张杰医生的科普号

1上海交通大学附属胸科医院胸外科张杰生死有时，这是一个沉重的话题；医无可医，每个人最终都会面对。先给各位讲一个本人在美国从医时的故事吧。病人名字叫Braty，年纪不算大，巨大食管癌，肿瘤大得像一个巨大的皮球，侵犯了右上肺、右中肺和右下肺；患者还伴有呕血，这就说明肿瘤已经开始破裂出血了。显而易见，这种情况手术风险巨大，术后存活率也堪忧。反过来，如果不手术，患者存活的时间就只能以天计了。Braty的生存意愿极强。所以，我和我的导师James Luketich就全力以赴，在UPMC【刀先生注：匹兹堡大学医学中心】给他做了一个超级大的手术，食管癌根治术加右全肺切除术，术中光输血就高达2万cc。所幸手术很成功，术后又经过ECMO的治疗，患者恢复得还不错，一段时间后转入了普通病房。但是毕竟手术创伤大，又只剩下左肺，患者后来连续出现两次肺炎，两次都转入ICU，经过抢救勉强度过了危险期。第二次肺炎之后，尽管生命体征比较平稳，但清醒状态下的病人和他的家属却做出了一个让医疗团队意外的决定——他们准备拔掉气管插管，DNR/DNI（刀先生注：拒绝心肺复苏/拒绝插管）。坦白讲，我当时也是非常惊讶的，因为至少病人是清醒的。但病人和家属的想法非常明确：如果接下来再转到普通病房，再次发生肺炎、过不了这一关的可能性还是非常大的；那么与其这样反复痛苦，为什么不能选择平静的离开这个世界？当时我也看得出来，他的妻子是非常爱他的，拔管之前，她一直陪伴在旁边，亲吻着告别。最后，患者就非常平稳的离开了。对于一个在美国持照行医的中国医生来说，这个病例给我留下的印象不可谓不深刻。但在随后的职业生涯里，我发现DNR/DNI在美国其实非常常见——当病人想活，那就全力以赴，但是当患者一旦选择不再承受痛苦，那医护人员也一定会充分尊重他的意愿。一言以蔽之，充分尊重患者自己的生命权。2再跟大家讲一个国内的病人，是我回上海工作之后，就在现在供职的医院里面碰到的。这个病人姓应，是一个87岁的食管癌患者。看门诊的时候，我非常犹豫，不太想给他开刀，因为病人年纪太大。家属一开始也有些犹豫，但是老应本人非常坚决，感觉自己身体状况总体还不错，就说我要搏一下，好了就好了，如果术后有什么并发症，就让他安静地走掉。病人还说，他爸以前也是开刀之后出现并发症死掉的。看完门诊后，我反复跟家属沟通，我说你要跟病人好好沟通，建议还是尊重病人自己的意愿。最后，几位家属联合签字，决定手术。全腔镜下微创食管癌根治术。手术本身挺顺利，包括术后七八天维持得也还不错。但是再之后肾功能和呼吸系统都出现问题，一度出现呼吸衰竭，意识都有点模糊。到了这个阶段，老爷子就说让他一脚走掉算了，他不想再插管抢救了。但是患者的几个女儿并没有听他本人的意见，主张要插管。当时我的感受很复杂。如果按照我在国外行医的经历，首先尊重患者的权利的话，一般就随他去了，毕竟这种插管不一定能够拉回来；但是这是在中国啊，首先要尊重家属的意愿。既然家属要积极抢救，我们就必须给他抢救，否则的话就有医疗风险。所以我们整整给老应抢救了两个月，气管切开，也是挺痛苦的。有多痛苦？老应一有意识就摇手，意思说他不要抢救，太痛苦了。但是，家属的不放弃和医护团队的努力赢来了幸运的结局——老应最终给抢救过来了！如果接下来一切正常，不再出什么幺蛾子，计划是国庆长假前出院。这个病例，也带给我很多新的思考。3构思这篇文章时，笔者还注意到媒体报道的一位病人家属坚决不同意拔管的病例。常年的高血压，严重的破坏了张大爷的心脑血管。心脏方面勉强可以，虽然经过几次抢救，医生说还能扛几年。但病人脑血管方面的问题非常严重，几次梗塞已经让这个大脑几乎没有好地方了。就在前几天，再一次的脑梗发作让张大爷又一次住院了。与以往不同的是，这次的脑梗面积非常大。经过医生组织全院会诊后，都认为希望不大。在ICU躺了几天后，逐渐加大的升压药剂量和逐渐消失的各种反射提示着大家，这个人的生命已经接近了终点。由于此时的张大爷已陷入深度昏迷，呼吸等动作早已消失。仅有的心跳提示着人们，他还活着。气管内插管、长时间的呼吸机支持，不可避免的感染也如期出现了。矛盾的是，家属不同意拔管，但不拔管感染就会加重。感染严重了，一样会导致病人死亡。而家属每一天的坚持，都意味着需要一台呼吸机、多台输注泵、大量药品及多个人的投入。这还不算，每天上万元的花费，一般家庭真的很难负担。可以说，医生无论从经验上还是专家会诊结果都一致认为没有可能出现奇迹了。此时的张大爷已经处于脑死亡状态。可以说，如果没有医院内的高级生命支持措施，他的生命随时都会消逝。但是在强烈的亲情面前，其实也是在沉重的道德束缚下，家属仍然选择抢救到最后一刻，医院每天进行着毫无意义的治疗。最后的结局不用想也知道：人财两空。不得不让人感慨，几千年传统文化形成的生死观，让国人确实背负了太多。我们绝大多数家属，甚至都不愿意把真实的病情告诉患者，更何谈自主选择啊。42013年，台大医学院教授、重症医学专家柯文哲医师曾经在题为《生死的智慧》的演讲中，谈及过他从医数十年的心路历程，以及他的生死观。柯文哲说，他三十几岁就当上了主任，当时觉得医学很厉害，什么都可以解决。可是到了40岁以后，家属问他："为什么别人救得回来，我们的亲人救不回来？"他根本不晓得怎么回答，因为他也不知道。慢慢地到了50岁以后，柯文哲终于想通了一个道理——医生是人不是神，我们只能尽力，仅此而已。不管医学如何发达，还是有其极限。以现在的科技，没有心、肺、肾，还可以存活，但是难道就这样装着机器过一辈子吗？柯文哲在演讲中追问，医师只是生命花园的园丁，他到底应该如何面对草木的枯荣，面对死亡呢？有一天，他在巡房的时候，突然大彻大悟，他说，人生的结局其实只有两种：插管和不插管，但都是死。回到本文讲述的两个病例，无论在大洋彼岸崇尚生来自由的美国，还是在几千年传统文化滋养至今的中华，不得不说，我们大多数人距离柯医生这种大彻大悟的境界，还是有差距。眼下在美国，重症病人选择拔管是一个基本没有道德风险，同时操作也非常便捷的选择。病人有这样的意愿讲出来就行了，根本不需要所有的家属到场，也不需要签署很多的文件。但是在20世纪八九十年代，美国的家庭中、媒体上，医院里的死亡问题其实也是经久不衰的话题。很多美国人看到自己的亲人在医院里死去时遭受痛苦，并且身上插满管子，连在仪器上时深感不安。广泛的社会抱怨，使人们开始关注医院ICU中被大量使用的，看似延宕生命实为推迟死亡的治疗手段。经过很长一段时间的讨论和社会心理建设，患者和患者亲属最终达成一种文化层面上的共识：少一些推迟死亡进程的高科技介入，多一些生命终结时对自己人生的掌控。这，其实也是我特别想说的话。但是在中国的医院里，尤其是在当下，能够做选择题的往往不是病人自己。END冷静|专业关键时刻派用场原创内容 请联系授权刀先生（编辑）邮箱：shanghailyd@126.comQQ:3268131491

一台杂交手术， 解决患者3个问题， 并使用国际上最先进的CBCT

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患者可通过以下任何一种预约方式提前2~14天进行预约：1.网上预约：http://home.guahao.cn/department/125394699699130肿瘤医院网站http://www.shca.org.cn进入大众版页2.免费电话预约：021-95169（周一至周五7:30-17:00）（免费）021-114或021-55309090（每天7:30-21:00）（健康会员制）3.现场预约：肿瘤医院门诊1号楼1楼便民服务中心（7:30-11:30,13:00-16:00）

对于较小的食管平滑肌瘤， 我科采用内镜下手术EMR或ESD技术，对于较大的来自固有肌层的食管平滑肌瘤 （有的为间质瘤），为了避免穿孔出血等并发症， 我们采用胸腔镜+胃镜双镜联合 食管平滑肌瘤切除术， 使用腔镜下的专用缝合器 ENDOSTICH 进行食管肌层和外膜的对合。 优势：只要在胸壁上切开3个1cm, 1个5MM的小切口即能完成手术，美观，术后疼痛少，恢复快，住院时间短（术后3-5天即可出院），目前我们已对6厘米的平滑肌瘤进行切除。

工会园地 > 职工之家匹兹堡之行：记录我在美国“朝六晚八”的忙碌生活2009年6月28日，我站在了美国宾西法尼亚州匹兹堡大学医学中心胸外科的门口，随即开始了为期1年的“朝六晚八”的临床培训，陪伴我的仅有那50公斤行李和忙忙碌碌。坐下来回味这段时间的付出和收获，对亲人和医院同仁的思念也被一并唤起……感触很多，无法一一详述，摘录几篇日记，与大家分享：6月28日抵达美国的当天，Luketich 医生邀请我住在他们家里，有几点感触颇深。像他这样年薪两百万的医生，的确非常的繁忙，但他从不吝啬体育锻炼的时间和与家人相聚的时间，而是很善于利用时间。比如一空下来回发邮件，车上与别人商量购房之事。你觉得他总是能做几件事情，当然手术时全神贯注，不显仓促和混乱。由于这里即使是第二次、第三次手术，也都是全腔镜下做，因此最长时手术持续了10个小时，而Luketich医生仍然保持精神抖擞。今天第一次去Luketich医生的门诊，与我以前碰到的其它美国医生不同，他一天看的病人还是很多的。而同时我们有5个fellow 和4个护士协助他的门诊。Luketich医生会非常详细地对患者讲述即将进行的手术方式，同时，我也惊讶于美国普通老百姓医学知识的普及程度。而通过第一次的门诊学习，我也给自己在独立日假期布置了两个任务，其一是学习如何dictation（用英语通过电话说病史和治疗计划）病史，其二是背出一些药物的拼写（美国医生全用药物商品名）。 这两个任务是有一定挑战性的，但我有信心克服这一困难。7月13日今天开心的事情是：我第一次的Dictation居然没有一个错误，原比预计的好。回想到美国来的这些天，一直处于发现问题和解决问题的状态中，比如如何Dictation，我自己创建了模版，录了音；如何熟悉手术间和查房的词汇，我告诫自己忘记自己的语言和表达方式，每天学习5个单词；如何进行独立值班，独立去看病人，我鼓励自己多开口说话， 用自己熟练的操作让病人信任我。7月15日Dr. Carr是个普外科医生，自己曾开业3年，现在决定再进行微创胸外科的培训，他抱怨自己困难很大，压力很大。其它年资高的Fellow就劝他，每个人刚接受培训时都很困难。这里的胸外科培训不仅要求fellow 掌握腔镜技术， 还要求熟练掌握胃镜、气管镜、胃镜下扩张、放支架等技术操作。 Edward 劝我们刚来的Fellow，只有不懂才能体现Fellowship 培训的价值。我发觉工作中很重要的是发扬梯队合作精神，我作为唯一一名国际学生，更要不断调整自我，去融入这个环境。7月25日美国法律上规定Fellow 可以独立手术和操作，并且可以向病人收费（bill），而住院医生是不允许向病人收费的。医院每月统计每个医生为医院赚了多少钱，也给医生增加了不少的压力。另一方面，美国的医疗体系改革在奥巴马总统的催促之下，正在国会两院紧锣密鼓地加快进行。为老年人和残疾人的Medicare 到2019年将破产就是一个警告。关键还是经费从何而来，未来将由私人和非盈利团体组成一种非盈利健保组织来管理现在由政府主持的保险，和私营保险业竞争。培训的日子还在继续，我依然会尽我所能适应美国医生的工作节奏，好好利用这一年的时间，取长补短。真心地祝愿远方的肿瘤医院的同仁们工作顺利，身体健康！（胸外科 张杰）发布者：admin日期： 2009-9-9阅读数：51

很多外地的患者说随访复查好麻烦，他要来上海，然后门诊，开检查单子，预约检查，等检查结果出来，然后再来医院看一次，整个过程得在上海呆几天很不方便。其实有三种省心便捷的方法。第一种就是你可以在本次随访结束，门诊的时候让医生帮你开下次的检查，这样就省了几个环节，节约时间；第二种是通过我们胸科医院的互联网医院，注册登录后找到你的主刀医生，线上问诊，预约检查，然后再来上海；第三种方法呢，患者也可以在当地医院门诊复查，做好CT后，检查报告上通常都有个二维码，把二维码和身份信息在我们胸科医院的互联网医院上发给你的主刀医生，制定下一步的治疗方案，这样你甚至都不用来上海。提醒一下，最好自己先扫一下二维码，看看上面都提供什么信息，确定电子影像等信息完整了再通过互联网医院挂号，发给主刀医生。

经常有的病人会问，肺癌手术后西洋参能吃吗？那么其实这样的，就是说肺癌术后呢，我们要进行一个中医方面的辨证论治。最常见的是气阴两虚、阴虚肺热的这种患者，那么西洋参是是养阴的，是偏性凉的，所以