费健医生的科普号

胰腺手术有其特殊性，出院后的恢复更需要医患双方的共同努力，以下是一些注意事项：少量多餐，每三餐之间加1到2餐，睡前加一餐，少油饮食，流质1到3个月，期间建议增加蛋白粉（流质的形式）补充。慢慢过渡到半流

对于甲状腺癌的治疗，已经从传统的大刀阔斧，走向了腔镜、消融等等多种方法并存，那么热消融术对甲状腺癌的作用如何？作为患者该如何选择？看看最新的国际期刊论文，听听国际权威们怎么说？ 「甲状腺热消融术」

1、胆囊结晶是如何形成的？人胆汁的主要成分是胆固醇、胆汁酸和磷脂，在正常情况下，三者之间有着恰当的比例，因而脂溶性的胆固醇靠着胆汁酸和磷脂的帮助，能够完全溶解在胆汁中。一旦因为某种原因导致三者比例失调，如胆固醇浓度过高，或胆汁酸和磷脂相对减少，胆汁中部分胆固醇就不能溶解在胆汁中，而会析出胆固醇结晶沉积在胆囊壁上，这就是通常我们用B超检查发现的胆囊结晶。2、会带来怎么样的后果？胆囊结晶一旦形成之后，往往很难消除，一般会越长越大或越长越多。一定时间之后，析出的胆固醇结晶相互聚结成团，也就是通常所指的胆囊结石。3、生活方面注意哪些地方可以降低发病率胆固醇结晶或结石的形成过程非常复杂，至今还未完全研究清楚。但我国近年来该病发病率的显著上升应该与生活习惯特别是饮食习惯的改变密切相关，所以为了预防该病或减缓其发展，我们可以注意以下几点：是否喜欢油腻饮食、是否喜欢暴饮暴食、是否经常不吃早饭、是否极少锻炼身体，如果是的话，尽量改掉这些不良习惯。4、如果不去管理会出现什么情况？如果发生胆囊结晶而不予重视，可能面临的结果有以下几点：一是进一步发展成为胆囊结石；二是发生胆囊慢性炎症甚至急性炎症发作；三是结晶或结石落入胆总管导致胰腺炎，而后者往往极为凶险；四是长此以往可能导致胆囊癌变。 所以，希望大家重视胆囊结晶，早期干预，以避免更加严重的后果。

临床上经常遇到没有症状的胆囊结石患者，对是否手术踌躇不定。事实上，医学上长期以来对这类病人的处理也有不同看法，只是近年来，国内外的观点已渐趋一致，认为一些无症状胆囊结石病人应当手术治疗。调查资料显示，约有半数的胆囊结石患者可以终生不表现症状，因此许多医生不主张手术。胆结石在哪些情况下需要手术治疗？胆结石的治疗方法很多，采用什么方法治疗，什么情况下必须进行手术治疗，选择在什么时间做手术等，不是患者或医生按主观意愿能决定的，主要应根据客观具体的病情来考虑。目前胆囊结石最有效的方法是胆囊切除术，如今国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。无症状胆结石长时间不治有什么危害？很多患者患有胆结石一病就是十余年，因为症状并不严重，一直没有予以治疗。然而有研究显示，胆囊癌与胆囊结石的发生存在着极为密切的关系，甚至认为胆囊结石是胆囊癌的癌前病变。研究指出，胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6～15倍，且直径75px以上者发生胆囊癌的危险性比25px以下的高10倍。此外，患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关，胆囊结石长期存在会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中，有20％～60％的患者发生胆囊癌。所以，无症状胆囊结石虽无明显自觉不适，但并非对人体没有危害，建议定期复查，必要时无症状结石患者仍然需要手术。对于胆囊多发小结石患者，结石容易卡在胆囊管或直接掉入胆总管，引起急性胆囊炎发作或引起梗阻性黄疸（胆囊炎发病就是因为结石卡在了胆囊出口处，造成了胆汁流出不通畅，继发炎症，小结石很容易卡在胆囊出口处；梗阻性黄疸就是结石掉入了胆总管，就像洗手池的下水道，造成了胆总管的堵塞，胆汁逆流入血，引起败血症、黄疸、休克等严重问题）。从B超的情况看，结石大小在0.7-20px左右大小，这样大小的结石，在未来或长或短的一段时间后，出现“胆绞痛”的潜在风险最大。这是因为胆囊管(胆囊出口)的直径通常是3mm，平时它还有一定的伸展性，所以当胆囊内有绿豆或黄豆大小的结石存在时，最容易因饮食不当，把结石卡在胆囊管内，从而诱发那种让人难以忍受的胆绞痛。太大或太小的结石，不容易被卡在胆囊管内，所以不容易引起胆绞痛。所以，对于多发胆囊小结石的病人，结石易卡在胆囊管，内尤其是合并有高血压、糖尿病的病人（高血压会在胆囊发炎时加重，糖尿病的病人抗感染能力差，一旦发炎感染不容易控制），建议手术治疗。另外，我们一些病人往往会在胆囊炎急性发作时就诊，渴望马上手术解除痛苦，其实急诊手术并不是一个很好的手术时机，而且大部分病人经过正规的消炎保守治疗能痊愈。目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。急诊腹腔镜手术不太安全，发生并发症机会多，大部分单位不主张开展，所以因为急性胆囊炎接受手术治疗，大部分单位会选择开腹胆囊切除手术。因此一般建议在病人无症状无胆囊炎发作时接受腹腔镜手术治疗，或者在病人胆囊炎发作控制后接受腹腔镜手术治疗。关于最适宜的手术时间，目前没有定论。1)如果有过胆绞痛的病史，或者有潜在胆绞痛可能的病人，我认为应该尽快手术。一般来说，在病人胆囊炎发作控制后3个月接受手术治疗，但也不能一概而论。一来胆绞痛对病人的影响实在太大，再者这样的病人有一部分会随后诱发胰腺炎，那样，本来简单的问题会变得很复杂。2)如果是静息型的胆囊结石，病人又比较年轻，脂肪餐试验证实胆囊功能收缩功能良好，B型检查发现胆囊壁厚度正常，病人又不愿意现在就手术，那就暂时不手术。平时注意饮食，不要诱发胆绞痛和胆囊炎就可以了。 但如果病人年龄超过60岁，又是女性，即使是其它的条件都符合，最好也要手术。这是因为结石长期刺激胆囊，可能诱发胆囊癌变。在胆囊癌的病人中，女性比男性多，高龄比年轻人多。不少高龄的老太太因“胆囊结石、化脓性胆囊炎”行手术切除胆囊后，病理检查结果是胆囊癌。这样就太因小失大了。3)如果B超检查证实，胆囊壁已经增厚，收缩功能不良，或结石已经充满胆囊，那其实就是一个病理的胆囊了。即使不切除，在体内也不起任何作用，反而是一个有可能诱发其它疾病的根源。4)暂时不想手术的病人，就安安静静地带着，大可不必再试用其它的治疗方法。凡试过的人都知道，那些方法多数都是无效的。不要听信报纸、电台的小广告。如果那些方法可行，任何一家正规医院都可以引进他们的药物或疗法。5)正确看待胆囊结石诱发胰腺炎或胆囊癌的问题。不要走两个极端--要么嗤之以鼻，要么怕得要死。不是每一个病人都必然会出现这样的情况，但也决不是信口唬人的。 选择合适的时机切除胆囊，可能是胆囊结石病人一生之中不可规避的必然。附：胆囊结石手术治疗的适应症主要有以下 10个指征。1. 有症状的较大的胆囊结石症，直径在 25px 以上者 ;2. 多发胆囊结石者 ;3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉 ;4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 ;5. 胆囊已经变小，壁增厚或 B 超检查胆囊内已无胆汁，提示胆囊已经没有功能 ;6. 胆囊内结石阻塞了出口，胆囊已经肿大 ;7. 胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者 ;8. 胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作者 ;9. 胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者 ;10. 胆囊结石疑为胆囊癌变者。上述情况不是绝对的，要根据患者的具体情况和需求来决定。如老年患者，如果体质很差，并存其他严重心肺疾患，手术风险较大，就要谨慎分析手术治疗的利弊得失，在医患间充分交流沟通下为患者确定最合适的治疗方案。（文章观点来源多处，消化病科普编辑整理）

2016-07-25 MDT组长顾建华 瑞金费健甲状腺多学科诊疗团队 甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴甲状软骨和气管软骨环，呈“H”型，宛如蝴蝶。它是人体最大的内分泌器官。甲状腺激素的生理功能主要为：（1）促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。（2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。（3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。甲状腺术后，可引起多方面的生理功能改变，所以，术后康复至关重要。良好的预后，需要你我的共同参与。 甲状腺术后康复内分泌篇 口服左旋甲状腺素片：良性肿瘤：纠正甲状腺功能减退起到替代治疗的作用。甲状腺癌：TSH抑制治疗，预防疾病的复发，具体服用剂量咨询手术医生。口服钙剂及骨化三醇：预防性给予补充钙剂，持续性甲状旁腺损伤需要长期补充钙剂。 甲状腺术后康复超声篇 尽管绝大多数甲状腺癌经过规范化的手术后治疗效果很好，生存期很长甚至不影响生命，但是与全身其他恶性肿瘤一样，仍然存在复发和转移的可能，因此，术后积极和密切地配合医生随访将有助于及时发现并处理复发或转移病灶。主要目的：评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。对早期发现甲状腺癌患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。对超声发现的可疑颈部淋巴结，可行穿刺活检。随访间期：原则上应终生随访。建议频率为：手术或131I治疗后第1年内每3-6个月一次；此后，无病生存者每6-12个月一次；如发现可疑病灶，检查间隔应酌缩短。 甲状腺术后康复营养篇 甲状腺开放性手术后需要吃1天流质 + 2天半流。（流质：由米或面、蔬菜、肉食和高汤组成，用豆浆机粉碎成糊糊状；半流质：一碗煲的粥类和一碗炖的菜类，每天荤素搭配、种类不一。）甲状腺术后碘的摄入，根据病情不同，摄入碘量也不同，建议咨询相关手术医生。 甲状腺术后康复美容篇 甲状腺疾病好发于中青年女性，颈部切口暴露于外，给爱美人士带来困扰。因此术后切口瘢痕直接影响你的美观。爱美的你，术后可以做到以下几点：（1）保持伤口清洁。（2）清淡饮食，忌烟酒。（3）皮肤科医师建议：尽早拆线（术后5天）持续减张胶布使用6个月。早期硅酮凝胶，喜疗复等药物涂抹。 甲状腺术后康复护理篇 患者返回病房后取去枕平卧位，血压平稳或全麻清醒后取半卧位; 少讲话，保持头颈部于舒适体位，避免剧烈转动颈部。术后第1天可离床活动。手术后常放置引流管，以防术后因切口渗血、渗液引起气管受压导致呼吸障碍。因此也应观察引流管，防止扭曲受压或堵塞。出院后保持乐观的心态，积极配合治疗。在切口愈合后即应开始做肩关节和颈部的功能锻炼。注意有无抽搐，手足发麻等缺钙症状，有无声音嘶哑、发声异常的情况或者其他可能出现的不适，若有请及时和医生联系。 甲状腺术后康复五官科篇 术后由于麻醉原因，会出现短期的声音沙哑，一般一周后会恢复。若声音嘶哑、失声，有发音异常（手术后2～4周）（1）应该进行详细的喉部检查和评估。（2）积极处理：禁音休息，营养神经药物（甲钴胺），中医药（黄氏响声丸） 甲状腺术后康复传统医学篇 甲状腺疾病在中医中称为瘿病、瘿气、瘿瘤、瘿袋等，由于情志内伤，饮食及水土失宜，体质因素等导致气滞痰凝雍结颈前，日久引起血脉瘀阻所致，尤与心肝二脏关系密切。在甲状腺手术后，要保持精神愉悦很重要，避免忧郁恼怒或者忧愁思虑过度，以免诱发或加重病情。注意饮食，可以多吃芋艿，茨菇等。注意休息，避免过度劳累。可常用夏枯草，石斛，芦根，浙贝母，丹参等泡茶饮（各人体质不同，需在医生指导下选择药物）。 亲爱的甲状腺疾病患者，在抗击疾病的道路上，我们与您同行。我们希望并鼓励您参考以上资源，并且渴望得到您的经验分享。这篇短文还很幼稚，恳切的希望得到同行的指正及补充。

直播时间：2020年12月23日18:59主讲人：费健主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科

由于现在查出甲状腺结节的人越来越多，很多人就问了“是不是我海鲜吃多了啊？”“是不是吃碘盐造成的？”。长了甲状腺结节，日常饮食到底有没有什么禁忌？是大家最关心的话题，今天咱们就来聊聊。 一、甲状腺结节，女性尤其要注意甲状腺结节是一种最常见的甲状腺异常疾病，发病率为20.43%，差不多每5个人中就有1个，其中女性比男性多见，中年以上女性甲状腺结节的检出率较高。 二、长结节因素很多，别光赖饮食！咱们首先要明确，饮食可能只是导致甲状腺结节的一个小环节，它的出现还可能与甲状腺炎症、接触放射线、内分泌紊乱、家族遗传等等很多因素有关。 结节有可能会影响甲状腺的正常功能，所以发现结节后，医生会叫你抽个血，看看甲功情况。在经过医生的专业检查和指导后，咱们再来说说饮食的事儿。 三、发现甲状腺结节，饮食需要调整吗？答案是：看情况！ 1、只是结节，甲状腺功能正常：饮食无需调整 如果超声显示良性可能性大，抽血化验结果甲功也是正常的，那么饮食不用限制，正常吃喝就行，刻意戒碘或过量补碘都不好，因为碘过低或过高均可能导致甲状腺疾病。这类人群只需 6 ~12 个月定期到医院检查彩超就可以了。 2、结节合并甲亢：饮食要严格忌碘 如果抽血结果提示有甲状腺功能亢进的情况，那么饮食上要注意以下几点： ● 食用无碘盐：建议此类人群尽量食用无碘盐。因为碘是合成甲状腺激素的必须元素，摄入碘会加重甲亢病情。 ● 甲亢合并甲状腺结节的患者，下面这些高碘食物就别吃了（数字表示每100g食物中含有多少微克碘）： （1）裙带菜（干）：含碘量 1430微克/100克 （2）紫菜：4323微克/100克 （3）海带（干）：13640微克/100克 （4）贻贝（也叫海虹）：346微克/100克 （5）虾皮：264.5微克/100克 ● 尽量避免使用含碘药物，具体可咨询医生。 ● 避免摄入刺激性食物：甲亢患者容易心慌、怕热、易激动，所以最好避免摄入辛辣食物、浓茶、浓咖啡等刺激性食物，以防止上述症状加重。 ● 保证充足营养供给：甲亢患者的代谢是加快的，能量消耗大，容易饥饿、消瘦。一定要保证主食的摄入，并同时注意多样化、粗细搭配，不要偏食。同时要搭配肉类、蛋类、奶类和蔬果的摄入。但要注意防止血糖过高。 3、结节合并甲减：饮食注意适量碘 如果检查结果提示有甲状腺功能减退的情况，那么饮食上要注意以下几点： ● 如果甲减是由桥本甲状腺炎引起的，则要求低碘饮食，限制海带、紫菜及各种高碘食物的摄入。因为高碘饮食反而会诱发并加重此类患者的自身免疫性甲状腺炎。 ● 如果甲减是由于单纯缺碘引起的（自从食盐加碘后，我国大多数地区已不存在缺碘问题），则可在医生指导下适当补碘。一般只比正常平衡饮食稍微增加一些即可，不建议天天大量吃，否则会增加甲状腺硬度。 ● 在日常饮食上，甲减患者应注意补充足量的优质蛋白及铁，同时要少吃高脂肪、高胆固醇食品，以免加剧脂代谢紊乱。 ● 尽量少吃促甲状腺肿的果蔬：卷心菜、萝卜、西蓝花、甘蓝，以及木薯、黄豆等，含有微量致甲状腺肿的物质，建议甲状腺结节患者少吃（也有学者认为这些食物中的致甲状腺肿物质非常微少，正常摄入基本不会致甲状腺肿）。另外，食用上述食物要烹熟，这样也可以大大减少其中的促甲状腺肿物质。

治疗前 患者，男，71岁，因＆ldquo;右颈部肿块突出一月，伴声音嘶哑半月＆rdquo;入院。 老王一个月前感觉脖子总有一种被压住的感觉，特别睡觉时不能朝左面睡，会感觉透不过气。吃饭的时候，老伴发现老王的脖子上有一个明显的肿块突出，考虑到疫情，老王没敢到医院去。半个月前，老王突然声音哑掉了。于2020-12-21到瑞金医院做了个肺部CT提示：右侧甲状腺区占位（60*61mm），气管明显受压；右肺中叶小结节。2020-12-25瑞金医院行超声检查提示：双侧甲状腺结节样病灶，右侧之一约63*51mm，左侧之一约8*6mm，TI-RADS3类。 医生在问病史时发现，老王其实半年前就会有声音嘶哑发生，通常是讲话较多时发生，休息后好转，但始终未注意到颈部的肿块突出。发现肿块后无局部疼痛，无突眼、双手震颤，无心悸，性格无急躁，体重无明显减轻；2021-01-04电子喉镜检查提示：右侧声带固定，闭合尚可，左侧声带活动可。进一步手术治疗，拟＆ldquo;右侧甲状腺肿物＆rdquo;由费健医生的甲状腺团队收入院。 治疗后 治疗后0天 治疗经过：入院后完善相关术前检查，2021-01-05全麻下行＆ldquo;胸骨后右侧甲状腺近全切除术＆rdquo;。术中探查见：右侧甲状腺肿块较大，占据整个甲床，肿块质韧，大小约6*6cm，向胸骨后延伸。超声刀纵行切开甲状腺峡部，沿肿块包膜外剥离，将右侧甲状腺肿块提起并近全切除，神经监测探查喉返神经下段及入喉处均无信号。探测左侧喉返神经得信号LR1。标本向家属展示后送冰冻病理示：右侧甲状腺良性囊性变，待石蜡报告。手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，术后安返病房。 术后第二天查房，声音明显好转，手术前后我们有专业声音康复治疗师对老王的嗓音进行评估，相关检测也证实了声音的恢复。 从以上老王的案例可以知道，声音嘶哑不一定是甲状腺癌的专利，巨大的良性甲状腺结节也会压迫神经导致声音嘶哑，及时的手术治疗可以帮助声音恢复，所以，发现声音嘶哑和颈部包块还是尽快就医。

原创 （改编自甲状腺大讲堂）5月24日 　　1988年，世界卫生组织将甲状腺癌灶最大直径小于等于1厘米的甲状腺癌(无论是否有淋巴结转移)定义为甲状腺微小癌。它是近年来增加速度最快的甲状腺癌，发病率占全部甲状腺癌的50%以上，绝大多数为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。 　　PTMC是不是懒癌（指生长速度很慢）？到底要不要手术？目前的治疗方式是“治疗过度”还是“恰到好处”？ 可不可以采用微创热消融治疗？这个问题在近期一直是各大学术会议辩论的焦点。 　　早几年，很多人体检查出甲状腺癌，不论大小第一反应就是马上切掉。但是近年来，不少业内专家也提出新观点：对于一些单发、低危的甲状腺微小癌，尤其是5mm以下，不必“赶尽杀绝”，经过专业医生的判断，有些可以考虑密切观察。 　　“如今，不少患者查出甲状腺‘微小癌’，都认为可以不做手术，选择保守观察。实际上，选择保守观察是有很多条件限制的。临床上，直径小于10毫米的甲状腺癌，虽然大小没有继续发展，但是恶变转移，危及生命的例子数不胜数。” 　　我的一个女性患者丁小姐，发现直径6毫米的甲状腺结节时高度怀疑恶性，当时建议穿刺及相应治疗，但患者当年只有25岁，未婚未孕，选择随访观察。 　　患者每年定期复查，结节一直没有变化，结了婚、怀了孕，今年顺利生养，宝宝3个月大时，丁小姐去体检，虽然这颗“结节”直径依然是6毫米，但是已经发生了颈部淋巴结大片转移。 　　我给丁小姐做了甲状腺癌手术，包括淋巴结清扫手术，手术做得很干净，但是还是觉得有点惋惜，如果早点把这颗“微小癌”处理掉，创伤会小得多，愈后也会更好。 　　甲状腺微小癌的外科处理 　　大多数甲状腺微小癌病例术后恢复得很好，也不会严重影响学习、生活、工作，于是有些患者甚至医生就得出结论“甲状腺微小癌预后都很好”这一片面的观点。的确，预后良好的患者是幸运的，我们为他们高兴。但是，并不是所有的甲状腺微小癌都属于“乖宝宝”，任何晚期甲状腺癌都是由微小癌进展而来，专家认为肿瘤的大小并不是评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标。癌症不是一发生就是晚期，癌症的三早原则“早发现、早诊断、早治疗”是恶性肿瘤的诊疗规范中的经典。 　　甲状腺“微小癌”≠“低危癌” 　　该手术的还是要做手术 　　甲状腺微小癌的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗就能根治，而且随着科技进步、技术成熟，现在甲状腺手术安全性非常高，术后并发症也很少，住院时间短，对患者生活影响小，所以不要惧怕手术，对于有手术指征的患者，专家建议应该积极手术治疗，并且选择专业的外科团队，这样可以有效降低复发率和转移率。 　　在全世界范围内，甲状腺癌的发病率以每年5%的速度递增，在我国部分地区，更是以每年近30%的惊人速度递增，其中，甲状腺微小癌占了约80%。 　　近年来，关于甲状腺微小癌要不要做手术，国际医学界争论得越来越激烈。部分甲状腺微小癌可以考虑暂不手术。理由是，临床上发现，很多甲状腺微小癌进展极慢，甚至不进展。日本有学者经过十多年的追踪研究，发现部分甲状腺微小癌几乎没有变化。 　　查出甲状腺微小癌到底切不切？ 　　权威甲状腺医师认为，甲状腺微小癌并不等同于低危癌，临床上有些甲状腺癌虽然很小，不超过10毫米，但是已经发生了淋巴结转移或者发生了远端转移。还有少部分甲状腺微小癌进展迅速，约有5%左右的比例会发展成预后很差的低分化癌甚至是未分化癌。 　　但遗憾的是，目前的医学检查手段，还无法准确鉴别出哪些是高危的甲状腺微小癌。因此，市民不要因为是“微小癌”，就放松警惕，而是要根据专业医生的判断，该切的微小癌还是要切 。对于有些病人来说，既不想手术，又害怕随访观察，那该怎么办？ 　　“微小癌”做消融有严格条件限制 　　2018年，国内的专家已经就甲状腺微小乳头状癌的消融治疗达成了共识。 　　那么，什么样的“微小癌”可考虑消融治疗呢？ 　　专家认为，根据多年的临床经验，对于一些特定人群，如果是评估为低危的甲状腺微小癌，经过专业医生的评判，也可以考虑消融治疗。 　　比如，甲状腺癌是单发性的，直径在5毫米左右，肿瘤位于腺体中央，没有甲状腺被膜侵犯和淋巴结转移，没有家族史和儿童时期放射性接触史等甲状腺癌高危因素。 这样可以在医生诊断明确的基础上，选择消融治疗。 　　写在最后：甲状腺虽然是个小器官，但是相关的学问可不小。早发现、早诊断、早治疗，让我们一起努力，战胜甲状腺微小癌!

近年来，随着甲状腺癌发病率的升高，越来越多的患者需要手术切除甲状腺，术后还要长期甚至终身吃药，让很多病友倍感烦恼。而与此同时，一种微创治疗方法悄然兴起，那就是热消融治疗，这种方法用一根消融针扎入肿瘤，通过加热（微波、射频或者激光）的方法让肿瘤细胞坏死，从而达到治愈的目的。这种既不用开刀、没有刀疤、术后也不用终身吃药的微创手段广受关注，但同时大家也有很多困惑：效果如何？有没有并发症？会不会复发？万一复发了还能开刀吗？下面，我们就一个真实的案例给大家进行分析。 张女士，女，46岁，体检发现甲状腺结节半年余，平时无声音嘶哑、呛咳及呼吸困难，无吞咽困难，无多汗怕热、纳亢消瘦、脾气急躁等，饮食及睡眠可，二便正常，无进行性消瘦史。去当地医院进一步检查：B超发现左叶结节0.5*0.4cm，右叶结节0.7*0.9cm，穿刺结果提示:右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。于当地医院行右侧甲状腺结节消融术治疗，术顺无殊，无特殊不适。术后2月行B超复查，提示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小约7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。因为患者消融术后结节较以前增大，特别担心，特来我门诊就诊。体格检查 神清，无突眼，颈前无疤痕，气管居中，无压痛，左侧甲状腺未及明显结节，右侧甲状腺可扪及大小约1.5*1cm肿块，质中，随吞咽运动，无触痛，未闻及血管性杂音。辅助检查：2020.5.4**省中医院B超（影像号200504103236）：甲状腺左叶见0.5*0.4cm低回声，纵向生长，边界欠清，甲状腺右叶见0.7*0.9cm低回声，边界欠清，TI-RADS 4A类；颈部未见肿大淋巴结，双侧甲状旁腺未见肿大甲状旁腺及包块图像。2020.5.7**医院穿刺（C20200566）：右侧甲状腺结节符合甲状腺乳头状癌。2020.7.6瑞金医院B超(影像号300401099)示：甲状腺左叶上极低回声结节，大小7*6mm，形状欠规则，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类；右侧甲状腺上极可见低回声结节，大小15.5*7.3mm，形状椭圆形，边缘欠光整，边界尚清，拟TI-RADS 4B类。颈部未见明显异常淋巴结。入院后检查甲状腺B超：双侧甲状不规则明显低回声区(TI-RADS 4B)可能，建议FNA检查，请结合临床；右侧甲状腺散在点状强回声区，双侧颈部未见明显异常，双侧甲状旁腺因甲状腺遮盖探测不清。血常规：白细胞计数:4.4*10^9/L、中性粒细胞数:2.36*109/L、红细胞计数:3.46*10^12/L↓、血红蛋白:106g/L↓、血小板计数:63.00*1^9/L↓、甲状腺功能:TSH3:0.98、TT3MAb:1.55、FT3:5.00、FT4:10.02、T4:115.70、TPOAB:1.70、TgAb:1.00。其他术前常规检查无手术反指征。B超图片如下图1、双侧甲状腺结节（4B类）临床诊断1.右甲状腺癌（消融术后）2.左甲状腺结节治疗经过 入院后完善术前检查及术前准备，排除手术禁忌症，行相关术前谈话后，于静吸复合全麻下行右甲状腺癌改良根治术+左侧甲状腺全切术，术后病理提示：1（A20-14893）：右侧甲状腺见一区域纤维组织增生，透明变性，淋巴、组织细胞浸润，散在钙化及巨细胞反应，未见癌成分。图2、原本穿刺确诊的右侧甲状腺癌完全消失2（A20-14588）：左侧甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎，局部纤维组织增生伴透明变形。图3、左侧甲状腺是慢性炎症3（A20-14006）：气管前下淋巴结1枚，见乳头状癌转移；左中央区淋巴结2枚，其中1枚见乳头状癌转移（1/2，长径0.2-0.5cm），气管前上淋巴结未见淋巴结，右中央区淋巴结1枚未见癌转移。术后患者一般情况可，咽部少许不适，轻微咳嗽咳痰，无胸闷、呼吸困难、无声音嘶哑、无饮水呛咳、无手足抽搐。图4、切除下来的淋巴结还是能找到癌细胞讨论1.甲状腺乳头状癌消融手术能够杀灭癌细胞吗? 答案是肯定的，无论是微波、射频还是激光，热消融的基本原理就是利用高温杀灭癌细胞，而癌细胞不耐热是不争的事实，从这个病例身上，我们也可以从病理报告中清晰地判断出，她原先的甲状腺癌灶结节中的癌细胞已经被全部杀灭。2.甲状腺乳头状癌能通过消融手术达到根治效果吗? 通常的甲状腺癌根治手术不仅要切除部分或者全部甲状腺，还要进行相应范围的淋巴结清扫，毕竟甲状腺乳头状癌偏好淋巴结转移，从该病例的病理报告中我们不难发现：虽然原发病灶被消融清除，但是手术清扫出的淋巴结还是有一定的转移比例，所以在选择消融前，我们需要对病情做充分评估，包括病灶的大小、位置、淋巴结的转移可能性等，从而确保消融治疗的安全性和彻底性。3.消融治疗有哪些并发症? 消融治疗的并发症跟常规手术的并发症相似，包括术后出血、声音嘶哑、局部感染等。不过总体来讲，由于消融条件的选择远比手术来的苛刻，而且成熟的微创消融治疗团队会有一系列的措施来最大幅度较少并发症的发生，所以总体并发症的发生概率并不高。4.消融后再次手术的难度是否有什么影响? 我们从这个病例以及其他类似病例的手术体验来看，消融后再次手术的难度并没有明显增加，不过我个人体会这里面有两点很重要：一是手术距离消融治疗的时间，要么距离消融两周以内，要么隔半年以上，毕竟消融会增加局部的炎症反应。二是消融的范围尽量不要超过1.5厘米，消融范围越大，周围的组织粘连越严重，对手术造成的困难越大。 总之，热消融治疗是甲状腺乳头状微小癌的治疗方法之一，只要掌握严格的消融指征，做好术前严谨的评估分析，加上术中精准的操作规范，我相信这种微创操作技术会给越来越多的甲状腺癌的患者带来福音。