谢印法医生的科普号

我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，肝脏是最常见的转移部位，大约60% 的患者在整个病程中发生肝转移，这是死亡的主要原因。不幸的是，大约85% 的病人无法手术切除，5年生存率通常是6-10%。对于能够接受外科手术切除肝转移的患者，无论是否进行辅助化疗，都可以获得更高的生存率。近几十年来，辅助治疗的患者5年生存率从25-39%增加到40-50%。生存率的提高归功于几个因素：外科手术、介入治疗、新化疗药物及分子靶向药物。国外学者首次对肝动脉灌注化疗（HAIC）与5-氟尿嘧啶/亚叶酸钠系统静脉化疗进行随机研究显示，有效率分别为41%和14%。随着伊立替康和奥沙利铂新化疗药的出现，全身治疗得到了改善；然而，肝动脉灌注化疗（HAIC）对这些药物的反应也有所增加，反应率高达80%。对于KRAS野生型患者，肝动脉灌注化疗（HAIC）联合全身化疗的中位生存期为68个月。对于难治性疾病患者，有效率在30%左右，平均生存期为20个月。在四个随机试验中的三个研究结果显示，肝切除术后辅助肝动脉灌注化疗（HAIC），与单纯全身治疗相比，肝脏无病生存率和总无病生存率均增加。斯隆凯特林纪念癌症中心（Memorial Sloan KetteringCancer Center）最近更新的肝脏切除术后辅助治疗显示，5年生存率为78%。因此，肝动脉灌注化疗（HAIC）在可切除和不可切除的结肠癌癌肝转移中均有一定作用。约25%的结直肠癌患者在确诊时发生肝转移,结直肠癌的转移扩散可能呈阶梯式，经门静脉扩散至肝脏。肝动脉灌注化疗（HAIC）的基本原理是基于肝脏的双重血液供应，直径大于1cm的肝转移源于肝动脉的血液供应，而正常肝细胞则多由门静脉供血。某些具有高首过提取率的药物可以输送到动脉循环中，从而在肝脏中产生高浓度的药物，而全身毒性最小，如肝动脉灌注（HAI）5-氟脱氧尿苷（FUDR）的全身毒性（例如恶心，呕吐，粘膜炎和骨髓抑制）非常低，因为FUDR的HAI提取率为95％。因此，肝动脉灌注化疗（HAIC）治疗结直肠癌肝转移的疗效远高于静脉化疗（41%VS14%），对于KRAS野生型患者，HAIC联合全身化疗的中位生存期为68个月；不能切除的肝转移瘤患者，使用肝动脉灌注化疗（HAIC）加全身化疗可使患者转为切除，获得治愈的机会；最近的肝脏切除术后肝动脉灌注化疗（HAIC）辅助治疗显示，5年生存率为78%。

一 局部灌注化疗全身化疗是对付肿瘤很常用的办法，但是，全身化疗所带来的副反应也同样让患者痛苦不堪。有没有什么方法既可以对付肿瘤，又能让患者不那么痛苦呢？那就是局部灌注化疗！特别适合于局限生长的肿瘤。介入医生可以将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉，再通过导管直接往肿瘤里注入化疗药物。局部灌注化疗的优点：肿瘤接受的化疗药物浓度较高，加强了化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长的作用；患者其它正常部位接受到的化疗药物非常少，全身毒副作用低；局部灌注的用药量较全身化疗少。结合以上三个方面，局部灌注能有效地杀灭肿瘤又可以减轻药物的毒副反应，提高治疗效果和患者的生活质量。二 动脉栓塞肿瘤生长需要由供血动脉提供营养物质，介入医生可以将特制的导管送至肿瘤的供血动脉，然后通过导管注入栓塞物质，把肿瘤的供血动脉完全栓塞住，让肿瘤没有营养供应，在实际工作中，常常把化疗药物与栓塞物质混合，从而在栓塞血管的同时不断释放化疗药物持续杀死肿瘤细胞，效果更加显著。三 微波消融介入医生可以把微波消融针通过皮肤小小的创口插入肿瘤内，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高温，从而导致肿瘤细胞凝固性坏死，简单地说，就是可以把肿瘤细胞“烧死”。四 射频消融和微波消融类似，介入医生把射频消融针插入肿瘤内后，它产生的射频，经电极针定点发射到实体肿瘤中心，使肿瘤带电，在高频交流电作用下，肿瘤内的离子往返高频震动，从而摩擦产热，使肿瘤局部发热，肿瘤细胞脱水，细胞内蛋白变性，肿瘤细胞凝固性坏死。这也是将肿瘤细胞“烧死”的方法。五 冷冻消融和前面两种“烧死肿瘤”不同，这种方法是把肿瘤“冻死”。介入医生把冷冻消融针插入肿瘤内，可以让肿瘤内温度迅速降低到零下140 ℃，再迅速上升至零上20 ℃-40 ℃，通过这种温度梯度的变化可以导致肿瘤细胞蛋白质变性坏死，让肿瘤细胞活活“冻死”。六 放射性粒子射线对肿瘤具有杀伤作用，尤其是对射线敏感的肿瘤。介入医生可以把具有放射作用的粒子直接放到肿瘤内部，让射线持续杀伤摧毁肿瘤。在最大限度降低对正常组织的损伤的同时，却又能达到杀死肿瘤的目的。七 支持治疗以上六种方法都是杀灭肿瘤的方法，但是很多时候，患者因肿瘤导致一系列症状，往往并没有接受积极治疗肿瘤的身体条件，很多的时候，肿瘤患者更需要的是，解决肿瘤引起的影响生活的症状，带瘤生存，提高生活质量，更有尊严地活着。肿瘤会压迫或侵犯人身上的自然管道而引起堵塞症状，比如堵住食管吃不了饭，堵住肠子拉不出大便，介入医生可以通过放管子或是支架疏通堵塞部位，让患者能够吃得下，拉得出，不会活活饿死或憋死，改善生活质量。有些肿瘤会引起剧烈疼痛，让患者痛苦万分，有的甚至连止痛药物都无效，这种情况下，介入医生可以把肿瘤附近的神经毁损，让疼痛感觉不再传递，患者就不必整天都面对疼痛的折磨了。肿瘤经常会侵犯血管，当血管破裂时患者就会出现出血症状，比如呕血、咯血、便血、腹腔出血等等，介入医生可以把出血血管堵住，挽救患者生命，让患者有机会得到进一步的治疗。精准微创的介入治疗因其创伤小，疗效佳，已成为肿瘤治疗不可缺少手段，是继外科手术、化疗、放疗等治疗肿瘤方法的第四个有力法宝！

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中CNLC包括CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。该方案结合了中国国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定（图1）。与巴塞罗那分期等相比，CNLC更加细化、所提供的治疗策略及选择的先后顺序不同，充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。本共识提出以CNLC为基础的肝癌MDT治疗推荐，为执行规范和系统的肝癌多学科综合治疗提供有效的科学指引。3.1 CNLC Ⅰa期肝癌3.1.1 CNLC Ⅰa期的定义 体力活动状态（performance status，PS）评分0 ～ 2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤ 5 cm，无血管侵犯和肝外转移。3.1.2 规范治疗推荐 手术切除、消融治疗、肝移植。3.1.3 治疗选择（1）手术切除 ：无明显禁忌证的CNLC Ⅰa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[10,11]；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌 ；②肿瘤直径≥ 3 cm。（2）消融治疗 ：对于不选择手术切除的CNLCⅠa期肝癌患者，如果符合消融条件，可考虑行消融治疗[12,13]。对于中央型小肝癌、肿瘤直径≤ 2 cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择[14-16]。（3）肝移植 ：不宜手术切除，且消融治疗预计疗效不佳的CNLC Ⅰa期肝癌患者，建议肝移植。3.1.4 CNLC Ⅰa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。②肿瘤直径≥ 3 cm的CNLC Ⅰa期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经动脉化疗栓塞（tran sarte rial chemoembolization，TACE）联合消融治疗[17]，或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。③二次消融不完全的CNLC Ⅰa期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗（ster eotactic body radiation therapy，SBRT）[18]。3.2 CNLC Ⅰb期肝癌3.2.1 CNLC Ⅰb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞ 5 cm，或2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤ 3 cm，无血管侵犯和肝外转移。3.2.2 规范治疗推荐 手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。3.2.3 治疗选择（1）手术切除 ：肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15 min内滞留率（indocyanine green retention rateat 15 minutes，ICG-R15）＜ 30%的CNLC Ⅰb期肝癌患者首选手术切除。特别是以下情况，①单发肿瘤，周围界限清楚或有假包膜形成，剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化患者）或30%以上（无肝硬化患者）；②多发性肿瘤，肿瘤数目＜ 3个，且局限于肝脏一段或一叶。（2）TACE ：不选择手术切除的CNLC Ⅰb期肝癌患者可采用TACE治疗，但需经MDT会诊，必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗[19]。（3）消融治疗 ：对于不选择手术切除的2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤ 3 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行消融治疗 ；单个肿瘤、直径≤ 7 cm的CNLCⅠb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗[17,20]。（4）肝移植 ：对于2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤3 cm、肝功能Child-Pugh B级的CNLC Ⅰb期肝癌患者，可考虑肝移植。3.2.4 CNLC Ⅰb期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠb期肝癌患者，手术切除后存在高危复发因素，如微血管侵袭（microvascular invasion，MVI）者推荐术后行1 ～ 2次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）[21,22]。②CNLC Ⅰb期肝癌患者，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，可手术切除结合术中局部消融治疗。③因余肝不足不适合手术的CNLC Ⅰb期肝癌患者，推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepat ectomy，ALPPS）[23]或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。④CNLC Ⅰb期肝癌、2 ～ 3个肿瘤、直径≤ 3 cm不接受手术患者，推荐局部消融，根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。⑤CNLC Ⅰb期肝癌、单个肿瘤直径＞ 5 cm，不宜手术切除或不接受手术患者，推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗[17,20,24]。⑥肝移植适用于CNLC Ⅰb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。3.3 CNLC Ⅱa期肝癌3.3.1 CNLC Ⅱa期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2 ～ 3个肿瘤、最大直径＞3 cm，无血管侵犯和肝外转移。3.3.2 规范治疗推荐 手术切除、TACE、或联合消融、肝移植。3.3.3 治疗选择（1）手术切除 ：无明显禁忌证的CNLC Ⅱa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[25,26]；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌 ；②肿瘤直径≥ 5 cm。（2）TACE ：对于不选择手术切除的CNLC Ⅱa期肝癌患者可行TACE治疗，当肿瘤最大直径≤ 7 cm时可联合消融治疗[17]。（3）肝移植 ：不宜或不选择手术切除，且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLC Ⅱa期肝癌患者，特别是肝功能Child-Pugh B级者，可选择肝移植。3.3.4 CNLC Ⅱa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅡa期肝癌患者存在术后高危复发因素，包括 ：肿瘤直径＞ 5 cm和/或有MVI者推荐手术切除后行1 ～ 2次TACE/HAIC术后辅助治疗[22,27,28]。②CNLCⅡa期肝癌肿瘤相对分散，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，推荐手术切除联合局部消融治疗[29]。③CNLC Ⅱa期肝癌肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者，推荐行ALPPS、TACE/HAIC等治疗，争取转化后再行手术治疗[30]。④CNLC Ⅱa期肝癌不选择手术治疗者，推荐采取TACE/HAIC联合局部消融、放疗或系统治疗。3.4 CNLC Ⅱb期肝癌3.4.1 CNLC Ⅱb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥ 4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。3.4.2 规范治疗推荐 TACE、手术切除、系统治疗。3.4.3 治疗选择（1）TACE ：目前TACE被公认为不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法[5,31]，最近有研究发现与TACE相比，HAIC有更好的生存率和客观反应率，并能获得较高的手术切除转化率，可以考虑选择。（2）手术切除 ：对于CNLC Ⅱb期肝癌患者，多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝，或可同时行术中RFA处理切除范围外的病灶，手术切除可能获得较其他治疗方式更好的效果[25]。因此也推荐手术切除，但需更谨慎地进行术前多学科评估。（3）系统治疗 ：在CNLC Ⅱb期肝癌中，系统治疗可用于不选择TACE或手术切除的患者。具体系统治疗方案详见3.6.3“系统治疗”。3.4.4 CNLC Ⅱb期肝癌的MDT治疗推荐①TACE联合消融治疗 ：TACE治疗后经影像学等评估，在MDT讨论的基础上，可联合局部消融治疗或放疗[19,24,32] ；部分患者可考虑手术切除。②TACE联合系统治疗 ：MDT评估TACE疗效欠佳或不能耐受TACE治疗的患者，可以先行系统治疗，再根据情况行TACE治疗[33]，或TACE术后联合系统治疗。③手术切除后辅助治疗 ：CNLC Ⅱb期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素，包括肿瘤最大直径＞ 5 cm和MVI，推荐肝切除术后行1 ～ 2次辅助性TACE/HAIC治疗[22,27,28]或参加临床研究。3.5 CNLC Ⅲa期肝癌3.5.1 CNLC Ⅲa期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，有血管侵犯而无肝外转移。3.5.2 规范治疗推荐 TACE、系统治疗、手术切除、放疗。3.5.3 肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thro mbus，PVTT）的分型 推荐将程氏分型[34]作 为PVTT的中国分型标准。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为 ：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支 ；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支 ；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干 ；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。3.5.4 治疗选择（1）TACE：因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可行TACE[35]或者HAIC[36,37]治疗 ；若肝门区侧支循环良好，PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者亦可选择TACE或者HAIC治疗。（2）系统治疗 ：系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）适用于肝功能Child-Pugh A级的各PVTT分型肝癌患者。系统治疗可首选或联合各种局部治疗手段，如手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗等。（3）手术切除 ：手术切除可切除肝原发病灶和同时进行门静脉取栓术以解除梗阻。原发病灶可切除的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可首选手术切除 ；原发病灶可切除的PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术切除[38,39]。（4）放疗 ：针对PVTT或原发病灶的放疗多采用外放射治疗，PVTT也可选择粒子植入内放射治疗[40,41]。3.5.5 CNLC Ⅲa期肝癌的MDT治疗推荐[42,43]①TACE与其他治疗方法联合应用，如手术切除、放疗和系统治疗等[44]。②系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）可作为肝癌合并PVTT患者全程治疗的基本方法，并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC、放疗等联用[36]。③提高手术疗效的手段：a．术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型患者可实现PVTT降期，降低术后复发率[45]；b．术前和术后行辅助性TACE[46,47]可降低复发率、延长患者生存时间 ；c．术后推荐参加临床研究，探索有效的治疗方法。3.6 CNLC Ⅲb期肝癌3.6.1 CNLC Ⅲb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、伴有肝外转移。3.6.2 规范治疗推荐 系统治疗、TACE、放疗。3.6.3 治疗选择（1）系统治疗[5,8] ：对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤ 7分）患者，一线治疗推荐索拉非尼 ；奥沙利铂为主的系统化疗 ；仑伐替尼 ；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗 ；多纳非尼 ；也可以考虑其他免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如信迪利单抗联合贝伐珠单抗等。二线治疗推荐瑞戈非尼 ；免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）；阿帕替尼。对于肝功能Child-Pugh B级（＞ 7分）患者，推荐最佳支持治疗和姑息治疗，可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或传统中医辨证论治。（2）TACE ：对于系统治疗后肝外病灶控制良好的患者，针对肝内病灶推荐行TACE治疗 ；对于部分合并肝内血管侵犯的患者，在系统治疗的基础上可以酌情使用HAIC治疗[48]。（3）放疗[49] ：对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者，可在系统治疗的基础上联合外放射治疗或粒子植入。3.6.4 CNLC Ⅲb期肝癌的MDT治疗推荐 针对CNLC Ⅲb期肝癌，系统治疗需要贯穿治疗的全程。在此基础上，通过MDT讨论，联合适当的局部治疗（包括手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗）有利于降低肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，缓解症状及延长患者生存期。值得重视的是，CNLC Ⅲb期肝癌疾病演进过程复杂，在布局多学科综合治疗的同时需要密切随访，及时处理治疗相关不良事件和调整治疗方案。3.7 CNLC Ⅳ期肝癌3.7.1 CNLC Ⅳ期的定义 PS评分0 ～ 2分且肝功能Child-Pugh C级，或PS评分3 ～ 4分的所有肝癌。3.7.2 规范治疗推荐 对症支持治疗、舒缓疗护、肝移植。3.7.3 治疗选择（1）对症支持治疗 ：CNLC Ⅳ期肝癌患者通常合并疼痛、腹胀、黄疸、食欲缺乏、乏力等症状，应给予最佳对症支持治疗，包括积极镇痛、保肝治疗、纠正低蛋白血症、营养支持等[50-52]。（2）舒缓疗护 ：给予患者心理上的疏导，将消极心理转化为积极心理，同时采取积极的对症治疗措施，尽可能减轻患者的痛苦，使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。（3）肝移植 ：符合美国加州大学旧金山分校（University of California， San Francisco，UCSF）标准的CNLC Ⅳ期肝癌，即单个肿瘤直径≤ 6.5 cm ；肿瘤数目≤ 3个，其中最大直径≤ 4.5 cm，且肿瘤直径总和≤8.0 cm；无大血管侵犯者，可推荐肝移植[53]3.7.4 CNLC Ⅳ期肝癌的MDT治疗推荐①保肝及抗病毒治疗 ：应经过消化内科、感染科等相关专业科室参与的MDT讨论，制订完善的保肝治疗方案，合理应用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，积极纠正低蛋白血症并应用利尿剂，改善凝血功能。合并乙型肝炎病毒感染特别是病毒载量高的患者，常需口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗[54]。②对症支持治疗：经过消化内科、感染科、中医科、疼痛科和营养科参与的MDT讨论，制订对症支持治疗方案。常见有处理腹水、营养支持、疼痛管理、中医中药治疗等。③心理疏导 ：细心和耐心地照顾患者，指导家属参与患者的生活护理，给予其精神支持。④肝移植 ：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、肝功能Child-Pugh C级、肿瘤符合UCSF标准的肝癌患者。本文为节选，详情请参考原文：

【摘要】免疫检查点抑制剂（ICIs）是恶性肿瘤治疗领域的重大突破，但由于其作用机制使然，出现了假性进展、超进展等特殊肿瘤应答模式，对临床治疗决策和疗效评价带来了困难与挑战。2017年，欧洲核医学年会根据已公布的临床试验数据，报道了应用F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应的优势。在中国，自2013年正式开始ICIs的临床研究以来，已有大量的研究数据产生，如何在肿瘤ICIs治疗中合理、规范地应用PET/CT成为亟待解决的临床和科学问题。鉴于此，由中华医学会核医学分会PET学组牵头，针对PET/CT检查规范、ICIs治疗后PET/CT图像解读、疗效评价标准等内容，在结合文献、专家经验和委员会成员内部讨论的基础上，最终达成此共识，以期带动相应领域的技术普及与推广。【主题词】恶性肿瘤；免疫检查点；PET/CT；专家共识基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1308700）；国家自然科学基金（81771830）DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20200623-00590肿瘤免疫治疗是恶性肿瘤治疗领域的重大突破。2016年2月4日发布的美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）恶性肿瘤研究进展年报将免疫治疗评为2015年恶性肿瘤研究的最大进展。目前，肿瘤免疫治疗较成功的领域和研究的热点主要集中在免疫检查点抑制剂（immune checkpoints inhibitor, ICIs）。免疫检查点是人体免疫系统中起保护作用的分子，正常情况下通过抑制T细胞分化增殖来调控免疫平衡。肿瘤组织过度表达免疫检查点分子，抑制T细胞活化增殖或诱导T细胞凋亡，导致免疫抑制性肿瘤微环境形成，使肿瘤细胞逃避机体的免疫监控和杀伤。目前，最受关注的ICIs包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4）抑制剂和细胞程序性死亡受体1（programmed cell death-1, PD-1）/细胞程序性死亡受体配体1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）抑制剂等。目前，ICIs已经获批临床应用的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、膀胱癌、头颈鳞癌、霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌等。然而，由于ICIs的作用机制不同，与既往的治疗手段（化疗、放疗、分子靶向治疗等）相比，肿瘤的治疗反应模式多样，除了出现延迟应答、假性进展、超进展等现象，还可能出现免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs），对临床治疗决策和疗效评价带来了困难与挑战。尽管新的实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors， RECIST），如免疫相关疗效评价标准（immune-related response criteria, irRC）、免疫相关实体瘤的疗效评价标准（immune-related RECIST, irRECIST）、实体肿瘤免疫疗效评价标准（immune response evaluation criteria in solid tumors, iRECIST）等应用于肿瘤免疫治疗，以避免误判假性进展等特殊治疗反应模式，但是国内外最新研究均表明，基于上述传统影像技术的实体瘤疗效评价标准存在评价盲区，无法及时判断超进展患者，具有一定的局限性。PET/CT是将PET与CT两种影像诊断技术有机结合在一起而形成的一种新型分子影像诊断设备，它实现了人体解剖形态成像与功能代谢成像的同机完美融合，代表了当今临床医学影像设备发展的最高水平，可以显示传统解剖影像不能反映的代谢变化信息。18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18-fluoro-2-deoxy-D-glucose,F-FDG）作为葡萄糖类似物，其在体内与葡萄糖有相似的生物学行为，是临床最常用的显像剂。F-FDG PET/CT可以帮助鉴别由存活肿瘤细胞组成的肿瘤残存和炎症细胞、坏死组织和（或）纤维组织等组成的残余肿块。与RECIST标准相比，在临床试验（包括ICIs相关临床试验）中使用PET/CT相关评价标准，尤其对于评价为疾病稳定（stable disease， SD）的患者，可以更好地预测药物的治疗反应和预后。2017年，欧洲核医学年会（European Association of Nuclear Medicine, EANM）根据已公布的临床试验数据，报道了应用F-FDG PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应的优势。中国肿瘤免疫治疗起步晚于欧美国家，自2018年6月15日PD-1抑制剂获批首次进入中国市场以来，国内已上市8种ICIs（含4种国产药物），相关临床试验和临床研究也在大量开展。如何在ICIs治疗中合理、规范地应用PET/CT成为亟待解决的临床问题。因此，经国内相关专家多次讨论，根据自身的经验并参考文献，对肿瘤ICIs治疗应用PET/CT推荐检查规范、ICIs治疗后PET/CT图像解读、疗效评价标准等内容达成共识，旨在规范和指导PET/CT在肿瘤ICIs治疗和临床试验中的应用，更好地预测治疗反应和预后。一、PET/CT检查规范1. 适应证：（1）ICIs治疗前肿瘤生物学特征的预判和临床分期；（2）ICIs疗效监测和评价；（3）肿瘤复发监测和再分期。2. 禁忌证：无绝对禁忌证。如患者怀孕（疑似或确诊），应权衡检查对患者临床决策的利弊；哺乳期妇女注射F-FDG后停止母乳喂养12h以上；尽量避开月经期。3. 检查前准备和注意事项：（1）按规范介绍并签署PET/CT检查知情同意书。（2）嘱受检者携带相关临床病历、血化验资料和外院影像学资料（包括PET/CT、MR、CT、胸片等及相应报告单），填写PET/CT问诊记录单（包括现病史、既往史、家族史、职业、吸烟史等以及诊断与治疗经过，如肿瘤标志物和病理结果，是否行手术、放射治疗和化学治疗等，是否使用骨髓刺激因子及目前的治疗情况等），尤其注意询问是否有糖尿病病史及血糖控制情况、近期感染史。（3）确认是否有幽闭恐怖症，能否耐受双手臂上举且平卧15～20min。（4）注射F-FDG前禁食至少4～6h，在此期间可以饮水。检查当天及前1 d应避免进行高强度的锻炼和运动，勿饮咖啡和吸烟。（5）检查前常规测量身高、体重和血糖。根据EANM共识建议，对于临床应用，静脉血清葡萄糖为70～200 mg/dl（3.9～11.1mmol/L）；对于临床研究，推荐静脉血清葡萄糖为126～150mg/dl（7.0～8.3 mmol/L）。血糖升高会降低肿瘤对F-FDG的摄取并增加本底摄取，如果血清葡萄糖＞200mg/dl，患者应另行预约检查时间。对于注射胰岛素治疗的患者，注射F-FDG的时间应延迟至胰岛素注射2h后，具体情况视胰岛素的类型和给药途径而定，以免造成肌肉显影明显。（6）避免服用止咳糖浆、双胍类药物，避免静脉输入含葡萄糖的液体。（7）注射F-FDG时和注射后嘱患者放松，对于精神过度紧张的患者，检查前可给予镇静剂；注射F-FDG后，患者取卧位或坐位安静避光休息。（8）注意保暖，以减少棕色脂肪摄取F-FDG，必要时可在注射F-FDG前口服氯羟安定或地西泮，减少棕色脂肪和骨骼肌对F-FDG的摄取。β-受体阻滞剂也可减少棕色脂肪对F-FDG的摄取。（9）注射F-FDG 12h内远离婴幼儿，亦要避免孕妇陪伴。（10）需要静脉注射CT碘增强对比剂时，应按有关要求进行处置。（11）建议核医学其他检查（如骨扫描等） 3d后、消化道钡餐造影检查7d后、末次化疗结束至少10d后、升白细胞药物治疗结束2周后、手术后6周、放疗结束至少2～3个月后再行PET/CT检查。4. 图像采集：（1）对于ICIs治疗，建议至少行2次PET/CT扫描：治疗前的基线扫描除了获得肿瘤基线代谢信息外，还可以帮助判读IrAEs；推荐ICIs治疗2～３个周期后，行第二次扫描评价治疗反应，具体时间应取决于所使用的治疗方案。（2）静脉注射显像剂F-FDG，床位重叠≤30%，最低注射药物活性为14（MBp·min·bed-1·kg-1）［患者体重（kg）/每个床位采集持续时间（min·bed-1）］；床位重叠＞30%，最低注射药物活性为7（MBp·min·bed-1·kg-1）［患者体重（kg）/每个床位采集持续时间（min·bed-1）］。（3）注射部位宜选择已知病变的对侧肢体，注射药物后静息平卧60～70min，排尿后行PET/CT扫描。（4）扫描范围自颅顶至股根部（恶性黑色素瘤患者应包括下肢）。先行CT扫描，PET扫描采用3D采集，经CT衰减矫正、迭代法重建后得到PET图像。常规行胸部诊断性屏气CT检查，推荐扫描层厚5.0mm，常规薄层重建，层厚0.5～1.25mm，层厚≤1.00mm时，可以无间隔连续重建；层厚＞1.00 mm时，重建间隔选择准直层厚的50%～80%，纵隔窗采用标准算法（软组织算法），肺窗采用标准算法（软组织算法）或标准算法（软组织算法）加肺算法。（5）同一患者行多次检查需采用同一台PET/CT扫描仪，F-FDG剂量差异在20%放射性活度之内，注射显像剂后的静息时间差异在15min以内。二、ICIs治疗后PET/CT图像解读1. IrAEs：IrAEs与细胞毒性药物或分子靶向药物相关的不良事件存在很大差别，几乎可以累及全身各个脏器，最常见的受累器官为皮肤、消化系统、内分泌腺，主要为免疫相关不良反应，临床表现和自身免疫性疾病有相似之处，但是患者血清中往往检测不到自身抗体，提示二者在发生机制方面存在差异。尽管严重不良事件的发生率不高，但部分为致死性，且治疗干预缺乏足够的证据支持，因此，影像医师应了解这些不良事件的存在及其影像学特征，以便获得早期诊断和及时治疗。PET/CT较常规影像学检查可以更加敏感地检出包括结肠炎、肝炎、胰腺炎、垂体炎、甲状腺炎、肺炎、关节炎、类结节病样淋巴结炎和软组织炎症（包括肌炎、筋膜炎等）等IrAEs，除了发现相应形态学改变（包括肠壁水肿，肝脏、胰腺、垂体、甲状腺、淋巴结肿大、以间质性改变为主的肺炎性改变等）外，炎症反应导致的葡萄糖高代谢还可以帮助精准定位IrAEs的发生部位。但是，上述表现均为非特异性改变，PET/CT无法鉴别病变是否与ICIs治疗相关，因此，需要仔细对比治疗前后PET/CT形态学和代谢参数的改变，并结合相应临床以及实验室数据来判断。2. 延迟应答：根据ICIs的机制可知免疫治疗作用需要一定的时间。首先免疫细胞的抑制状态解除，然后使T细胞活化建立免疫应答，T细胞等免疫分子通过浸润到肿瘤局部来杀伤肿瘤细胞，最后才能转化成临床可测量的抗肿瘤疗效，通常需要几周乃至数月时间，即免疫治疗的延迟应答。根据RECIST 1.1标准，CheckMate 063研究显示，PD-1抑制剂Nivolumab的中位起效时间为3.3个月。PET/CT除了可以观察形态学改变外，还可以观察到肿瘤的代谢改变。ICIs应用2个周期即可出现明显代谢改变，可以比常规影像学检查更早、更敏感地监测到肿瘤对ICIs的治疗反应。3. 假性进展：ICIs治疗的假性进展最早是在应用CTLA-4抑制剂（Ipilimumab）治疗恶性黑色素瘤的临床试验中发现的，其后在PD-1或PD-L1抑制剂中亦被相继报道。假性进展并不是真正的肿瘤增殖，而是免疫治疗期间肿瘤内炎细胞浸润、水肿和坏死所致的肿瘤形态增大，影像学上可见肿瘤体积增大。除了免疫炎性反应，延迟应答也可能是导致肿瘤假性进展的原因之一。根据文献报道，与假性进展相关的肿瘤负荷的最大增加范围为20%～163%，irRC、irRECIST和iRECIST等免疫相关实体瘤疗效评价标准建议的时间窗（4周）亦不足以评判假性进展，单纯解剖影像无法识别假性进展。由于炎症反应，假性进展也可以引起葡萄糖代谢旺盛，引起F-FDG高摄取，目前临床亦无有效的生化或特异性显像剂可以帮助区分真性进展和假性进展，因此，假性进展对影像医师和临床医师而言都极具挑战性。需要注意的是，假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素瘤患者中的发病率为2.8%～15.8%，在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC）患者中为0.6%～5%，在其他肿瘤类型中更罕见（＜3%），特别是应用PD-1或PD-L1抑制剂。这表明在解剖成像中看到的绝大多数患者进展是真正的进展。中国医学科学院肿瘤医院一项应用PD-1抑制剂治疗NSCLC的临床试验（注册号：ChiCTR-OIC-17013726）显示，2.5%（1/40）的患者PD-1抑制剂治疗2个周期后（距首次用药4周）形态学（根据iRECIST标准，长径增加超过20%）、代谢参数［根据实体瘤疗效的PET评价（PET response criteria in solid tumors， PERCIST）标准，应用标准瘦体重摄取峰值（peak uptake value of lean body weight, SULpeak）取代标准摄取值（standardized uptake value， SUV），SULpeak增加超过30%判断为肿瘤进展］均表现为肿瘤进展，但是肿瘤总糖酵解值（total lesion glycolysis, TLG）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume, MTV）均显著降低，术后病理显示肿瘤缓解率达60%，病变主要由炎性细胞和纤维组织构成，提示应用F-FDG PET/CT多种代谢参数有助于鉴别肿瘤假性进展和真性进展。4. 超进展：超进展是指免疫治疗后出现肿瘤快速进展的现象。2016年，Chubachi等报道了首例ICIs治疗后超进展患者，ⅡB期（T2N1M0）肺腺癌术后7年复发，应用PD-1抑制剂（Nivolumab）作为第10线药物治疗，注射3个周期（6周）后，肿瘤开始快速生长，表现为原发肿瘤明显增大，新出现肺转移和脑转移病灶；此外，在Nivolumab开始治疗8周内，血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）自360.4 ng/ml升至1316.0ng/ml。与免疫治疗之前相比，该患者肿瘤负荷显著增加，因此，Chubachi等认为，肿瘤超进展与Nivolumab治疗有关。同年，Champiat等首次定义了超进展，与基线相比，在免疫治疗期间肿瘤生长率（tumor growth rate, TGR）增加超过2倍，其中TGR则主要通过免疫治疗前后CT扫描测量的肿瘤大小改变，以及发生这些变化所用的时间来进行计算，以估计肿瘤体积随时间的增加。此后，很多学者都对超进展现象进行了报道，并将其定义进行补充和完善。目前，一般认为满足以下条件可认为出现与ICIs治疗相关的超进展：（1）在ICIs治疗后首次评价即进展，至治疗失败时间（time to treatment failure, TTF）＜2个月；（2）肿瘤负荷增加＞50%；（3）TGR增加＞2倍。超进展的发生率在不同的肿瘤类型及不同报道中有比较大的差异，发生率为4%～29%，其发生率可能与入组人群和肿瘤类型有关。研究显示，头颈部鳞状细胞癌接受PD-1或PD-L1抑制剂治疗后，超进展的发生率最高，约为29.4%（10/34）。Ferrara等的多中心、大样本量回顾性研究显示，晚期NSCLC的超进展发生率为13.8%（56/406），其生存时间更短，预后差，中位生存时间仅为3.4个月。由此可见，超进展的预测、早期识别以及与假性进展的鉴别对ICIs在肿瘤中的临床应用提出了挑战。然而，超进展发生的分子机制尚不明确，关于相关的基因标志物的数据很少。目前仅有研究显示，MDM2或MDM4扩增和表皮生长因子受体（endothelial growth factor receptor， EGFR）突变可能是潜在的预测超进展发生的分子标志物。此外，老年患者、基线合并多个转移灶的NSCLC患者更易出现超进展。尽管PET/CT无法预测超进展，但可以早期观察到原发肿瘤的代谢改变，且可较常规影像学检查更加敏感地检出远处转移，对临床早期识别具有一定的提示意义。三、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状1.F-FDG PET实体肿瘤疗效评价标准：欧洲癌症研究和治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）于1999年提出了第1个基于实体瘤代谢反应的PET疗效评价标准，通过测定SUV的变化将治疗反应分为完全代谢缓解（complete metabolic response, CMR）、部分代谢缓解（partial metabolic response, PMR）、代谢稳定（stable metabolic disease, SMD）和代谢进展（progressive metabolic disease, PMD）。需要注意的是，EORTC标准没有明确定义可测量的靶病灶的大小和数量，但定义基线图像的肿瘤最大体积为感兴趣区（region of interest, ROI），并要求治疗前后应使用同一ROI。此外，该标准应用PET设备（非PET/CT）确定评价参数，采用体重矫正的SUV存在重复性差、变异大，且存在没有设置可供参考本底的不足。2009年，Wahl等在EORTC标准的基础上拟定了PERCIST。与EORTC标准比较，PERCIST主要有以下几个变更：（1）评价参数：采用瘦体质量校正PET显像，应用SULpeak（即在1.2cm直径球体内获得1.0cm3最高值）取代SUV，减少由于脂肪含量改变而导致的误差。（2）设置可供参考的本底：选择肝脏和血池作为本底，肝脏右叶勾画并计算3cm ROI的标准瘦体重摄取 (standardized uptake value of lean body weight, SUL)平均值作为本底（不能包含大血管）；如果肝脏异常，则选取降主动脉Z轴方向2 cm范围内的血池SUL平均值作为本底。（3）定义靶病灶：靶病灶SULpeak应大于（1.5×肝脏SULmean＋2.0×肝脏SD）；肝脏异常时，测量降主动脉Z轴方向2 cm范围内的血池SUL平均值，靶病灶SULpeak应大于（2.0×血池SULmean＋2.0×纵隔血池SD）。（4）当存在多个可测量病灶时，按照病灶大小和可重复测量的原则，每个脏器最多选取2个病灶，最多不超过5个病灶；引入TLG的概念，结合了病灶容积与代谢双重信息，可作为5个以上可测量病灶的探索评价指标。（5）靶病灶以外的所有病灶为非靶病灶，不可测量病灶是指未摄取F-FDG的病变。（6）要求在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射F-FDG量的差异＜20%，注射后60~70min采集，各次PET采集时间点相差＜15min；要求肝脏、纵隔血池的SUL变动范围＜20%（绝对值＜0.3SUL）。2.F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后评价的研究现状：由于假性进展等特殊反应模式的存在，RECIST工作组于2017年发布了iRECIST标准，主要的变化是将根据RECIST标准首次评价为进展（progressive disease, PD）的患者，改评价为待证实的病变进展（unconfirmed progressive disease， iUPD）；4～8周后再次评价，靶病灶进一步增大长径总和≥5 mm定义为病变进展（confirmed progressive disease, iCPD）。然而，国内外最新研究均表明，基于传统影像技术的RECIST存在评价盲区，即使是最新的iRECIST标准，仍然高估了部分iCPD。2017年，EANM根据已公布的临床试验数据，报道了应用PET/CT评价肿瘤免疫治疗反应的临床优势。尽管现有文献报道均为小样本量研究，但结果均显示了PET/CT在肿瘤免疫治疗中的临床应用价值。无论是NSCLC、黑色素瘤还是霍奇金淋巴瘤，ICIs治疗早期（4～12周）均可监测到明显的代谢改变，对预后的预测价值优于传统解剖影像；代谢参数较基线显著降低（达到PMR或CMR），提示较好的预后。Cho等和Anwar等的研究显示，代谢参数可在一定程度上弥补传统影像学评价的盲区，对于ICIs治疗21～28d，irRC标准评价为SD的黑色素瘤患者，F-FDG摄取较基线增高超过15.5%仍提示临床获益（定义为CR或PR超过4个月、或者SD超过6个月为临床获益患者）；对于ICIs治疗3个月（4个周期）RECIST 1.1标准评价为PD的患者，如果新出现超过4个F-FDG高摄取病灶提示治疗失败。Goldfarb等的研究显示，RECIST 1.1标准低估了39% NSCLC患者的治疗反应，而PERCIST标准具有更好的预后预测价值。国家癌症中心的一项最新研究显示，FDG PET/CT代谢参数与NSCLC信迪利单抗（重组全人源抗PD-1单克隆抗体，Sintilimab）新辅助治疗后术后病理缓解率具有显著相关性。基线最大瘦体重校正标准摄取值（maximum uptake value of lean body weight， SULmax）与原发性肿瘤的病理缓解率呈正相关；术前多种代谢参数，包括SULmax、SULpeak、TLG、MTV，与肿瘤原发灶的病理缓解率呈负相关；以ΔSULpeak（新辅助治疗前后变化率）≤-30%为界值，预测NSCLC信迪利单抗新辅助治疗主要病理缓解率（major pathologic response，MPR）的敏感性和特异性均为100%。这一结果显示了F-FDG PET/CT在肿瘤免疫治疗疗效评价和预测方面的巨大价值，同时也提示了PET/CT在筛选NSCLC免疫治疗优势人群方面的潜力。ICIs主要应用于复发或难治性霍奇金淋巴瘤，而PET/CT的相关研究报道较少。2016年，Cheson等发布了免疫相关Lugano标准（lymphoma response to immunomodulatory therapy criteria, LYRIC）， 认为肿瘤对免疫治疗的延迟应答或假性进展均出现在治疗早期（12周），推荐免疫治疗后12周进行首次疗效评价，当出现下述情况定义为待证实的治疗反应（indeterminate response， IR），需在后续12周之内进行再次评价（临床试验推荐活检）以明确肿瘤是否为进展。（1）IR1：首剂治疗12周内肿瘤总负荷（sum of the product of the diameters， SPD）增长≥50%，无明显临床恶化；SPD定义为所有靶病灶长径×垂直于长径的短径之和（product of the perpendicular diameters， PPD），靶病灶数目≤6个。（2）IR2：治疗过程中（不限于治疗12周之内）出现新病灶，或一个或多个病灶PPD增长≥50%，但肿瘤SPD增长＜50%。（3）IR3：靶病灶大小和数量没有增加，但是出现一个或多个病灶F-FDG摄取增加。四、18F-FDG PET/CT在肿瘤ICIs治疗后的推荐评价标准对于大多数实体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），推荐应用实体瘤免疫治疗PET评价标准（immune PET response criteria in solid tumors， iPERCIST）评价（表1）；淋巴瘤推荐应用LYRIC评价（表2）。五、总结综上所述，F-FDG PET/CT在评价肿瘤的免疫治疗反应、判读免疫相关不良反应等方面，较基于传统影像技术的RECIST标准具有较大的优势。在肿瘤ICIs治疗中合理、规范应用PET/CT，以期带动相应领域的技术普及与推广是制定本专家共识的主要目的。PET/CT在肿瘤ICIs治疗的临床应用中，需重点遵循以下几点：（1）建议至少行2次PET/CT扫描，且在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射F-FDG量的差异＜20%，注射后等待60～70min时采集图像，各次PET采集时间点相差＜15min，肝脏、纵隔血池的SUL变动范围＜20%（绝对值＜0.3SUL）；（2）基线PET/CT成像（scan-1）在免疫治疗开始前2周内进行，首次随访扫描（scan-2）应在治疗开始后4～12周（治疗2～3个周期，具体根据临床药物类型决定）；（3）影像学首次评价为PD，需要在4～8周内进行第2次随访PET/CT（scan-3），以确认疾病进展；（4）由于假性进展是一种相对罕见的现象，在黑色素瘤患者中的发生率为2.8%～15.8%，在NSCLC患者中的发生率为0.6%～5%，在其他肿瘤类型中更罕见（＜3%），特别是应用PD-1或PD-L1抑制剂，故推荐临床表现与影像学检查结果综合判读；（5）对于大多数实体瘤（如NSCLC、黑色素瘤等），推荐应用iPERCIST评价；淋巴瘤推荐应用LYRIC评价。顾问赫捷（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）编写指导委员会专家成员（按姓氏汉语拼音排序）高树庚（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）李思进（山西医科大学第一医院核医学科 分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心）李亚明（中国医科大学附属第一医院核医学科）王洁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科）汪静（空军军医大学西京医院核医学科）写作专家组组长徐浩（暨南大学附属第一医院核医学科）专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈跃（西南医科大学附属医院核医学科）高树庚（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科）霍力（中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院核医学科）兰晓莉（华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院核医学科）李林（四川大学华西医院核医学科）李宁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院GCP中心）李思进（山西医科大学第一医院核医学科 分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心）李亚明（中国医科大学附属第一医院核医学科）刘建军（上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科）刘瑛（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心）石洪成（复旦大学附属中山医院核医学科）陶秀丽（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心）王辉（上海交通大学医学院附属新华医院核医学科）王洁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科）汪静（空军军医大学西京医院核医学科）王书航（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院GCP中心）王跃涛（苏州大学附属第三医院核医学科）吴宁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心 影像诊断科）武志芳（山西医科大学第一医院核医学科 分子影像精准诊疗省部共建协同创新中心）徐白萱（解放军总医院核医学科）徐浩（暨南大学附属第一医院核医学科）应建明（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科）赵军（同济大学附属东方医院核医学科）朱小华（华中科技大学同济医学院附属同济医院核医学科）朱朝晖（中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院核医学科）左长京（海军医科大学长海医院核医学科）执笔人（按姓氏汉语拼音排序）陶秀丽（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心）吴宁（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心 影像诊断科）张泽伟（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院PET/CT中心）本文首发于《中华肿瘤杂志》

这篇关于HAIC的日本同行研究的最后一部分，即讨论部分，对研究的结果、与其他类似的研究异同以及未来的发展趋势做了进一步详细的叙述。接上文：

腔静脉过滤器是一种医用过滤器。肺动脉栓塞是临床发病率、死亡率较高的急症，在美国，每年发生的有症状的肺动脉栓塞病例数达57~63万，其中20万导致死亡，虽然全身抗凝治疗能取得一些疗效，但仍有3-20%发生再次肺动脉栓塞，而且抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5-12%是致命性并发症；一些病人不能接受抗凝治疗，如急性出血、消化道溃疡、原发或转移性肿瘤（尤其是颅内肿瘤）、妊娠、手术治疗前等等。1发展历程编辑肝素疗法的历史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔静脉结扎法来解决这一难题（Trousseau），目的是想阻止血栓进入肺动脉，直至1943年才有人将股静脉结扎用于临床预防肺动脉栓塞。这一技术仍使10-26%的病人因下肢和盆腔侧枝循环导致肺动脉再次栓塞，导致这一技术被淘汰的另一原因是结扎股静脉后静脉严重淤血。1943年Homans使用了下腔静脉结扎法，它有一个明显的缺点：阻碍了静脉血流回心减少心输出量，另外，7-50%的病人由于侧枝循环造成再次肺动脉栓塞。60年代初开始出现各种下腔静脉的特殊器械来解决这一难题，例如Adams-De Wesse 下腔静脉夹，它将下腔静脉分隔成静脉小通道（4个直径3mm通道），虽然能使肺动脉栓塞下降到2-4%，但下腔静脉栓塞及淤血发生率高（53%），而且手术放置这种装置的并发症较高（9-27%）。介入放射学的发展提供了一个较好的办法，用创伤极小的非外科插管技术可置入一种叫滤器的东西（Filter），不仅明显提高了临床应用效果，而且还减低了创伤性。1967年Mobin-Uddin伞状过滤器的延生使肺动脉栓塞的发生率降至3%，放置滤器的操作引起的并发症为0%，主要的缺点是腔静脉通畅率仅36-47%，10-75%的病人出现下肢浮肿、溃疡及皮炎，所以人们开始坚持不懈地研究、开发更理想的腔静脉滤器。2适应症编辑概括地讲，已知肺动脉栓塞、深静脉血栓性病变又不适应抗凝治疗者是放置滤器的适应症。静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，这类病人的25-77%不能进行抗凝治疗，主要因为抗凝对一些共存疾病会导致出血等严重并发症。例如消化道溃疡、潜血试验阳性者、近期有手术病史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病等等。如果已发生肺动脉栓塞，不论有无抗凝治疗都适应放置过滤器。预防性放置腔静脉滤器的指征是：1）深静脉血栓进行手术之前（25%发生肺动脉栓塞）；2）下腔静脉内不稳定的血栓形成；3）慢性肺动脉高压；4）临界性心肺功能储备。伴有下肢静脉栓塞的转移肿瘤或伴有肺动脉栓塞者进行抗凝治疗的并发症发生率很高，Moore报告有25%发生出血或死亡。即使充分抗凝治疗也会有19%发生再次肺动脉栓塞，Cohen等报告41例此类病案，预防性放置过滤器后没有一例发生出血并发症，只有1例（2.4%）发生了致命性的肺动脉栓塞。动物实验显示，被Greenfield过滤器过滤到的细菌栓子可经全身抗菌治疗杀灭，它的死亡率和并发症明显低于单纯下腔静脉结扎术。细菌感染性静脉炎症很容易导致肺梗塞，也是安置滤器的适应症。3禁忌症编辑腔静脉过滤器技术几乎没有绝对的禁忌症，检查病人出凝血功能是操作前的主要指标。使用小直径的释放系统(≤14F)不一定要完全终止肝素化,如果采用颈静脉途径，术后可令病人半卧位，以减低静脉中心压力帮助止血。需要做磁共振成像检查者，应选择非磁铁性滤器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。4准备工作编辑放置滤器前必须做一次完整的腔静脉造影，这不仅可以了解下腔静脉的直径等信息，还可能获得一些造影前未被了解的重要信息。静脉穿刺的方法无特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺难度大，国外一些医院采用超声多普勒（笔型探头）指导穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后应经穿刺针鞘或血管鞘注射造影剂显示骼静脉，如果骼、股静脉有栓子（充盈缺损），应改用经颈静脉途径。造影摄片时应让病人做Valsalva动作，有利于对下腔静脉的准确测量，如果血管直径大于滤器直径会导致放置后滤器移位。滤器放置完毕后还应重复腔静脉造影，作为资料保留以利于今后比较，判定有无移位等发生。5解剖变异编辑1．重复下腔静脉：重复下腔静脉（又叫双下腔静脉）发生率为0.2%~3%，两侧的下腔静脉可以一样粗，但多表现为右侧大于左侧，左侧下腔静脉一般终止于左肾静脉，这种变异病例如果只放一个滤器在“正常”一侧，左侧的静脉血流就会“绕过”滤器，所以必须放置两个滤器。有作者报告对发育较小的左侧下腔静脉先行栓塞处理（用栓塞钢圈等），再放置右侧腔静脉滤器。2．左侧下腔静脉：左侧下侧静脉的发生率为0.2~5%，引流左肾静脉后越过中线到对侧。在这种情况下不适合选用可曲性小的滤器（如Greenfield, Vena Tech）经右颈内和右股静脉释放，采用左侧股动脉途径要容易些，鸟巢式滤器或Simon Nitinol滤器比较容易从右侧入路释放。3．绕主动脉后行的附肾静脉：绕主动脉后行走的左侧附肾静脉发生率为 1.5~8.7%，左肾脏的静脉引流有一部份经下段附肾静脉从主动脉后方横跨中线，常常低于原始肾静脉下2~3个椎体。如遇此种变异，必须将滤器放在左肾附肾静脉水平之下，如果静脉造影未发现，常规方法置入滤器后，变异静脉相当于侧枝循环，栓子会绕过滤器。6选择方法编辑良好的滤器应具备以下特点：1）滤器的综合投影面积小（对血流阻力低）；2）容易释放；3）生物相容性好；4）弹性好，抗腐蚀性好；5）无促凝血作用；6）非铁磁性；7）可回收性（放置后一段时间经微创方法取出体外）；8）维持腔静脉完全开放；放置后不再发生肺动脉栓塞；10）不损伤下腔静脉，不会移位。可回收滤器在市场上有售，但未经过FDA准可正式使用，“可回收”特性只能在滤器与静脉壁连接处完全上皮化后很短时间内才能实现，临床上实际需要放置更长的时间来帮助病人渡过难关（静脉及盆腔手术等）。所以，如果使滤器在腔静脉内保持更长时间后能够安全回收是研究的一个目标。关于下腔静脉滤器的临床应用结果已有很多报告，不同类型的滤器看来没有很大的疗效差别，一般而言，腔静脉维持通畅率为90%左右，肺动脉栓塞复发率低于10%。至今尚未见多中心的、随机的前瞻性研究。各种滤器的应用中都遇到过移位等并发症，好在发生率较低，临床上可以接受。基于以上理由，滤器的选择很大程度上取决于个人经验受训方式，但也有几条必须遵守的原则：1）不同的滤器有不同的放置途径，应按厂家要求的途径操作。2）确定下腔静脉直径。除了鸟巢滤器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通滤器只适合直径28mm以下的腔静脉。3%的病人下腔静脉大于28mm，但小于48mm，这时可选用鸟巢或双侧骼静脉同时放置滤器，虽然这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它的阻塞率比腔静脉内滤器要高。从操作技术及费用来看，鸟巢似乎更可取。7并发症编辑1.穿刺部位出血、血肿；2.下腔静脉阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），严重者可经颈静脉向颅内静脉窦扩展；4. 滤器移位（大多向头侧移位）；5.下腔静脉损伤，并可以累及相关器官（主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等）。8使用指征编辑放置腔静脉滤器有些情况需将滤器放在肾静脉开口以上的腔静脉内，例如：1）肾静脉内血栓形成；2）下腔静脉血栓扩展超过肾静脉水平；3）怀孕或即将怀孕的妇女；4）已放置滤器后出现肺动脉反复栓塞；5）生殖静脉血栓病变引起肺栓塞。上腔静脉滤器的指征上肢静脉、胸内大静脉血栓引起的肺动脉栓塞，抗凝治疗无效或不适应抗凝者均可考虑放置上腔静脉滤器。临床性滤器的使用始于欧洲和南部美国，主要针对在有限时间内的高危病人，如：1）产后血凝高凝状态；3）静脉血栓性病变术前预防；4）其有肺动脉栓塞的高危性病人，尤其是近期手术不能进行抗凝治疗或抗凝治疗后出现并发症者，以及抗凝治疗后仍出现肺动脉栓塞者。以上适应症实际上也就是预防性放置滤器的指征。其实，尚未有一种临时性滤器被美国FDA批准用于临床，初步实验尚未肯定回答一些问题，不少方面还存在争论，估计还需一段时间。9临时滤器分类编辑临时性滤器可分为两大类：1）限制型滤器（Tethered Filter）：指带有因定的附属导管或导丝，回收时一并拉出体外；2）非限制型滤器：没有附属-限制部门，待回收时重新置入器械将滤器套住，然后回收。

肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害，其特点为慢性弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。早期肝功能尚可代偿，肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期，主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。山东省肿瘤医院介入科谢印法常见发病：肝脏常见病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、长期胆汁淤积、化学毒物或药物、营养不良，以及肝静脉回流受阻常见症状：肝细胞功能减退：乏力，蜘蛛痣，肝掌等。病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。2.慢性酒精中毒长期饮酒，致酒精代谢中间产物乙醛直接损害肝细胞，发展为酒精性肝硬化。3.长期胆汁淤积肝外胆管梗阻可导致肝内胆汁淤积，长期胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化。4.化学毒物或药物可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。5.营养不良营养不良降低肝细胞对致病因子的抵抗力，成为肝硬化的间接原因。6.其他各种原因引起的肝静脉回流受阻，均可使肝脏长期淤血、缺氧，从而导致淤血性肝硬化以及血吸虫病性肝纤维化等。临床表现肝硬化失代偿期可出现明显的肝细胞功能减退和门静脉高压症两类临床表现。1.肝细胞功能减退临床表现为不同程度的乏力、体重减轻、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛细血管扩张、双下肢水肿以及厌食、腹胀，对脂肪、蛋白质饮食耐受性差，易导致腹泻，晚期可引发中毒性肠麻痹。因肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢进又引起血小板的减少，因此常出现牙龈、鼻出血，皮肤紫斑、出血点或有呕血与黑便。男性可出现性欲减退、乳房增大，女性有月经不调、闭经等。2.门静脉高压症临床上以红细胞、血小板减少及脾大为主要表现的脾功能亢进，侧支循环形成、腹壁静脉怒张、食管-胃底静脉曲张等，由此导致消化道出血及腹腔积液。消化道出血及腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的表现。检查1.体格检查消瘦、面色黄褐、色素沉着、皮肤粗糙无华，常见蜘蛛痣、肝掌及黄疸等表现。腹壁静脉曲张，肝质地硬，表面不光滑、脾大。2.肝功能检查显示慢性肝损害一系列表现，白蛋白与球蛋白比值降低或倒置，血清蛋白电泳示白蛋白减少，-球蛋白显著升高。凝血酶原时间不同程度延长。3.免疫学检查血清IgG、IgM均可升高，一般IgG增高最为显著。HbsAg、HCV可呈阳性反应。4、 影像学检查B超、CT及磁共振成像等可以发现肝纤维化的某些征象，B超检查是早期肝硬化时评估肝硬化程度的依据，可发现患者的肝表面粗糙不均、肝回声显示增强、肝大等，可进一步做肝脏增强CT扫描，提高诊断的准确率。并发症感染、上消化道出血、肝性脑病（肝昏迷）、肝肾综合征、门静脉血栓形成、肝肺综合征等。治疗1、病因治疗根据早期肝硬化的特殊病因积极给予治疗。有病毒性肝炎病史的患者在疾病的早期采用药物抗病毒治疗，可使肝功能改善，脾缩小。酒精性肝病及药物性肝病，应中止饮酒及停用中毒性药物。2、改善肝功能和抗肝纤维化转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给予治疗。3、积极防治并发症肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的肝硬化的治疗方法。4、饮食治疗肝硬化患者合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。给予高蛋白(无肝性脑病者)饮食，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持蛋白质代谢平衡。足够的热量、高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要，又增强机体抵抗力。5、适量运动，心态健康肝脏与精神情志的关系密切，精神压抑，暴怒激动都会加速病情恶化。保持健康心态，树立战胜疾病的信心，这都是极有利于肝硬化治疗的。预防1.应预防注射乙肝疫苗。2.注射用具采用一人一针制。3.积极治疗慢性肝炎。4.避免长期饮酒。5.避免使用肝毒性药物。6、避免接触有传染性的肝病患者。

什么是靶向药物： 靶向药物（也称作靶向制剂）是指被赋予了靶向（Targeting）能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。这就是相比较放化疗疗法的优势所在。药物靶向机理： 靶向药物根据靶向机理的不同，药物靶向可分为主动靶向、被动靶向、物理靶向等几类：一、主动靶向主要是指赋予药物或其载体主动与靶标结合的能力，主要手段包括将抗体、多肽、糖链、核酸适配体等能够与靶标分子特异性结合的探针分子通过化学或物理方法偶联到药物或其载体表面，从而实现靶向效果。二、被动靶向被动靶向制剂是指利用特定组织、器官的生理结构特点，使药物在体内能够产生自然的分布差异，从而实现靶向效应。被动靶向多依赖于药物或其载体的尺寸效应：如大于7μm的微粒通常会被肺部的小毛细管以机械滤过方式截留，被单核细胞摄取进入肺组织或肺气泡；大于200nm 的微粒则易被脾脏和肝脏的网状内皮系统吞噬。被动靶向中最广为人知的是EPR效应（Enhanced Permeability and Retention effect），其基于实体肿瘤与正常组织中微血管结构的不同：正常微血管内皮间隙致密、结构完整，大分子及大尺寸颗粒不易透过血管壁；而实体瘤组织中的新生血管较多且血管壁间隙较宽、结构完整性差，淋巴回流缺失。这种差异造成直径在100nm上下的大分子类药物或颗粒物质更易于聚集在肿瘤组织内部，从而实现靶向效果；除此之外，利用肿瘤部位特殊的pH、酶环境，以及细胞内的还原环境等，也可以实现药物在特定部位的释放，达到靶向给药的目的。三、物理靶向利用光、热、磁场、电场、超声波等物理信号，人为调控药物在体内的分布及释药特性，实现对病变部位的靶向。药物靶向层次：药靶向药物根据标靶的不同，药物靶向可分为几个层次：一、细胞水平利用病变细胞表面的某些特定受体，在药物或其载体表面修饰与该受体特异性结合的配体（如抗体、多肽、糖链、核酸适配体、或其他小分子等），使药物能够精确地定位到病变细胞并将其杀伤，而对正常细胞则不产生明显的毒害作用。二、亚细胞水平很多药物（如核酸药物、大多数蛋白药物、及部分小分子药物）需要进入细胞内部，或者在特定细胞器（如线粒体、细胞核）内才能发挥作用。穿膜肽、核定位序列(Nuclear localization sequence)等是目前研究较多的靶向组件。三、组织器官水平使药物选择性的蓄积在肿瘤组织、炎症部位、或心肝脾肺等特定器官内，从而减少全身性的不良反应。目前针对肿瘤组织的靶向化疗药物是研究的一大热点，如针对肿瘤缺氧、低pH、新生血管密集等特定环境设计的靶向药物能够提高肿瘤组织内的药物浓度，显著改善肿瘤化疗的效果。副作用及处理：一、病人胃口不好怎么办？（1）醋酸甲地孕酮片（2）很多中药很难吃，药丸大而且有怪味，有时病人不愿吃。（3）正宗的中成药，吃肉以后吃保和丸，参苓白术片（散），香砂养胃丸，木香顺气丸还有消化酶片、多酶片，中医讲的肝胃不和，西医讲的就是肝脏分泌很多种消化酶的，分泌量不够，就没胃口了，消化不了。二、口腔溃疡怎么办？（1）复方氯己定含漱液。（2）用甲硝唑溶液漱口。（3）小苏打，冲水，漱口。（4）吃复合维生素片，再用口腔杀菌水漱口。（5）也可以在溃疡处擦点蜂蜜，每天擦几次，效果也不错的。（6）康复新对付口腔炎，效果很好很多人用过无副作用。（7）联合大剂量VC,效果很好。VB+双倍的VC。（8）舒适达牙膏,还有就是碰锡类散。（9）云南白药牙膏。（10）华素片。注意：以上十种方法彼此独立，请选择较为合适的方法试用。三、靶向胃恶心呕吐怎么解决？（1）广东白云山的陈香露白露可以吃。（2）吃达喜保护胃黏膜，胃复安，喝酸奶（自己做的）。（3）买那个德国的什么15+的蜂蜜，调到酸奶里。四、消化道出血怎么办？（1）如果有出血症状，建议停药上医院看看。（2）如果轻度的话服用奥美拉唑或奥美拉唑镁一类的药，重一点的话加 服云南白药一类的止血药，然后要检隐血。五、白细胞低怎么办？（1）吃鱼秋（泥鳅）熬汤。（2）在医院打白蛋白。（3）地榆升白片。六、血小板低怎么办? （1）打白介素-11(这就是数字11,不是十分常见的白介素 （2）鹿血晶（饮片）七、尿酸高怎么办？（1）买点儿小苏打，冲水喝一次0.5克就行了（2）苹果醋与蜂蜜，3:1比例，兑矿泉水，每天喝一瓶。（3）可服用替诺福韦。八、吃靶向药出现药疹怎么办?（1）首先确认有无同时用别的药，有无过敏史，如有，结合过敏史治 疗；（2）如无过敏史，可配合吃扑尔敏或者开瑞坦，和靶向药分开吃，靶向 药可以减量；（3）如果吃扑尔敏或者开瑞坦一周左右如无缓解，可门诊输抗过敏药 物。（4）如果出现呼吸困难的症状，必须立即就医。九、血小板高怎么办？索坦和多吉美都会影响凝血功能，再加用抗凝药物要特别当心。有可能引起出血或意外发生，先不要随意用药。找到原因，在医生指导下用药。注意有没有脱水的情况，注意有没有脱水的情况，最好是测过出凝血时间后，根据需要在医生指导下用药。因为正在用靶向药，凝血已经受到影响，如果再用阿司匹林，引起出血就麻烦大了。十、高血压怎么办？（1）无论以前有没有高血压，吃靶向药必须经常量血压。（2）正常情况下，可以用长效降压药。短效的，可以考虑卡托普利，不影响靶向药。得备两种降压药，一类是短效的做为备用；另一种是长效降压药，平时经常吃的。（3）建议用血管紧张素酶拮抗剂或受体阻滞剂。强烈推荐厄贝沙坦氢氯噻嗪片、科索亚、代文，再买卡托普利短期备用。卡托普利，可以在紧急情况下用。比如，血压突然很高，可以在赶去医院之前，咬碎服用卡托普利2-3片。记住用药时间，到医院后要告诉接诊医生有的急救医生，甚至建议更大剂量。8-10片咬碎服用，加速吸收。（4）钙拮抗剂（硝苯地平、拉西地平等），有可能会影响靶向药物，不建议用。β受体阻滞剂（倍他乐克、康可等）也不建议用，慎用地平类药。十一、牙龈肿痛怎么办？吃蜂蛟或者蜂胶涂牙。十二、肚子胀怎么办？ （1）服用香砂养胃丸尝试一下。 （2）肚子和胃胀得历害—强按足三里，必要时在足三里肌注维C。 （3）腹部，从上往下推滚手法。点住中脘穴10秒，反复点，帮助排气。十三、吃靶向药物引起手足症怎么办？（1）一般手足综合症出现了，就不适合再多行走了，一般起床后坐床上晃动四肢，扭动一下腰身，没事按摩一下肚子.一旦手足综合症引起的水泡贴皮，就要慢慢行走了，并且要记得每天用温水泡脚，千万不要用热水。因为手足反应的话，还是建议继续服药，不要停药. 内出血必须停药.（2）红肿时用生肌的药膏好，如美宝烫伤膏；到了皮干枯的时间就用尿素软膏；温水泡脚后，涂上药膏，然后用保鲜膜把脚包起来，这样药膏维持的时间长，又保湿了。在两次脚痛期间，就是一次痛疼好了二次还没开始期间，泡脚后可以用开塞露护理脚。（3）可以用点含激素累软膏。每天用中药：红花煮水泡脚。水温：40度左右。红花50g。大火烧开，小火煮10分钟即可。可反复加热多次使用。然后在结痂处涂上药膏比如百多邦。（4）脚上可以买五指袜，就是脚趾分开的，别用太热水洗。还有就是在吃靶向药开始时就涂凡士林在手和脚上，别等到起泡，发生副作用了再用效果就差了。（5）温水泡脚，后涂抹药膏，痛疼红肿时涂烫伤类药膏，形成白泡和死皮后涂尿素软膏或芦荟软膏.涂药后，局部可以用保鲜膜剪成条子包好，再穿棉布的袜子.保湿保温.痛的实在厉害，可以减药或停药几天。十四、腹泻怎么办？（1）食疗方法——酸奶。（2）不要吃得太饱，水不要一次喝得太多；尤其不要吃凉物(如水果)，喝凉水，入的东西必须等于或高于体温。（3）中医治疗：艾灸于炙肚脐和天枢穴（最好用药艾灸条，清艾灸条效果差一些）。（4）脱水严重(一般指6次及6次以上）的患者要及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养）。（5）药物类：腹可安片、思密达、培非康（三联益生菌）、易蒙停（易蒙停不能吃久，否则会引起肠梗阻）；阿片类制剂（如口服盐酸洛哌丁胺，首次口服4mg，每日剂量不超过16mg，分次给予，常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或一些吸附剂等药物。双歧杆菌+水苏糖、蒙脱石散、固肠止泻丸，健脾益肾颗粒。十五、靶向药对心脏损伤大怎么弥补？咨询专科医师十六、吃索坦、打干扰素会引起甲减怎么办？吃优乐甲（咨询专科医师后）十七、吃多吉美嗓子疼怎么处理?（1）金嗓子喉宝。（2）用盐水漱口。（3）喉咙痛试试甘草片。（4）绿箭润喉糖。（5）吃众生丸,是中药,同时可含点金嗓子，会好的快点。（6）锡类散很好也可试试,很便宜的,是中药粉末,吹敷患处的,就是撒在患处。十八、靶向药物导致的难以逆转毒性特征一、举例：多吉美，轻微的肝毒性可逆。索坦骨髓伤害可逆。但是下面几个毒性不可逆：（1）心脏毒性，这个伤害很难修复。（2）静脉血栓，这个非常麻烦。抗血管药一般是6~8%的概率会得。（3）大出血。二、定期查血常规和肝肾指标，至少一个月查一次，另外可吃一些药物预防。（1）护肝的有水飞蓟。利加隆水飞蓟素胶囊（进口的，30多一盒）、天津天力士产的水林佳，价钱也差不多。（2）护心有辅酶Q10。辅酶Q10买日本能气郎的Q10，一天3粒、卫材（中国）药业公司制造。30元一盒，一个月90。用信宜的也可以，效果差一些。（3）保护血象有阿胶。（4）防止静脉血栓，可以多活动，穿强力袜（药店有卖）。十九、吃一堆药怎么防止药力冲突？尽量每种药隔半个小时吃一次，但如果病人吃的药种类太多，不方便安排，可以考虑靶向药先吃，然后根据情况，其它的药每隔半小时分几次吃下去。药代邮衷心的希望患者服用靶向药物期间，能及时做好应对副作用的措施，少些痛苦，提高生活质量。

肿瘤标志物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。主要用于：山东省肿瘤医院介入科谢印法肿瘤的早期发现；肿瘤普查、筛查；肿瘤的诊断、鉴别诊断与分期；肿瘤患者手术、化疗、放疗疗效监测；肿瘤复发的指标；肿瘤的预后判断；寻找不知来源的转移肿瘤的原发灶。 最常见肿瘤标志物盘点及十大肿标解析 1、癌胚抗原（CEA）癌胚抗原是从胎儿及结肠癌组织中发现的一种糖蛋白胚胎抗原，属于广谱性肿瘤标志物。CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为结肠癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宫癌（30%）。2、甲胎蛋白（AFP）AFP是诊断原发性肝癌的最佳标志物，诊断阳性率为60%～70%。血清AFP＞400g/L持续4周，或200～400g/L持续8周者，结合影像检查，可作出原发性肝癌的诊断。3、癌抗原125（CA125）CA125存在于上皮卵巢癌组织和病人血清中，是研究最多的卵巢癌标记物，在早期筛查、诊断、治疗及预后的应用研究均有重要意义。CA125对卵巢上皮癌的敏感性可达约70%。4、癌抗原15-3（CA15-3）CA15-3可作为乳腺癌辅助诊断，术后随访和转移复发的指标。对早期乳腺癌的敏感性较低（60%），晚期的敏感性为80%，转移性乳腺癌的阳性率较高（80%）。5、糖类抗原19-9（CA19-9）CA19-9是一种与胃肠道癌相关的糖类抗原，通常分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠及正常成年人胰腺、胆管上皮等处。检测患者血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大意义。6、癌抗原50（CA50）CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物，是最常用的糖类抗原肿瘤标志物，它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原，而不是特指某个器官的肿瘤标志物。7、糖类抗原242（CA242）CA242是与胰腺癌、胃癌、大肠癌相关的糖脂类抗原。血清CA242用于胰腺癌，大肠癌的辅助诊断，有较好的敏感性（80%）和特异性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可见升高。8、胃癌相关抗原（CA72-4）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28%~80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。9、铁蛋白（SF）铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、霍奇金病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400g/L，当肝癌时，AFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。10、前列腺特异抗原（PSA）PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白，PSA主要存在于前列腺组织中，女性体内不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清参考值＜4g/L；PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。诊断前列腺癌的阳性率为80%。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。11、前列腺酸性磷酸酶（PAP）前列腺癌血清PAP升高，是前列腺癌诊断、分期、疗效观察及预后的重要指标。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。12、2微球蛋白(2-MG)临床上多用于诊断淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤。其水平与肿瘤细胞数量、生长速率、预后及疾病活动性有关。此外，根据此水平还可用于骨髓瘤患者分期。13、神经元特异性烯醇化酶（NSE）NSE为烯醇化酶的一种同工酶。NSE是小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤标志物，诊断阳性率为91%。有助于小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断。对小细胞肺癌的疗效观察和复发监测也有重要价值。神经母细胞瘤，神经内分泌细胞瘤的血清NSE浓度可明显升高。14、细胞角蛋白19（Cyfra21-1）Cyfra21-1是细胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小细胞肺癌，特别是肺鳞癌的首选标志物。与CEA和NSE联合检测对肺癌的鉴别诊断，病情监测有重要价值。15、鳞状细胞癌抗原（SCCA）鳞状细胞癌抗原（SCCA）是从宫颈鳞状上皮细胞癌组织提取的肿瘤相关抗原TA-4，正常人血清含量极微＜2.5g/L。SCCA是鳞癌的肿瘤标志物，适用于宫颈癌、肺鳞癌、食管癌、头颈部癌，膀胱癌的辅助诊断，治疗观察和复发监测。16、核基质蛋白-22（NMP-22）膀胱癌时大量肿瘤细胞凋亡并将NMP22释放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL为临界值，对膀胱癌诊断的敏感度为70%，特异度78.5%。对浸润性膀胱癌诊断的敏感度为100%。关于肿瘤标志物，核心就是一句话：肿瘤标志物仅供参考，动态观察更有意义！下面把最常见的十大肿瘤标志物都做一个简明扼要的解析：一、最广谱的肿标：CEA（癌胚抗原）如果要给肿瘤标志物做一个排名，CEA绝对是当之无愧的榜首，因为实在是太常用了：肺癌、乳腺癌、各种肠道肿瘤、甲状腺髓样癌……几乎每个肿瘤患者，如果要测肿瘤标志物，医生都会开上CEA。大约70%的直肠癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、45%的肺癌、40%的乳腺癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌、以及胆管细胞癌/甲状腺癌患者，都可出现CEA升高。但是，也有不少正常组织也会分泌少量的CEA，比如：支气管、唾液腺、小肠、胆管、胰管、尿道、前列腺等。因此，CEA升高并不一定就是肿瘤复发或者肿瘤耐药，因为：1. 吸烟人群CEA也会稍微升高。2. 一些良性疾病，CEA也会升高，比如胰腺炎、卵巢或阑尾的黏液囊腺瘤、直肠息肉、溃疡性结肠炎、胃炎、消化性溃疡病、憩室炎、肝病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、糖尿病等各种急慢性炎症状态。不过，这些良性疾病，CEA一般只是轻到中度升高，一般都小于20g/L——如果某人体检发现CEA高的实在是离谱，几百、上千的高，那还是要警惕肿瘤，尤其要筛查肺癌、消化道肿瘤。二、最牛逼的肿标：AFP（甲胎蛋白） CEA排在第一位，毫无争议。AFP为何排在第二位呢？因为，原发性肝细胞肝癌，是唯一一个可以仅仅根据典型的病史、AFP升高达到一定幅度、典型的影像学表现，就确诊的肿瘤。其他所有肿瘤，必须取得病理诊断，才可以认定为是癌症——AFP都被国内外专家及各大诊治指南认可，参与癌症的诊断，这牛逼不得不服。AFP升高，不仅仅见于肝癌。性腺来源的肿瘤，如非精原细胞生殖细胞肿瘤、内胚窦瘤、胚胎细胞癌和多胚瘤癌、混合性生殖细胞肿瘤和一些未成熟畸胎瘤，也可能出现AFP的升高。此外，一些罕见的癌症，比如胃肝样腺癌，也会出现AFP升高。AFP升高不一定是癌症。妊娠、婴儿、遗传性酪氨酸增多症、共济失调毛细血管扩张症患者，AFP明显增高。放化疗以后，肿瘤溶解坏死，AFP也会出现一过性的升高。肝炎、酒精滥用的患者，AFP也会高。三、消化道肿瘤组合拳：CA242、CA19-9、CA72-4 CA242：在胰腺癌、胃癌、结直肠癌、肺癌等肿瘤中升高。此外，也有报道指出CA242在食道癌、十二指肠癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌、涎腺腺样囊性癌、胆囊癌等恶性肿瘤中，也会升高。约有0.6%正常人CA242也会升高。CA19-9：在胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、肺癌和胃癌中，常见升高。CA19-9>1000U/mL高度提示为癌症，而且往往合并腹膜转移。胰腺炎、胆管炎、胆汁淤积、黏液囊肿、支气管扩张症患者，也可以出现CA19-9显著升高。CA72-4：胃癌等多种消化道肿瘤中，常见升高。胰腺炎、肝硬化、肺病、风湿病、妇科病、卵巢良性疾病、卵巢囊肿、乳腺疾病和胃肠道良性功能紊乱等良性疾病，也会出现CA72-4的升高。综上所述，虽然CA72-4倾向于胃癌，CA19-9倾向于胰腺癌，但上述指标都不特异；因此，消化道肿瘤随访过程中，我们常规会开出CEA、CA72-4、CA242、CA19-9，这四个组合在一起，综合分析，动态观察。四、三种肺癌，三大肿标：Cyfra21-1、SCC、NSE Cyfra21-1：中文又叫做细胞角蛋白19，为啥细胞角蛋白19，翻译成英文就成21-1了？——好吧，其实Cyfra211只是细胞角蛋白19的一个可溶性的片段，并不完全是一回事。这个指标主要用于监测肺癌，肺鳞癌中阳性率高达70%，肺腺癌阳性率60%，大细胞肺癌阳性率75%。同时对乳腺癌，膀胱癌，卵巢癌也有一定的作用。个别良性肝脏疾病、肾功能衰竭的病人，Cyfra21-1也会轻微上升（一般小于10ng/mL）。SCC：鳞状细胞癌抗原。顾名思义，就是用来监测鳞状细胞癌的，常见于肺鳞癌、宫颈癌、食管鳞癌以及头颈部鳞癌中。肝炎、肝硬化、肺炎、肾功能衰竭、结核等疾病，SCC也有一定程度的升高。NSE：小细胞肺癌以及神经内分泌肿瘤的特征性标志物。小细胞肺癌中NSE阳性率91%，胃肠道神经内分泌肿瘤、神经母细胞瘤患者，NSE也经常升高。因此，肺鳞癌通常有SCC和Cyfra21-1升高；而肺腺癌通常有CEA和Cyfra21-1升高；而小细胞肺癌，通过NSE显著升高。五、女性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌）：CA125、CA15-3 CA125：存在于卵巢组织中，CA125明显升高通常见于上皮性卵巢癌。卵巢中CA125升高的阳性率约为70%以上。其他非卵巢恶性肿瘤：乳腺癌40％、胰腺癌50％、胃癌47％、肺癌44％、结肠直肠癌32％、其他妇科肿瘤43％。其他一些良性疾病：子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化，甚至是怀孕早期，CA125也会升高。CA15-3：常用于乳腺癌。早期乳腺癌阳性率60%，晚期乳腺癌阳性率80%。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等，一般阳性率低于10%。因此，对于乳腺癌的患者，我们常规筛查CEA+CA125+CA15-3；对于卵巢肿瘤的病人，由于卵巢肿瘤的类型非常多，第一次普查的时候可能会查的尽可能全面，一般推荐CEA+CA125 +AFP+-HCG等。 肿瘤标志物常见问题 1、什么是肿瘤标志物？1978年第一次出现“肿瘤标志物（Tumor Marker），或肿瘤标记物”，名字听起来非常霸气，学术定义为肿瘤细胞本身合成、释放或机体对肿瘤细胞反应而产生升高的一类物质，主要包括蛋白质类、糖类和酶类50多种。打个比喻，癌细胞就像当下的恐怖分子，当它出现的时候，就会和当地居民（人体正常细胞）发生冲突，单个恐怖分子不成气候，力量聚集大了，危害就扩散了，战争中硝烟弥漫的产物，比如人员伤亡、经济受损等其他异常表达信号，就是肿瘤标志物。2、肿瘤标志物高=癌症？肿瘤标志物不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织，甚至正常组织中。遗憾的是，至今尚未有一个肿瘤标记物具有器官的特异性，能够百分百“mark”（标志物）肿瘤的存在，最终诊断还是需要依据组织的病理切片。就像有人员伤亡、经济受损的地方不一定是恐怖分子造成的，也可能是车祸、自然灾害，只有到达或目击现场，抓住罪魁祸首才能判定。《常用血清肿瘤标志物临床应用指南》指出，单一肿瘤标志物升高（阳性），不能作为肿瘤是否存在的证据，而应需结合病史、临床表现、化验检查及其他检查（影像学、内镜检查或手术探查）综合分析。因此，看到肿瘤标志物升高勿惊慌，不一定是癌症，除非影像学异常，病理有癌细胞才能正式确诊，如果单纯肿瘤标志物升高，定期复查即可，持续升高就需要警觉了。3、这些捣蛋鬼也能导致肿瘤标志物高卵巢癌通常会有CA125或CA19-9升高，但在一些良性妇科疾病中这两者也会不同程度升高，比如盆腔炎、卵巢子宫内膜异位、囊肿、子宫腺肌症。其他，如妊娠时AFP、CA125、HCG会升高；病毒性肝炎、肝硬化可致 AFP升高；吸烟可致CEA升高；良性前列腺增生、前列腺炎可致 PSA升高；急性胆管炎、急慢性胰腺炎、胆汁淤积症、肝硬化、慢性活动性肝炎可致CA19-9 升高；月经期、心功能衰竭、肝硬化、慢性活动性肝炎可致CA125 升高；甚至实验室的技术标准和稳定性都有可能会影响结果。4、肿瘤标志物正常了，4、就高枕无忧了吗？答案是否定的，有些肿瘤从始至终肿瘤标志物都不会升高，可能是目前还未研发出合适的肿瘤标志物，或者恰巧未在参考值的95%可信区间内。在癌症早期，有些肿瘤标志物正常，疾病发展到一定程度才会升高，所以检测出“阴性”结果，也不代表你没有患上恶性肿瘤。5、肿瘤标志物不靠谱，5、不能用于肿瘤早期筛查了？国际医学检验学领域内最权威的学术组织是美国全国临床生物化学学会（NACB），近年它多次制定肿瘤标志物的使用指南，强调大多数肿瘤标志物缺乏高度的敏感性与特异性， 不推荐在普通人群中采用各系统肿瘤标志物谱进行推测性普查。但推荐以下几类人群选择有针对性的肿瘤标志物进行筛查： 肿瘤家族遗传史（三代以内的直系或旁系亲属罹患恶性肿瘤的病史）； 有不良生活习惯（长期大量吸烟、长期酗酒、药物滥用、长期过度劳累、严重营养不良、偏食等）； 职业因素包括长期接触有毒、有害物质；生存环境遭污染（化学污染、重金属污染、核污染等）； 遭受特殊微生物感染（乙型肝炎病毒、艾滋病病毒、人类乳头瘤病毒、幽门螺杆菌感染者等）； 其他辅助检查结果，如彩超、CT、MRI 等检查结果提示或怀疑肿瘤者。6、除了筛查，肿瘤标志物，6、有何临床应用价值？肿瘤标志物单次检测结果升高不能认为肿瘤复发，应动态观察它的变化，连续升高比一次高值的意义更重要，可提前 1～6个月发现癌症转移和复发。

据国家卫健委消息，1月29日下午，国家卫健委就新型冠状病毒感染的肺炎疫情预防公众指导建议有关情况召开发布会。会议公布了家庭、公共场所、公共交通等多个版本的新型冠状病毒感染肺炎的预防指南。公众预防指南之一：新型冠状病毒感染的肺炎通用预防指南新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发疾病，根据目前对该疾病的认识制定本指南，适用于疾病流行期间公众个人预防指导。一、尽量减少外出活动（一）避免去疾病正在流行的地区。（二）建议春节期间减少走亲访友和聚餐，尽量在家休息。（三）减少到人员密集的公共场所活动，尤其是空气流动性差的地方，例如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、机场、码头、展览馆等。二、个人防护和手卫生（一）外出佩戴口罩。外出前往公共场所、就医和乘坐公共交通工具时，佩戴医用外科口罩或N95口罩。（二）随时保持手卫生。减少接触公共场所的公共物品和部位；从公共场所返回、咳嗽手捂之后、饭前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口鼻眼；打喷嚏或咳嗽时，用手肘衣服遮住口鼻。三、健康监测与就医（一）主动做好个人与家庭成员的健康监测，自觉发热时要主动测量体温。家中有小孩的，要早晚摸小孩的额头，如有发热要为其测量体温。（二）若出现可疑症状，应主动戴上口罩及时就近就医。若出现新型冠状病毒感染可疑症状（包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等），应根据病情，及时到医疗机构就诊。并尽量避免乘坐地铁、公共汽车等交通工具，避免前往人群密集的场所。就诊时应主动告诉医生自己的相关疾病流行地区的旅行居住史，以及发病后接触过什么人，配合医生开展相关调查。四、保持良好卫生和健康习惯。（一）居室勤开窗，经常通风。（二）家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁，勤晒衣被。（三）不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾箱内。（四）注意营养，适度运动。（五）不要接触、购买和食用野生动物（即野味）；尽量避免前往售卖活体动物（禽类、海产品、野生动物等）的市场。（六）家庭备置体温计、医用外科口罩或N95口罩、家用消毒用品等物资。公众预防指南之二：有疾病流行地区居住旅行史人员新型冠状病毒感染的肺炎预防指南新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发疾病，根据目前对该疾病的认识制定本指南，适用于在两周内有武汉等疾病流行地区居住、旅行史的人员。（一）尽快到所在村支部或社区进行登记，减少外出活动，尤其是避免到人员密集的公共场所活动。（二）从离开疾病流行地区的时间开始，连续14天进行自我健康状况监测，每天两次。条件允许时，尽量单独居住或居住在通风良好的单人房间，并尽量减少与家人的密切接触。（三）若出现可疑症状（包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等），应根据病情及时就诊。就医途中具体指导建议如下：1.前往医院的路上，病人应该佩戴医用外科口罩或N95口罩。2.如果可以，应避免乘坐公共交通工具前往医院，路上打开车窗。3.时刻佩戴口罩和随时保持手卫生。在路上和医院时，尽可能远离其他人（至少1米）。4.若路途中污染了交通工具，建议使用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒剂，对所有被呼吸道分泌物或体液污染的表面进行消毒。公众预防指南之三：家庭新型冠状病毒感染的肺炎预防指南新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发疾病，根据目前对该疾病的认识制定本指南，适用于家庭场所。一、日常预防（一）避免去疾病正在流行的地区。（二）减少到人员密集的公共场所活动，尤其是空气流动性差的地方，例如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、机场、码头、展览馆等。（三）不要接触、购买和食用野生动物（即野味），避免前往售卖活体动物（禽类、海产品、野生动物等）的市场，禽肉蛋要充分煮熟后食用。（四）居室保持清洁，勤开窗，经常通风。（五）随时保持手卫生。减少接触公共场所的公共物品和部位；从公共场所返回、咳嗽用手捂之后、饭前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口鼻眼；打喷嚏或咳嗽时用手肘衣服遮住口鼻。（六）外出佩戴口罩。外出前往公共场所、就医和乘坐公共交通工具时，应佩戴医用外科口罩或N95口罩。（七）保持良好卫生和健康习惯。家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁，勤晒衣被。不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾箱内。注意营养，勤运动。（八）主动做好个人及家庭成员的健康监测。自觉发热时要主动测量体温。家中有小孩的，要早晚摸小孩的额头，如有发热要为其测量体温。（九）准备常用物资。家庭备置体温计、一次性口罩、家庭用的消毒用品等物资。二、家庭成员出现可疑症状时的建议（一）若出现新型冠状病毒感染的肺炎可疑症状（如发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等症状），应根据病情及时就医。（二）避免乘坐地铁、公共汽车等公共交通工具，避免前往人群密集的场所。（三）就诊时应主动告诉医生自己的相关疾病流行地区的旅行居住史，以及发病后接触过什么人，配合医生开展相关调查。（四）患者的家庭成员应佩戴口罩，与无症状的其他家庭成员保持距离，避免近距离接触。（五）若家庭中有人被诊断为新型冠状病毒感染的肺炎，其他家庭成员如果经判定为密切接触者，应接受14天医学观察。（六）对有症状的家庭成员经常接触的地方和物品进行消毒。公众预防指南之四：公共场所新型冠状病毒感染的肺炎预防指南新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发疾病，根据目前对该疾病的认识制定本指南，适用于商场、餐馆、影院、KTV、网吧、公共浴池、体育馆、展览馆、火车站、地铁站、飞机场、公交汽车站等公共场所。一、公共场所工作人员要自行健康监测，若出现新型冠状病毒感染的可疑症状（如发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等），不要带病上班。二、若发现新型冠状病毒感染的可疑症状者，工作人员应要求其离开。三、公用物品及公共接触物品或部位要定期清洗和消毒。四、?保持公共场所内空气流通。保证空调系统或排气扇运转正常，定期清洗空调滤网，加强开窗通风换气。五、洗手间要配备足够的洗手液，保证水龙头等供水设施正常工作。六、保持环境卫生清洁，及时清理垃圾。七、疾病流行地区，公众应尽量减少前往公共场所，尤其避免前往人流密集和空气流通较差的地方。公众预防指南之五：公共交通工具新型冠状病毒感染的肺炎预防指南新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发疾病，根据目前对该疾病的认识制定本指南，适用于飞机、火车、地铁、公共汽车和轮船等公共交通工具。一、发生疾病流行地区的公共交通工具在岗工作人员应佩戴医用外科口罩或N95口罩，并每日做好健康监测。二、公共交通工具建议备置体温计、口罩等物品。三、增加公共交通工具清洁与消毒频次，做好清洁消毒工作记录和标识。四、保持公共交通工具良好的通风状态。五、保持车站、车厢内的卫生整洁，及时清理垃圾。六、做好人员工作与轮休安排，确保司乘人员得到足够休息。公众预防指南之六：病例密切接触者的居家医学观察指南新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例的密切接触者应从和病人接触的最后一天起采取医学观察14天。在家中观察期间需与医学观察人员保持联系，并需要了解病情观察和护理要点，掌握家庭预防的洗手、通风、防护和消毒措施。在居家医学观察期间的具体建议如下：（一）将密切接触者安置在通风良好的单人房间，拒绝一切探访。（二）限制密切接触者活动，最小化密切接触者和家庭成员活动共享区域。确保共享区域（厨房、浴室等）通风良好（保持窗户开启）。（三）家庭成员应住在不同房间，如条件不允许，和密切接触者至少保持1米距离。哺乳期母亲可继续母乳喂养婴儿。（四）其他家庭成员进入密切接触者居住空间时应佩戴口罩，口罩需紧贴面部，在居住空间中不要触碰和调整口罩。口罩因分泌物变湿、变脏，必须立即更换。摘下并丢弃口罩之后，进行双手清洗。（五）与密切接触者有任何直接接触，或离开密接接触者居住空间后，需清洁双手。准备食物、饭前便后也均应清洁双手。如果双手不是很脏，可用酒精免洗液清洁。如双手比较脏，则使用肥皂和清水清洗。（注意酒精使用安全，如意外吞食用或引发火灾）。（六）使用肥皂和清水洗手时，最好使用一次性擦手纸。如果没有，用洁净的毛巾擦拭，毛巾变湿时需要更换。（七）偶然咳嗽或打喷嚏时用来捂住口鼻的材料可直接丢弃，或者使用之后正确清洗（如用普通的肥皂/洗涤剂和清水清洗手帕）。（八）家属应尽量减少与密切接触者及其用品接触。如避免共用牙刷、香烟、餐具、饭菜、饮料、毛巾、浴巾、床单等。餐具使用后应使用洗涤剂和清水清洗。（九）推荐使用含氯消毒剂和过氧乙酸消毒剂，每天频繁清洁、消毒家庭成员经常触碰的物品，如床头柜、床架及其他卧室家具。至少每天清洁、消毒浴室和厕所表面一次。（十）使用普通洗衣皂和清水清洗密切接触者衣物、床单、浴巾、毛巾等，或者用洗衣机以60-90摄氏度和普通家用洗衣液清洗，然后完全干燥上述物品。将密切接触者使用的床品放入洗衣袋。不要甩动衣物，避免直接接触皮肤和自己的衣服。（十一）戴好一次性手套和保护性衣物（如塑料围裙）再去清洁和触碰被密切接触者的人体分泌物污染的物体表面、衣物或床品。戴手套前、脱手套后要进行双手清洁及消毒。（十二）若确诊病例的密切接触者出现可疑症状，包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等，应立即就医。具体指导建议如下：1.前往医院的路上，病人应该佩戴医用外科口罩或N95口罩。2.如果可以，避免乘坐公共交通工具前往医院，路上打开车窗。3.时刻佩戴口罩和随时保持手卫生。在路上和医院时，尽可能远离其他人（至少1米）。4.若路途中污染了交通工具，建议使用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒剂，对所有被呼吸道分泌物或体液污染的表面进行消毒。