张伟英医生的科普号

飞秒激光辅助的白内障手术自从2013年进入中国以来，越来越得到眼科临床医生及患者的认可，它有效地降低了传统超声乳化手术的并发症,提高了患者的术后视觉质量,是对白内障手术技术和效果的进一步提升,具有广阔的临床应用前景。飞秒激光辅助的白内障手术的优势个性化切口制作：根据医生操作习惯个性化设计手术切口， 精确控制切口大小、位置和结构，结构精密，自闭性好，SIA小；另外，无刀切口的制作，使患者体验更佳 ，它还可以进行散光性角膜缘松解切开，尤其对于不规则散光，它的手术效果是优于使用散光型人工晶体的矫治的。晶状体前囊膜切开：几乎所有病例的撕囊可完全游离，与预期直径的偏差更小，重复性更好，更接近正圆形，撕囊过程更连续，囊膜边界更平滑，还可以根据植入人工晶体的光学面直径，更细化调整并落实撕囊直径 。预劈核：实时OCT图像引导下的劈核，降低超声能量及内皮丢失，根据核块硬度个性化设计手术参数，劈核模式，将超乳手术过程中的劈核风险降到最低 。硬 核硬核患者采用飞秒激光辅助白内障手术,能有效减少超声乳化的时间和术中超声能量,术后减少角膜内皮丢失和角膜水肿,角膜创伤小且恢复较传统超声乳化手术更快,同时,视力也较传统超声乳化手术更快达到稳定最佳水平。遇Ⅴ级硬核时，劈核能量可调整至12微焦，Ⅴ级+可调至14微焦，劈核模式可以选用米字联合柱状劈核。乳白或膨胀期白内障患教固视训练，撕囊参数调至上下各400微米，dock要正，从而保证有效撕囊时间最短，以避免囊袋压力不均导致的囊口裂开，激光发射时注意观察视频显微镜的激光路径，看是否连续清晰，若有特别情况，如液化皮质溢出，要留意具体位置，取出囊膜时注意是否有撕囊不全，必要时手工补撕。高度近视、屈光矫正术后高度近视容易伴随囊袋松弛，玻璃体液化，往往会或将会发生相关眼底病变，并需要相应的眼底病诊治，所以更需要一个顺利完美的手术过程及持久稳定、居中的人工晶体定位，来确保后续治疗。虽然飞秒会造成术中眼底血流流速改变及脉络膜厚度增厚，对视网膜产生物理牵拉，但此对术后视觉质量及视力恢复不产生影响；飞秒负压吸引较温和，术中眼内压最高上升16mmHg，而phaco可能升高60-80mmHg，飞秒可减少phaco时间及能量，减少浪涌几率，从而保护眼底。对于高度近视患者，医生在术前要仔细检查视网膜进行预判，有视网膜脱离风险时先激光再行飞秒。高度近视的撕囊直径需要与所选择的人工晶体光学面直径匹配，比如人工晶体光学面直径7mm时，撕囊直径可设置至5.5mm。术前需留意角膜曲率，按照<41D，41-46D，>46D选择相应合适规格的PI型号，才能避免不必要的脱吸及不良定位。RK术后RK术后并非飞秒的绝对禁忌。术前需充分患教，必要时做固视训练，使患者能主动配合手术。在角膜上点些粘弹剂辅助，可以使负压建立更均匀稳定，dock一定要正，最大程度保证负压吸附时角膜受力均匀及防裂开。角膜切口的选择制定需谨慎，深度、进入角度、选择位置都很重要，避免与原先放射状角膜切开瘢痕贯通，导致术中术后切口密闭性差，及术后愈合不良，必要时改行巩膜隧道切口。激光撕囊范围可调整至上下各400微米，激光截囊能量可调至7微焦，提高RK术后撕囊游离成功率；角膜瘢痕组织不透明，会一定程度影响激光穿过，导致撕囊不完整、不连续，此时需医生手工补撕；角膜瘢痕明显时甚至可以只劈核，不撕囊。phaco时要格外小心，放大显微镜倍率，仔细观察是否有侨接，必要时可染色，并及时手工补撕。玻璃体切除术后玻切术后患者可能存在悬韧带松弛、断裂及后囊膜损伤，飞秒激光辅助白内障手术可以有效减少术中并发症，进一步保证人工晶体的顺利植入。术中如果前房有硅油或者其他物质会影响激光穿过造成撕囊不全，撕囊范围可调大至上下各400微焦。晶体半脱位飞秒激光使用于晶体半脱位病例时，可以减少撕囊及劈核时对晶体悬韧带的牵拉，避免进一步加重悬韧带的松弛及离断。但晶体偏位及倾斜致一定角度时不适用飞秒，术前需观察患者仰卧位时晶体位置，可参考UBM，180°以上脱位需谨慎评估。术前认真患教，要求患者能主动配合。术前充分散瞳至边缘，为后续调整激光截囊位置，将其移动到病人实际前囊膜中央位置，留出宝贵空间，必要时可再适当缩小激光截囊大小，以尽量保证截囊居中；激光截囊范围可调整至上下各400微米，截囊口直径可设置略小些，如5mm，以便截囊口不够居中时囊袋拉钩有空间放置。预劈核范围跟随晶体位置，避免损伤后囊。青光眼、抗青光眼术后针对于浅前房患者，前节操作空间较狭小，激光完成连续环形撕囊，不受浅前房影响，避免浅前房造成撕囊方向的不可控，发生后囊破裂，人工晶体无法植入，有效降低术中及术后并发症发生率。对于角膜内皮计数偏低的患者，飞秒手术时间短，激光预劈核，减少术中超乳能量的释放，避免器械反复进入眼内造成机械损伤，缩短手术时间，减轻术后角膜水肿发生。因青光眼大发作及青光眼手术后炎症可导致瞳孔局部粘连或虹膜弹性欠佳、瞳孔反应迟钝，需术前观察瞳孔扩大的程度及形状，以便确定飞秒撕囊及预劈核的可能性及程度；前房深度小于1.5mm的要小心评估，避免打到角膜内皮；青光眼患者部分眼球偏小，负压环放置一定要居中；术中可以使用粘弹剂对滤过泡行适当保护；选择切口时需远离青光眼手术瘢痕。飞秒图解抗青光眼术后，滤过泡处可点粘弹剂以便负压吸引时受力均匀，该病例瞳孔散大不理想，小于6mm，撕囊定位及大小根据具体瞳孔直径及形状调整。硬核：劈核能量最高可调整至12-14微焦。白核：撕囊参数可调至上下各400微米。不规则散光、外伤造成角膜散光可以使用飞秒激光行对称或不对称角膜松解行散光矫正。角膜白斑或局部介质混浊影响激光穿过时，适当调高激光能量，当发现撕囊不完全时，及时手工补撕。参考文献：[1] 冯珂, 郭海科. 飞秒激光辅助晶状体超声乳化术的临床观察%Clinical observation on femtosecond laser-assisted ultrasonic phacoemulsification[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2017, 039(002):85-90.[2] Intraocular pressure rises during laser in situ keratomileusis: Comparison of 3 femtosecond laser platforms Gema Bolivar, MD, PhD, Montserrat Garcia-Gonzalez, MD, PhD, FEBOS-CR, GorkaLaucirika, OD, Cesar Villa-Collar, PhD, Miguel A. Teus, MD, PhD[3] 莒瑞红, 陈韵, 杨威, et al. 飞秒激光技术在晶状体不全脱位手术中的应用%Application of femtosecond laser technology in the management of subluxated lens[J]. 南方医科大学学报, 2019(7).[4] Intraocular Pressure Changes during Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery: A Comparison between Two Different Patient Interfaces Chiara De Giacinto , Rossella D’Aloisio , Alessandro Bova , Tommaso Candian, Alberto Armando Perrotta, and Daniele Tognetto[5] 周梦兰, 肖志全, 胡建斌. 飞秒激光辅助白内障超声乳化手术治疗闭角型青光眼的临床观察[J]. 医药前沿, 2018, 8(31):106-107.[6] 陈心怡. 飞秒激光辅助白内障手术和传统超声乳化白内障手术在硬核白内障应用的对比研究[D]. 2018.[7] Comparative study of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification in vitrectomized eyes Ellen F Wang MBChB, Andrew Worsley BSc and Philip J Polkinghorne MD FRANZCO 1 Department of Ophthalmology, New Zealand National Eye Centre, Faculty of Medical and Health Sciences, The University of Auckland, Auckland, New Zealand[8] 韩贝贝. 飞秒激光辅助与传统超声乳化白内障吸出术的临床对比研究[D]. 2016.[9] 何雪洪, 陈伟, 张广斌, et al. 飞秒激光辅助超声乳化成熟期硬核白内障手术[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2018, 40(3):170-175.[10] Effect of femtosecond laser-assisted lens surgery on the optic nerve head and the macula Josefina Reones de Abajo1,2, Beatriz Estévez Jorge1 , Jesús María González Martín3 , Humberto Carreras Díaz1 , Juan Francisco Loro Ferrer2 , Alfonso Antón López4,5,6

白内障是目前世界上最主要的致盲眼病之一，随着手术技术等不断改进，更多的患者不仅希望视力获得提高，同时也愈发追求完美的视觉质量。白内障术后患者干眼症状加重，这一现象在临床上并不罕见，尤其是在老年患者中更为常见。为什么要重视白内障围手术期干眼？首先我们来看一个病例…案例患者，女，76岁因“右眼热泪流出半天”入院。现病史：患者昨天半夜睡醒后觉右眼热泪流出，伴视物不见，伴眼红、眼痛，伴恶心、呕吐，未予处理。今晨至我院就诊，门诊拟诊“右眼角膜溶解，右眼虹膜脱出，右眼视网膜脱离”收入院，拟行手术治疗。既病史：干燥综合征病史，口服环孢素40余年。右眼曾行Phaco+IOL术，之后出现右眼角膜上皮反复糜烂病史，曾行2次羊膜移植术。 所以说，很多疾病引起的干眼必须引起足够的重视，避免小病变成大病。什么是医源性干眼？ 指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。常见于白内障手术、角膜移植术、Lasik手术、翼状胬肉手术、玻璃体切割手术等。白内障术后干眼症的发病率 据报道，白内障手术后干眼症的患病率高达55.7％，这种急性和医源性疾病迫切需要适当的临床管理。Medicine (Baltimore). 2017 Sep; 96(39): e8174.白内障术后泪膜变化与干眼老年患者中更为常见主要表现：眼干燥感、异物感和视物疲劳感客观表现：术后视力低于预期检查：BUT缩短、角膜荧光素染色阳性多为泪膜不稳定型干眼白内障术后BUT较术前明显缩短围术期干眼严重影响白内障术后视觉质量干眼患者泪膜不稳定：- 术前影响对人工晶状体度数的计算- 术后作为屈光介质也会影响透镜质量，从而影响术后视力恢复。- 术后眼部干涩感的加重会影响其视觉质量 研究表明，干眼与高阶像差（HOA）的密切关系。不稳定的泪膜可能会增加HOA并导致眩光，光晕，夜间视力下降和对比敏感度受损。围手术期干眼症的危险因素手术方面：开睑器的使用手术显微镜的热损伤透明角膜切口损伤神经：手术切口越大，术后对眼表和泪膜的影响越大；角膜切口可引起角膜神经知觉减退；术中角膜上皮的机械性损伤；术中的超乳能量会导致角膜内皮细胞功能受损甚至失代偿；术后炎症反应，组织水肿，创口愈合及手术切口局部隆起均影响泪膜粘液层对眼表上皮的粘附功能，使泪膜稳定性下降；术后角膜的散光使角膜不能行成光滑的屈光面；不同手术方式影响不同：有研究表明，FLACS组术后眼表功能的影响大于超声乳化组，术后FLACS组干眼症状更明显。这可能与飞秒激光中使用的吸环引起的结膜周围损伤有关，这与激光辅助原位角膜磨镶术（LASIK）引起的干眼病变相似。药物方面：眼药水的防腐剂NSAIDs局部麻醉剂聚维酮碘消毒其他：年龄白内障术后干眼的发病机理 正常的眼表环境是由角膜、结膜、Meibomian腺、泪腺以及神经系统、免疫细胞、基质、激素、小分子和微生物相互作用维持的。 白内障围手术期多种因素破坏眼表微环境，引起黏蛋白分泌下降，导致干眼，造成恶性循环。黏蛋白层的重要性 粘蛋白广泛分布在粘膜组织表面以滋润它们并防止它们受损。眼表粘蛋白的缺乏降低了其润湿性并诱导了不稳定的泪膜，这些被认为是短BUT型干眼的发病机制。白内障围手术期干眼的防治1、术前评估-选用防腐剂毒性较低的或不含防腐剂的人工泪液。-重视和治疗眼睑疾病：睑热敷和/或眼睑擦拭局部抗生素局部短期环孢素 A (CsA)、糖皮质激素严重病例口服强力霉素-重视干燥综合征等免疫系统疾病的全身治疗2、术中减少导致干眼的因素缩小切口，以减少角膜神经切断避免干燥使用必施灌注液BSS使用粘弹剂3、术后防治合理选用人工泪液——一线治疗有文献指出，0.3%地夸磷索钠滴眼液在白内障手术后干眼症治疗方面的效果优于人工泪液，可能与它不仅可以促进结膜组织分泌水和分泌性粘蛋白，还可以增加膜相关粘蛋白的表达，这两种机制有关。物理治疗改善睑板腺功能: 强脉冲光（OPT）；使用神经生长因子可以促进术后角膜知觉的恢复；其他：如角膜绷带镜、泪小点栓塞等。 围手术期干眼症治疗的最终目标是将眼表和泪膜恢复到正常的稳定状态----即健康的眼表微环境。 治疗干眼症的药物种类繁多，但我们需要评估某些治疗干预措施是否会干扰其他眼表微环境组分的功能，引起无关的并发症甚至加剧干眼症。例如，泪点栓塞可以改变泪膜的动态，长期应用人工泪液与防腐剂可以诱导上皮损伤和眼表微生物组的改变。 针对眼表微环境定制个性化治疗将有助于彻底解决干眼症问题。参考文献：[1] Oh T, Jung Y, Chang D, et al. Changes in the tear film and ocular surface after cataract surgery. Jpn J Ophthalmol2012;56:113–8. ][2] Hwang HB, Kim HS. Phototoxic effects of an operating microscope on the ocular surface and tear film. Cornea2014;33:82–90. ][3] Research in dry eye: report of the Research Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:179–193. ][4] Chen HT, Chen KH, Hsu WM. Toxic keratopathy associated with abuse of low-dose anesthetic: a case report. Cornea2004;23:527–9.[5] Pharmakakis NM, Katsimpris JM, Melachrinou MP, et al.Corneal complications following abuse of topical anesthetics. Eur J Ophthalmol 2002;12:373–8. ][6] Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol 2002;86:418–23.[7] Cho YK, Kim MS. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors. Korean J Ophthalmol2009;23:65–73.[8] Paschides CA, Stefaniotou M, Papageorgiou J, et al. Ocular surface and environmental changes. Acta Ophthalmol Scand1998;76:74–7. ][9] Nakamori K, Odawara M, Nakajima T, et al. Blinking is controlled primarily by ocular surface conditions. Am J Ophthalmol 1997;124:24–30. ][10] Nichols KK, Yerxa B, Kellerman DJ. Diquafosol tetrasodium: a novel dry eye therapy. Expert Opin Investig Drugs2004;13:47–54. [PubMed] [Google Scholar][11] Cowlen MS, Zhang VZ, Warnock L, et al. Localization of ocular P2Y2 receptor gene expression by in situ hybridization.Exp Eye Res 2003;77:77–84. [PubMed] [Google Scholar][12] Koh S, Maeda N, Ninomiya S, et al. Paradoxical increase of visual impairment with punctal occlusion in a patient with mild dry eye. J Cataract Refract Surg 2006;32:689–91. [PubMed][Google Scholar][13] McAlinden C, Moore JE. Comparison of higher order aberrations after LASIK and LASEK for myopia. J Refract Surg2010;26:45–51. [PubMed] [Google Scholar][14]Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. Mechanisms and management of dry eye in cataract surgery patients. Curr Opin Ophthalmol.2016;27:24–30. doi: 10.1097/ICU.0000000000000227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][15] Kasetsuwan N, Satitpitakul V, Changul T, Jariyakosol S. Incidence and pattern of dry eye after cataract surgery. PLoS One.2013;8:e78657. doi: 10.1371/journal.pone.0078657.[16] Baek J, Doh SH, Chung SK. The effect of topical diquafosol tetrasodium 3% on dry eye after cataract surgery. Curr Eye Res2016;41:1281–5.[17] Park DH, Chung JK, Seo DR, et al. Clinical effects and safety of 3% diquafosol ophthalmic solution for patients with dry eye after cataract surgery: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol 2016;163:122–31.

现代白内障手术目的患者对手术的期望从脱盲→良好视觉质量、视觉清晰、舒适具有理想的屈光状态：良好的远、近、中视功能良好的日间、夜间视功能从复明性白内障手术 →屈光性白内障手术那么，问题来了...高度近视合并白内障的患者是否适合植入屈光性人工晶状体？我们的担心是...测量的准确性？是否有合适的度数？预留度数应该怎么定？术后视力能否达到预期？术后满意度如何？不必过分担心...选对公式计算很重要。综合分析多种生物测量结果，度数可预测性高。现今人工晶体的种类多、度数范围大，对于高度近视及超高度近视的患者仍然有很好的效果。而且由于人工晶体植入在眼内，比带框架眼镜的放大率要大，手术后的视力比术前最佳矫正视力还要好。一、眼轴测量的重要性A超测量眼轴，高度近视合并后巩膜葡萄肿，容易产生测量误差。眼轴测量的重要性：1mm测量误差可导致眼镜平面1.75-3.75D屈光误差，平均2.7D眼轴的精确度应控制在0.1mm反复测量、对准视轴中央同一个人A超和IOL-Master测量结果存在差异，通常后者比前者长0.13-0.39mm人工晶体度数计算使用的A常数仅适用于A超，若使用IOL-master测量计算，需要进行A常数修正AL(zeiss)=(OPL/1.3549-1.3033)/0.9571二、人工晶状体度数计算公式回归公式：SRK-I、SRK-II（已淘汰）新一代理论公式：引入了ELP/ACD/AL/K值SRK/T：使用A常数Holladay I/II：I：使用SF；II：？Hoffer Q：使用前房深度系数Haigis：使用三个常数a0、a1、a2Barrett：根据大量病人资料库统计得出Haigis-L/Barrett true-K公式：用于角膜激光术后公式间的主要区别在于ELP的预测方法不同ELP的预测ELP：有效人工晶体位置，指角膜前表面到人工晶体的距离平凸型IOL：到晶体表面双凸型IOL：到晶体内部术后前房深度误差其实就是ELP的估算误差。三、计算公式的正确选择需要考虑各个重要的影响因素预测ELP：眼轴(L)角膜曲率(K)角膜直径(WTW)晶体厚度(LT)前房深度(ACD)术后屈光状态没有一种通用、完美公式，需个性化选择。通用技巧：查看数据中在正常范围外的指标是哪个，然后选择这个指标影响最小的公式，或者不以这个指标计算晶体度数的公式相对而言会比较精准。四、高度近视眼的人工晶体计算建议长眼轴（AL＞25mm）：主要影响因素为AL眼轴长度尚可（25mm＜AL＜26mm）：SRK/T、Holladay I、Holladay II、Haigis、Barrett，目标屈光度常规留-0.5-0.8左右。眼轴长度（26mm＜AL＜28mm）：SRK/T、Holladay I、Holladay II、Haigis、Barrett，容易远视漂移，目标屈光度建议留-1.0D~-1.5D左右。眼轴长度（28mm＜AL＜30mm）：Holladay II、Haigis、Barrett，容易大度数远视漂移，目标屈光度建议留-1.5D~-2.0D左右。眼轴长度（AL＞30mm，后巩膜葡萄肿不严重）：Holladay II、Barrett，容易大幅度远视漂移，目标屈光度建议-2.0D~-3.0D。眼轴长度（AL＞30mm，后巩膜葡萄肿严重）：Holladay II、Barrett，测量误差大，容易极大幅度远视漂移，建议目标屈光度预留＞-3.0D。小 结高度近视屈光性人工晶体植入的要点：患者对视觉质量要求高角膜状态符合屈光性人工晶体植入要求，如散光规则、总高阶像差低、无明显慧差、球差、三叶草等眼底功能良好精确的生物学测量：不同长度眼轴选用不同公式及优化A常数，同时因考虑到ACD,LT等的影响，个性化的选择目标屈光度及预留度数个性化的IOL选择：TORIC、衍射多焦、区域折射、散光对焦、不同附加度数联合植入等。C A S E区域折射多焦点ICL取出+区域折射患者基本资料患者：沈**，女，57岁主诉：左眼视力逐渐下降1年。初步诊断：左眼并发性白内障基本情况：高度近视 10年前行双眼LASIK手术 2018年3月行双眼ICL术 有强烈脱镜需求 视力：右：裸眼1.0，近0.6 左：裸眼0.2，近0.2，矫正0.3前节（-）晶体：右C2N2P2，左C3N3P3,晶体表面ICL可见眼底：右眼豹纹状眼底，视乳头周围近视弧 ，左窥不清眼轴：右眼：29.79mm，左眼：27.78mm眼压：右15mmHg，左15mmHgItrace检查角膜地形图Pentacam前节OCTOCTRNFL角膜屈光术后IOL屈光度数计算 （Higis-L）Barrett True K Formula手术设计患者要求全程视力患者右眼视力正常，只需左眼单眼手术双眼能协同使用推荐使用Oculentis LS-313 MF15 区域折射多焦人工晶体左眼ICL取出+phaco+iol术，植入Oculentis LS-313 MF15 14.0D患者术后情况术后1天：远0.8，中1.0，近0.8术后1月：远1.0，中1.0，近0.8C A S E低度数散光晶体ICL取出+蔡司709病史回顾患者王XX,右眼ICL植入术后并发白内障双眼高度近视Vod：0.4 矫正：0.5术前iTrace晶体设计-1D/2.5C手术视频：ICL取出+植入709总 结人工晶体个性化选择：根据患者术前眼部情况，结合术后对功能视觉的要求进行个性化选择，提高术后视觉质量。患者目前的全身和眼部健康状况（角膜、眼底、泪器等）是否适合进行人工晶状体植入手术根据生物特征提供给患者选择方案与患者讨论术后所要达到的预期效果患者的医疗支付能力American Academy of Ophthalmology Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern, 2016

年纪大了，眼神是一年更比一年差，眼前就像挡着层毛玻璃；看远看近都模糊，过马路常看错红绿灯，走路竟然会撞到门；哪怕换了新眼镜，使劲揉眼又眯眼，看手机书报时，字仍认不全；不时还会出现重影，台阶一步变两步，一不留神就要踩个空；就连曾经多彩的世界，也像加了个怀旧的滤镜，充满暗色调。眼睛是感知世界的窗户，随着年龄增长，视力也在逐渐退化，很多中老年人感觉眼睛看东西模糊时，常会误以为是老花眼，直到因为视力严重下降才去医院做检查，结果多半会发现患上了白内障，往往延误了最佳治疗时机，甚至错过了重现光明的机会。1白内障如何让你的视力下降甚至失明？白内障是由于晶状体混浊导致的视觉障碍性疾病，如果不及时治疗，最终会导致更严重的后果---失明，是我国乃至全球位列第一的致盲性眼病。晶状体是人眼球中最重要的光学部件，起光学透镜折光的作用。但由于各种原因，比如老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等，引起晶状体代谢紊乱，会导致蛋白质变性，使原先透明的晶状体变为不透明，甚至完全混浊，变成乳白色或者棕黑色，光线不能透过晶状体，从而引发白内障，造成不同程度的视力下降甚至失明。而老年性白内障是最多见的一种白内障，主要是跟年龄相关，且年龄越大，越容易被它“纠缠”，因为晶状体经过多年的使用，也像机器中的零部件一样，难免老化变性，所以40岁以后的中老年人尤其需要当心白内障的发生！2测一测，看你有没有得白内障？由于晶状体的混浊形态、位置是多种多样的，如果混浊不位于晶状体的中心，你可能感觉不到自己已经患了白内障。但是白内障既然发生了，还是有迹可循的，以下6个早期信号，可以帮你自测是否发生了白内障：1）视物是否模糊，或者对亮度、色彩的敏感度降低？2）单眼是否复视，看东西时是否感觉有重影或多个影像？3）色觉是否异常，比如看到光线周围有彩色晕光，即出现“虹视”？4）是否有昼盲或者夜盲，即在白天或夜间视力变差？5）眼前是否出现位置固定、形状不变的点状或片状暗影？6）眼老花的症状是否有减轻？如果你出现无痛性的视力逐渐下降，但并没有眼睛红、眼睛痛，就要考虑可能得了白内障。当然，视物模糊并不都是白内障。一旦发现有视力改变，请眼科医生为您进行一次完整的检查是非常有必要的，明确是否有晶状体混浊，以及辨认混浊的部位，并排除其他原因所引起的视觉障碍后，才能正确诊断！3吃药、点眼药水就能治疗白内障？“得了白内障，吃点药、点点治疗白内障的眼药水是不是就可以了，不用非得做手术吧？”对于这个问题，我的答案是：治疗白内障，靠吃药和点眼药水是搞不定的！白内障是晶状体老化的结果，它的实质是蛋白质变性。虽然药物治疗白内障的研究有很长的历史，临床上也出现了许多治疗白内障的药物，但是都没有肯定的结论。也就是说，目前还没有任何一种药物或者物理治疗，能够明确有效地延缓、防止、逆转这个蛋白质变性的过程，使混浊的晶状体再变为透明。4最有效治疗白内障的方法是什么？国内外白内障临床指南都指出：不论是何种白内障，手术治疗都是最基本、最有效的手段！现代显微手术已经达到非常安全、高效、精准的效果，可以治疗各种类型的白内障，用一枚新的人工晶体替换已经变混浊的晶状体，就能让眼睛恢复透光，重现光明。5白内障要等到成熟了再做？过去开展白内障手术的传统技术不成熟，必须要等到白内障发展到乳白色混浊的时候才可以手术，因此才会有“要等到完全成熟了再做手术”的说法，于是很多人还停留在这个观念里，一拖再拖，等到视力下降到完全看不见了，才迫不得已去做手术。但随着现代白内障手术的进步，不再用是否“成熟”作为实施手术的判断标准，所以你完全没必要等待那么久，也不需要长时间忍受视力下降甚至失明的痛苦！

俗话说“四十七八，两眼花花”， 随着年龄增长，眼球各个机能逐渐老化，老花、白内障等老年性眼病就会找上门来，视物会变得模糊不清。白内障是世界首位致盲性眼病，在我国白内障人数超过400万，60~70岁人群白内障患病率高达80%，80岁以上老人几乎人人都患有白内障。老花、白内障严重影响中、老年人生活、工作、学习和生活质量。 相比较双焦点晶体而言，三焦点晶体的远距离未矫正视力更佳，其差距虽然很小（0.03logMAR）,但是存在显著的统计学意义。考虑到双焦晶体的远距离视力已经非常优秀（接近0 logMAR），三焦晶体的远距离视力可以说是离完美又进了一步。 何为“三焦晶体”？传统的人工晶体一般为单焦点晶体，只能保证患者一种距离的视力恢复正常，但不具备变焦能力，无法同时满足远、中、近距离视力清晰。 由于人眼看外界总是远、中、近三种视力不停地切换，比如开车时，不仅需要看清前面的路况以及红绿灯，还要不时看一眼仪表盘，有时偶尔还需要看一下手表或者手机的来电，如果只能看清楚一个距离的视力，生活中还是有很多不方便。 新的三焦晶体把人眼看远、看中间距离以及看近的三个焦点都设计在一个人工晶体里面，用这样的人工晶体置换，不但可以恢复晶体的透明性，还可以模拟人眼的变焦能力，让人眼重新同步拥有远中近的三种视力。适合40岁以上高端人群，老视和白内障、排斥戴老花眼镜、追求高视觉质量者。成为一体化解决白内障及老花眼的理想选择。

中国老花镜验配一直处于严重边缘化的位置。很多人认为老花是个小问题，舍不得花钱，未经检查就直接在街边购买老花镜成品，这样往往会让视力遭受不可逆的损害。还有一些人长期佩戴同一副老花镜，不对其进行更换，导致镜架变形、镜片老化进而影响视觉效果，加大老花程度。甚至有些人即使出现老花情况了，仍硬撑着不佩戴老花镜。老花是一种生理现象老花是一种生理现象，不是病理状态也不属于屈光不正，是人们步入中老年后必然出现的视觉问题，是年老的人由于眼球的调节能力减退而形成的视力缺陷。随着年龄增长，眼睛调节能力逐渐下降，从而引起患者视近困难，以致在近距离工作中，必须在其静态屈光矫正之外另加凸透镜才能有清晰的近视力，这种现象也称为老视。怎样配老花镜才合适？很多中老年人认为，老花镜不用太讲究，街边10块钱就能买一副，凑合着能看清就行。况且老花镜只是偶尔用用，没必要花费时间与精力去专门检查验光后配镜。然而，每个人的眼睛状况其实都是不一样的，老花镜的度数是要根据一个人眼睛的原有情况再做调整的。而街边10块钱或20块钱一副的老花镜，度数都是固定的，都是100度、150度、200度等这样的成品，并不是针对个人定制的。医生提醒：配老花镜前要对眼睛做全面检查，包括眼底、眼压、近视力、远视力的检查与测量。要在排除白内障、青光眼以及一些眼底疾病后，才能通过验光确定度数。而且，随着年龄的增加，老花的程度也会加深，一旦老花镜不合适就得及时更换，否则会给老人的生活带来很多不便，还会加快眼睛的老化速度。同时，老花镜镜片的寿命也是有限的，使用时间长了，镜片会出现划痕、磨损，造成透光量下降，影响镜片的成像质量。验配老花镜，无需拖延出现老花后，如果强撑着不戴老花镜，会使睫状肌疲劳，这样会使视物困难加重，眼睛很容易产生不舒适感，继而影响生活与工作。长此以往，容易出现更多眼部问题。因此，老花镜当配则配，不可拖延。对于初次佩戴老花镜者，医生给出两条建议：1.在佩戴老花镜初期，应遵循先静后动、先室内后室外的适应原则；2.佩戴老花镜上下楼梯、上下车时，要低头，尽量用远区去看。

01硬核白内障硬核白内障易出现角膜内皮损伤、虹膜损伤、血-房水屏障的破坏，且手术并发症多，如：悬韧带离断，后囊破裂，坠核等。手术要点：力争CCC成功，撕囊口足够大，完整的撕囊是手术成功的重要保证，这点在硬核白内障手术尤为重要；合理使用劈核技术及采用抽吸为主的超乳模式，尽量减少超声能量；处理核的全过程必须仔细轻巧，避免晶状体囊膜及悬韧带的损伤。02高度近视眼并发白内障高度近视限具有玻璃体变性、品状体囊膜及悬韧带脆弱等病理改变，其白内障以核性混浊为主，对核硬而大的患者如术中操作不当，很容易损伤后囊膜及悬切带。一旦后囊膜破裂加之玻璃体液化，品状体核失去支撑，会瞬间坠入后部玻璃体，致继发性青光眼、视网膜脱离等并发症增加。手术要点：(1)尽量使用表麻或球周麻醉而不用球后麻醉，避免眼球损伤；(2)初学者不宜选择高度近视眼患者。术者必须经验丰富，操作准确轻巧，力保后囊膜完整。(3)因玻璃体液化，后囊膜缺少足够的支撑，术中应适当降低灌注瓶高度及调低流量，维持合适的前房深度；(4)白内障摘出后无论屈光状态如何，只要条件允许都应常规植入后房型人工晶状体，以稳定晶状体虹膜隔，减少玻璃体对视网膜的牵引。避免视网膜脱离的发生。03青光眼并发白内障白内障合并青光眼的病理特点为血-房水屏障破坏，术前持续高眼压者更甚。另一特点为闭角型青光眼的解剖结构为小角膜、浅前房。手术要点：(1)围手术期处理：术前控制眼压，减少术中术后并发症。如药物不能控制眼压，必须及时手术抢救视力；术前2～3d停用缩瞳剂(如病情允许)，减少术后葡萄膜反应；对于术后炎症反应较重的患者(术前眼压明显增高)术前可局部使用皮质激素或非甾体激素；(2)注重联合手术时间点；(3)注意手术技巧：切口应避开滤过泡，隧道稍长；由于闭角青光眼眼前节空间狭小，术中应避免角膜内皮损伤，特别应减少超声能量的使用，使用弥散型和内聚型相结合的粘弹剂；CCC完整，不要过大；I/A时水压不能太高；如术前持续高眼压，除药物降眼压外术前可行前房穿刺降低眼压；术中尽量避免后囊膜破裂玻璃体脱出；术中必须吸净皮质，特别是上方皮质，以减少术后葡萄膜反应以及由于残留皮质阻塞滤过道。04小瞳下白内障小瞳孔下白内障超声乳化手术的难点有虹膜脱出、撕囊困难、分离粘连、劈核困难、皮质不易抽干净等。常见并发症有后囊膜破裂、玻璃体脱出、晶状体核落入玻璃体、再次损伤虹膜。小瞳下的超乳手术要点：(1)术前仔细检查病人虹膜形态；(2)术前评估瞳孔可能散大的程度；使用药物治疗扩大瞳孔；(3)前房内使用肾上腺素扩大瞳孔；(4)使用适量的粘弹剂扩大瞳孔；(5)以安全完成手术为目的利用辅助器械大瞳；(6)尽量不损伤瞳孔和虹膜的功能，在灌注液中加入1：10000盐酸肾上腺素维持术中瞳孔大小；(7)谨慎处理超乳手术的每一个步骤，切口不能过短、正确使用粘弹剂、可使用染色剂、刻槽要窄、短、深，在瞳孔区仍能见其边缘；(8)术后加强抗炎。05糖尿病并发白内障(1)围手术期滴非甾体激素眼液，防止术中瞳孔缩小及控制术后炎症。(2)CCC直径足够大，以便术后眼底检查和治疗。(3)术中所有操作尽可能减少对虹膜的刺激。(4)尽量吸尽残留皮质、粘弹剂及色素，以减轻术后反应；(5)由于糖尿病患者角膜内皮细胞异常，术中应减少超声能量，采用抽吸为主的模式。(6)最好植入肝素表面处理的人工晶状体或丙稀酸酯折叠人工晶状体以减轻血房水屏障的破坏。(7)围手术期血糖控制：术前血糖的良好控制能降低手术的风险，减少术后并发症。理想的标准为空腹血糖<6.7mmol/L，最高不超过8.3mmol/L。但要避免术前快速降糖，否则可增加术后DR的危险。

随着时代发展，屈光不正患者脱镜需求增加，手术方式及手术设计越来越先进和个性化，矫正方式主要有PRK、LASIK、LASEK、SMILE等，目前临床上按照患者的检查结果和情况来选择合适的手术方式。白内障患者对白内障手术的要求不只是“看得见”，还需要良好的视觉质量，包括良好的远中近视力。随着患者需求的增加，屈光性白内障手术已经是主流手术方式。为了得到良好的术后视觉质量，测量准确的数据、术前评估分析以及手术个性化的设计工作非常重要，特别是找出准确的视轴和中心位置对屈光性手术治疗来说也是必不可少的。术前评估需考虑α角（angle alpha）和κ角（angle kappa），偏中心的屈光性手术治疗会导致术后患者畏光、眩光、视力下降、视觉质量差等光学现象，导致术后患者的满意度下降。α角和κ角的概念原理κ角（angle kappa）的精确定义为视轴和瞳孔轴的夹角。瞳孔轴（pupillary axis）是穿过垂直于角膜面的瞳孔中心的连续线。视轴（visual axis，黄斑轴）为固视点和中心凹的连线，会经过节点。 α角（angle alpha）的定义为视轴和光轴在节点（N）成角的夹角∠PNR。光轴optical axis为眼球的前级（角膜顶点）和眼球的后级的延长线，这条线会经过角膜中央和晶状体的中央。 但是视轴和光轴往往是个光学理论概念，实际上的角膜前表面、后表面和晶状体等经过视轴和光轴的每段的折射率都不同，所以临床上很难测量准确视轴和光轴。因此，在临床上常用的κ角值往往用视线（瞳孔中心和固视点的连线）和瞳孔轴之间的夹角∠POR来代替，这其实是之前的λ角（angle lambda）的概念。 同样，在临床上常用的α角值往往用角膜中心和视轴之间的夹角来代替。让患者固视光点时，能看到角膜上有反光点在瞳孔中心的鼻侧（正值）或者颞侧（负值），在临床上很多认为这反光点设为视线视轴的位置。 模型眼上的瞳孔是圆形而且瞳孔位置在正中央，所以理论上的瞳孔中心和光轴是在同一线上，但是实际上的绝大多数人类的瞳孔是椭圆形甚至不规则形瞳孔，所以实际上的瞳孔中心不完全在于光轴的线上，这是为什么κ角不能直接用于白内障术前评估的原因之一。κ角的测量方法 准确的κ角是用同视机或者大型弱视镜测量，但是这些仪器并不是常必备的眼科设备。很多地形图仪器通过角膜上的反光点来测量视轴点的位置，就是指Purkinje第一图像点（角膜前表面的反射点），这角膜上的反光点是目前能测量的指标中最接近于视轴位置的测量方法。 iTrace视功能分析仪（Tracey Technologies，USA）是通过瞳孔中心为原点（0.000@0°），瞳孔中心和角膜上的反光点来自动计算两者之间的距离和方向来显示κ角的大小（ex - 0.113mm@128°）。 IOLMaster700也是与iTrace类似的原理测量κ角，CW值来表示κ角的大小，瞳孔中心为原点，瞳孔中心和视轴（角膜上的反光点的中心）的夹角通过距离和方位来显示。Galilei(Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Switzerland)和OPDScanIII(Nidek, Gamagori, Japan) 测量κ角值原理也是类似。不能在地形图系统自动计算出κ角值的时候，有些仪器还可以通过角膜顶点和瞳孔中心之间的距离（X轴和Y轴坐标来显示）仍然可以估计κ角值。 Pentacam地形图 (Oculus, Wetzlar, Germany) 和 Atlas 9000地形图 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)等仪器是通过X轴Y轴的坐标形式来表示角膜顶点和瞳孔中心之间的距离。测量值中的角膜顶点为原点，是患者固视时的角膜最高点，跟视线比较接近。α角的测量方法相对κ角来说，能够测量α角的临床仪器目前相对少见，所以很多眼科医生对α角的意识也相对低一些。准确的α角测量值需要光轴的准确位置，目前的临床仪器设备测量光轴的位置认为在眼睛光学区的中央，就是整个角膜边缘的中央和后囊的中央点。 iTrace视功能分析仪（Tracey Technologies，USA）是通过角膜的中心（白到白中心）和角膜上的反光点来定光轴点和视轴点来自动计算两者之间的距离和方向来表示α角值。 OPDScan III(Nidek, Gamagori, Japan) 也是类似的原理测量α角值，通过角膜中央点（白到白中心）和反光点中心之间的夹角通过距离和方位来显示。 IOLMaster700测量数据里也能找到α角，角膜基底面中心点是原点（x=0，y=0），角膜中央点和视轴（角膜上的反光点的中心）之间的夹角通过Ix轴和Iy轴的坐标方式来显示（Ix，Iy）。κ角在屈光不正矫正手术中的影响大多数准分子激光的角膜磨镶步骤和SMILE透镜飞秒激光扫描步骤都是在瞳孔中心上进行的，所以这步骤与κ角有密切相关。κ角偏大情况下，手术中的中心定位位置和视轴之间距离也会增大，更容易引起偏心地进行角膜切削或者SMILE透镜制作。 偏中心进行的屈光不正矫正手术会导致许多视觉质量的下降，包括眩光、畏光、视力下降、复视等不适。 因此在屈光不正矫正手术过程中的准确中心定位是获得最佳手术效果的关键。 很多文献和专家认为视轴在角膜上的交接点是进行准分子激光消融或者SMILE透镜制作较好的中心点。由于视轴难以定位，他们建议使用Purkinje第一图像点（角膜前表面的反射点）。因此，目前很多专家进行激光消融聚焦时，同时考虑角膜上的光反射点而不完全是依赖于瞳孔中心，尤其是大角度κ角的屈光不正患者。α角在屈光性白内障手术中的影响 白内障术后近期或远期的主要不适症状为视力模糊和夜间眩光等现象，残余的屈光不正、后囊膜浑浊、瞳孔偏大等因素为术后不适症状的主要原因之一。但是对屈光性多焦点IOL植入的手术设计中，除了考虑上面提出的因素之外，也应考虑α角的因素。 大多数白内障手术中，人工晶体是植入到囊袋内的，所以术后的人工晶体的位置取决于囊袋的位置。因此囊袋中心离视轴的距离的评估对预测术后晶体植入位置有非常大的帮助，这是白内障手术与α角更有密切关系的原因而不是κ角。 在屈光性多焦点IOL手术的情况下，偏中心对手术效果的影响更大。不管是折射或衍射设计IOL，当偏中心严重情况下，术后的远中近的视力都会下降的同时还会引起眩光畏光等不适光学现象。Summary 屈光性手术治疗术后良好的视觉质量的关键为术前和术中找出准确的中心位置。进行准分子激光切削或者SMILE透镜制作的定位与瞳孔中心位置有密切关系，而多焦人工晶体定位与囊袋中心位置有密切相关。 这些手术中的中心定位与视轴差距越接近时，手术引起的视觉干扰会越少，能得到术后的较好的视觉质量。术前不考虑α角κ角的手术设计易导致屈光性手术治疗的中心偏位，引起术后的不适光学症状，而这些术后产生的光学现象和术前的α角κ角的值有明显相关性。 屈光性手术治疗中的α角和κ角的影响是十分重要，术前忽略评估α角和κ角易导致屈光性手术治疗后视觉不适症状的加重。特别是很多文献只报道κ角的重要性，但α角对屈光性白内障手术的术前评估上更加有意义。

三焦点晶体概述三焦点晶体是蔡司公司新研发的一款人工晶体，是一款全程优视力的人工晶体，它将人眼看远、看中、看近的三个焦点都设计在一个人工晶体里面，让人眼重新同步拥有远中近的三种视力，各个距离的视力都完美，不但解决了花眼的看近问题，还同时解决了白内障、近视眼问题，术后视觉质量佳，且术后不用戴镜。三焦点晶体植入手术三焦点晶体植入术只需要在角膜边做一个2毫米的微小切口，然后利用超音波乳化吸引术，将患者失去调节机能的晶状体吸除干净，将多焦点晶体植入原来的晶状体囊袋内，取代原本丧失机能的晶状体。如果患有散光的患者，则可以使用不同种类带散光矫正的人工晶体来调整患者的散光情况，使得患者的视觉品质达到比较好，一举两得。三焦点人工晶体有哪些好处?好处一：可折叠材质比较大的一个好处就是材质可以折叠，由于材质是可以折叠的，开口比较小，大概2mm左右，对眼睛的损伤比较小，而且植入后容易舒展开来。好处二：三个焦点最明显的好处是有三个焦点，看远、看中、看近清晰顺畅，术后不需要戴眼镜。好处三：非瞳孔依赖光学设计采用非瞳孔依赖设计，拥有全天候优视力，夜间视力良好，夜间活动毫无限制。好处四：平滑微相位技术采用专利的平滑微相位技术，大大的减少了术后眩光。好处五：成像更佳成像更佳，术后视觉质量更佳。好处六：一体化解决白内障和老花可以一体化解决白内障和老花，重返年轻时的优视力。三焦点人工晶体适合哪些人?第一类人：白内障人群 白内障患者做手术需要植入人工晶体，而传统的人工晶体是单焦点和多焦点的，不能看远或者不能看近，或者看远看近不能看中间距离。白内障人群植入三焦点人工晶体，术后视力好，拥有优质的中间视力和夜间视力。想要拥有高质量视力者，三焦点是个不错的选择。第二类人：老花眼人群 老花眼的人群想要摆脱眼镜的束缚，可以选择三焦点人工晶体。植入三焦点人工晶体，老花眼患者不用戴眼镜即可拥有优质的视力，看书、看报纸、玩电脑，样样轻松，再也不用烦恼了！第三类人：近视人群 近视的中老年人群想要摆脱眼镜，可以选择三焦点人工晶体，植入三焦点人工晶体，患者不用戴眼镜即可拥有优质的视力，看书、看报纸、玩电脑，成为正视力人群！

如何治疗白内障？白内障是我国常见的致盲性眼病，目前药物治疗没有确切疗效，手术去除混浊的晶体并置入合适的人工晶体是有效的治疗方法。随着人们生活水平的提高，对视觉质量的要求也越来越高，白内障患者已经不再满足于术后“看得见”这一基本的视力恢复，还要求“看得清”。随着医学技术的不断发展，LenSx飞秒激光系统的应用，标志着白内障手术从此进入无刀、微创、安全以及精确的飞秒手术新时代。无刀的白内障手术——飞秒激光辅助的白内障手术飞秒激光是拥有最短脉冲的激光，它最快能在千万亿分之一秒内释放能量，正如飞秒激光在矫正近视（LASIK ）手术中一样，飞秒激光可以提供给白内障手术所需要的安全性、准确性。飞秒激光辅助白内障手术，是利用飞秒激光代替传统的手术刀，在电脑成像系统的直视下，完成传统超声乳化术中由人工完成的切口、撕囊、劈核等关键步骤，避免人工操作误差，像机器人手术一样，从而使手术更精准、微创、安全、快速。飞秒激光辅助白内障手术的优越性有哪些？跟传统白内障手术相比，飞秒激光解决了手术中的三个问题：一是撕囊精确居中，并确定前部囊膜切开的直径和深度；二是碎裂晶体核，形成易于分离的碎片，能够以较少的超乳能量进行有效移除，减少手术创伤；三是个性化切口制作，更精准、术后散光更小。在飞秒激光手术系统下，医生可以在有图像引导的情况下进行可视化手术，保证可控性和微米级精度，同时用最短脉冲的飞秒激光，将白内障手术中大部分手动的、不稳定的操作置换为精确的计算机操作，制作完美的撕囊，减少了超声乳化能量的应用，因此，大大提高了患者术后的视觉质量，加快了术后恢复，进一步降低了手术风险。与传统超声乳化白内障手术相比，飞秒激光白内障手术有四大优势：无刀：飞秒激光取代了大部分手工操作，无需使用手术刀，让白内障手术进入“无刀“时代。切口小：手术全程计算机精确引导，缩短了手术时间，减少了超声能量对角膜内皮等邻近组织的损伤。精准：飞秒激光技术在计算机的引导下，制作精确微创的切口、进行完美的晶状体撕囊及劈核，比手工操作切口更精准。清晰：以往手术不具备为患者去除散光的功能，而飞秒激光白内障手术则能同时矫正术前的散光，使术后有望达到“屈光度为零”的完美视力。