黎明红医生的科普号

越自然的受孕方式，越符合自然规律，生育后代越健康。但不得已要采用辅助生殖技术时，该用人工授精还是试管婴儿呢？如果按照生育方式的自然程度由高到低、花费由低到高进行排序，依次是人工授精、试管婴儿。不过，两者有各自的适应证。人工授精：输卵管畅通才能做人工授精（IUI），就是先将男方射出来的精液，在生殖中心实验室进行洗涤和优化处理，挑选出活动能力最好的那部分精子，通过注射装置输送到女方的子宫腔内，让精子和卵子在女方体内自然结合。做人工授精的前提条件，包括男方射出精液中有足够多的活动精子、女方至少有一侧输卵管通畅且该侧卵巢排卵正常、女方子宫正常或虽有异常但是不影响人工授精操作和胎儿孕育。如果有下列情况，可以做人工授精：轻中度的男方精子或精液异常，如各种少弱畸形精子症、精液液化时间长或不液化；男方性功能障碍，可以把精液射出体外，但是不能把精液射入女方阴道，如尿道下裂、逆行射精、阴茎勃起功能障碍、早泄、性交时射精困难；女方阴道痉挛或解剖结构异常，使精液不能进入阴道；女方宫颈因素阻碍精子进入子宫，如宫颈狭窄、宫颈黏液稠厚等；女方排卵障碍；女方轻中度子宫内膜异位症；免疫因素，如男性精液中抗精子抗体阳性、女性宫颈黏液中抗精子抗体阳性；不明原因性不孕不育。如果做了三次人工授精都失败，一般就要做第一代试管婴儿（IVF-ET）。当然，有的人可以继续再尝试几次人工授精。试管婴儿：“一女二男三遗传”“试管婴儿”并不是真正在试管里长大的婴儿，是体外受精与胚胎移植技术的俗称。其过程是从女方卵巢内取出几个卵子，在实验室里让它们与男方的精子结合，形成胚胎，然后将胚胎转移到女方子宫内，使之在子宫内着床和妊娠。过去，试管婴儿技术被分为三代，目前这种三代的分类方法已不被接受了。但为表述方便，本文暂时沿用这三代技术的分类方法，各自针对不同的生育难题，粗略概括为“一女二男三遗传”。第一代试管婴儿技术所谓的第一代试管婴儿技术，即常规试管婴儿技术（IVF-ET），是通过药物促排卵和取卵手术把女方的卵子取出来，放到优选处理后的精液中，然后在一个培养皿中授精并发育成胚胎，再从中选择优质的胚胎移植回女方的子宫内，让其着床发育。这种技术只是提供一个平台让精子跟卵子很好地结合，医生不直接干预哪个精子跟卵子结合。常规试管婴儿主要适用于女性输卵管因素的不孕症， 例如输卵管结扎或炎症造成的输卵管不通畅。第二代试管婴儿技术所谓的第二代试管婴儿技术，即卵胞质内单精子注射（ICSI），是在显微镜下，医生直接将单个精子注射入卵胞质内使其授精，就是这个精子必须靠人帮忙，才能跟卵子结合。主要适用于严重的男性不育症，例如严重的少、弱、畸形精子症，严重的精子顶体异常，通过睾丸或者附睾取精手术可以获得成熟精子的无精子症患者。第三代试管婴儿技术所谓的第三代试管婴儿技术，即胚胎植入前遗传学诊断（PGD），是通过上述试管婴儿技术获得胚胎后，对胚胎进行了遗传学诊断，挑出健康的胚胎再移植回子宫内。主要适用于染色体易位、地中海贫血等遗传病。人工授精和试管婴儿，花费多少不同的辅助生殖技术的成功率和费用是不同的。包括检查和治疗费用在内，国内大多数生殖中心每次人工授精的费用约3000~5000元，常规试管婴儿和卵胞质内单精子注射（ICSI）的费用约2.5万~3万元，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）的费用约3.8万~5万元。当然，由于每个人的病情不同，具体费用也会有所差异。来源：微信公众号高勇大夫作者：高勇

（本文在公众号首发后下架，主要考虑到会触动一些人的玻璃心。但是后来想了想，无论遇到什么样的困难，总得要正视它，发出来也许能启迪更多的人。所以稍作修改后还是发了。）反复胎停，是件令人非常痛苦的事情。通常在第一次发生胎停之后，人的情绪就会非常低落。之前一篇文章详细阐述了偶然胎停流产和复发性流产的区别，给偶然性胎停流产的人算是吃了一粒定心丸。 我一直强调，妊娠应该顺其自然，优胜劣汰。“好吧，我听你的，我顺其自然了，孕早期见红，流咖啡色液体我也没住院，但是这次又流产了！你怎么说！”很多人会后悔，会懊恼，后悔当初没有住院保胎，后悔没有足够重视出血的症状，那么多的出血，为什么当时就没住院？就没坚持用药？ 说说出血多少的问题，咖啡色血算不算多？ 咱们来分析一下，首先出血多少的问题，咖啡色出血，量多少算多？我认为如果出血量多，就不止是咖啡色分泌物这么简单了。咖啡色出血，说明出血发生在流咖啡色分泌物之前，因为量很少，聚集在宫颈管或者阴道内，时间久了才会是咖啡色的。如果是多量出血，那一定会有鲜血的。 但是如果是流多量鲜血，那确实就要考虑先兆流产了。 再说说值不值得后悔的问题 需要明确我的观点：孩子不是你保住的，它自己好是不需要你去保的。如果胚胎本身就是次品，你如何保？重构胚胎？改DNA？地球人没有这个技术。 为什么会有“过度保胎”的现象，为什么现在动不动遇到见红的病人，医生常规就要查孕酮保胎？就是因为很多人在发生胎停流产后会后悔。 只有当人们真正能接受自然流产属于优胜劣汰，妊娠还需要顺其自然这个事实后，医生才能大胆的说“没事，正常的，好好休息，保持良好的心情！”“不用查血，不用保胎！”“心情好比什么都好！”“相信自己，相信生命的力量！”这样鼓舞人心的话！（真心希望医生都能这么安慰患者，不再需要那么多繁杂的检查。） 而现实生活中，至少天朝的医生是不敢的。而过度的检查化验，除了增加过度保胎的理由，和病人焦虑情绪外，也并没有获得更多的益处。因为很多人即使打了黄体酮，查孕酮还是会降，还是会波动。但是即使孕酮波动，很多胚胎还是正常妊娠到足月了的。 姑且不说偶发性胎停流产用黄体酮保胎的意义有多大，2015年一篇国外的文章关于黄体酮用于复发性流产治疗的数据显示，并没有发现黄体酮能增加复发性流产患者再次妊娠的获得率。 关于胎儿畸形，胎停流产的病因学检查，很复杂，原因很多。以我之见，但凡某种病，教科书上说发病机理复杂，病因很多或者有很多假说的，潜台词就是“病因？只有老天知道！” 确实，胎儿畸形、胎停、流产的病因，很多是不明确的，也许就是个几率问题。而有一些明确的检查手段，可以查出明确的病因，比如染色体检查，也不过是确认一下你两口子是不是真的这辈子没机会繁衍后代而已。 主要涉及的辅助检查包括：染色体检查、TORCH检查、基础性激素检查、甲状腺功能检查、免疫相关检查。另外，B超，这个就是最常规的了。甲功异常可以调整；TORCH异常，很多时候解释不清楚，有的是重复感染，有的人就是易感体质，这类人即使阳性，也未必说明是其胎停流产的原因；免疫学异常，可以免疫治疗，抗磷脂综合征可能采取抗血小板凝集的治疗，这方面做辅助生殖的人最精通；性激素检查个人认为意义都不是很大，因为无论结果如何，反正下次怀孕都是当“困难户”对待，以我的习惯，一发现怀孕，直接地屈孕酮用上，不管血孕酮值高低，直接用满12周，宁左勿右，毕竟针对这类问题，医生确实无能，就这么点手段，还能不使劲用？ 复发性流产当如何调整心态？ 首先，认清这残酷的现实，接受它，不要怨天尤人，不要觉得老天不公，因为老天本来就不公，并且从来没有公平过。一般人不会这么赤裸裸的把现实揭露给你看。真的很残忍。 生殖繁衍属于人类进化的关键环节，既然是进化，优胜劣汰就成了必然。必然会有一部分劣质的胚胎被淘汰；也必然会有一部分人构建不了优质胚胎，没有机会延续自己的基因。 有的人受精卵合格率高，一发就中，有的人受精卵合格率低，要几发才中。 而复发性流产对人的心理打击是很大的，往往充满彷徨，恐惧，害怕，不敢再试，害怕再次失败。 我想告诉你们的是：你们需要有瞎猫撞死耗子的精神，勇敢去试！只有去试才知道你有没有机会，只有去试你也才有机会。对于反复尝试无果的人，那也只能最终面对现实了。 现实是残酷的，但是我认为有必要让大家知道现实，只有认清现实，你才会少走弯路，才能自适当的时候做出适当的、理智的抉择。 当然，连续两次胎停流产的女性，并非没有生育机会，根据文献资料，大约半数的人仍然可能在不经过任何干预的情况下，第三次怀孕获得正常妊娠。然而，干预的结果也并没有很显著的提高第三次妊娠的获得率。 通篇的负能量，你只需要记住一句话“要有瞎猫撞死耗子的精神，勇敢去试！”——“我承认我是瞎猫，周围的猫看我笑话，死耗子摆我面前，我依然一扑一个空，一扑一个空！但是我还是要去扑，只要面前有耗子，我相信我总有机会扑到。” 最后，真心祝大家好孕！ 作者：郭铭川 ，妇产科医生，首发于个人微信公众号“郭大夫科普时间” 新浪微博@铭医铭言PS：微信公众号关键词自动回复功能持续更新中，欢迎大家骚扰。你们的骚扰能把“郭大夫科普时间”打造成一个聪明的公众号！

来源：丁香园作者：刘宇近年来随着无创基因检测技术的推广，有创检查案例数减少，而为了鼓励超声指导临床实践同时为临床提供基于循证医学的诊疗策略，国际妇产科超声学会（ISUOG）就产前诊断侵入性检查的技术要点、临床适应证、诊断效能以及可能的并发症等问题编写了实践指南，文章最近发表在 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。羊膜腔穿刺术（羊穿术）1. 要点汇总（1）孕 15 周以上才可实施（推荐等级：A）。（2）持续超声引导下使用 20～22 G 号羊膜腔穿刺针经腹部进入羊膜（推荐等级：B）。（3）穿刺时避开胎盘和脐带，尤其是 Rh 阴性血的孕妇（推荐等级：C）。（4）为了避免母体血液污染穿刺样本，最初的 2 ml 液体应该弃除（推荐等级：C）。2. 技术流程持续超声引导下使用 20～22 G 号羊膜腔穿刺针经腹部进入羊膜，穿刺羊膜层时需迅速有力，一气呵成。一项小样本的随机对照试验显示，20 G 和 22 G 穿刺针的宫内出血率相近（4/100 比 8/100），但大口径穿刺针导致更快的羊水反流。一项回顾性研究显示，不同口径的穿刺针的胎儿流产率相近，20 G（1.57%）、21 G（1.47%）和 22 G（1.61%）。穿刺针进入羊膜腔以后，拔出内芯，根据需求由医师助手或者使用真空管抽取 15～30 ml 的羊水。调查显示，约一半的样本中存在超过 20% 的母体细胞，血性样本中母体成分超过 50%。导致羊水样本污染的主要因素有胎盘穿刺伤、双路径穿刺以及医师经验不足。而近来的数据显示羊水污染率低至 0.35%，因此目前建议丢弃样本最初的 2 ml 羊水。3. 实施时机多中心随机对照临床试验显示孕早期（11～13 周）实施羊水穿刺的胎儿丢失率、胎儿马蹄足发生率和术后羊水渗漏的发生率高于孕中期（15～17 周），因此目前建议实施孕周至少 15 周。4. 检验穿刺失败率约 0.1%，羊水血染和孕周过大影响培养结果。0.25% 的样本可见羊水细胞嵌合体，通常建议行进一步遗传咨询或采集胎儿血液样本排除胎儿非整倍体。一项回顾性研究显示，孕 28 周后行羊膜腔穿刺，培养失败率高达 9.7%。5. 并发症（1）与对照组相比，胎儿丢失率 0.1% 到 1% 不等，近来的报道显示，发生率波动于最低值（推荐等级：B）。（2）羊膜腔穿刺术后发生羊膜腔破裂的风险为 1%～2%，但预后好于自发性未足月胎膜早破（推荐等级：B）。（3）胎儿损伤和严重的母亲并发症是非常罕见的（推荐等级：D）。（4）医师的经验和胎儿丢失率相关，多次操作、羊水血染和胎儿畸形可能增加胎儿丢失风险（推荐等级：C）。（5）一项针对 4605 名低风险孕妇的随机对照研究显示，羊膜腔穿刺组的胎儿丢失率为 1.7%，对照组为 0.7%。最近的一项 meta 分析显示，羊穿流程相关的流产风险为 0.11%。最近来自丹麦的一项研究数据显示，羊水穿刺后的 28 天内发生流产几率为 0.56%，术后 42 天内死胎发生率为 0.09%。（6）羊水渗漏发生率 1%～2%，但是常可自行愈合，与未足月自发胎膜早破相比，胎儿丢失率较低。羊膜穿刺术后发生绒毛膜羊膜炎和宫内感染的风险很低（<0.1%）。穿刺针导致胎儿损伤的情况非常罕见，多见于既往无超声引导的案例，损伤包括眼睛、皮肤、肌腱、血管甚至大脑。严重的母体并发症主要是脓毒症和死亡，非常罕见，可能是意外损伤肠管所致，另外，微生物可污染超声凝胶和穿刺针，从而增加感染风险。6. 并发症的危险因素若医师每年实施的羊水穿刺案例数超过 100 例，胎儿丢失率降低。若胎儿本身存在畸形，其流产率本身就是增高的，羊穿后风险增加。血性羊水或棕色羊水常提示存在羊膜腔内出血，可能源于胎盘功能异常，导致术后胎儿丢失率较高。专家建议，若医师的胎儿丢失率超过 4/100，该医师的技能和操作流程需要接受审核。增加胎儿丢失率的风险因素有：子宫肌瘤、苗勒氏管畸形、绒毛膜羊膜分离、胎盘血肿和孕妇反复阴道出血、孕妇体重指数 >40 kg/m2、多产（>3 胎）、阴道炎、人流大于 3 次。绒毛穿刺活检术（绒穿术，CVS）1. 要点汇总（1）应在孕 10 周后实施（推荐等级：A）。（2）根据医师诊疗经验和胎盘位置选择经腹部或经阴道取样。（3）回顾性研究数据显示绒毛活检的胎儿损失率很低（0.2%～2%）（推荐等级：B）。（4）流产发生率和医师操作经验相关，反复穿刺和孕周不足 10 周增加胎儿损失风险（推荐等级：B）。2. 技术流程在持续超声阴道下，穿刺针进入胎盘组织，一项针对 3873 例单胎妊娠（7～12 周）的 RCT 显示，经腹部和经阴道取样的胎儿损失率（2.3% 比 2.5%）和采样成功率（95% 比 94%）无差异。经腹途径局麻后，使用 17~20 G 单针或穿刺套管（外管 17/19 G，内芯 19/20 G）达到目标胎盘组织后予以 1～10 次抽插以采取组织。经阴途径为使用活检钳经过宫颈管进入胎盘的滋养细胞区域或者使用带有塑料或金属针头的注射器抽吸组织。一项针对 200 例孕 10～13 周孕妇的 RCT 显示，活检钳和注射器取样的成功率和胎盘损伤率无差异。但是医师和患者常倾向于选择前者。需要注意的是肉眼评估取样的组织至少 5 mg，取样失败率 2.5%～4.8% 。3. 实施时机不可低于 10 周，过早实施可增加胎儿肢体畸形或缺失的风险，但是目前关于二者间的关系尚无确切证据。4. 检验对于样本量足够的标本而言（大于 5 mg），培养失败率不足 0.5%，显微镜下分离母体蜕膜细胞和血细胞可以减少污染对于样本结果的影响。胎盘细胞嵌合体见于 1% 的样本，此时建议遗传咨询和羊水穿刺。5. 并发症（1）一项回顾性研究显示，绒毛活检术后胎儿流产率为 1.9%，流产率则和操作中心的医师经验相关，年操作数小于 1500 例者，流产风险增加 40%。而最近的一项 meta 分析显示，和对照组相比，绒毛活检术后胎儿丢失率并未增加。经阴和经腹绒毛膜活检术的流产率相近（2.5% 比 2.3%）。一项针对经腹绒毛活检和孕中期羊水穿刺的研究显示，两组的胎儿损失率无明显差异。然而，一项针对四项随机对照试验的 meta 分析表明，经阴绒毛活检的自然流产发生率显著高于孕中期羊膜腔穿刺术。（2）阴道出血发生率 10%，经阴路径发生率高达 30%。（3）羊水渗漏非常罕见，不足 0.5%。（4）绒毛膜羊膜炎和宫内感染发生率为 1～2/3000。（5）感染性休克或产妇死亡未见报道。（6）有报道指出，CVS 导致孕妇罹患先兆子痫，可能与胎盘损伤有关，但是 meta 分析并未证实二者间的相关性。同样地，病例对照研究显示 CVS 和胎儿宫内发育迟缓（IUGR）无关。回归分析显示，CVS 组发生先兆子娴的原因是母婴自身的并发因素：妊娠相关血浆蛋白 -A（PAPP-A）降低、子宫动脉阻力增加。6. 并发症的危险因素若每年操作例数超过 100 可以降低胎儿丢失率，胎儿丢失率大于 8/100 且样本失败率超过 5/100 时，重新评估医师的技能和操作能力。回顾性研究显示，CVS 术后发生流产的主要风险因素有非洲裔美国人、多次尝试、操作过程中大出血、母体年龄不足 25 岁和孕周不足 10 周。胎儿结构异常或颈项透明层厚度（NT）增加也是流产的风险因素。孕妇血清 PAPP-A 降低常预示胎盘功能异常，因此此类孕妇 CVS 后胎儿损失高风险。其他 CVS 后胎儿损失的高风险因素有肌瘤、母体高龄、子宫畸形、羊膜绒毛膜分离、胎盘血肿、阴道出血史、后倾子宫和活检术后持续性胎儿心动过缓。胎儿血取样（FETAL BLOOD SAMPLING，FBS）1. 要点汇总（1）经腹操作，孕 18 周后使用 20～22 G 号穿刺针在超声引导下实施。（2）适应证：羊水穿刺后见染色体嵌合体，评估胎儿血液系统疾病。（3）FBS 后发生胎儿丢失的风险因素有：胎儿结构异常（包括水肿）、IUGR、孕龄不足 24 周（推荐等级：B）。（4）经脐静脉采样胎儿血标本，包括脐带穿刺术（在胎盘期待根部或游离脐带部分）和肝内静脉穿刺术。脐带穿刺术既可以取样也可以注药予以治疗。首例脐血取样于 1987 年实施。2. 技术流程使用 20~22 G 号穿刺针经腹部在持续超声引导下刺入脐静脉。胎盘位于子宫前壁者，建议穿刺点选在脐带根部，后壁胎盘者，建议穿刺脐带游离部分或肝内血管部分。穿刺针达到目标部位后，予以少许盐水冲洗以确定位置无误，注意避免穿入脐动脉，使用注射器抽吸血液样本，最初的样本需要经显微镜下评估平均红细胞细胞体积（全自动血液分析仪法）或 Kleihauer Betke 实验确认血液来源于胎儿。经脐带路径失败者可以使用肝内静脉穿刺路径，此路径的主要优点是避免脐带相关的并发症、减少胎儿失血和胎盘血肿风险，同时保证血液来源于胎儿。3. 胎儿丢失胎儿血取样后的胎儿丢失率为 1%～2%，回顾性研究显示，操作后胎儿丢失发生率为 3.2%，对照组为 1.8%。胎儿丢失的风险因素有胎儿畸形、IUGR 和孕周不足 24 周。回顾性研究显示，有结构畸形者采样后胎儿丢失发生率为 14%，水肿者 25%，而超声下结构正常者的胎儿丢失率仅 1%。侵入性产前检查的资格审查这项操作仅限于有经验的医师实施；任何侵入性操作前需进行详细的咨询包括预期结局、风险和具体操作程序；目前侵入性检查的适应症包括胎儿非整倍体筛查高风险、遗传或代谢疾病高风险。检查前由操作者、产科医师或者遗传学专家进行进行夫妻双方的遗传咨询。具体内容有：与筛查相比，侵入性检查的优点和风险，羊水穿刺和胎儿血取样的准确性差异和各自的适用孕周以及应对异常结果的终止妊娠方法、返院随访的适应证，签署书面同意书并注意 Rh 阴性血者需要予以抗 D 球蛋白被动免疫。羊水穿刺或绒毛活检的适应证胎儿非整倍体高风险、遗传或代谢疾病高风险、母婴传播疾病或亲代要求检测。1. 胎儿非整倍体高风险结果多来源于孕早期的筛查、三联筛查、四联筛查或无创 DNA 筛查，异常超声影像（胎儿染色体异常相关的结构），产科病史（既往生育过非整倍体胎儿）或家族史（父母存在染色体平衡易位、父母为非整倍体或嵌合体）。单纯母体高龄（>35 岁）不是适应证，在某些国家，此项目是侵入性检查的纳入标准之一。辅助生殖技术不是予以侵入性检查的有效适应证，但是对于因少精子症转行卵胞浆内精子注射而受孕者，需要告知夫妇，注射精子内若存在染色体异常将导致男性后代罹患不孕症。2. 家族遗传性疾病或 X 染色体连锁遗传病携带者怀有男性胎儿，夫妻双方均为常染色体隐性遗传病的携带者。3. 母体存在原发感染或感染弓形虫、巨细胞病毒或风疹后已血清学转换，为排除胎儿感染，予以侵入性检查。4. 特殊情况下，父母患有严重的焦虑，予以详细的遗传咨询后仍存在胎儿畸形顾虑者，经胎儿医学专家允许后可以实施。胎儿血取样的适应证最常见的适应证为羊水穿刺发现染色体嵌合体或为了评估胎儿血液学疾病（量化胎儿贫血或计数血小板 / 淋巴细胞）。以下适应证目前已经被羊水穿刺和绒毛活检所取代：全核型分析、血型或血小板抗原状态检测、基因检测、感染、血浆或血清学研究（如代谢产物、激素检测）。操作前后的注意事项1. 术前完善母体血型和自身抗体检测，除非明确父亲同样为 Rh 阴性血，否则未免疫的孕妇术后 72 h 内预防性予以抗 D 免疫球蛋白。目前的指南建议对于所有待检测的孕妇术前行 Rh 血型和相关抗体检测，除非无创 DNA 检测明确胎儿和母体均为 Rh 阴性血。最常用的方案为单次肌注抗 D 球蛋白抗体。一项针对 361 例 Rh 阴性血孕妇的前瞻性研究指出，尽管未予以预防性注射免疫球蛋白，接受羊膜腔穿刺术的孕妇均成功分娩 Rh 阳性新生儿，其中 5 例新生儿抗 D 球蛋白抗体阳性，无一例新生儿发生不良临床结局。自 20 世纪 70 年代推荐羊膜穿刺术后常规予以预防性免疫以来，无一例孕妇发生 Rh 致敏反应。2. 不推荐用于筛查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）。母婴垂直传播风险几乎可以忽略不计，除非孕妇病毒载量非常高。3. 暂不推荐操作前预防性予以抗生素。一项羊膜腔穿刺术前预防性予以阿奇霉素的研究显示，抗生素组的流产率（0.03%）与未足月胎膜早破的发生率（0.06%）低于对照组（0.28% 和 1.12%）。而另外一项回顾性研究显示，两组的胎儿丢失率无差异。因此，预防性使用抗生素尚未得到科学机构的认可。4. 术中需严格遵守无菌原则。推荐使用无菌手套、纱布、镊子和穿刺针，经腹操作前使用碘伏消毒腹部皮肤，无菌单覆盖穿刺点周围皮肤。强烈推荐使用无菌凝胶，并用无菌袋包绕超声探头。经阴道操作者，使用无菌窥器并常规消毒阴道壁和宫颈。5. 详细记录操作流程。侵入性手术前需要行超声检查明确以下项目：胎儿数目、活力、胎盘位置、羊水量和孕周。术后（及时或数天后）再次行超声检查检测胎心、胎盘有无血肿和羊水量。详细的操作流程报告需要提供给孕妇及其主管医师，内容包括：侵入性检查的适应证，超声检查结果、操作流程（仪器设备、穿刺点、穿刺次数、样本质量、羊水颜色）、操作后的胎儿活性、胎盘形态和羊水量、Rh 血型、是否予以预防性免疫、实验室检测结果：G 显带核型分析和 / 或荧光定量聚合酶链反应（QF-PCR）/ 荧光原位杂交分析（FISH）。6. 术后指导。尚无证据支持操作后 12～24 h 限制体力活动可以改善预后，术后用药尚未得到广泛推荐，但予以对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以缓解孕妇腹部不适。羊膜穿刺术或 CVS 后予以黄体酮或保胎药药物（如硫酸特布他林）并无明显临床受益。遗传咨询仅限于结果异常者。如何选择基因检测的类型1. 全染色体核型分析传统的染色体核型分析方法为对培养的中期羊水细胞进行分析，或者通过羊膜腔穿刺或 CVS 获得胎盘间充质干细胞，通常 2 周内获得检测结果，而通过脐静脉穿刺术获得胎儿淋巴细胞可在术后 2～5 天获得结果。通过 CVS 直接对妊娠中期的滋养细胞进行分析也是可行的，5 天内可以出结果。2. 快速检测QF-PCR 技术或 FISH 可对绒毛或羊水样本行特定的染色体分析（21，13，18，X，Y），常用于初筛阳性者或超声下见非整倍体相关结构畸形者，1～2 天即可出结果。由于检测结构准确性欠佳，对于快速检测结果异常者应补充行孕中期核型分析确诊。但是能否根据快速检测结果决定是否终止妊娠，需要根据地方医疗系统制度决策。3. 分子诊断：微阵列测序技术微阵列测序技术，如微阵列比较基因组学杂交（aCGH）技术近来被引入产前诊断领域。这些方法能够检测到染色体的亚显微缺失和重复（拷贝数变异，copy number variants，CNV）。一项对照研究显示，微阵列技术可以在核型正常的胎儿中检测到 6% 临床相关的畸变。目前此类检测方法推荐用于超声下见结构畸形者或孕早期 NT 大于 3.5 mm 者，这类人群的病理拷贝数变异明显增高。但是对于其他高危人群而言，报告结果中未知意义变异（variants of unknown significance，VOUS）的临床含义难以解读，部分专家建议取消回报此类结果及其他不相干结果。诊断和感染对于 HBeAg 阴性的孕妇，羊膜腔穿刺术不增加乙肝的垂直传播风险。接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的 HIV 孕妇，HIV 垂直传播风险不增加。谨慎起见，对于患有乙肝、丙型或艾滋病的孕妇，优先选择非侵入性检测方法，如必须行羊膜腔穿刺术，应注意避免损伤胎盘。1. 乙肝对于 HBsAg 阳性的孕妇，接受羊膜腔穿刺术者垂直传播的感染几率增加（6.35% 比 2.53%），病毒载量低时，两组无差异，但病毒载量超过 107拷贝 /ml 时感染几率高达 50%。2. 丙肝 研究数据较少，但已有的数据显示，羊穿组与对照组相比，感染率无异。3. 人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）在抗逆转录病毒药物应用以前，羊穿是艾滋病毒垂直传播的主要风险因素，感染几率增加 4 倍。联合抗逆转录病毒疗法（c-ART）极大改观了预后，法国的一项多中心研究显示，对于 HIV 阳性的孕妇，不治疗、单纯齐多夫定治疗和鸡尾酒疗法的垂直传播感染率分别为 25%，6.1% 和 0%。对于感染 HIV 的孕妇而言，若孕前或羊穿前 2 周已行联合抗逆转录病毒治疗，羊穿并不增加垂直传播率。加拿大妇产科学会建议予以 c-ART 治疗直至病毒载量转阴。CVS 或脐静脉穿刺下的病毒传播风险尚未被系统研究。多胎妊娠的有创检查1. 要点汇总（1）对于双胎妊娠而言，CVS 和羊穿术后的胎儿丢失率相近（推荐等级：C）。（2）多胎妊娠的有创检查建议由具有资历行选择性减胎手术的医师进行。2. 技术流程根据单绒双羊还是双绒双羊选择穿刺方法，行侵入性检查前必须准确以图表形式描述绒毛膜和胎盘、胎儿位置。（1）双胎妊娠的羊穿术双绒双羊的双胎妊娠，需要获得两个羊膜囊腔内的样本，两次取样来源于同一个羊膜腔的几率不足 1.8%。为避免重复穿刺同一囊腔，可以使用靛蓝染色第一个取样的囊腔。亚甲基蓝由于可引发胎儿空肠闭锁畸形，已被弃用。跨膜单通道穿刺也是可选择的穿刺方式，但是跨膜后的最初 1～2 ml 样本应该丢弃，以免样本间干扰。单次穿刺和双次穿刺，胎儿丢失率无差异。单绒双羊者，若孕 14 周前已明确双胎妊娠为单绒双羊且胎儿的解剖学概况和生长发育方面一致，取单个囊腔样本即可。不满足以上条件者，需双囊腔取样。双样本取样方法同样适用于体外受精或胎儿解剖发育异常者。（2）双胎妊娠的绒穿术双绒双羊者，经腹操作单次穿刺获取两个胎盘组织或两次穿刺分别取样皆可以，前者使用同一个 18～19 G 号的外套管和两支 20 G 内芯穿刺管。采样失误发生率约 3%～4%，因此建议取样时贴近各自脐带近胎盘的根部并远离绒毛膜间隔。经腹联合经阴通路，也可以考虑。单绒双羊者选择单样本取材方法，对于体外受精或胎儿解剖发育异常者，转行双样本羊穿。3. 预防性抗血栓治疗及并发症尚无数据参考，多参照其他经皮侵入性手术，例如肝脏活检。临床无证据支持术前终止使用阿司匹林和低分子肝素影响临床预后，但临床上建议保留单剂量肝素治疗。最近，加拿大的一项病例对照研究显示双胎妊娠羊穿后胎儿丢失率为 3%，而对照组仅 0.8%，而西班牙数据为 2.7% 比 2.6%，国的一项研究结果为 3.2% 比 1.4%。Meta 分析结果为 2.59% ，相对危险度为 1.81。Meta 分析结果显示双胎 CVS 术后的胎儿丢失率为 3.84%，经腹或经阴，单针或双套管，单次穿刺或双刺穿刺间均无差异。注意事项每位医师应该审查以下参数：每年实施的案例数、取样组织不足的次数、血性羊水样本数、每次操作的穿刺次数、妊娠结局（流产、羊水渗漏、早产、胎膜破裂）及其他并发症。侵入性手术需要使用模型进行演练，练习超声视野下操控穿刺针，并全程保持穿刺针可视以确保安全。 临床培训建议从简单的羊膜腔穿刺术开始训练（后壁胎盘和羊水足量）、CVS（胎盘可及性高）或需要行羊膜腔注药引产者。正式开展此项操作前术者需要有 45~300 次操作经验。一般而言，独立实施 100 例以后技巧很难再突破。

本文转自默博士导读自世界首例试管婴儿诞生以来，相继出现了三代试管婴儿技术。技术的发展以及现实需求使第三代试管婴儿技术应用越来越广泛，患者受益越来越显著。然而，第三代试管婴儿技术在临床上应用如何？面临着哪些困境？在全面二孩时代，企业是如何推动我国第三代试管婴儿技术的发展？世界首例“试管婴儿”于1978年7月25日诞生于英国奧德海姆总医院，我国首例试管婴儿于1988年诞生于北京大学第三医院，迄今为止，全世界已有超过600万例的试管婴儿。自世界首例试管婴儿诞生以来，相继出现了三代试管婴儿技术。技术的发展以及现实需求使第三代试管婴儿技术应用越来越广泛，患者受益越来越显著。然而，第三代试管婴儿技术在临床上应用如何？面临着哪些困境？在全面二孩时代，企业是如何推动我国第三代试管婴儿技术的发展？概述三十多年来，辅助生殖技术的发展经历了常规的“试管婴儿”（体外受精和胚胎移植）、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎移植前基因（遗传学）诊断，再到囊胚培养、卵子和精子冷冻、卵母细胞体外成熟技术等，这些技术是现代科学的一项重大成就，开创了胚胎研究和生殖控制的新纪元。试管婴儿的三大时代试管婴儿技术出现后经历不断发展的过程，相继出现三代试管婴儿技术。“第一代试管婴儿”也称常规试管婴儿技术，是为了解决女性因素导致的不孕问题，如输卵管、内分泌、宫腔问题等而诞生的。这种技术将精子与卵子放在体外共同培养，靠精子和卵子的自由结合来实现受精过程。“第二代试管婴儿”是为了解决由于男性因素导致的不育问题，它又称卵母细胞胞浆内单精子显微注射，通过直接将精子注射入卵母细胞胞浆内，来达到助孕目的。如果男方精子数量稀少或没有足够的活动量，或即使有了足够的活动量，精子也不愿意与卵子结合，这种情况下第二代试管婴儿技术可以大显身手。“第三代试管婴儿”也称胚胎植入前遗传学诊断，指在胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，诊断胚胎是否有异常，然后筛选健康胚胎移植。技术发展所需，现实所迫——PGD/PGS技术应运而生2012年中国人口协会发布的调查结果显示，目前我国不孕不育患者已经超过4000万，占育龄人口的12.5%。据“2009中国不孕不育现状调研报告”：不孕不育的发病率达15%，病因有上百种、治愈率仅34%，试管婴儿平均成功率为 20-30%，不孕不育患者治疗失败约占66%，而这些病因中有50%以上的遗传因素导致。近年来，随着进行辅助生殖助孕的患者越来越多，临床发现在辅助生殖过程中部分高风险夫妇的胚胎易出现反复种植失败或者不明原因流产的情况，试管婴儿的总体活产率不到30%。而研究发现胚胎染色体异常时导致试管婴儿失败的主要原因。2012年《Fertility and Sterility》:对2,282枚反复流产患者的胚胎进行分析，显示胚胎整倍体的概率仅占35%2010年，《Fertility and Sterility》杂志上的研究对113份极体和73份囊胚染色体检测，结果发现非整倍体率分别为65.5%和45.2%此外，2016年《Fertility and Sterility》杂志上的文献表明，随着女性年龄增加，胚胎整倍体概率显著下降，超过35岁后，整倍体概率直线下降，试管婴儿活产率不到40%。单纯的形态学评价已不足以实现真正选择染色体核型正常的胚胎植入，因此，临床上希望通过一定的技术手段能够在胚胎植入前对胚胎进行筛选，选择健康的胚胎进行植入，从而提高试管婴儿的妊娠率和活产率。第三代试管婴儿技术又称为PGD/PGS技术，针对单基因遗传以及染色体结构和数目异常的检测，准确率达99%以上。在临床辅助生殖方面，起到关键的指导作用。在国外，通过使用PGS技术能够将活产率提高至70%的水平，因而我国亟需PGD/PGS技术来更好地实现健康生育。试管婴儿技术发展史GIFT：配子输卵管内移植；ZIFT：合子输卵管内移植法；PZD/SZI：透明袋开孔法/透明带下注入法；ICSI：卵母细胞胞浆内单精子显微注射；PGD-FISH：通过荧光原位杂交技术进行胚胎植入前遗传学诊断；PGD-CCS：综合染色体筛查的胚胎植入前遗传学诊断什么是PGD/PGS？第三代试管婴儿技术主要分为两个方向，第一个是胚胎植入前遗传学诊断，即PGD，第二是胚胎植入前染色体筛查，即PGS。PGD是寻找特定染色体上的已知单基因疾病，PGS是以提高试管婴儿植入率和活产率为目的的早期产前筛查方法。PGD侧重于胚胎着床前的遗传诊断，经过体外授精获得胚胎。检测物质主要是8细胞期的1个胚胎细胞或者囊胚期的3-5个胚胎滋养层细胞。检测用单细胞DNA分析法，一是聚合酶链反应（PCR），检测男女性别和单基因遗传病；另一种是荧光原位杂交（FISH），检测性别和染色体病。PGD用于临床检测越来越广泛，其主要应用于单基因病遗传病诊断，染色体异常诊断等。PGS技术是通过一系列的分子技术手段，针对胚胎染色体的数目和结构异常进行检测，从中筛选出在染色体水平正常的胚胎植入子宫，以期提高胚胎植入的成功率。整个试管婴儿的流程以及胚胎植入前检测点如下：PGD/PGS的发展历程（1）PGD的发展史PGD可看作是最早期的产前诊断，是生殖医学与遗传学相结合的产物。PGD为控制遗传患儿的出生、降低遗传率，探讨出生缺陷发病机制等提供了重要途径。1967年Edwards提出了PGD的思想（2）PGS的发展史PGD已成功应用20余年，PGS针对染色体的异常筛查，晚于PGD发展，属于崭新领域，但随着新技术的发展及应用，PGS检测技术越来越多地应用于相关研究和临床检测中。最早进行PGS检测的荧光原位杂交技术（FISH）具有快速、灵敏、准确等优点，但由于荧光显微镜只能同时观察部分探针的荧光信号，因此FISH只能对有限的染色体进行检测。随后，随着全基因组扩增技术的发展，CGH技术更加全面的、将诊断范围扩展至全基因组范围检测，其原理主要是用不同荧光色标记待检测DNA和对照DNA，然后进行杂交，通过双色荧光强度进行对比分析信号。与FISH相比，其主要优点是可以检测所有染色体数目以及每条染色体各个位点遗传物质是否改变。但该技术在使用过程中需要对照DNA，并且根据荧光强度进行样本分析，其准确性相对较低。最近，高通量测序的发展致使越来越多的研究使用二代测序技术进行PGS单细胞活检分析。2013年研究人员利用高通量测序技术对单细胞MDA全基因组扩增产物进行低覆盖度的全基因组测序，开展了人类胚胎细胞非整倍体筛查的临床前研究，发现在0.07倍的测序深度和5.5%的覆盖度下可以有效进行染色体非整倍体的确定，在进行活检囊胚滋养细胞测序的38个囊胚中，68%（26/38）为整倍体，32%（12/38）为非整倍体（15.8%为数目异常，10.5%的样本检测为非平衡易位，5.3%的样本既是非整倍体又是结构异常），其检测结果准确性与array CGH的结果完全吻合。越来越多的PGS使用二代测序技术进行胚胎活检样本检测，这说明随着技术的不断发展，PGS也得到越来越多的应用。PGS为避免反复流产、降低遗传患儿的出生、以及临床体外辅助生殖有重大意义。PGD/PGS的检测范围（1）PGD——单基因疾病诊断、染色体异常检测、其他PGD主要应用于单基因病、X染色体连锁遗传和已知的染色体异常检测，以及一些其他疾病等，其多应用于具有明确遗传缺陷的病人。较常见的单基因遗传病有血友病、白化病、进行性肌营养不良、苯丙酮尿症等。根据遗传类型分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁显性遗传、X连锁隐性遗传和Y连锁遗传五个类型。单基因病遗传类型不同，检测方法也不同。PGD进行单基因遗传病的检测方法主要是通过PCR方法，2005年我国研究人员应用荧光定量PCR技术对地中海贫血进行PGD检测，结果选择非地中海贫血的胚胎移植到子宫，避免妊娠一个地中海贫血胎儿。2009年研究人员利用PGD技术对杜氏肌营养不良携带者进行临床治疗，阻止不良患儿的出生。PGD检测技术可以诊断体外辅助生殖过程中染色体异常的胚胎，使这些异常胚胎避免植入，预防反复流产以及生出不健康的婴儿。2007我国研究人员利用荧光原位杂交技术，成功对1例Y染色体微缺失患者进行了PGD，避免Y染色体微缺失胚胎植入，并顺利分娩1健康女婴。2011年，郑州大学第一附属医院生殖中心通过单核苷酸多态性微阵列技术对1例平衡易位携带患者的PGD试管婴儿助孕治疗，筛选染色体正常的胚胎进行植入，并于2012年3月成功分娩一健康女婴。这些实例说明，PGD可以用于胚胎染色体异常检测，辅助体外生殖。PGD除了单基因遗传病和染色体异常疾病诊断外，也可用于HLA分型检测。2004年研究人员针对中国人16种β地贫突变类型和8种常见的HLA-DRB1基因型，建立了稳定的单细胞多重巢式PCR检测技术，可同时检测β珠蛋白基因，与β珠蛋白基因紧密连锁的STR基因及HLA-DRB1基因，并对4例已出生重型β 地贫患儿的患者进行了β地贫HLA配型的PGD治疗。全世界遗传性疾病有 4000余种，目前通过使用第三代试管婴儿技术，能筛选甄别和检测的遗传性疾病达确定的多达72种，具体有以下疾病：（2）PGS的筛查范围PGS主要对早期胚胎进行染色体数目和结构异常的检测，通过一次性检测胚胎23对染色体的结构和数目，分析是否存在染色体数目异常（三体、单体和多体）以及结构异常（染色体缺失或重复）。随着检测技术的不断发展，PGS检测技术可以在全基因组范围内进行染色体数目及结构筛查。1995年，FISH首次快速应用于一些遗传学性的染色体异常检查，其检测范围只能是固定的一些染色体，未能够针对全部染色体进行检测。随着全基因组扩增技术的发展，2015年研究人员通过SNP和CGH技术对PGS样本检测，结果表明至少可以检测3M以上的缺失或者重复。结合全基因组扩增技术和高通量测序技术的发展， 2013年研究人员通过对已知男方为单基因显性遗传病患者进行体外辅助生殖，获取18枚质量好的胚胎，利用二代测序平台对胚胎中极少量细胞进行PGS检测，选择正常胚胎植入女性子宫内，并生育出健康婴儿。现状与国际相比，尽管我国辅助生殖技术起步比世界首例晚了10年，但近年来我国通过第三代试管婴儿技术获得的成果越来越显著，这对实现健康生育起到举足轻重的作用。2015年，解放军总医院耳鼻咽喉研究所所长王秋菊教授和山东大学附属生殖医院陈子江教授引领团队利用PGD技术成功阻断GJB2基因突变致遗传性耳聋的垂直传递，实现了我国首例成功阻断重度遗传性耳聋第三代试管婴儿的诞生。2016年1月，我国首例应用核型定位（Karyomap）基因芯片技术进行“植入前单基因病诊断（PGD）”的试管婴儿诞生。2016年2月，我国首例胚胎植入前遗传学诊断枫糖尿病基因健康双胎试管婴儿于解放军总医院诞生，标志着我国对枫糖尿病单基因遗传疾病的产前诊断及干预已上升到新的台阶。临床难点尽管技术的进步不断解决了PGD/PGS临床上存在的问题，然而PGD/PGS在临床上应用还面临着很多困难。PGD/PGS主要针对高龄（＞36周岁）、习惯性流产（流产次数＞2次）、反复植入失败（＞3次移植高质量胚胎或多次移植，胚胎总数＞10的种植失败）的病例。然而，目前对于高龄患者是否需要进行PGS检测，临床上还存在很大的争议。在临床操作上，PGD/PGS存在着一定的难点。例如PGD/PGS活检可分为卵裂球活检和囊胚活检，这两种活检时间存在各自的优缺点。此外，PGD/PGS技术涉及的流程较多，中间环节易发生人为操作的误差，因而检测流程和控制也是该技术临床上面临的障碍之一。遗传咨询是PGD/PGS临床化的关键环节，必须由获得遗传咨询师证书的专业咨询人员进行临床咨询。然而，目前存在的问题体现在临床一线遗传咨询师的短缺和相关知识，尤其是对检测报告的解读、遗传学诊断和临床处理策略方面相关知识的匮乏，这也是当前PGD/PGS临床化急需解决的障碍。临床争议自问世以来，PGS临床争议一直不断。对于高龄患者是否要进行PGS检测，目前还存在很大的争议。在2007年至2008年间，《新英格兰杂志》和《Human Reproduction》上的研究显示，尽管对高龄女性进行PGS选择健康胚胎移植，胎儿出生率并没有增加。此外，《Fertility and Sterility》杂志也于2010年刊文表示不支持对高龄女性进行PGS检测。2007年NEJM：PGS不但不能增加反而明显降低了继续妊娠率和胎儿出生率然而，随着二代测序技术及芯片技术的发展，PGS提高胚胎植入率和活产率逐渐被证实。2015年，《PLoS One》对过去通过全染色体筛查进行胚胎植入前检测的40多个临床试验进行了Meta统计分析，通过对一万例左右样本的统计分析，证实了PGS检测可显著提高植入率、妊娠率和活产率，平均提高30%左右，而流产率和多胎妊娠率显著下降，最多下降可达80%。2016年《Human Reproduction》上的研究表示多中心PGS检测后的胚胎临床结果一致，这意味着PGS检测技术可以推广应用。2015《PLoS One》：Meta统计分析证实，PGS显著提高植入率、妊娠率、活产率2016年《Human Reproduction》:多中心PGS检测后的胚胎临床结局一致，说明PGS检测技术可以推广应用尽管目前有很多PGS提高植入率和活产率的报道，但仍有较多的随机对照研究得不到足够的证据证明PGS能有效改善植入率和活产率，加上胚胎嵌合的可纠正性、PGS活检操作和高费用问题，PGS仍受到争议，仍需要更大规模的临床随机研究支持。国际PGD/PGS指南2004年PGD国际协会颁布了PGD技术指南，并于2008年修正了PGD操作流程及实验室质量保障指南，就PGD实验室建立、标本取材、诊断技术、胚胎移植、质量控制与保障、遗传咨询与随访等提出了建议。欧洲人类生殖与胚胎协会（ESHRE）PGD联盟就PGD实验室的设立及相关的3项技术：DNA扩增技术、荧光原位杂交（FISH）技术、胚胎活检建立了相关指南。2015年，Tur-Kaspa等提出了用于HLA配型的PGD指南，有助于指导PGD技术在选择与罹患血液系统疾病、急需脐带血干细胞（骨髓）移植患儿的父母选择HLA配型符合的胎儿中的规范应用。作为高加索人群中最常见的单基因遗传病，囊性纤维瘤在欧洲人群中的患病率为1/4000，Girardet等2015年则提出了囊性纤维瘤PGD指南，可作为单基因病PGD技术指南参考。这些指南有助于规范PGD技术，并建立符合中国国情的PGD技术规范和指南。（本段选自《 中国实用妇科与产科杂志》）PGD国际协会颁布了PGD技术指南Tur-Kaspa等提出了用于HLA配型的PGD指南Girardet等2015年则提出了囊性纤维瘤PGD指南为了规范PGS市场检测行为并制定操作指南，成立于1944年的国际知名的加拿大妇产科医生协会(SOGC)在2015年5月发布了胚胎植入前基因诊断和筛查技术指南性文件“Technical Update: Preimplantation Genetic Diagnosis and Screening”，以替代2009年8月发布的第232号文件。文件中明确了PGD及PGS技术的临床应用价值。2015年SOGC发布了胚胎植入前基因诊断和筛查技术指南性文件其中文件的指导性意见如下：1.在进行胚胎植入前遗传学诊断前，必须由有资质的遗传咨询师提供遗传指导，确保患者充分理解产生出生缺陷儿的风险，疾病对孩子的影响以及可选择的胚胎植入前诊断和产前诊断各自的优点和局限性。(III-A)2.如果胎儿可能产生的异常可以由单个细胞或者多个滋养层细胞检测出来，患者夫妇应该被告知胚胎植入前遗传学诊断可以减少由父母一方或双方异常导致胎儿异常的风险。(II-2B)3.由于胚胎植入前诊断技术的局限性以及可能导致的错误结果，提倡进行侵入性产前检测或产后检测，以确认胚胎植入前遗传学诊断的结果准确性。(II-2B)4.相对于卵裂球活检，目前滋养层细胞活检对胚胎发育没有明显影响，因此，尽可能的选用滋养层细胞进行检测，并推荐由有经验的人进行操作。(I-B)5.对于单基因病的胚胎植入前诊断，尽可能使用多重PCR的技术对胚胎滋养层细胞进行活检。(II-2B)6.对携带染色体易位的夫妇，推荐在胚胎植入前对胚胎滋养外胚层细胞进行所有染色体异常进行筛查，因为在这个方面已经有大量的临床证据证明胚胎植入前检测能够带来良好的临床效果。(II-2B)7.在进行胚胎植入前遗传学筛查（PGS）前，必须由认证的遗传咨询师对夫妻双方提供教育、技术介绍以及专业的遗传咨询，以确保夫妻双方能够充分了解此项技术，包括技术优势、局限性、发生错误风险以及目前在PGS是否能够提高IVF活产率方面的争论。(III-A)8.由于已经有临床试验证实利用荧光原位杂交技术（FISH）对发育到第3天胚胎进行PGS检测会导致活产率的下降，因此该技术不应在用于胚胎植入前筛查。(I-E)9.在胚胎植入前，对发育到囊胚阶段的胚胎进行所有染色体异常进行检测，能够提高植入率，有利于IVF周期的胚胎选择以及具有良好的预后效果。(I-B)

原创2017-09-11段涛段涛大夫宝贝，最近，在微信公众号“英国那些事”看到一篇文章：“妈妈坐飞机回去埋葬儿子…空乘给了她一张纸巾，打开之后，她泪目了”，这篇文章读得我泪流满面，决定给你写这封信。这篇文章讲的是一位女士丧失了自己含辛茹苦独自带大的唯一的儿子，她乘飞机去参加儿子的葬礼，她痛苦的表情引起了一位空乘小哥的注意，他安慰这位母亲，但是他依然不放心，在下飞机的时候他在门口等这位妈妈。他叫住这位妈妈，递给她一张纸巾，然后对她说：听到你的遭遇，我真的很难过。走出通道后，这位妈妈看了眼纸巾，瞬间泪流满面，在纸巾上，那个年轻的空乘小哥写道：“2004年，我失去了哥哥，直到现在，这种伤痛依然没有削减。我不能假装我能完全体会你的感受。但是，在我哥哥离世之后，我目睹了我妈妈的哀伤，这种哀伤，永远不会结束。”“我妈妈曾经非常努力得试图缓解丧子之痛带来的心碎感，但是她现在意识到，这种心痛是很难缓解的。不要花太多时间在这上面。尽量去做点能让你感到快乐的事吧，去拜访家人，去联系那些你长久没有联系的朋友，去旅行。”“在你离开后，我肯定没办法很快忘记你，我会一直想着你怎么样了，你要去干什么。经过这件事，你会变得更加坚强，我永远会为你加油。”这些话很贴心，很感人，这又让我想起了你。是的，你的离开是我胸口永远的痛，我至今无法放下，依然还是会想你，念你，放不下你。想你的时候，我不知道该怎么做，我会放哀伤的音乐，看着超声照片中那小小的你，想你在子宫里顽皮得像个小虾米一样动来动去，想以前和你的对话，想你出生后可爱的样子。思你，念你，不见你，我会感觉到巨大的悲伤一阵阵的袭来，我能听见自己的心碎裂的声音，开始的时候我会感觉到心痛，是彻骨的痛，心碎了，不再痛了，取而代之的是淡淡的哀伤，是没有尽头的哀伤，是深深的思念，是深入骨髓的思念。我把自己蜷缩起来，似你在我子宫内的体位，我紧紧的温柔似水的抱着枕头，就像抱着你，让泪水肆意地流淌，一如我对你的思念。思念你越久，我开始越来越相信另外一个世界的存在，我相信你进入了另外一个平行世界，长久的思念会让我忘记自己所在的世界，会让我感觉到我们所在的两个世界开始融合，我会看见你，看见你天使般的模样，看见你如花的笑靥；我会听见你，听见你的笑声，听见你和我聊这些年你的故事。我经常是不愿意醒来，不愿意回到现实的世界，我是想和你在一起多呆一会啊，我的宝贝。别人不理解我，别人为我痛心，但是宝贝你懂的，我懂的，这是我们的联络方式，这是我们之间的秘密。段爷曾经说过，遇到过不去的坎，应该学会：参透，放下，心安，自在。这些道理我明白，但是我放不下啊，宝贝我依然还是会想念你，你是我的挂牵，你是我和另外一个世界唯一的联系。也许，突然有一天我会想明白的，那时我不再会悲伤，但是我依然会思念，我知道我曾经拥有过你，你并没有离开，你依然还在妈妈的世界里，你永远是妈妈的宝贝。我拥有过你，可是你却未曾拥有过我，我还欠你一个拥抱，我还欠你一顿妈妈亲自为你准备的饭菜，我还欠你一个花裙子，我还欠你一个麻花辫，我还欠你一个美丽的星期天，我还欠你一个快乐的暑假……。宝贝我欠你太多，有太多遗憾，宝贝我们缘未尽情未了，未曾相见，我们约定下辈子再做母女好吗？我会听段爷的，放下痛苦，不再悲伤，但我还是会继续思念。思念是春风，是春雨，是此恨绵绵思念是煎熬，是挂牵，是秋风秋雨愁煞人的依恋思念是一种病染上了就无法治愈思念是一种痛彻骨得挥之不去思念是一种忘记忘记了自己却不会忘记你思念是一种哀伤淡淡如风却深深似海念念不忘啊，宝贝，叫我如何不想你谨以此文献给那些失去过未曾出生孩子的母亲们，愿你们早日放下，继续思念。你若安好，便是晴天。

2017-03-21医学界妇产科频道唐氏综合征是一种偶发性疾病，每对夫妻都有生育染色体疾病患儿的风险，每个怀孕的妇女都有可能生出“唐宝宝”。作者 |张月萍来源 | 复旦大学附属妇产科医院也许，你听说过“唐氏儿”，你知道“唐氏儿”有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形，生活不能自理，需要家人长期的照顾……但是，你可能从未担心过，自己也会生下“唐宝宝”，因为你的家族中没有这样的先例。图：摄影师Sigga Ella为6个月到60岁的唐氏综合征患者拍摄了这组肖像照，希望大家共同关爱唐氏综合征人群。然而事实上，唐氏综合征是一种偶发性疾病，每对夫妻都有生育染色体疾病患儿的风险，每个怀孕的妇女都有可能生出“唐宝宝”。其发生具有偶然性和随机性，事前毫无征兆，大多没有家族史和明确的毒物接触史。2011年，联合国大会正式将3月21日命名为“世界唐氏综合征日”。为什么是这一天？因为唐氏综合征又称“21-三体综合征”，患者具有“21号染色体三体”的独特性。这多出来的一条21号染色体，导致了他们与生俱来的缺陷。根据国家卫生部发布的《中国出生缺陷防治报告（2012）》显示，我国唐氏综合征发生率约为14.7/万，每年新增唐氏综合征约2.3万-2.5万例。而且，唐氏综合征发病率随孕妇年龄的增高而升高，有国内外研究表明，当母亲年龄为35岁时，婴儿患唐氏综合征的几率是1/350，当母亲年龄超过40岁时，这一几率就上升到1/100。二孩政策引发高龄产妇生子潮后，出生缺陷风险随之上升，生育“唐宝宝”的风险越来越大。通过唐氏筛查技术，可筛选出患病可能性较大的人群，如果结果为高危，准妈妈们也不必惊慌，还要进一步通过羊水穿刺或无创DNA等方式进行诊断性检查。那么，这两种检查究竟有何不同，该如何选择呢？今天，复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心张月萍主任医师就两类技术的优劣做一个详细的比较，希望大家能够选择合适自己的产前检查方法，避免跟风和盲从。区别一有创和无创羊水穿刺：有创羊水穿刺即羊膜腔穿刺，是一种有创产前诊断技术，应用范围较广。一般是在妊娠中期，在超声实时监护下，用细针经腹部穿刺进针，进入羊膜腔后抽取20ml羊水，将羊水中的胎儿细胞收集起来，培养2周后经过特殊处理，得到胎儿染色体并进行核型分析。无创DNA：无创无创DNA检测（NIPT）是用孕妇血液作为检测标本，完全不进入羊膜腔的一项技术。近年来发展起来的高通量基因测序技术，可对母血中的微量胎儿DNA片段进行测序，并将测序结果进行生物信息分析，从而检测胎儿是否患三大染色体疾病。任何介入性的检查都存在一定的风险羊水穿刺属于有创检查，在操作时细针要进入羊膜腔，可能导致流产、感染等并发症，其中以流产较常见，穿刺后流产的发生率大约千分之三左右。这一概率与孕妇自身状态、孕周及医生经验有关，因此建议羊水穿刺的孕妇尽量在自身状态较佳的情况下、在合适的孕周（最好是18-22周）、并选择有产前诊断资质的且穿刺经验丰富的医院进行手术。相较而言，无创DNA技术只需采集10mL孕妇静脉血，采血不需要空腹、不需事前检查，只要正常饮食、作息即可，此外，妊娠12周起就可进行该检测，因此与羊膜腔穿刺比，无创DNA最大的优点是取样的安全性和检测的早期性，这一方法的出现给那些不适合做羊膜腔穿刺的孕妇带来了极大好处。区别二诊断范围羊水穿刺：基本上涵盖所有染色体疾病羊膜腔穿刺后最终出具的核型分析报告覆盖23对染色体，既可知道胎儿染色体数目异常（最常见的是21三体、18三体、13三体），也可诊断结构异常，例如平衡易位、非平衡性结构异常、标记染色体等，因此诊断范围非常广，基本上涵盖了所有染色体疾病。无创DNA：仅能检测21三体、18三体、13三体相比而言，无创DNA的检测范围要小很多，该技术目前只能检测染色体疾病中最常见的三种，即21三体、18三体、13三体，检出率分别达到99%、96.8%、92.1%，尽管检出率非常高，仍然有极少部分漏检，而对于微重复、微缺失等结构异常或基因病变，则无法检出。区别三准确率羊水穿刺：胎儿染色体异常的准确率高达99%以上羊水穿刺应用于产前诊断已有30多年的历史，准确性和安全性得到医学界的公认，应用羊水穿刺术来检测胎儿染色体异常的准确率高达99%以上。无创DNA：针对21三体、18三体和13三体的准确率达99%无创DNA准确率99%仅针对21三体、18三体和13三体这三种常见的染色体疾病，而核型分析的准确率99%针对的是所有染色体疾病。换言之，两者差异非常大！如果准妈妈拿到一份羊水穿刺报告，结论是“未见明显核型异常”，那说明有99%的概率宝宝没有染色体疾病，有100%的概率宝宝未患21三体或18三体或13三体。如果准妈妈拿到一份无创DNA检测报告，结论是“21三体低风险，18三体低风险，13三体低风险”，那就意味着有99%的概率宝宝不是21三体或18三体或13三体。尽管NIPT准确率相当高，但目前条件下还是无法避免假阳性和假阴性结果，对于假阳性报告，一般再做个羊水穿刺就可以解决，而假阴性结果可能导致唐氏儿的出生，给家庭和患儿带来痛苦，所以NIPT结果正常的准妈妈们一定要认真进行超声检查，这是最后一道防火墙，一旦超声提示异常，还是需要进行羊水穿刺，以避免NIPT假阴性结果带来的负面影响。区别四适用人群羊水穿刺：1.所有希望获得胎儿染色体明确诊断、无穿刺禁忌症的中孕期孕妇；2.孕早、中期血清筛查高危的孕妇；3.≥35岁的高龄孕妇；4.夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇；5.超声畸形筛查发现异常的孕妇；6.NIPT发现异常的孕妇。无创DNA：NIPT因其安全性和早期性，适用于以下人群：1.所有希望排除胎儿常见染色体疾病的孕妇；2.孕早、中期血清筛查高危的孕妇；3.所有需要做胎儿染色体检查，但存在羊水穿刺禁忌症的孕妇，包括：中央性前置胎盘、RH阴性血型、凝血功能异常、先兆流产、反复自然流产史等。但因检测范围较窄，以下可能出现其他染色体异常的孕妇需慎用：1.夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇；2.≥35岁的高龄孕妇；3.超声畸形筛查发现异常的孕妇。