疾病介绍:胆囊结石主要见于成年人,女性多于男性,40岁后发病率明显增高,结石多为胆固醇性或以胆固醇性为主的混合性和胆色素结石;胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称,主要包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌症、混合性息肉等。临床上最为多见的是胆固醇性息肉。 临床表现:胆囊结石可以无任何症状,称为“安静结石”,合并慢性胆囊炎时,表现为右上腹进食后隐痛,易与胃部疾病混淆。当结石嵌顿胆囊壶腹或胆囊管时,可出现右上腹绞痛并向右肩部放射,伴恶心、呕吐及胆囊张力增大。胆囊结石也可排入胆总管形成胆总管结石,出现急性胆管炎甚至急性胰腺炎的症状。胆囊息肉一般没有明显临床症状 诊断:根据临床表现,结合影像学手段可确诊,首选B超检查。超声造影对鉴别胆囊息肉的良恶性有帮助。必要时可结合CT、MRI对息肉的性质作出鉴别,同时明确有无合并胆总管结石。 治疗:胆囊结石若无症状,结石较小时可选择内科治疗,定期复查B超(一般为6个月),必要时可口服利胆药物如胆宁片、胆维他、舒胆合剂等。对于以下情况可考虑行胆囊切除:胆囊充填型结石、胆囊萎缩、胆囊结石合并胆囊息肉、大于2.5cm无症状的胆囊结石、反复发作的胆囊炎影响生活质量、胆囊结石并发胆源性胰腺炎和胆囊壁增厚胆囊无功能者。胆囊息肉小于10mm者一般建议随访,大于10mm或短期内迅速增大或伴有明显症状者应行胆囊切除。
有明显临床症状的肝内胆管结石需行外科治疗。对于症状不明显的静止型结石或局灶性无症状肝内胆管结石是否需要治疗,目前尚无确切答案。Kusano等对122例无临床症状且未行治疗干预的早期肝内胆管结石患者进行15年的随访,结果显示:14例(11.5%)的患者最终出现临床症状,平均时长为3.42年。14例出现临床症状的患者中,13例伴有肝萎缩。该研究结果显示:对于无明显临床症状、不合并肝叶萎缩和肝外胆管结石的患者,可选择密切观察,定期随访。 肝内胆管结石合并急性胆道感染,首选保守治疗,包括补液、敏感抗生素、解痉镇痛等。保守治疗效果不佳或症状加重,则选用简便有效的胆管引流,如内镜下鼻胆管引流、PTCD等,而不应在急性期行彻底手术。Clemente等分析73例联合肝叶切除肝内胆管结石患者的临床资料,其研究结果显示:术后并发症率与术前合并胆道感染密切相关,强调肝切除术前应有效控制胆道感染。急性胆道感染控制1个月以后行肝切除术,术后并发症率、残石率明显低于1个月以内手术。因此,建议肝切除术治疗肝内胆管结石合并急性胆管炎患者应在胆管炎控制1个月以后进行。
腹腔镜下胆总管囊肿切除重建术陈炜引言先天性胆总管囊肿是一种胆管树异常扩张疾病,具有较高的癌变率,并且随着年龄增加,其癌变率会逐渐上升,手术切除囊肿是目前唯一的根治手段。自1995年Farello等首次报道腹腔镜胆总管囊肿切除术以来,腹腔镜技术在胆总管囊肿治疗中的应用逐渐发展。由于腹腔镜下胆总管囊肿切除和重建具有诸如囊肿完全剥离难度高,容易损伤肝动脉和门静脉,容易损伤胰管,腹腔镜下消化道重建难度大,术后易出现吻合口漏或狭窄等难点,因此仍未广泛开展。本病例介绍一例因先天性胆总管囊肿而在我科施行的完全腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术,探讨该术式的手术技巧和安全性。 1 临床资料 1.1 病史摘要 患者男性,40岁,因“体检发现胆总管扩张3月余”入院。平素无腹痛、腹胀,畏寒、寒战、全身黄染等表现,饮食正常,体重未见明显下降。 1.2 查体 神志清晰,皮肤巩膜无黄染,无锁骨上淋巴结肿大。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛,无肌卫,肠鸣音正常 1.3 辅助检查 肝功能 ALT 46u/L;γ-GT 47.4u/L;SB 10.8μmol/L;SB’2.7μmol/L 肿瘤标志物 AFP 2.2ng/ml;CEA 1.29ng/ml;CA199 5.2U/ml;CA125 6.9U/ml MRI:胆总管上段扩张,最大径20mm,胰管无扩张 1.4 诊断 先天性胆总管囊肿(I型) 2 适应证和禁忌证 2.1 适应证 适用于Todani Ⅰ、Ⅱ型胆总管囊肿。Ⅳ型常需附加肝叶切除,技术要求更高。 2.2 禁忌证 合并有严重内科疾病的不能耐受全麻、不能耐受腹腔内高压者;既往上腹部手术史为相对禁忌症。 3. 结果 3.1 麻醉方式 气管插管全身麻醉 3.2 体位:头高足低位,左倾10°,双腿分开。 3.3 手术过程: 3.3.1手术切口:五孔法,脐下置入12mm穿刺鞘,气腹压力维持在12~15mmHg,引入30o镜头。分别在左、右肋缘下置入5mm穿刺鞘,分别在左、右侧腹直肌外斜缘平脐置入12mm穿刺鞘。 3.3.2解剖胆囊三角,切断胆囊动脉,将胆囊自肝胆囊床剥离,直至胆囊颈部,显露并夹闭胆囊管。 3.3.3自上而下游离胆总管囊肿,从右侧、前壁至左侧、后壁,分离囊肿与门静脉间间隙。 3.3.4囊肿近端横断胆总管,近端断端留一“喇叭口”。 3.3.5牵引囊肿近端,向胰腺端游离胆管囊肿,直至显露正常胰腺段胆管,夹闭后切断。 3.3.6距离屈氏韧带20cm切断空肠,远端经结肠后移至结肠上区,与近端胆管吻合。 3.3.7距离胆肠吻合口60cm,Endo-gia完成肠肠吻合,缝合置入吻合器的肠切口。 3.3.8关闭系膜裂孔。 3.3.9胆肠吻合口后方置负压引流管。妥善止血,解除气腹,缝合切口后结束手术。3.4 术后处理要点 患者手术时间240min,术中出血80ml,术后36小时下床活动。术后2天进流质,5天进半流质,未出现胆漏、胰漏。术后5天拔除腹腔引流管。术后8天出院。术后病理“胆囊慢性炎,胆总管囊肿”。4. 讨论虽然腹腔镜胆总管囊肿切除重建术手术时间可能长于开放手术,可是腹腔镜手术具有术后住院时间短、出血少、术后粘连性肠梗阻发生率低和恢复快等优势,且胆漏、腹腔出血量不高于开放手术,安全可行。腹腔镜胆总管囊肿切除重建术的技术要点主要饱包括以下三个方面:1.胆总管囊肿剥离一般来说,胆总管囊肿前壁和右侧壁无重要血管,剥离相对容易,后壁和左侧壁紧靠门静脉和肝动脉。如果胆管周围慢性炎症不严重,易于剥离;如果术前有反复的胆管炎发作,囊肿壁与门静脉、肝动脉有可能会有致密粘连,此时剥离困难且易出血。我们的经验是①剥离囊肿壁时,应从上至下紧贴囊肿壁进行;②在没有找到囊肿壁与门静脉、肝动脉间间隙时,先不切开囊肿,使其保持充盈状态,有利于确定囊肿后侧和左侧的边界,易于分离;③如果囊肿与门静脉粘连过密,无法分离,则宁可残留部分囊肿壁,也要避免损伤门静脉,造成不可控制的大出血;④术前通过影像学检查,判断胆总管末端与胰管或者汇合部距离,有助于预防术中剥离囊肿下端时损伤胰管;⑤当剥离至囊肿末端时,可发现胆管突然狭窄,此处既可以用丝线结扎,也可以用hamlock夹闭。2.近端胆管切断的位置近端胆管切断的位置不宜过高,如果切除位置在正常胆管水平,不但增加了术中吻合的难度,而且容易导致术后胆肠吻合口狭窄,增加了术后远期并发症的发生率。因此,我们常在正常胆管下方0.5~1.0cm处横断胆管,保留端留一个“喇叭口”状断端。有学者认为,如果囊肿切除不完全,残存囊壁黏膜有恶变倾向。然而,由于胆总管囊肿恶变的机制普遍认为是胰胆管合流异常、Oddi括约肌功能障碍等原因导致胰液长期反流侵蚀胆管内壁,破坏胆管上皮细胞及平滑肌层,产生炎症反应,炎症反复刺激促进了胆管上皮细胞的癌变。胆管空肠Roux-en-Y吻合术后,不存在异常的解剖及胰液反流和胆道感染,所以笔者认为保留端留一个“喇叭口”是可行的,多篇文献也支持该方法。3. 腹腔镜下胆管空肠吻合胆管空肠吻合输入襻既可位于结肠前,也可位于结肠后。虽然操作难度稍高,但是结肠后吻合更符合生理。我们的经验是首先通过悬吊肝圆韧带的方法使肝门显露更加充分,空肠襻经横结肠系膜移至肝门附近后,采用4-0可吸收无创单股缝线、外翻缝合法行胆肠吻合,视吻合操作难度行连续或间断缝合,缝合针距和边距应适当且疏密均匀,尽量避免将线结留在腔内。缝合结束后,可用白色干净纱布轻压吻合口数分钟以观察有无胆汁染色,可及时发现胆漏并当即处理。肠肠“Y”形吻合时,有人采用扩大脐部切口,将肠襻提出腹腔,在体外进行吻合,虽操作简单,但这不符合微创理念。我们采用Endo-GIA侧侧吻合器完全在腹腔内完成此项操作,避免了扩大切口。为防止肠液反流,失功肠袢的理想长度是40~60cm,但在操作过程中应注意理顺肠襻,勿发生扭转。 以上为腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的三个技术要点,这需要术者有良好的腹腔镜操作基础。随着术者手术经验的积累和技术提高,一旦度过学习曲线,腹腔镜下治疗胆总管囊肿的优势和安全性将更加明显。
腹股沟疝手术可以局部麻醉做吗?陈炜 腹股沟疝是一种常见的外科疾病,需手术治疗。手术常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉(半身麻醉)和局部麻醉。随着腹股沟疝日间手术的广泛开展,以及患者对术后快速康复需求度的增加,腹股沟疝手术采用局部麻醉较之以往已更为普遍。 腹股沟疝手术具有手术时间短、操作范围局限且不需要进入腹腔等特点,所以是比较适合在局部麻醉下进行的。局部麻醉下腹股沟疝手术是指在患者完全清醒的状态下,对腹股沟区域进行局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉下行开放性腹股沟疝修补术。局部麻醉具有术前无需让患者禁食禁水、术后可立即进食及早期活动、无麻醉后遗反应等优点,腹股沟疝手术采用局部麻醉能明显降低住院费用,缩短住院时间,甚至可以做到当日手术当日出院。老年腹股沟疝患者常合并老慢支、前列腺增生等疾病,而局部麻醉对生理功能影响小,术后不会出现肺部感染、尿潴留等情况,所以局部麻醉尤其适合因心肺等疾病不能耐受全麻或半麻的老年腹股沟疝患者。 虽然局部麻醉在腹股沟疝手术中具有较多优势,但也有一定的局限性,如过度紧张的患者、难复性疝和怀疑疝嵌顿或肠坏死的患者并不适合行局部麻醉手术,对于过度肥胖者、阴囊疝以及双侧疝患者,亦不推荐局部麻醉下手术。另外,个别患者因麻醉效果欠佳导致手术过程中有不适感。
患者提问: 疾病:请问胆结石长满了是要动手术开刀还是腹腔镜 胆结石 病情描述:请问医生,女63岁胆结石长满了是要动手术开刀还是腹腔镜,没有胆汁分泌,胆萎缩,胆管肝管没有结石。 希望提供的帮助:请问胆结石长满了是要动手术开刀还是腹腔镜 所就诊医院科室:公安县中医院 肝胆外科上海仁济医院胆胰外科陈炜回复:需要手术治疗。首选腹腔镜手术。
我国已经确诊的胆囊癌患者,过半数患者为晚期,手术切除率低,这是胆囊癌整体预后不良的主要原因。如何提高胆囊癌患者的手术切除率,将原先切除困难或不能切除的胆囊癌转化成可切除,是胆道外科医生需解决的现实问题。 现已证实,临界可切除或局部进展期的胰腺癌患者通过术前新辅助或转化治疗,有助于筛选出适合手术的患者,延长生存期,改善预后。新辅助或转化治疗正逐渐进入胆囊癌患者的治疗选择,有望成为改善胆囊癌预后新的治疗策略。已有研究结果显示:该治疗策略使部分临界可切除或局部进展期的胆囊癌患者获得手术机会。 吉西他滨联合顺铂(GEMCIS)和吉西他滨联合奥沙利铂(Gemox方案)被认为进展期胆囊癌的一线化疗方案,并沿用至今。多个临床研究采用该方案新辅助或转化治疗局部进展期胆囊癌,取得较好的效果,提高了根治性切除率,生存期明显延长。UlusakaryaA等回顾性研究,采用FOLFIRINOX方案,治疗42例局部晚期或已有转移的胆道肿瘤,其中胆囊癌8例,结果中位肿瘤进展时间(TTP)8个月,中位总生存期(OS)15个月,效果良好。为此,我们通过44例晚期胆囊癌患者,比较FOLFIRINOX方案和GEMOX方案哪个更优,结果发现中位疾病无进展生存时间(mPFS)和中位总生存时间(mOS),FOLFIRINOX方案组均明显好于GEMOX方案组(分别为5.0月vs2.5月,9.5月vs7.0月,P<0.05),提示FOLFIRINOX方案对晚期胆囊癌有良好的治疗效果,或可作为GEMOX的替代方案,但尚待大样本、前瞻性临床研究进一步验证。 虽然,上述方案在胆囊癌的新辅助或转化治疗中发挥了作用,但是效果有限。随着胆囊癌相关信号通路的深入研究,已经发现了潜在的治疗靶点,一些针对VEGF/VEGFR、PI3K/AKT/mTOR、Hedgehog(Hh)、Notch、MAPK、IGFs/IGF-IR等信号通路治疗策略也进入临床试验阶段,其中针对ErbB信号通路的抗HER2单药或者联合用药,显现出较好的临床应用前景。 我们通过全外显子测序技术,在国际上首次构建胆囊癌体细胞突变谱,在36.8%(21/57)的样本中检测出ErbB信号通路(包括EGFR、ERBB2、ERBB3和ERBB4)及其下游基因发生突变,且与患者的不良预后呈显著正相关;明确了ErbB信号通路在胆囊癌发生发展中的重要作用,为胆囊癌的分子分型、临床治疗策略、药物治疗方法和预后判断提供实验基础及理论依据(68)。随后开展的化疗联合靶向药物(西妥昔单抗/曲妥珠单抗/阿帕替尼)治疗晚期胆囊癌患者的临床研究也取得良好效果,不良反应有限。 胆囊癌免疫治疗包括肿瘤疫苗、过继免疫治疗、免疫检查点抑制等,当前研究进展最迅速的是免疫检查点抑制剂,其作用基于程序性死亡受体1(programmeddeath-1,PD-1),阻断PD-1或其配体PD-L1是近年的研究热点。我们针对157对胆囊癌样本进行了全基因外显子组测序,发现ErbB信号通路基因高频突变可以通过上调PD-Ll表达,活化PI3K/Akt信号通路抑制T细胞活性,促进胆囊癌免疫逃逸。国内外开展了多项针对PD-1或PD-L1治疗胆囊癌的临床研究,在已经结束的8项有关胆囊癌免疫治疗研究结果提示具有一定疗效,使之已经成为一种具有潜力的治疗策略。一项I期临床试验中,纳武单抗联合一线化疗方案在胆囊癌患者中具有可控的安全性及一定的客观疗效。KEYNOTE-028以及随后的KEYNOTE-158研究中,接受帕姆单抗治疗的晚期胆道恶性肿瘤患者,也反应出较好及持久的抗肿瘤作用。参考文献UlusakaryaA,KarabouéA,CiacioO,etal.Aretrospectivestudyofpatient-tailoredFOLFIRINOXasafirst-linechemotherapyforpatientswithadvancedbiliarytractcancer.BMCCancer,2020,20(1):515.CuiXY,LiXC,CuiJJ,etal.ModifiedFOLFIRINOXforunresectablelocallyadvancedormetastaticgallbladdercancer,acomparisonwithGEMOXregimen.HepatobiliarySurgNutr,2021,10(4):498-506.LiM,ZhangZ,LiX,etal.Whole-exomeandtargetedgenesequencingofgallbladdercarcinomaidentifiesrecurrentmutationsintheErbBpathway.NatGenet,2014,46(8):872-876.LiM,LiuF,ZhangF,etal.GenomicERBB2/ERBB3mutationspromotePD-L1-mediatedimmuneescapeingallbladdercancer:awhole-exomesequencinganalysis.Gut,2019,68(6):1024-1033.BangYJ,DoiT,BraudFD,etal.525Safetyandefficacyofpembrolizumab(MK-3475)inpatients(pts)withadvancedbiliarytractcancer:InterimresultsofKEYNOTE-028.EurJCancer,2015,51:S112.BangYJ,UenoM,MalkaD,etal.Pembrolizumab(pembro)foradvancedbiliary adenocarcinoma:ResultsfromtheKEYNOTE-028(KN028)andKEYNOTE-158(KN158)basketstudies.JClinOncol,2019,37(15):2.
直播时间:2023年03月07日12:13主讲人:陈炜主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)胆胰外科问题及答案:问题:因为这个病,我才天天焦虑抑郁了,我不吃饭都持续大肚子,鼓起来肚子跟男人一样视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我不是正常人那种不消化,走路,吃药就管用,针灸,推拿,穴位埋线,喝汤药都不管用视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈大夫,把我病例都发给你了!我因为天天不消化真的是生不如死了,就是正常工作突然就胃胀不消化了!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:一月前出现右腹股沟区一包块,站立位可出现,可回纳,平卧休息后可减小或消失,不坠入阴囊视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是先胃胀不消化,然后再焦虑天天视频解答:点击这里查看详情>>>问题:吃了一个月莫沙必利,就不管用了!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:也不疼,吃了莫沙必利,就管用,恢复正常视频解答:点击这里查看详情>>>问题:从来不拉肚子视频解答:点击这里查看详情>>>问题:拍了消化道钡餐检查,有的大夫说胃下垂,有的说没有,大夫能帮我看看吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是持续2年功能性不消化,一丁点不蠕动,生不如死,拍了胃镜就是胃窦糜烂,症状严重!已经焦虑抑郁了!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝囊肿7公分,伴有胸闷,是否要开刀视频解答:点击这里查看详情>>>问题:老师你好我左侧肋骨内胀痛胰腺ct平扫胰腺尾饱满,增强ct又正常肚子不好,胰腺功能正常两年了是不是慢性视频解答:点击这里查看详情>>>问题:腹股沟疝可能是在部队长时间站哨,和跑步剧烈运动引起的,这个需要怎么处理呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:左侧腹股沟斜疝2023.2.21日检查出左侧,腹股沟邪疝手术切几个口?伤口多大?术后如何护理?视频解答:点击这里查看详情>>>