃癌筛查流程和防控建议的基础上，结合我国胃癌前状态和癌前病变的发病现状，从胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个方面切入，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。 胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤，也是我国最常见的消化道肿瘤，我国每年新发胃癌约41万例。 胃黏膜萎缩和肠化生属于癌前状态，胃上皮内瘤变（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。 胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG。Correa等最早提出肠型胃癌（占胃癌80%以上）的发生模式为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN（胃癌前病变）→胃癌（Correa模式），并认为IN是胃癌前病变，既往被称为不典型增生或异型增生，包括胃低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。 指南中特别指出胃黏膜保护剂、叶酸、中药制剂对包括CAG在内的胃癌前状态有一定治疗作用。 既往研究认为叶酸治疗胃癌前状态能使抑癌基因p53表达明显升高，Bcl-2癌基因蛋白的表达下降，即叶酸通过增强癌前病变上皮细胞的凋亡而预防胃癌发生。我国慢性胃炎共识中指出，某些维生素和微量元素硒可能降低胃癌发生的危险性，对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善CAG的组织学改变；胃黏膜保护剂可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，但对萎缩的改善作用尚有争议。CAG的中医诊疗共识意见中，将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。中成药如胃复春、摩罗丹等主治萎缩性胃炎。 我们在长期临床治疗萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变等胃粘膜癌前状态和癌前病变的过程中，也确实证实中医药有确切的疗效，特别是中药汤剂，在辨证论治的前提下，一人一方，疗效更加肯定。 当然，尽管Correa模式已经得到公认，但大家也不要过于紧张，科学防治完全不要过于担心，特别是中医药在胃癌前状态和癌前病变的治疗方面还是有很大的优势。

最近遇到一个病例，回头看看感觉还是蛮庆幸的，如果稍微大意一些，就把病人给误诊耽误了！ 一个多年的老患者，女病人，七十多岁，之前更年期综合征也比较严重，症状也比较多。一年多之前曾经住院全面体检过，做了胃肠镜，包括增强CT，肿瘤标志物等等检查，除了老毛病萎缩性胃炎外，没有发现其它问题。 最近，来门诊复诊，主诉胃部不舒服，也没有明显疼痛，吃中药调理一个月左右，还是感觉不舒服，病人曾经请自己的同学，一位做B超的老大夫做了全腹的彩超，没有发现任何异常。因为病人总是不舒服，加上病人也比较焦虑，我也不太放心，就建议病人复查一下肿瘤标志物，只做了三项：CEA、CA199、AFP，结果前二项异常。具体记不清了，CA199大概500多（没有保留报告）。 因为一年多之前检查都正常，这种情况当然不能大意，病人家属主动要求做了PET—CT，结果证实是胰腺问题。 于是我建议手术治疗，病灶不大，也没有转移等等情况，应该属于早期病变。结果手术病理也证实了之前的判断。 胰腺癌早期。 手术很顺利，之后还要适当化疗，并配合中药调理。当然，胰腺癌预后也还不好说，但这个病人明确诊断还是非常及时的。给后期有效治疗争取了机会。 所以，又一次提醒我们：千万小心！不要把胰腺癌误诊为胃病！ 其实这已经不是我遇到的第一例这样的病人了。记得我刚工作不久，就遇到一个无锡的病人，四十多岁的男病人，当地诊断胆汁反流性胃炎，治疗效果不好，他家亲戚是我们单位的领导，于是过来住院检查，记得当时我们还没有CT，病人其它检查也没发现问题。在准备出院之前，我觉得不放心，还是让他去外面查一下CA199（当时南京只有一家医院可以做），结果大于1000。记得当时领导指示剖腹探查，最后确诊胰腺癌，已经转移了，没能切除。 还有一次遇到一个三十左右的男病人，也是胃病一直治疗效果不好，之前的医生也给他做了腹部B超没发现问题，一直吃中药调理。直到出现黄疸，进一步检查才明确胰腺癌。 其实临床上还遇到不少类似的病例，这也说明胰腺癌早期往往比较隐蔽，容易误诊漏诊，但提高警惕，考虑全面一些，注意排查，这样可以尽量避免误诊。肿瘤标志物和上腹部增强CT是鉴别诊断的重要手段。如果遇到一些病人治疗后症状不能缓解，特别是伴有消瘦、食欲下降等等情况时，更要小心。

自从新冠疫情后医院里最为清静的科室就是呼吸科和儿科，病人很少，科室根本发不出奖金，基本上靠“吃救济”。而这二个科室本来是这几年“生意”最好的科室，因为这些年由于空气污染、气候变化等等原因，呼吸系统疾病可以说与日俱增，儿童呼吸道感染、支气管哮喘等等疾病发病率也很高，那为什么新冠疫情后，这方面病人会大幅下降呢？空气还是那个空气，气候还是那样变幻无常，原因只有一个：个人防护好了。简简单单的勤洗手、带口罩，居然使之前居高不下的呼吸道疾病大幅下降？！这很值得大家反思。 原来我们大家做好个人防护、养成良好习惯，未病先防，可以让医生“没饭吃”！真是这样的，很多疾病其实都是可以预防的。 其实通过这次疫情期间的现象，从一个侧面也反应了中医“治未病”的重要性。早在《黄帝内经·索问·四气调神大论》中就提倡“治未病”：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之。壁犹渴而穿井、斗而铸锥，不亦晚乎？”。这些年大家也越来越重视“治未病”，每个中医院都专门成了了“治未病科”。而中医“治未病”的内容主要包括4个方面：①未病养生，防病于先；②欲病就萌，防微杜渐；③已病早治，防其传变；④瘥后调摄，防其复发。 尽管如此，但如何让广大老百姓认识到“治未病”的重要性才是重中之重。 我们这里不妨还拿胃癌说事。胃癌可怕吗？谈癌色变，当然可怕！但可防吗？曾经专门谈过，癌症也是一种慢性病，可防可控！ 说到胃癌预防，当然先要说说胃癌的危险因素。现在公认的几个方面：幽门螺杆菌感染、高盐食品、烟酒、遗传因素等等。我们不妨还是从“治未病”的几个方面来说吧。 第一，未病养生。平时注意饮食卫生，少吃或不吃高盐腌制品，不抽烟少饮酒或不饮酒，注意饮食规律，养成良好的饮食习惯，胃病自然就不会找你，不要说胃癌了。 第二，防微杜渐。比如有人经常吃夜宵或吃辛辣刺激性食物，或饥饱无常，而出现胃疼、胃胀，甚至呕吐等等症状，这时候，我们就要即时调整生活习惯，改变不良的饮食习惯，不能依然我行我素，最终导致严重的后果。当身体出现不适，已经给你警示的时候，我们一定要引起重视。 第三，已病早治。这里我要说一下“已病”的问题。因为有些人其实“已病”但他却不知道。这就需要我们主动检查。比如幽门螺杆菌检测，做一下呼气试验，就可以知道有没有幽门螺杆菌感染。因为幽门螺杆菌现在认为是一类致癌因子，提倡胃癌高发地区人们主动检测和治疗，而我们中国就属于胃癌高发地区。再比如主动检查胃镜，不是说有症状才做。提倡四十岁以上的人都主动检查胃镜，有胃癌家族史的尤其要注意。因为很多有症状才做胃镜发现的胃癌，常常都已经是中晚期了。主动检查胃镜，发现问题及时干预。重视和治疗一些慢性胃病，也非常重要。比如萎缩性胃炎的病人坚持中医治疗，定期复查胃镜，就完全不要担心癌变的问题。 第四，瘥后调摄。就是病愈后注意调理。比如我特别强调胃癌术后的调理，因为消化道手术后首先面临的就是消化功能的重建，再就是扶正祛邪是中医调理的主线，所以，胃癌术后，中医药的干预应该贯彻始终。这样可以很好的促进生理功能恢复、提高免疫机能、防止肿瘤复发、提高生活质量。 一场疫情，带给人们很多启示，养成良好生活习惯，重视中医“治未病”的思想，对预防疾病有着深远的意义。希望这次史无前例的疫情，能真正改变大家的健康观点。

随着人们对胃早癌筛查的重视和胃镜下治疗技术的广泛应用，现在因为胃早癌（包括癌前病变）做胃镜下胃粘膜切除术（ESD）的病人越来越多，因为早发现、早治疗，使广大患者得到了很好的治疗。那问题是这些病人在做完ESD后还应该注意什么和做什么？是被动的定期复查？还是主动的干预？在这里我强烈建议大家除了改变不良生活习惯、定期复查外，选择中药调理。 为什么建议ESD术后病人吃中药调理呢？主要有以下几方面的原因： 1、西医ESD是典型的“头痛医头”。什么意思呢？我绝对没有贬低西医的意思，ESD肯定是一个很好的、先进的治疗技术，也是最直接的解决问题的有效手段。但ESD把有病变的局部粘膜切除，而人体发生病变远远不只是局部那点问题的。我们从大量资料可以看到，很多胃的早癌都是发生在胃粘膜萎缩的背景下，那单纯从“胃”这么一个空间来说，也不只是切除的那点问题，就是说哪怕是ESD把早癌切除了，但其它部位还是存在慢性炎症、胃粘膜萎缩、肠上皮化生等等问题。这些问题不继续治疗，后期还有出现新的病变的可能。在从中医“整体观点”来说，人之所以胃出现问题，也不只是单纯“胃”的事，而是因为你正气亏虚，体内存在痰、湿、瘀、毒等等致病因素，所以继续中医干预非常重要。我们遇到不少病人一种癌治好了，有出现另外一种癌；还有些病人，胃癌胃切除了，有发现食管早癌等等其实都属于这些情况。 2、胃早癌ESD术后西医除了随访、定期复查缺乏有效的干预手段。因为是早癌，所以病变切除后不需要进一步化疗，而一些免疫治疗，比如注射胸腺肽等等也被西医认为是多此一举。所以往往大多数西医在ESD术后要求病人做的就是被动的定期复查，发现问题再说。这时候选择中药调理，而不忽视定期复查，其实应该是更好的选择。 3、很多胃ESD术后病人还有不少临床症状，甚至有些病人因为术后焦虑，症状比术前还重还多。所以术后中药调理，可以很好的解决病人的临床症状，减轻病人的焦虑，提高病人的生活质量。 4、特别是ESD术后早癌病人一样存在复发、甚至扩散的风险。曾经遇到和看到过不少这样的情况，病人术前评估很到位，术后标本、病理判断也切除的很彻底，按照指南也没必要追加手术或化疗，但几个月后复查却出了问题。当然，有些原因还不是特别清楚。所以，术后病人继续中医治疗，有利于促进身体恢复，进一步巩固治疗，达到扶正祛邪的目的。 总之，胃ESD术后，建议大家中医治疗、西医复查，这样应该是最好的选择！