山东省肿瘤医院介入科科普号

随着人类寿命的延长，患癌的几率越来越大，患癌的时候，需要输注很多种药物来治疗癌症。而有些药物是有刺激性的，需要深静脉置管，大量长期静脉输注营养液的时候更需要置管。我们平常置管一般最简单的就是锁骨下或者颈内静脉置管，简单快捷，但是留置时间不能超过2周，如果需要更长时间的置管，通常会选择PICC，就是经外周静脉穿刺中心静脉置管。它有一个麻烦之处就是需要每周做一次维护，时间久了太麻烦，更为突出的一点是在割胳膊上留一个“尾巴”不管是洗澡还是去锻炼，非常不舒服。现在，上臂输液港来了。其原理就是在PICC附近制作一个皮囊，皮囊内置入一个塑料或金属的圆形容器，一段连接一条直达深静脉的硅胶管，输液的时候，用特制的无损伤针直接穿刺这个容器，也就是输液港底座，就可以把液体非常方便的输入到人体的深静脉内。 目前我们科室已经完成了20余例上臂输液港，成功率100%，几乎没有并发症，所有的患者都非常满意。目前的花费是5000多元，如果有患者想更加方便的输液，可以行上臂输液港置入，它比普通的胸部输液港更安全，更便宜，更为重要的是，它不会在我们的颈部或胸部留下一条难看的疤痕。维护起来比PICC明显的方便许多。

肺癌已经分列男性和女性十大高发癌症的第一位和第二位。人们对肺癌堵截的“篱笆”也是越扎越紧。许多单位都将低剂量螺旋CT作为体检项目的标配，但是每当拿到体检报告，各种肺部结节、磨玻璃结节的字样又让人看了非常害怕。目前流传着一个观点，磨玻璃肺结节亟须手术，因为这种结节最容易癌变！然而，事实并非如此。结节越小 越可能是良性肺部结节是一种多系统、多器官的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，类圆形、影像学表现密度增高的周围被含气肺组织包绕的软组织阴影。虽然肺部结节不一定就转变为肺癌，但一般来说是有可能往肺癌的方向转变，所以肺部结节可以说是肺癌的一个很重要的指标和因素。肺内直径≤3厘米的病灶称为结节，直径＜10毫米的结节称为小结节，直径＜4毫米的结节称为微小结节。常规判断认为，越小的肺部结节，良性可能性大。肺结节恶性肿瘤概率为20%~40%，恶性概率随年龄增长明显升高。30岁以下肺结节人群恶性率低于5%，超过70岁肺结节人群恶性率则高达80%以上。良性结节一般形态比较圆，边缘干净、光滑，仿佛十五的月亮。有的可能像一块钙化的结节，整个画面呈现高亮的样子。良性结节一般是常见的各种肺炎，包括肺部感染和炎性假瘤、结核、真菌感染、霉菌感染等诸多情况都有可能留下肺部结节，但大部分都是透明的，通常这类结节对人体是没有危害，经过一段时间消炎治疗后会逐步消退。磨玻璃结节则表现为肺内密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，磨玻璃结节又可分为单纯磨玻璃结节及混合型磨玻璃结节。造成磨玻璃结节的原因包括感染性病变、肿瘤等多方面。实性结节是肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管。一般实性肺结节恶性可能性很高，多是由肿瘤导致。但是否是恶性，还需要结合大小等因素综合判断。体检发现 如何处理一旦体检报告出现磨玻璃结节，请不要着急。70%磨玻璃结节发展很慢，无须急忙手术“一刀切”，更不是切的越多越好，随访是“上上策”。我们研究发现，磨玻璃结节型的肺腺癌预后很好，5年总体生存率达98.99%，明显高于整个肺腺癌人群的总体生存率。这个结果给了我们思考，虽然有些磨玻璃结节患者已经是浸润性腺癌（即已进展到浸润后状态），但这部分患者经过合理有效的手术治疗后，同样能够获得理想的远期生存。所以我们认为磨玻璃结节型肺癌是一种“懒癌”，长期随访跟踪，适当时间手术不会影响患者的治疗效果和生存率。随访的正确“姿势”当结节＜4毫米时，可不必常规随访。结节在5毫米~8 毫米之间时，建议每6~12个月定期随访，病情稳定后延长至每18个月~24个月随访一次。结节>8毫米时，每3个月随访一次。而对于中老年人、长期吸烟史等高危因素的肺癌高危患者：结节＜4毫米时，不需要定期随访。结节>5毫米时，常规3个月，6个月，12个月随访。那么，哪些肺部结节亟须马上穿刺定性或马上手术呢？第一种情况：肺部结节变大，实性的部分增多，对于高危的磨玻璃结节患者，一旦结节快速长大，形态高度怀疑癌变，若大于1厘米且为实性结节者，可以考虑穿刺活检，明确诊断。快速增大直径大于1厘米但是为磨玻璃样结节，宜行手术切除。大多数病人可推荐全面微创切除，以绝后患。第二种情况：肺部结节两次检查结果完全一致，从片子上无法看出良性与恶性者，建议做穿刺。不能认为检查结果没有变化就可以置之不理，尽早明确结节性质还是很必要的。

肝细胞肝癌（HCC）是全球最常见恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第6位，死亡率居第2位，每年约有59万余人死于HCC［1］。20世纪70～80年代林贵等［2- 3］在国内率先应用选择性血管造影诊断原发性肝癌、肝动脉栓塞治疗原发性肝癌以来，肝癌介入治疗逐步在我国得到推广发展。经过近40年努力，针对肝癌的介入治疗从经动脉途径的经导管动脉化疗栓塞术（TACE）到肿瘤消融、放射性粒子植入等局部治疗，从肝癌病灶治疗到门静脉、下腔静脉及胆道肿瘤性病变治疗，从病灶局部治疗到伴发症状、并发症的全身治疗，已形成较完整体系［4- 9］。肝癌介入治疗取得了很大成就，但有些方面也需要进一步思考。1对肝癌另类理解肝癌可视为一种慢性疾病，患者多有慢性肝病基础，因此治疗难以做到真正治愈，需要反复多次治疗并终身随访［10］。医患双方均要有长期治疗、终身随访的心理准备，在制订治疗规划及方案时实现可持续发展。2肝癌介入治疗目标临床医疗的终极目标是治愈疾病。由于肝癌具有肿瘤恶性程度高、起病隐匿、多伴发肝病基础等特点，多数患者在诊断明确时已处于中晚期，失去了手术治疗机会。以介入为主综合治疗中晚期肝癌比较合理的目标是控制肿瘤生长，延长有质量的生存期。3治病救人再考量治病是手段，救人是目的。肝癌治疗并非简单地针对肿瘤病灶进行治疗，保护正常肝脏功能、维持患者正常社会功能、延长患者高质量生存期是肝癌治疗的根本。因此，在制定肝癌治疗方案时，必须考虑治疗肿瘤与维持正常机体功能的平衡，“带瘤生存”是一种治疗策略，即让患者带着得到控制的肿瘤较高质量地生存［11］，这是一种无奈却又实在的选择。4规范化与个体化治疗由于不同患者情况不尽相同，个体化治疗永远是临床医疗的根本，但个体化治疗必须建立在规范化治疗基础上。应根据患者一般状况（年龄及机体状况）、病灶情况、经济条件、社会及家庭情况、所在医院条件、经治医师情况（技术及沟通能力）等因素进行个体化治疗；根据肿瘤病灶控制情况、机体恢复状况来平衡生存时间与生存质量，从而合理掌握治疗间期，达到既控制肿瘤，又兼顾机体功能的目的。虽然中晚期患者机体与肿瘤有时会达到相对平衡，但这种平衡是很脆弱的。为此，对相对稳定的肿瘤患者不要过度干预，以免破坏平衡，导致情况恶化。但对有进展的肿瘤，则应考虑给予重点治疗，以达到新的平衡。5重视综合治疗肝癌生物学特性决定了肝癌治疗是长期、多学科、多方法的综合治疗，包括外科手术切除、肝移植、介入治疗（TACE、消融、放射性粒子植入等）、放疗、系统治疗（中医、靶向治疗、抗病毒治疗、免疫治疗、生物治疗）等［12］。实施综合治疗的最佳途径是多学科综合诊疗（multi- disciplinary treatment，MDT）会诊，但必须建立在各学科平等基础上，以实现真正意义上的MDT。通过MDT会诊可为某患者制定一整套比较完整的诊治方案，包括疾病诊断、分型、目前状况、亟需解决的问题、可采用的疗法、可能出现的问题与应急预案、如何实施治疗及随访观察等。此外，MDT会诊必须确定对该患者治疗的总负责医师，以免出现谁都能管但谁都不管的局面。6重视肝癌治疗社会适应证及效价比社会发展导致了现今医疗模式的改变，社会因素在医疗中的作用越发明显，原先的生物医疗模式已向社会医疗模式转化。为此，严格把握疾病的社会适应证和医疗适应证同样重要。社会适应证是根据对患者经济状况、医疗依从性及家庭、社会、医院等医疗环境的综合评估确定的，其结果分为优、良、中、差4级。临床医疗实践中应重视对患者肝癌治疗社会适应证的评估结果。由于社会适应证的要素大多无法量化，把握好患者社会适应证并不简单，要花时间了解情况、掌握信息、全面综合评估后才能明确。肝癌治疗方式方法多种多样，疗效也不尽相同，医疗费用差异巨大。由此产生的效价比也差异巨大。肝癌治疗效价比有时很难用客观指标统一衡量，与患方经济状况和治疗意愿关系甚大。因此效价比必须因人而异，根据不同患者社会和医疗适应证，选择最合适的治疗方案与策略，提高肝癌治疗效价比。7重视肝功能及储备影响肝癌患者治疗方案制定的第一要素就是患者肝功能。肝癌患者肝功能受多重因素影响，如是否伴发肝病基础、有无病毒活动、肿瘤占位效应、门静脉受累情况及接受何种治疗等。7.1肝癌伴门静脉癌栓治疗门静脉癌栓理想的治疗目标是直接杀灭、抑制癌栓，控制肿瘤在门静脉系统进一步浸润，同时尽可能复通受累门静脉，并恢复其正常血流，从而改善肝功能，甚至使正常肝组织代偿增生，为后续治疗增加肝功能储备；降低门静脉压力，减少门静脉高压出血危险，使肝癌病灶治疗变得更有意义。肝癌伴门静脉癌栓治疗方法多样，包括TACE、腔内近程放疗（门静脉支架术结合125I粒子条/125I粒子支架植入）、外放疗等。文献报道门静脉癌栓生长速度为每月约（0.5±0.1） cm，门静脉分支部分阻塞至主干完全阻塞平均时间仅需6周。门静脉分支癌栓内植入125I粒子条，其17 mm辐射距离对邻近肿瘤病灶行近程放疗能有效抑制癌栓进展，避免或延缓癌栓累及门静脉主干。另外，机械性闭塞病变肝叶门静脉1、2级分支，协同TACE靶动脉栓塞及125I粒子持续辐射能使患侧肝叶萎缩，达到类似“内科性肝叶切除”效果［9，13- 17］。7.2肝癌伴动脉-门静脉分流治疗动脉-门静脉分流（APS）是肝癌病灶特征之一，在分流量大的患者，高压动脉血流进入门静脉，引起动力性门静脉梗阻，导致肝外门静脉高压。对肝癌伴明显APS患者，栓塞治疗能有效减少高压的动脉血入门静脉，解除动力性门静脉梗阻，减轻门静脉高压，控制、预防门静脉高压消化道出血，缓解腹泻、腹胀及腹水等，改善肝功能。因此，针对有明显APS的消化道出血，应首选简单、有效的栓塞治疗。栓塞材料选择多种多样，微粒微球、明胶海绵、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶、无水乙醇及无水乙醇处理过的明胶颗粒等均可应用，应根据不同APS量及瘘口大小选择合适的栓塞材料与直径。8适度治疗与精细TACE适度治疗是临床医疗的基本原则，如何把握治疗的度是衡量一名临床医师成熟的重要指标，在中晚期肿瘤患者治疗中尤为重要。对于肝癌患者，如一般状况良好，各项检查结果均支持可积极治疗，可予精细TACE；反之，适度TACE是一较好选择。精细TACE是以微导管技术为基础，采用类CT技术全面监测靶血管精确插管及术中栓塞效果。精细TACE同时要求合理应用各类栓塞材料，如碘油、微球、载药微球及90Y微球等。其优点是能够定点治疗肿瘤病灶，减少周围正常肝组织损伤，尤其适合小病灶治疗；其缺点在于对设备和器械要求更高，同时相对传统TACE更耗时。适度TACE是对部分肝癌病灶行TACE，或对整个病灶作减量化疗栓塞，待患者一般情况改善后适时再行TACE。这是基于术者对患者整体状况及肝功能综合评估后主动作出的治疗决策，而非技术原因所迫。适度TACE可平衡肿瘤治疗与保护肝功能两者关系，以避免消灭了肿瘤但造成肝功能不可逆损伤情况。适度TACE是以降低打击肿瘤力度为代价，因此一定要掌握好“度”，不宜随意应用。消融术最初是作为根治性治疗手段，目前也越来越多地应用于减瘤荷治疗［18］。适度消融以降低打击肿瘤力度，甚至刺激肿瘤快速生长为代价，一定要掌握好“度”，且应与其它治疗联合。本中心近年来开展大肝癌（直径＞5 cm）和巨块型肝癌（直径＞10 cm）消融同步联合TACE治疗取得了较好疗效，疾病无进展生存时间约为（6.3±1.5）个月，中位生存时间为14个月，6、12、18个月生存率分别为91.3％、81.5％、48.0％［19］。9理性对待新型栓塞材料微导管及类CT技术使靶血管超选择达到一个顶峰，精细TACE出现使得TACE疗效明显提高，但同时也遭遇瓶颈。栓塞材料成为新的研究重点，临床上应正确理解、合理应用新型栓塞材料，如普通微粒微球、载药微球、放射性微球等。微粒类栓塞材料可有效阻断侧支循环形成，栓塞效果明确，应作为主要栓塞材料之一。与碘油乳剂能进入肿瘤组织内不同，微球只能栓塞肿瘤血管，越近肿瘤末梢血管栓塞效果越好，应根据不同肿瘤血管和不同血供程度选择不同粒径微球。与上述微粒类栓塞材料不同，90Y微球辐射纯β射线，以辐射剂量达到要求为终止目标，而不是栓塞［20- 21］。微球杀伤力与其粒径成负相关，但与其安全性成正相关。兔VX- 2模型研究结果显示，10～300μm和300～500μm粒径微球组肿瘤生长率与500～700μm和700～900μm粒径微球组比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；100～300μm和300～500μm粒径微球组肿瘤坏死均以重度坏死为主，其中100～300μm粒径微球组肿瘤坏死最明显［22］。这表明＞500μm粒径微球偏大，难以栓塞微循环血管，要达到更有效地阻断肿瘤血供、抑制肿瘤生长目的，选用粒径≤500μm微球较为合理；100～300μm粒径微球可造成正常组织严重坏死，因此适合精确超选择插管至肿瘤供血动脉进行栓塞；300～500μm粒径微球虽较大，但仍能造成肿瘤明显坏死，且安全性较好，较适于超选插管不理想患者。兔VX- 2肿瘤模型的血供不能代表所有临床病例情况，实际应用中仍应根据肿瘤病灶血供和超选择插管情况选择合适微球，对血供丰富的病灶可选择粒径300～500μm微球，而对能精确超选择插管至肿瘤供血动脉的病灶则选择粒径相对较小微球，甚至40～120μm粒径微球。综上所述，超选择插管，选择合适种类、粒径微粒联合碘油乳剂可提高疗效，减少并发症。载药微球和放射性微球为肿瘤TACE提供了更好的栓塞材料，值得进一步研究。TACE包括碘油+微粒类栓塞剂，目前仍是主要肿瘤介入治疗方法。中晚期肝癌介入治疗不仅是针对肿瘤病灶的治疗，更是对治疗与功能保留的平衡。带瘤生存虽不完美，但很实在，延长有质量的生存期是临床治疗现实目标。当前医疗环境的改变，也促使临床上更要注意治疗的社会适应证及效价比。

放射性粒子作为临床肿瘤综合治疗的一项至关重要的补充，尤其是对于一些晚期恶性肿瘤的病人，部分病灶会严重影响患者的生存质量，引起患者疼痛、功能障碍等等。 放射性粒子置入可以快速减灭局部肿瘤病灶，减轻恶性肿瘤所引起的压迫、侵袭等症状，从而快速缓解症状，起效非常快，已经成为临床常用的治疗方式。 我科已常规开展放射性粒子植入治疗，并且取得了极为良好的效果。 病例： 患者膀胱癌腹壁转移，已行手术、放化疗等多种综合治疗方式，再次出现局部肿瘤复发，在当地医院行放疗治疗效果欠佳，同时复发肿瘤因侵犯局部神经导致导致患者腹部疼痛无法正常平卧，疼痛明显需口服最大量的镇痛药物。 患者生存质量非常低下，需要长期卧床，无法平卧睡眠。多么悲惨的生活状态！犹如一具行尸走肉！ 入住我科后，经过科室内会诊决定行腹部复发病灶放射性粒子植入-- 术后效果非常显著，患者第二天就出现疼痛明显减轻，患者可以下地活动，不用再蜷缩在床上，而是可以下地外出活动，心平气和的和家人交流，再也不需要整日愁眉苦脸，无心感受生活乐趣啦。 希望放射性粒子可以给更多的晚期癌症患者减轻症状，改善生活!

乙肝与肝癌高度相关：肝脏是非常坚忍的器官，轻易不会喊疼，因此“肝疼”往往预示着大病、重病，“但从技术层面来说，肝癌早期发现不难，超声、磁共振都可以。”临床上得以早期发现的患者基本都是借助体检。肝癌与乙肝高度相关。浙江大学明州医院肝病科则针对近年来门诊和住院的上千名患者作了调查，结果发现，乙肝患者没有经过规范治疗的，5年后有8%至20%会发展为早期肝硬化，肝硬化患者得不到有效干预的，每年有8%至10%发展为肝癌。“临床上，80%以上的肝癌病人都有过肝硬化的过往。”该科主任徐长风主任医师表示。病毒性肝炎、食物黄曲霉素污染、酒精性肝损害、饮用水污染和肝吸虫感染是公认诱发肝癌的致病因素。其中——乙肝病毒携带者肝癌风险增加100倍“肝炎是威胁人类健康的第一杀手。乙肝病毒是仅次于烟草的第二种已知的人类致癌物。” 广州医学院附属肿瘤医院副院长崔书中教授指出，乙型肝炎病毒表面抗原携带者发生肝癌的机会比阴性者高100倍以上，而我国的肝癌病人就有约85%是乙型肝炎病毒表面抗原携带者。对于这一高危因素，崔书中认为，最好的预防方法就是坚持规范系统的肝炎治疗，注意定期复查，争取早发现、早治疗。“像我们在普查中发现的那10％的乙肝病毒携带者，由于从来不体检，根本不知道自己的身体有问题，这种人往往可能是由肝炎发展到了肝硬化、肝癌的时候才被发现，所以非常危险。”除此以外，预防乙肝还要推广接种疫苗。根据国际研究的数据，肝炎高发区婴儿接种乙肝疫苗，可减少80％的肝癌病人，我国学者预测约可减少70％左右的肝癌病人。乙肝患者需要抗病毒以下几类乙肝患者务必高度重视，及时接受抗病毒治疗。谷丙转氨酶升高、乙型肝炎病毒表面抗原阳性，HBV DNA阳性，属于慢性乙型肝炎的人群需要抗病毒。谷丙转氨酶正常，但乙肝三线中表面抗原阳性、E抗原阳性、HBV DNA阳性的人群，或存在肝组织学病变，也在抗病毒之列。乙型肝炎病毒表面抗原阳性，HBV DNA阳性，转氨酶正常，但E抗原阴性的人群，或存在肝组织学明显病变，需要治疗。肝功能正常，HBV DNA阳性，乙肝肝硬化的患者，应该立即接受抗病毒治疗。乙肝女性怀孕24-28周，HBV DNA大于等于6次方的，需要抗病毒治疗。此外，孩子出生12小时内应接种第一支乙肝疫苗（酵母型），并按照0-1-6程序完成全部接种。普通新生儿还需要在不同手臂注射乙肝高价免疫球蛋白200IU。有乙肝表面抗原阳性的，需要接受放疗、化疗特殊治疗的患者，需要接受抗病毒治疗。30岁以上携带乙肝病毒，转氨酶正常，但家族中有肝硬化、肝癌病史的人群，要接受抗病毒治疗。“总的来说，以往认为转氨酶正常的乙肝病毒感染者不需要治疗的观点是错误的。”徐长风主任医师表示，应该综合弹性成像，或者肝组织学检察和家族史再决定是否需要接受抗病毒治疗。抗病毒治疗的宗旨是抑制乙肝病毒复制，控制肝脏炎症，预防肝硬化、肝癌发生。这些肝癌信号早知道肝癌高危人群主要包括以下几类：有肝炎病史的患者，乙型、丙型肝炎病毒携带者，有肝癌家族史者，以及长期饮酒的人群。肝癌早期，肝脏的功能还是健全的，人体可能不会表现出肝功能下降的症状。但是，这也并不是意味着早期肝癌无迹可寻。生活中的很多症状都有可能是肝癌的信号：如果出现口干、烦躁、失眠、牙龈及鼻腔出血的情况，伴有上腹部胀满，肝区不适，要在适当时到医院做个检查。曾有肝炎和肝硬化病史，病情稳定多年，而突发肝区及胆区闷痛或剧痛，有可能是肝癌症状。另外，30岁以上的成年人，右上腹部及上腹部出现包块，质地硬，表面不平，且连续观察增大趋势明显；全身关节酸痛，尤以腰背部为最明显，伴有厌食，肝区不适都可能预示肝癌的来临。预防肝癌以下四点要做到1注射乙肝疫苗我国人群中，乙肝病毒感染率高。而一旦感染乙肝，目前还没有彻底的根治方法。所以，预防肝炎是预防肝癌最重要的措施之一。乙肝病毒是经体液（如血液、分泌物等）传播的。除了注意使用血制品卫生、不与他人共用剃须刀和牙刷等以外，接种乙肝疫苗是最为简便有效的预防方法。不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗，成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也可以注射乙肝疫苗。2定期检查假如家族中有人患肝癌或其他类型的肿瘤，每隔6个月，到医院做一次腹部B超检查+血清甲胎蛋白（AFP）检查，早期发现，早期诊断。此外，建议40岁以上男性或50岁以上的女性、长期喝酒的人群以及糖尿病患者，每年都要做一次体检的项目，主要是血清甲胎蛋白和肝脏的超声检查。3不吃发霉的食物发霉的食物多含有黄曲霉素，是诱发肝癌的重要因素之一。霉变的食物，如霉变的玉米、花生、瓜子等含有较多黄曲霉毒素，不可食用。4良好的生活习惯不管是哪个年龄层的人，都要保持规律的生活习惯，晚上最好10点钟就睡觉；减少亚硝胺摄入以及戒烟、戒酒。过量饮酒易导致酒精性肝炎，降低免疫力，损害肝脏的解毒功能。

肺癌是我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤。据统计，初诊时57%的患者已发生远处转移，而75%的确诊患者已不适合行外科手术治疗。随着科技的进步，肿瘤治疗手段日趋多样化，各学科在肺癌治疗领域的交叉渗透日趋明显。多学科联合治疗模式（MDT）已成为提高疗效的必然趋势。多学科联合诊疗，必须根据肺癌的病理、分期、发病部位等，选择最适宜的治疗方法及药物。除常规的手术、放疗、化疗之外，在这里，笔者介绍一种非常有效的治疗手段——微创介入治疗。什么是肿瘤微创介入治疗？肿瘤微创介入治疗，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，即在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下，对肿瘤进行治疗的创伤最小的治疗方法。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一起并称为三大支柱性学科。肺癌微创介入治疗的范畴针对肺癌的微创介入治疗，分血管性和非血管性介入两种。肺癌的血管性介入治疗包括：经支气管动脉化疗灌注术（BAI）、支气管动脉栓塞术（BAE）；肺癌的非血管性介入治疗包括：经皮肺肿瘤活检术、呼吸道成形术、经皮穿刺肺癌消融术（射频消融术、微波消融术、氩氦刀冷冻消融术、经皮穿刺瘤内注药术）等、放射性碘125粒子植入术等。微创介入在早期肺癌患者治疗中的作用针对早期肺癌患者，主要采取根治性治疗手段。微创介入可以与手术相联合，提高治疗效果。对于临床分期为Ⅰ期的早期周围型肺癌患者来说，分两种情况：一、如果术前评价可以做外科手术，可首先由介入科专家在CT引导下经皮肺穿刺置入定位钩丝，然后再由胸外科应用胸腔镜技术在钩丝引导下微创切除肿瘤。这种方法可以明显提高腔镜治疗的准确性，减少手术时间，减少并发症的发生，从而达到了腔镜手术的精准。二、如果患者不适合全麻手术或不愿接受外科手术，则可以考虑介入微创消融治疗，同样能达到根治效果。消融手术是在影像设备（CT）的引导下，把一根较细的消融针直接插入到肿瘤内，外接消融机器，开机后，针尖部位会发出摄氏70度以上的热，从而把局部的肿瘤烧死，从而达到不用手术切除就可消除肿瘤的目的，该方法创伤小，病人受罪小，住院时间短，可以达到立竿见影的效果。微创介入在中期肺癌患者治疗中的作用对于临床分期Ⅱ-Ⅲa期的中期患者，则需要分如下不同情况进行针对性治疗：一、介入治疗可以与手术相联合，首先通过肺支气管动脉的化疗栓塞使肿瘤缩小，待肿瘤缩小后再进行手术切除，达到临床分期降期，使患者尽可能行手术切除，并可提高手术切除率，减少术后复发率。二、对于不能耐受手术的患者，可以通过肺支气管动脉的化疗栓塞联合碘125粒子植入放疗，达到放化疗联合作用的效果。介入治疗时可应用有放疗增敏作用的化疗药物如吉西他滨、顺铂等，提高肿瘤局部药物浓度的同时增加放疗敏感性，而碘125粒子更具有精准、高效、副作用小的放疗效果，这样可以提高肿瘤控制效果，可以达到局部放疗消融的作用。支气管动脉的化疗栓塞联合局部消融治疗，也可以达到很好的治疗效果。微创介入在晚期肺癌患者治疗中的作用对于临床晚期肺癌患者，治疗目的是有效控制肿瘤生长，遏制其进展，延长生存期，提高生存质量。一、介入治疗与放疗相结合，可以加强肿瘤局部和转移灶的控制率，支气管动脉的栓塞可降低患者大咯血的发生率。二、介入治疗与全身化疗相结合，用介入技术提高肿瘤局部的药物浓度，提高原发灶的控制率，联合全身化疗可加强在全身有效的药物浓度提高转移灶的控制率。三、不同介入治疗方式相结合。首先用血管性介入治疗技术经动脉的化疗灌注和栓塞使肿瘤缩小，然后用消融技术或放射性125I粒子植入技术提高肿瘤局部控制率，而动脉灌注的化疗药物经过全身循环达到治疗转移瘤的作用，进一步延长了生存期。四、介入联合生物免疫治疗，通过支气管动脉灌注或栓塞强化肿瘤的局部控制率，联合自体DC-CIK培养及回输，通过增强患者免疫功能提高机体免疫系统杀伤肿瘤作用，同时肺癌的栓塞和消融治疗，均可以激发肿瘤患者的自身免疫反应，如果我们同时结合肿瘤的免疫治疗，将会明显提高免疫药物的有效性。五、介入联合基因治疗。肺癌的基因靶向治疗是一个热门的话题，但是大部分的基因治疗只会把肿瘤缩小，如果这时我们结合消融治疗将会有一个事半功倍的作用，局部肿瘤可以达到完全灭活的效果。

胰腺癌是消化道的恶性肿瘤，病情发展迅速，恶化程度很高，晚期极易出现转移。其中胰腺癌肝转移最为常见。胰腺癌肝转移是病情严重的一个重要表现，治疗起来相对棘手。这时最重要的是患者在心态上要做好准备，通过积极有效治疗可在一定程度上改善患者生活质量。肝转移症状胰腺癌肝转移，病情十分严重，症状有很多。包括，黄疸、腹水、脾肿大、疼痛、肝肿大等。1、出现阻塞性黄疸：胰腺癌可直接浸润胆总管壁，或在早期由于癌压迫而发生阻塞性黄疸;2、腹水：在肿瘤发展的同时，癌与胃、十二指肠、大肠和下腔静脉粘连，或向脏器发生癌浸润，进而浸润肠系膜上动脉和门静脉等，导致门静脉高压而出现腹水等症;3、脾肿大：胰体部和尾部癌明显地向腹膜后腔发展压迫脾动脉，常常发生脾肿大和食道静脉瘤;4、疼痛：癌症向后扩展，压迫或侵蚀腹腔神经丛，出现腰背疼痛，同时偶可并发胰腺炎;5、肝肿大：胆汁瘀积或转移到肝可引起肝肿大;锁骨、腋下或腹股沟淋巴结也可因癌转移而肿大发硬。转移途径1、直接浸润转移。胰腺癌早期癌细胞可直接侵犯邻近的总胆管下端、门静脉、下腔静脉及肠磊膜上血管。胰腺癌晚期通常癌细胞浸润腹膜后纤维脂肪组织、十二指肠、小网膜囊和胃后壁等。2、淋巴腺转移。胰头部的癌肿淋巴腺及肝胆等器官转移机会最多，肝门部及幽门下淋巴腺群转移率最高。胰体尾部肿瘤转移更广泛，除发生周围淋巴腺转移外，也转移至肝、骨骼、肺等器官。3、血行转移。胰腺癌可直接累及门静脉、肠系膜血管、脾静脉及下腔静脉。血道播散通常由门静脉转移至肝，再转移至肺，继而转移至肾上腺、骨骼、肾、脑和脾等组织。护理胰腺癌肝转移，除了要选择一种好的治疗方法外，患者的心理、饮食也应得到规范化护理。护理的好坏，直接影响着疾病的预后情况，患者家属一定要引起重视。1.心理护理胰腺癌患者应该保持良好的精神状态，树立战胜疾病的信心，采取乐观的生活态度，这是胰腺癌患者治疗与康复期调养的关键，精神因素对胰腺癌的发生、治疗以及恢复起很大作用2.日常生活的护理保持日常生活的规律性，定时起床、进食及活动，一般选择缓和的活动方式，并适当增加户外活动。同时应该安定情绪，切忌急躁或者暴怒。3.饮食注意事项食物选择上应该注重富含营养、易消化、少刺激、低脂肪的饮食。多食含碳水化合物的食物，如奶类、鱼肉、肝、蛋清、精细面粉食品、果汁、菜汤、藕粉、粳米等。饮食中应避免暴饮、暴食、喝酒和高脂肪、辛辣刺激的饮食。[1]4.其他注意事项有饮酒、抽烟等不良嗜好的患者应该戒除，坚决不再沾染。治疗现状一、手术治疗：1.肝、胰腺肿瘤同步切除术少数可切除胰腺癌患者伴孤立性或多发但相对局限肝转移，存在同期完整切除可能。Gleisner等［10］总结了22例接受肝、胰腺同步切除的患者，其中17例为PCLM，均为孤立性肝转移，最大转移病灶的中位直径0.6cm，17例PCLM患者的OS为2.9个月，并不优于接受姑息性旁路手术者（5.9个月vs5.6个月，p=0.46）。Seelig等［11］报道了另一组20例接受肝、胰腺、淋巴结及腹膜转移的患者，其中14例为PCLM，该14例患者的OS为10.7个月，与接受胰腺根治性切除术的无肝转移对照组比较差异无统计学意义（10.7个月vs15.6个月，p=0.11）。Shrikhande等［12］回顾了11例接受肝、胰腺肿瘤同步切除术的病例，该组患者中位生存期为11.4个月，显著优于非手术对照组（OS仅5.9个月）。另有零星个案报道胰腺癌根治术中探查到术前影像学未发现的肝转移病灶，一并行手术切除并辅助术后化疗，患者近期未见肿瘤复发［13］。由于各研究病例的入组标准不同，且高选择性，对PCLM患者实施肝、胰腺同步切除术的适应症及临床意义暂无定论。2.肝转移病灶根治性切除术（异时性切除）胰腺癌根治术后发生孤立性/局限性肝转移者，若未合并胰腺局部复发，及全身其他部位复发，则肝转移病灶有机会得以完整切除。Adam等［14］分析了大样本1452例的转移性肝癌患者病例，其中PCLM为41例，接受根治性切除术后，OS长达20个月，5年生存率为25%。该组患者生存率较高，考虑与严格控制手术适应症有关。Dünschede等［15］针对23例PCLM患者进行手术治疗，结果提示对同时性肝转移患者采取肝、胰同步切除术，其OS并不优于吉西他滨单药化疗；而对胰腺癌术后肝转移患者实行转移病灶根治性切除术，其OS则显著优于化疗。有研究表明转移灶的手术切除是PLCM患者预后的保护因素［16］。近年来，肝脏外科手术方式有了长足进步。除传统术式的改进外，新的手术入路的尝试、止血技术的创新改良、微创及精确手术理念的推广大大提高了手术安全性，肝脏肿瘤的切除几无“手术盲区”可言。对于转移病灶可切除，肝功储备正常者局部/规则性肝切除或射频消融均为可选择的根治性治疗方式。必需指出，做为局部治疗，手术切除能否让患者获益还取决于肿瘤类型、生物学行为及其对辅助治疗的反应率，仍有待更多的临床研究证实。二、胰腺癌肝转移的化疗治疗现状美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(2016年版）将胰腺癌伴任何远处转移(包括非区域内淋巴结转移)定义为不可切除(unresectable)，对此类肿瘤，目前尚没有确定的、有绝对优势的治疗方案。化疗、放化疗和诱导化疗后的放化疗哪个方案更优越，目前仍争论不休。多数指南推荐根据患者的一般状态进行不同方案的姑息性系统治疗。20世纪90年代以来晚期胰腺癌的化疗方案经历了以5-Fu为基础的化疗方案、吉西他滨单药方案、吉西他滨为基础的联合方案等演变。两项大样本的Meta分析提示吉西他滨与铂类或卡培他滨的联合方案仅对PS评分好的患者可能存在微小获益，并且毒性也相对增加［17］。Von Hoff等［18，19］开展的一项吉西他滨联合白蛋白结合紫杉醇一线治疗晚期胰腺癌的Ⅰ/Ⅱ期研究发现，其治疗有效率可达48%，中位总生存期(overall survival，OS)为12.2个月，为胰腺癌化疗带来新希望。既往研究发现胰腺癌组织中高表达富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白（secreted protein acidic and rich in cysteine，SPARC）。SPARC对白蛋白有特殊的亲和力，因此白蛋白结合型紫杉醇转运到肿瘤间质后，可被SPARC蛋白特异性捕获并浓集在肿瘤细胞周围，从而发挥高效的抗肿瘤作用。该研究的亚组分析发现，胰腺癌组织间质高表达SPARC的患者，中位生存期可达17.8个月。临床前的研究显示，用白蛋白结合型紫杉醇处理胰腺癌裸鼠模型，可明显降低间质的纤维化增生，增加血管的管径，将肿瘤组织中吉西他滨的浓度提高了2.8倍。此研究是晚期胰腺癌生存期超过一年的唯一的临床研究，后续的III期临床研究（MPACT研究）结果进一步表明，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨可显著延长患者的生存期（8.7月vs 6.6月，P<0.001）。除吉西他滨外，ASCO公布的ACCORD 11研究和GEST研究给晚期胰腺肿瘤患者带来了新的选择。在ACCORD 11研究中［20］，342例晚期胰腺癌患者随机分为FOLFIRINOX组（奥沙利铂+伊立替康+5-Fu+LV）和吉西他滨组，结果显示FOLFIRINOX组较吉西他滨组中位总生存期和无进展生存期均有显著提高（11个月vs 6.8个月和6.4个月vs 3.3个月），两组的客观反应率分别为31.6%和9.4%。这是第一项非吉西他滨方案做为一线治疗可使患者受益的III期临床研究，由此FOLFIRINOX方案可推荐为新的标准治疗用于体力状态好的晚期胰腺癌患者，同时由于FOLFIRINOX方案的客观反应率较高，可用于有潜在手术可能患者的术前新辅助治疗。GEST［21］研究在日本和中国台湾进行。此研究将晚期胰腺癌患者分为吉西他滨单药组、S-1单药组、吉西他滨联合S-1组，以吉西他滨单药组为对照，分别非劣效比较S-1与吉西他滨、优效性比较吉西他滨联合S-1与吉西他滨单药。三组的中位生存期分别为8.8个月、9.7个月和10.1个月，有效率分别为13%、21%、29%。S-1与吉西他滨单药的非劣效性研究取得了阳性结果（P<0.001），而吉西他滨联合S-1与吉西他滨单药的优效性比较并未获得阳性结果（P=0.15）。综合比较吉西他滨和S-1两药，S-1的优势在于可口服给药，血液学毒性轻，有效率高；劣势在于胃肠道毒性较大，对患者肾功能要求高。此研究仅是在日本和台湾进行，还需进一步扩大的III期临床研究以更好地认识和把握其临床价值。三、分子及肿瘤微环境靶向药物的治疗现状随着分子靶向药物的发展，近年来全球开展了多项靶向药物治疗晚期胰腺癌的临床研究。在NCICTG III期［22］临床研究中，569例晚期胰腺癌患者被随机分为吉西他滨单药组和吉西他滨联合厄洛替尼组，研究结果显示厄洛替尼联合吉西他滨能显著延长患者的生存期（6.24个月vs 5.91个月，P=0.038），改善无进展生存期（3.75个月vs 3.55个月，P=0.004），提高一年生存率（23%vs 17%，P=0.023）。本研究中最相关的不良反应皮疹和疗效呈正相关。这是第一个证实吉西他滨与其他药物联合可以显著改善患者生存期的III期临床试验，它使得FDA批准厄洛替尼用于局部晚期或转移性胰腺癌的治疗，但欧洲药品管理局仅批准厄洛替尼用于转移性胰腺癌的治疗。虽然此研究获得了统计学的差异，但事实上厄洛替尼联合吉西他滨组患者的中位生存期延长不到10天，且联合组的皮疹和腹泻发生率增加，患者的生活质量改善不明显，因此厄洛替尼联合吉西他滨能否取代吉西他滨单药尚无定论。除厄洛替尼外，贝伐单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、索拉菲尼等多种靶向药物也在胰腺癌中开展了临床研究，但并未取得突破。以往胰腺癌的治疗是以杀灭癌细胞为主要策略，而近几年的研究显示肿瘤与肿瘤微环境是一个不可分割的整体。胰腺癌的肿瘤微环境不仅包括了肿瘤细胞本身,还有其周围的成纤维细胞（主要是活化的胰腺星状细胞）、免疫和炎性细胞等各种细胞，以及附近区域内的细胞间质、微血管、神经组织和浸润在其中的生物分子，缺氧是胰腺癌微环境的最主要特征，在胰腺癌的形成和浸润转移过程中发挥了重要作用［23-26］。微环境是肿瘤生存的基础，异质性小，因此靶向肿瘤微环境具有高效、低毒、广谱等特点。近年来靶向肿瘤微环境的药物在胰腺癌的治疗中取得了令人兴奋的结果。TH-302是一种缺氧诱导的靶向药物，JCO发表的TH-302一线治疗进展期胰腺癌的随机对照II期临床研究取得了良好结果［27］。吉西他滨联合TH-302显著了改善PFS、肿瘤反应和CA19-9反应。后续的III期临床研究（MAESTRO研究）却宣告失败，但MAESTRO研究中TH-302联合吉西他滨延长了OS（8.7 vs 7.6个月，P=0.059），且显著延长了PFS（5.5 vs 3.7个月，P=0.004）和提高了ORR（15%vs 9%，P=0.009）。该研究入组了123例（17%）来自日本和韩国的亚洲患者，这些患者在联合治疗组的死亡风险下降了42%，获得了12.0个月的OS期，而在安慰剂组OS期仅有8.5个月。对比本研究中其他种族（欧洲和美国患者联合治疗组OS期均为7.4个月）的患者，亚洲患者的OS获益最大。因此进一步行亚组分析，寻找合适的生物标志物，将精准医疗的理念贯彻始终，或可为TH-302在胰腺癌的应用及进一步临床研究寻找方向。胰腺癌预后差与肿瘤间质限制化疗灌注密切相关。胰腺癌患者透明质酸（HA）［28］高水平表达，升高了组织间隙压力，使抗肿瘤药物难以进入瘤内杀伤肿瘤细胞。聚乙二醇化重组人透明质酸酶（PEGPH20）可消耗肿瘤间质中的透明质酸。2015年ASCO GI会议报道了PEGPH20联合吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（PAG）对比吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（AG）一线治疗进展期胰腺癌的Ib期临床研究结果［29］。结果显示，在HA高表达的患者中，PAG和AG的PFS分别为：9.2月和4.3月，OS为12月和9月，在HA低组，两者无差异。该研究提示PEGPH20+AG或许将成为胰腺癌治疗的一个新选择，而HA高表达是预测PEGPH20+AG治疗效果的重要生物标记物。四、其他治疗方法1.经动脉灌注化疗栓塞大多数PCLM患者均需接受化疗，除全身系统化疗外，依据肿瘤的血管分布特点进行选择性TACE也是胰腺癌肝转移局部治疗的重要方法。Homma等［30］通过超选择性插管以微弹簧圈阻断部分胰腺血流，改变胰腺的血流动力学，再将导管留置于脾动脉和/或肝动脉，导管另一端连接化疗泵，经化疗泵进行持续灌注化疗，共治疗PCLM患者16例，OS达16.3个月。该研究认为重建胰腺癌与肝转移病灶的血供体系，增加局部血循环中化疗药物浓度对控制疾病进展与延长生存期具有重要意义。Azizi等［31］报道了32例接受多次TACE（吉西他滨、顺铂和丝裂霉素）的PCLM患者，OS达16个月，PFS为6个月，提示反复行TACE有利于控制肿瘤病灶，并有望使患者远期获益。该研究同时提示，肝转移病灶数目并不影响TACE疗效。2.射频消融与近距离放疗栓塞射频消融治疗广泛应用于无法手术的肝脏原发或转移性肿瘤患者，尤其适用于直径<2 cm的病灶，可一次毁损成功。Park等［32］报道了34例接受RFA的胰腺癌肝转移患者，RFA仅用于肝转移病灶（包括术中发现及术后复发的肝脏病灶）。34例患者中半数为孤立性肝转移，其中15例肝转移病灶直径<2 cm。全部肝转移病灶均成功接受RFA毁损，术后未出现严重不良反应，OS为14个月，多因素分析提示肝转移病灶直径<2 cm及中-高分化病理类型为RFA治疗后长期生存的独立预后因素。Cao等［33］采用钇90微粒体近距离放疗栓塞术治疗了7例PCLM患者，对其中5例的肝脏病灶进行了影像学评价与随访，2例部分缓解，1例病情稳定，另外2例出现进展。该研究并未提供OS及PFS等数据，近距离的放疗栓塞作为一种新的局部治疗方法，其确切疗效仍有待进一步的临床应用。3.免疫治疗类似于靶向药物治疗的高速发展，肿瘤免疫治疗近年来也有了长足的进步，形成了一批颇具成效的肿瘤治疗新策略，其中就包括T细胞检查点抑制剂、溶瘤细胞病毒和嵌合抗原受体的工程T细胞等［34,35］。近年来，在针对胰腺癌开展的免疫基础研究推动下，一些崭新的免疫治疗制剂逐渐走进临床应用视野。一些新兴的免疫药物如抗CTLA4、抗PD-1及抗PD-L1抗体［36］，尽管其单用在对于胰腺癌的效果不佳，然而这些药物在与化疗、放疗等传统治疗结合后却显示出了不错的临床应用价值［37］。其中，近期一项在转移性胰腺癌患者中展开的Ⅱa期临床试验发现［38］，使用Cy/GVAX胰腺肿瘤疫苗和间皮素特异性的疫苗CRS-207治疗可给胰腺癌患者带来显著的生存期改善，结果显示，与Cy/GVAX胰腺肿瘤疫苗相比，Cy/GVAX胰腺肿瘤疫苗和CRS-207联合疫苗组表现出显著的生存获益(平均OS：6.1个月vs 3.9个月，P=0.017)。但是在随后进行的IIb期临床试验中显示，联合疫苗或CRS-207疫苗都不比化疗药更加有效。所以免疫治疗对于转移性胰腺癌来说还是一个很大的挑战。五、转化性研究进展给及精确个体化治疗带来的思考近几年，胰腺癌的转化性研究也取得了一定的进展，为晚期转移性胰腺癌的治疗指明了方向。Jones等［39］的研究指出胰腺癌存在12条核心信号通路，且通过进一步分析发现KRAS、Hedgehog和Wnt信号通路在胰腺癌中具有独特性。Campbell等［40］运用下一代测序技术对13例胰腺癌患者的原发灶和转移灶进行了全基因组测序，发现胰腺癌存在一种特殊的基因重排模式：折回倒置。它几乎发生在所有的胰腺癌的病灶中，因此认为是胰腺癌发生发展的早期事件。研究者对基因重排进行个体分析，发现50%以上的基因重排存在于所有的转移灶中，余下的基因重排在转移灶间存在差异，表明这些共有的基因重排发生在肿瘤细胞转移之前，可能是胰腺癌发生发展过程中的早期事件，而差异的基因重排可能是在原发灶在进化过程中逐步产生的，是产生具有不同器官组织转移潜能的亚克隆的遗传学基础。同期，Yachida等［41］对胰腺癌原发灶和转移灶的全基因组测序的研究发现大部分突变（Founder Mutation，基础性突变）存在于个体的原发灶和所有转移灶中，小部分突变（Progress Mutation，进展性突变）仅存在于一个或多个转移灶中，阐明了胰腺癌原发灶和转移灶之间的克隆进化关系。研究者通过对原发灶的不同部分和各个不同解剖位置转移灶的突变进行深入分析，发现原发灶中不同区域的肿瘤细胞存在向不同器官转移的亚克隆，并基于以上数据建立了胰腺导管细胞恶性进化的数学模型，推测胰腺癌从起始突变到发生转移需经历近二十年的时间，指出我们拥有足够的时间窗对胰腺癌进行早期诊断和干预。肿瘤患者治疗方式的选择在过去的10年发生了巨大变化。在深刻地了解驱动突变调节在肿瘤发生、发展中的作用基础上，针对突变开发有效的医药制剂引发了癌症治疗的一次革命。精准医学的基础在于清楚认知每个肿瘤患者个体均包含不同类型的基因突变。而靶向治疗则是在清楚了解这些变异发生的类型、时间等信息的基础上，为每个患者精确设计针对靶点的药物和高度个性化的治疗方案。2015年来自澳大利亚的一项最新研究通过对胰腺癌患者进行全基因组测序及CNV分析重新定义了胰腺癌突变图谱，最终根据染色体结构改变将胰腺癌分为稳定型、局部重排、分散型和不稳定型，并且利用发现筛选出的基因突变信息作为特异性的胰腺癌生物标志，用以表征化疗方法的治疗效果［42］。能否从中筛选出导致转移的胰腺癌基因作为早期预警因子，通过相关通路的探索为新的靶向药物的研发提供了新线索，这些研究结果都值得期待。六、MDT模式在胰腺癌肝转移中的应用。胰腺癌合并肝转移的治疗目前尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，但以下几点原则在临床实践中应引起重视：(1)MDT是胰腺癌治疗的必然趋势，通过积极有效的综合治疗，胰腺癌肝转移患者仍有望获得相对满意的预后。(2)目前在PLCM难以获得根治的条件下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价最重要的指标，在带瘤生存的同时，努力提高患者生命质量，预防并及时处理各种并发症。(3)PLCM的治疗措施应与患者肝癌的全身治疗相适应，协调好针对PLCM的局部治疗和全身治疗的辩证关系，有效的局部治疗可为全身治疗创造条件，而重视全身治疗不等于忽视局部治疗。肿瘤的MDT综合治疗模式日益成为趋势，胰腺癌的MDT一般包括外科、肝病科、肿瘤科、放疗科、影像科、介入科、病理科医师及护士等。MDT在考虑胰腺癌合并肝转移的治疗方案过程中，需综合评价的因素包括：患者的原发肿瘤状况、临床分期、肝转移病灶的部位及范围、肝功能分级、ECOG PS评分、其他基础疾病，从而制订出符合患者实际病情的个体化综合治疗方案。需要强调的是任何单一的手段都不能视为肿瘤唯一的治疗选择，如行外科手术切除后，应及时联合其他有效治疗手段；此外，在系统治疗过程中，还应不断观察治疗反应和疾病进展，及时预防可能发生的不良反应同时为可能的局部治疗选择合适时机。展望几十年来，肿瘤的治疗取得了巨大的进展，但晚期/转移性胰腺癌治疗的疗效有限，五年生存率仅从3%升至5%。突破这一瓶颈的希望在于立足基础性研究，深入理解胰腺癌的发生发展的机制，改变既往以晚期胰腺癌为临床研究重点的策略，注重胰腺癌的早期诊断，开发胰腺癌治疗的新靶点和新药物，最终达到延长患者生存期和提高生活质量的目的。由于我国胰腺癌的临床诊断与治疗在病因、临床表现、肿瘤生物学行为、医疗体制等方面与欧美国家存在差异。因此，对于欧美国家胰腺癌指南中转移性胰腺癌的治疗不能盲目照搬，而应努力探索适合我国国情及胰腺癌临床诊断与治疗现状的规范化和个体化方案；设计并开展针对胰腺癌肝转移治疗的临床随机对照研究，为进一步提高这部分患者的治疗水平，提供高级别的循证医学证据。

内脏动脉瘤在临床中发病率较低，绝大多数患者在体格检查时发现。内脏动脉瘤有时可造成腹痛，破裂致失血性休克，导致“腹腔中风”，危及患者生命，病死率高达25％。脾动脉瘤占内脏动脉瘤的60％，总体发病率约为0.78％。脾动脉瘤一般常单发，多位于脾动脉的中远段，其中6％脾动脉瘤能自发破裂大出血。既往主要通过开腹手术切除包括动脉瘤在内的脾脏，很少采用切除动脉瘤后吻合脾动脉而保留脾脏的手术方式。随着腔内技术和手术器械的快速发展，微创介入治疗越来越多地被报道应用于预防脾动脉瘤破裂，争取保留脾脏的手术中。 今日山东省肿瘤医院外九科成功诊疗一位腹腔干及脾脏多发动脉瘤患者，现分享如下：

食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高 压常见而重要的并发症，起病急、出血量大，病死率高达15％～35％。存活者再出血率达80％，而再次出血者的病死率更高。近年来随着人们对其认识的不断深入．采用微创治疗已经得到国内外学者的广泛认同，上消化道出血是肝硬化门静脉高压患者致死的最主要原因。目前，经皮经肝胃冠状静脉栓塞术已成为缺乏外科手术指征且内镜治疗不能控制的门静脉高压症，上消化道出血患者的重要治疗手段。食管胃底冠状静脉栓塞术，能有效控制食管静脉曲张破裂出血、消除腹水和纠正脾功能亢进．提高患者的生活质量并改善其生存率！

一、基本知识 1．病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病。 肝炎病毒可分为甲、乙、丙、丁、戊型。 甲肝和戊肝多为急性发病，一般预后良好；乙肝和丙肝病程复杂，迁延成慢性后可发展为肝硬化或肝癌。 各型病毒性肝炎临床表现相似，急性期以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸；慢性感染者可症状轻微甚至无任何临床症状。 二、病毒性肝炎的传播途径和预防 2．甲肝和戊肝经消化道传播，乙肝和丙肝经血液、母婴和性传播。 甲肝和戊肝主要经消化道传播，水源或食物被污染可引起暴发流行。 乙肝和丙肝主要经血液、母婴和性传播。例如，输入被病毒污染的血液及血液制品，使用未经严格消毒的注射器和针头（如注射毒品等）、侵入性医疗或美容器具（如文身、穿耳孔等），共用剃须刀和牙刷；与感染者进行无保护性行为；携带病毒的孕产妇可将病毒传染给新生儿。 丁肝的传播途径与乙肝相似，与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才能感染。 3．接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。 我国实施新生儿免费接种乙肝疫苗，全程免疫需按“0，1，6月”免疫程序接种3针，其中第1针应在出生后24小时内尽早接种。 除新生儿外，成年高风险人群如医务人员、经常接触血液及血液制品人员、托幼机构工作人员、经常接受输血及血液制品者、免疫功能低下者、职业易发生外伤者、乙肝病毒表面抗原阳性者的家庭成员、男性同性性行为者、有多个性伴者或注射吸毒者等也应该接种乙肝疫苗。 4.乙肝母婴阻断措施可有效预防乙肝母婴传播。 乙肝病毒表面抗原阳性的孕产妇在妊娠或分娩的过程中，有可能将乙肝病毒传染给胎儿或新生儿。感染时年龄越小，转化为慢性病毒性肝炎的风险越高，因此开展乙肝母婴阻断的意义重大。 乙肝表面抗原阳性孕产妇应确保住院分娩，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，应在出生后24小时内尽早接种首针乙肝疫苗，同时注射乙肝免疫球蛋白，并按照乙肝疫苗免疫程序完成后续剂次接种。 高乙肝病毒载量孕妇，可在专业医师指导下接受规范的抗病毒治疗。 5．注意饮食、饮水卫生和接种疫苗，可有效预防甲肝和戊肝。 搞好环境卫生，加强水源和粪便管理，改善供水条件；养成良好的个人卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生食，不饮生水，可有效预防甲肝和戊肝。 接种疫苗可有效预防甲肝和戊肝。甲肝疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对18月龄儿童给予免费接种。食品生产经营从业人员、托幼机构工作人员、集体生活人员等重点人群也应接种甲肝疫苗。我国已有戊肝疫苗，可自费自愿接种。 6．切断传播途径，可有效预防丙肝。 目前尚无丙肝疫苗，但采取有效措施切断传播途径，丙肝是可以预防的。 拒绝毒品，不共用针具注射毒品；杜绝非法采、供血；避免不必要的注射、输血和使用血液制品；到正规的医疗卫生机构进行注射、输血和使用血液制品，可大幅减少感染丙肝病毒的风险。 以下行为也可有效预防丙肝：不与他人共用针具或其他文身、穿刺等工具，不与他人共用剃须刀、牙刷等可能引起出血的个人用品；正确使用安全套，避免不安全性行为。 感染丙肝病毒的妇女如有生育意愿，最好在丙肝治愈后怀孕。 7.日常工作、生活接触不传播乙肝和丙肝。 乙肝和丙肝病毒不经呼吸道和消化道传播。因此，日常工作、学习和生活接触，如握手、拥抱、在同一办公室工作、共用办公用品、住同一宿舍、在同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会感染乙肝或丙肝病毒。研究未发现乙肝和丙肝病毒经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。 三、病毒性肝炎的检测 8．有疑似病毒性肝炎症状或易感染人群，应主动到医疗机构检查。 甲肝和戊肝多为急性发病，如有不洁饮食史或病人密切接触史，并伴有疑似病毒性肝炎症状，如全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区不适、尿色加深等，应尽快到医疗机构就诊检查。 建议易感染人群（如有输血、创伤性治疗、共用注射器、多性伴、器官移植、使用消毒情况不明的器具文身、文眉、修脚等行为的人员，艾滋病病毒感染者、乙肝和丙肝患者配偶或所生子女）和肝脏生化检查不明原因异常者主动到正规医疗机构进行乙肝和丙肝检查，了解自身感染状况，做到早发现、早诊断和早治疗。 四、病毒性肝炎的治疗 9．病毒性肝炎患者应遵从医嘱，进行规范化治疗，切忌自行停药或轻信虚假广告。 甲肝和戊肝绝大多数是急性病毒性肝炎，经及时规范治疗，多数患者半年内可完全康复。少数重症患者有肝衰竭危险，应予以重视。 乙肝容易转为慢性，目前尚无有效药物可完全清除乙肝病毒，但经规范的抗病毒治疗，可最大限度抑制病毒复制，延缓和减轻肝脏损害，阻止肝硬化、肝癌及其并发症的发生，改善生活质量和延长生命。患者应树立信心、保持耐心，遵从医嘱、积极配合治疗，并坚持定期检查，以确保治疗效果。相反，任意选药、随意换药、自行停药，以及不按时复诊检查，均可能会引起病毒耐药、病情反弹或复发。在诊断和治疗过程中切勿轻信过度宣传和虚假广告，以免造成病情延误和经济损失。 丙肝也容易转为慢性，经过规范全疗程的抗病毒治疗，绝大多数患者可治愈。 所有病毒性肝炎患者应避免酗酒、吸烟、不合理用药等加重肝脏损害的行为。 五、权利与义务 10．防治病毒性肝炎是全社会的共同责任。 目前我国病毒性肝炎防控形势严峻，长期积累的慢性病毒性肝炎患者基数较大，急性病毒性肝炎时有发生，传播风险依然存在。防治病毒性肝炎，需要部门密切协作和社会公众的理解、参与及支持。 11.应努力消除对乙肝感染者的社会歧视。 《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》要求，各级各类教育机构、用人单位在公民入学、就业体检中，不得要求开展乙肝项目检测，不得要求提供乙肝项目检测报告，也不得询问是否为乙肝表面抗原携带者。各级医疗卫生机构不得在入学、就业体检中提供乙肝项目检测服务。各级各类教育机构不得以学生携带乙肝表面抗原为理由拒绝招收或要求退学。除国家卫生健康委员会核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为由予以拒绝招（聘）用或辞退、解聘。 12.病毒性肝炎感染者在享有权利的同时，也应该承担对他人和社会的义务。 病毒性肝炎感染者应遵守《中华人民共和国传染病防治法》有关规定，依法接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病预防、控制措施，并如实提供有关情况；在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。 根据《公共场所卫生管理条例实施细则》规定，公共场所经营者应当组织从业人员每年进行健康检查，从业人员在取得有效健康合格证明后方可上岗。患有甲肝、戊肝的人员，治愈前不得从事直接为顾客服务的工作。《病毒性肝炎防治知识要点》解读 发布时间：2018-07-26 病毒性肝炎仍是我国重要的公共卫生问题，2018年7月28日是世界卫生组织确定的第8个“世界肝炎日”。为进一步普及防治知识，提升社会公众和重点人群防治意识，增强自我保护能力，我局组织专家编写了《病毒性肝炎防治知识要点》，主要包括基本知识、传播途径和预防、检测、治疗、权利与义务5个部分。 基本知识部分介绍了病毒性肝炎的分型和各型肝炎的发病特点。传播途径和预防部分，介绍了病毒性肝炎的传播途径，并按照因病施策的原则，提出了控制甲肝和戊肝经消化道传播，乙肝和丙肝经血液、母婴和性传播的预防措施。检测部分，提出了疑似病毒性肝炎症状和易感染人群应及时主动到医疗机构检查的建议，做到早发现、早诊断和早治疗。治疗部分，提醒病毒性肝炎患者应遵从医嘱，进行规范化治疗，切忌自行停药或轻信虚假广告。权利与义务部分，提出防治病毒性肝炎是全社会的共同责任，呼吁消除对肝炎患者的歧视；强调病毒性肝炎感染者在享有权利的同时，也应该承担对他人和社会的义务。 《病毒性肝炎防治知识要点》为疾控、临床、健康教育和媒体工作者开展病毒性肝炎知识宣传提供了12条核心信息，也可作为社会公众了解掌握病毒性肝炎防治知识的参考资料。 病毒性肝炎防治知识要点核心信息如下： 1.病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病。 2.甲肝和戊肝经消化道传播，乙肝和丙肝经血液、母婴和性传播。 3.接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、有效的措施。 4.乙肝母婴阻断措施可有效预防乙肝母婴传播。 5.注意饮食、饮水卫生和接种疫苗，可有效预防甲肝和戊肝。 6.切断传播途径，可有效预防丙肝。 7.日常工作、生活接触不传播乙肝和丙肝。 8.有疑似病毒性肝炎症状或易感染人群，应主动到医疗机构检查。 9.病毒性肝炎患者应遵从医嘱，进行规范化治疗，切忌自行停药或轻信虚假广告。 10.防治病毒性肝炎是全社会的共同责任。 11.应努力消除对乙肝感染者的社会歧视。 12.病毒性肝炎感染者在享有权利的同时，也应该承担对他人和社会的义务。