江苏省中西医结合医院消化科科普号

最近病房收了一个病人，因为便秘就诊，医生让做一下肠镜，考虑做无痛的，建议可以顺便也查一下胃镜，就胃肠镜一起做一下。结果肠镜检查没问题，胃查出胃癌。无疑这个病人是非常幸运的，胃癌发现很早，手术后预后应该很好。仔细询问这个病人，没有任何胃部不适，也没有胃癌家族史。这个病例提醒我们，有症状不一定有大问题，没有症状真的不等于没问题。很多胃肠道肿瘤早期并没有明显症状，而一旦有症状了，往往明确诊断都是中晚期病变。现在大家越来越重视主动做胃肠镜检查，把胃肠镜做为一个常规的体检项目，这还是非常值得提倡的。而无痛苦胃肠镜检查也越来越普及，也更容易被大家接受。“顺便查一下”，常常真的很有必要！

上周一个老病人找我复查胃镜，查出来神经内分泌肿瘤。我跟学生说是“从水底下捞出来的”。其实是告诉学生，这个病灶非常容易漏诊，做胃镜一定要仔细。我说的“水下”，其实是说胃底的粘液糊下面。人体的胃，会分泌胃液，在做胃镜时，这些胃液都集中在胃底，如果做胃镜时，不注意把粘液吸干净，就会把藏在下面的肿瘤漏了。特别是一些早期肿瘤，病灶非常小，稍不留神就会漏诊。而好发于胃底的一些肿瘤，往往恶性程度还较高，比如印戒细胞癌、胃底腺癌等等。像上面报告中描述的病灶，只有0.8cm，再加上在粘液糊下面，稍不留神就会漏诊。病理报告确诊了神经内分泌肿瘤。这个病人因为诊断及时，这种情况后面积极治疗，预后还是比较好的。随着科普宣传，以及大家健康意识加强，主动要求胃镜检查的人越来越多。但如何提高胃镜检查的质量，提高早癌的检出率，尽量避免漏诊，非常重要。

今天在电台做了一个相关的节目 确实，冬季有别于其它季节，养生尤其重要。一方面很多慢性病人、老年人冬季都相对容易发病，另一方面，冬季也是一个特别适合调养的季节。 那首先，冬季我们如何注意养生？今天主持人徐浩宇谈了她关于“大健康”的观念，我非常赞同。全民健康、注重养生、未病防病值得大家提倡。冬季养生其实简而言之还是顺应自然。所以，特别要注意的就是扶阳护阳。顾护阳气是我们冬季防病的关键。比如这个季节，我们就要注意及时添加衣被；早睡晚起，不要过早出门锻炼，锻炼时以微汗为度，防止出汗后风寒侵袭；注意不要露脚、露脐，老年人注意戴帽；少吃生冷以及寒性食物，不要多吃水果，不要喝凉水、冰饮，少吃螃蟹、海鲜等等。 提倡中午锻炼，潮湿寒冷天气多吃姜，老年人提倡戴帽，脾胃虚寒的人可以适当多吃些羊肉、桂圆、山药等等食品。女性畏寒的有一个传统食补的当归生姜羊肉汤，就是不错的食补方法。适当艾灸也有利于祛寒扶阳。 当然，除了前面我们说的这些方面，冬季也是最适合调理的季节，所以，我的一些老病人，我都提倡让他们这个季节坚持调理一段时间。调理除了吃中药汤剂外，这个季节大家都知道还有一种方法就是膏方调理。膏方的特点就是服用方便、口感好、调理更为全面，特别适合亚健康人群、慢性病患者、老年人、女性、病后术后康复的病人等等，像我们消化科的一些慢性腹泻、便秘、萎缩性胃炎、消化道肿瘤、胃肠息肉术后、脂肪肝等等都可以选择膏方调理。而一些消瘦的、肥胖的、容易感冒咳嗽的、失眠的、怕冷的、面部长斑长痘的、容易疲劳的、自汗盗汗的、关节疼痛的、各种结节的等等都是可以综合调理的。 之前我曾经就膏方的问题写了不少科普，因为确实很多老百姓对膏方都有一些错误的认识，比较突出的比如认为膏方就是补的，其实膏方除了补，更重要的是可以治疗慢性病的。再就是认为膏方一定很贵，其实膏方并不是一定很贵，也绝不是越贵越好。我是特别反对盲目堆积补药的，辨证论治才是王道，适合的才是最好的。 最后还是要提醒大家的是，开膏方，一定要选择好的医院、好的中医，这样才能保证好的药材、精准的处方、好的药工，从而加工出适合你的好的膏滋。

今天出去会诊，在高铁上，我突然想起这个话题，为什么呢？因为我昨天帮我在固生堂门诊部就诊的病人（他们要求到医院我亲自给他们复查胃镜）拿病理报告，结果十一个患者，七个病理报告诊断浅表性胃炎，也就是说单纯从病理报告看，这些病人萎缩性胃炎好了！ 我明天就要把这些报告带给病人了，必然面临一个问题：萎缩性胃炎好了，后面怎么办？还要吃药吗？ 其实这个问题还是要具体问题具体分析的。一方面，一次胃镜病理没有诊断萎缩性胃炎，是不是就百分百逆转了呢？当然不能简单这么判断。确实，我们遇到不少患者，多次胃镜复查，无论镜下表现还是病理，都没有萎缩性胃炎的改变了，这种情况，是可以判断逆转了的。但一次病理报告诊断浅表性胃炎，我们还要结合胃镜下的表现，以及既往胃镜报告的情况综合判断。比如，胃镜下还是有萎缩性胃炎的表现，病理没有。这种情况也可能医生活检时取了炎症显著的部位，比如充血水肿、糜烂的部位，这种情况有可能病理报告诊断非萎缩性胃炎可能性大。还有一种情况，这次胃镜活检部位与之前不是一个部位，比如之前是胃角萎缩，这次取了胃窦，这就不太好说。 正因为可能存在这些误差，所以，一次胃镜病理诊断浅表性胃炎，其实不能就说明萎缩性胃炎一定就好了。 不过，话说回来，萎缩性胃炎复查病理显示浅表性胃炎，说明还是好事，因为胃镜医生有一个习惯，就是在病变明显的部位活检。既然活检病理显示浅表性胃炎，当然是好事。 最后还是说说复查“好了”的病人应该怎么办？我这边好了打了“”，其实这中间有些人确实逆转了，也有些人可能因为各种原因，其实不是真正好了。既然这样，不管属于那种情况，建议大家注意几点： 1、持之以恒注意“养胃”。比如注意饮食规律、不要吃刺激性食物、不要吃太咸的食品、少吃油炸食品、少吃冷的。最好戒烟酒。因为既往有萎缩性胃炎的病人，往往胃粘膜保护功能较差，如果不注意，病情往往容易反复。 2、根据不同情况，继续治疗。比如有些病人还有症状，经常胃不舒服，那当然还要继续治疗。有些病人经过前期治疗已经没有不舒服了，这样的病人，如果胃镜下表现还是有些炎症等等情况，也可以继续巩固治疗。如果确实各方面情况都很好，也可以停药，有情况再就诊。 3、注意定期复查胃镜。通常来说，萎缩性胃炎治好了是不是就可以不复查了啊？其实不是这样的，但可以间隔时间久一点，比如三年左右复查。但又一类人群还是不要大意，就是有胃癌家族史的，这些病人还是建议每年复查胃镜。

昨天在我们医院主办的江苏省早期胃癌诊疗学习班上，我做了“基于相关指南对胃黏膜癌前状态和癌前病变诊疗现状的思考”的报告。 在报告中我指出目前的现状：忽视癌前状态（萎缩性胃炎、肠上皮化生）而重视癌前病变（上皮内瘤变）的问题。对癌前状态我们要加强治疗和管理，而不是在等它们出现的癌前病变甚至早癌再去把它找出来切除。 这张幻灯片中就是描述的从萎缩性胃炎到胃癌的一个模式。如何去阻断才是更需要取关注的课题。 另外，我讲了目前萎缩性胃炎诊断中存在的问题：胃镜下诊断过烂，病理标准形同虚设。 萎缩性胃炎诊断、严重程度的评估以及疗效评估的金标准就是病理，但恰恰现在普遍都没有严格按照指南要求去活检和提供表格式的病理报告。 图片中描述的“红得发紫”的部位，其实是萎缩性胃炎最严重的情况，而这需要病理的依据。 图片中指南要去病理报告提供包括炎症、幽门螺杆菌、肠上皮化生、粘膜萎缩的不同部位的分级，很少医院能够做到，其中也包括我们医院。 治疗方面我指出目前现状：中医自觉的利用西医的标准评价疗效，西医在犹豫中尝试使用中成药。其实中西医结合是治疗和管理萎缩性胃炎、肠上皮化生、癌前病变的最佳模式。 关于随访的问题，我指出胃窦部萎缩性胃炎、轻度萎缩性胃炎三年随访的标准太过宽泛，不利于病人的管理，也存在耽误病情的风险。 我举的一个例子，最近我发现的一个胃窦萎缩性胃炎出现癌前病变的病例。 胃镜下做了ESD治疗。所以，胃窦部萎缩性胃炎不等于就可以掉以轻心。 总之，如何更好的治疗好管理胃粘膜癌前状态和癌前病变还有很多值得去研究和探讨。

最近遇到二个病例，胃癌，幽门螺杆菌都是阳性。 一个病人是我的一个老病人的丈母娘。这个说是老病人，其实三十岁还不到，他是胃癌，胃全切除了，一直在我门诊吃中药，二年多了，恢复的很好。而这个小伙子的父亲是我真正的老病人，他是萎缩性胃炎，结果他儿子胃癌，手术后一直找我吃中药。这次他儿子的丈母娘，也是他的亲家母又查出胃癌。 关系有点复杂，理一下就是这个病人胃癌，她女婿也是胃癌。这个病人幽门螺杆菌是阳性。 第二个病人，他哥哥几年前胃癌已经去世，这次也发现胃癌。 同样幽门螺杆菌也阳性。 胃癌家族史是胃癌的高危因素，第一个病人跟她女婿没有血缘关系，不存在遗传问题。第二个病人，他哥哥胃癌，算是有家族史。但二个病人都有幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌作为一类致癌因子，跟胃癌有密切关系，特别是幽门螺杆菌基因型不同，毒性有很大差别，所以一直提倡家庭成员有胃癌的，要注意幽门螺杆菌的筛查和根除。这一点还是要引起重视。也就是说，胃癌可以通过幽门螺杆菌而“传染”。 当然，胃癌的发病因素很多，不能说这二个病人幽门螺杆菌感染就是唯一因素，但幽门螺杆菌感染的相关性还是值得大家重视。 另外，这二个病人都已经扩散转移了，已经不能手术了，失去了最佳治疗时机，非常可惜。他们有症状都只是近一个月左右的事，所以，主动检查很重要，等有症状了再查，往往不少病人都失去最佳治疗时机。 提倡家庭成员主动筛查和根除幽门螺杆菌，已经形成专家共识。最新发布的“中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）”中已经非常明确的指出其必要性。 家庭成员有胃癌的主动筛查和根除幽门螺杆菌其重要性大家应该引起重视。