夏峰医生的科普号

没错，咱们又见面啦，我是胆囊。问我为啥又来了？因为上次我慷概激昂的演讲，（没看的朋友可以点击《胆囊控诉：主人！胆结石都是你吃出来的》）得到非常热烈的反响，竟然还有朋友问我，你到底在哪个位置？你在人体里到底有个啥作用？还有很多朋友叫我讲讲“胆囊息肉”的问题。（今天我打算心平气和地和你们聊聊，气坏了我自己可咋整…<(￣︶￣)>）胆汁是肝脏分泌，我只是帮忙保管和运走看下面这张图，大家可以看到我生下来就受我大哥肝脏的庇佑，它一直“罩”着我。可能很多人以为胆汁是我分泌的！无功不受禄，胆汁是我大哥（肝脏）分泌暂时放在我（胆囊）这里保管的。在你们吃东西的时候我再慢慢的将胆汁释放进肠道，帮助肠道消化脂类物质。这就是一个胆囊的使命。胆囊息肉经常没啥症状，大多通过B超发现简单叙述完我的身世，下面好好聊聊“胆囊息肉”，这个病在中国有近6%的发病率（差不多16个人里就有一个）。大多数人是体检B超发现“胆囊息肉”的，因为它经常没啥症状，少数人会感觉上腹部不舒服，还可能牵扯着右肩背一起痛。但如果息肉长在我的脖子处（接近胆总管的位置）就可出现胆绞痛，那种疼就是叫人生不如死了。息肉有“真”有“假”，只做超声没法定性很多人刚一看到报告单上“胆囊息肉”几个字就吓得花容失色，寝食难安，以为是啥癌。其实“胆囊息肉”只是超声报告上的一个影像名词，简单说就是能看到我身体里（胆囊壁上面）长了东西，但这个东西是不是癌，超声是分辨不出来的，于是统称为“胆囊息肉”。那肯定有朋友问了“超声看不出来，那做CT或MRI可以确定息肉的性质吗？”CT或MRI的确有助于诊断，但准确率也不是100%，能妥妥信任的只有把我整个切掉做病理检查…/(ㄒoㄒ)/~~有些息肉性质不能确定，还需要每3个月做一次B超复查，密切观察。不过给大家宽宽心，“胆囊息肉”其实有“真”有“假”~！“假性息肉”是个大大滴良民。胆固醇性息肉就是“假性息肉”，基本没啥事●和胆结石是一奶同胞：绝大多数的胆囊息肉属于“胆固醇性息肉”，占胆囊息肉的65%以上。这类息肉和结石一样，是你们胡吃海塞导致胆汁里胆固醇增多，最后多到无法溶解而形成的结晶。只不过结石是“自由”的结晶，而胆固醇性息肉是被禁锢在胆囊壁上的结晶。●相对是个良民，至今没发现癌变：“胆固醇性息肉”就是我们说的“假性息肉”，还算是“良民”，目前还没有发现它癌变的报道。如果你饮食习惯改善它还有可能缩小哦！● 多长几个反而是好事：“胆固醇性息肉”喜欢拉帮结派，一发现就是好几个，所以如果你的影响报告写着“多发性胆囊息肉”，你反而可以松口气呢！没想到吧？● 小、乖、多发的息肉可以暂不处理：医生一般认为直径＜1厘米、多发的、无症状不闹腾的胆囊息肉可以暂不处理，3~6个月做一次B超严密观察就可以了。“真性息肉”喜欢单打独斗，恶变率还不低！● “真性息肉”的家族中胆囊腺瘤最可怕：“真性息肉”的家族成员有胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生。小弟炎性息肉最老实，是结石长期刺激合并慢性胆囊炎形成的，可能会叫你疼痛，但几乎不癌变。二哥腺肌增生症、三哥腺瘤样增生就有点手腕了，有3%~6%的几率癌变，但这还不是息肉里最厉害的。最厉害的当属胆囊腺瘤，虽然它是一种良性肿瘤，但癌变率在30%左右！！（真是说翻脸就翻脸啊(＞﹏＜)）● 喜欢单打独斗的“真性息肉”：“真性息肉”大多比较特立独行，喜欢单打独斗，而且有些还会有血管专门为其提供养料，使其迅速增长。所以当发现单发、直径>1厘米、胆囊壁增厚>4毫米、息肉增大较快（6个月增大>3毫米)、B超发现息肉中有血管，以及伴有胆结石、反复出现腹痛等情况，不要犹豫及时手术切掉我/(ㄒoㄒ)/~~！（为了你的健康，我视死如归！）● “真性息肉”药物治疗无效：“真性息肉”不建议保胆及药物治疗，首先药物治不住它，保胆还有复发的可能，所以还是建议把我切掉！（请叫我“刘胡兰”(ㄒoㄒ)）我不是必不可少，权衡利弊请切掉我唉，不是我妄自菲薄，我也不想承认，但事实如此——我，胆囊，并不是你身体里不可缺少的器官！（在风中狂奔哭泣╥﹏╥...）前面就讲了，我就是我大哥（肝脏）的跟班，充其量是个装胆汁的袋子。如果胆囊息肉叫你痛不欲生，或者医生检查发现它不老实有恶变的可能，那么请放弃我…刚开始离开我你会有点不适应，但慢慢会好当然，我不在了，胆汁一下没有了储存的地儿，肝脏分泌的胆汁就直接进入了十二指肠。所以手术初期人会出现食欲减退、消化不良、腹胀、腹泻等症状，但一般3个月内会慢慢消失。因为人体像个缜密的“处理器”，会自己慢慢调整突然出现的变化，比如肝脏会调整胆汁分泌的节奏，胆总管会扩张充当一下我的角色等等。研究表明，切掉我的人消化吸收功能与正常人相比，差别不大。我的替代者“胆总管”，容易发生结石另外，因为我还是具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度更高，而失去我以后胆总管里的胆汁对胆固醇的溶解能力低了，久而久之溶解不了的胆固醇就会形成结石，也就是胆总管结石。我走之后，好好爱惜自己、注意饮食控制热量，每餐吃七八分饱就够（特别是晚餐）。减少脂肪和胆固醇的摄入。避免吃动物油，尽量少吃浓肉汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼等含胆固醇高的食物，每周最多吃四个鸡蛋，避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。补充优质蛋白质。补充充足的低脂肪优质蛋白质（如鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品），有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害。蔬菜水果要充足，每天蔬菜摄入量应大于500克。水果至少有2种。粗粮有益多选用，多吃含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。烟酒辛辣需戒除。讲究烹调有方法。烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品。小提醒如果你的胆囊尚且健康，请注意饮食多运动，善待它就是善待你自己。如果你已经不得不舍弃你的胆囊，它也算完成了一个胆囊的使命，相信你的医生在建议你切除我时，已经权衡了所有利弊。再见，祝大家健康快乐！〒▽〒

Hi~！我是胆囊，今天站在这里，是因为我——实！在！受不了了！你拿着检查单到处问胆里咋会有这么多石头？为啥会得胆囊炎？这个胆囊壁粗糙增厚是咋回事？今天我就来告诉你，你是咋折磨我的，我又是咋报复你的！胆汁太浓稠了就会孕育出“石头”呼~我平复一下心情，一切都要从“石头”说起…我身体就像一个“蓄水池”一样，装满了肝脏分泌来的胆汁，是用来帮助脂肪和蛋白质消化的，就是你们通常说的所谓“好吃的东西”。正常情况下胆固醇就好比糖块加进咖啡里一样，悄无声息水乳相融地沉睡在胆汁里，是无形的。但如果糖加得太多了，咖啡里装不下了，那些溶化不掉的糖就会结晶，进而变成“石头”。 我身体里的“石头”是在潜移默化不知不觉中慢慢累积长多长大的，往往在你不舒服的时候才可能发现。一旦我身体里孕育出“石头”，哼哼，它可不受我的控制，也不会顾忌到你的感受。它有时可能会恶作剧般的滚到胆道口将其堵住（如胆囊、胆管），阻碍胆汁的流出，胆汁就更容易浓稠，不但“石头”的小伙伴可能会越来越多。而且每每我会很难过，你也招架不起，我一旦“痉挛”，你立马就会“胆绞痛”，这可不是一般人能够扛得住的！“石头”还不是你吃出来的！你问我胆汁里为啥会长出石头来？我只能说“我很生气”！更多的是无奈的“一声叹息”。我身体里长“石头”大多是你不规律不节制的饮食习惯造成的！现在生活好了，你们成天大鱼大肉高脂肪、高胆固醇饮食，还爱吃甜食，经常不吃早餐，又不爱喝水，有时长期吃素，由着自己的性子暴饮暴食，不高兴了饥一顿饱一顿的，这些习惯都搅合得不长结石都难！（详情请看《8种人容易吃出胆结石！你是哪款？》）。所以现在一检查就能查出一群“结石蚌”。胆结石与胆囊炎，常同时出现狼狈为奸如果你说几个“石头”我养得起，反正也不疼，那你就有点天真了。虽说只要没堵住胆管，“石头”们甚至可以和你“和平相处”一辈子，但并不代表它们什么也没做，报复是循序渐进、潜移默化的…首先”石头”会磨得我发炎（胆囊炎）。“石头”们会随着我（胆囊）的收缩以及你的运动，滚来滚去，这对我可是一种不间断的机械性刺激，让我无法休息，当然不会有好的工作状态和情绪。而且一旦结石滚到胆囊管口，胆汁就流不出来，我就会被撑大，给我供血的血管压力也会随之增大，血液进出就不会顺畅， 抵抗力下降，细菌乘机“兴风作浪”，导致我发炎！你就一定会有腹痛、寒战发热，甚至会出现黄疸！如果我被撑大到实在忍无可忍的时候，我也会“一破为快”，穿孔给你看看，那时候你的麻烦恐怕真就大了去了！只要我出现炎症，不管是急的还是慢得，十有八九和结石有关，极少数与结石无关的这里就不细说了。反正持续的炎症最后就会变成慢性胆囊炎。也不是我吓唬你，75%~90%的胆囊癌伴有有胆结石和慢性胆囊炎，而且医学专家们统计过结石越大、时间越长，发生胆囊癌变的机会就越大“胆囊壁粗糙增厚”也是石头磨出来的！什么？你问我B超报告的“胆囊壁粗糙增厚”是不是胆囊炎？哼，本来我细皮嫩肉的，被你们搞得皮糙肉厚，现在紧张了吧？！一旦发现我的脸皮变得又厚又粗，很可能是慢性胆囊炎导致的！但脂肪肝、酒精肝、病毒性肝炎等肝上的病也会导致同样的结果。所以也要看你有没有慢性胆囊炎的症状。慢性胆囊炎的症状常时轻时重，反复发作，绝对是个磨人的“小妖精”。比如你会老感觉右上腹钝痛、胀痛、坠痛；看见肉就恶心；嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼；严重的话可能出现绞痛，疼得你坐立不安，有时还会恶心、呕吐，吐完能感觉好点儿。所以仅凭“胆囊壁粗糙增厚”还不能就诊断为胆囊炎，还是建议你找医生复查几次。没有症状，可以先不做手术如果你确定我这里已经有石头了，但没有症状，可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。正因为不痛不痒，很多人就像没有这回事一样不管了！结石就会在我这里呆很长时间，等到有症状时再查发现就成胆囊癌了，往往上来就是晚期。另外，如果你有糖尿病、高血压、冠心病等身体上的其他毛病的话，还真要找医生帮你斟酌一下要不要及早手术的问题。因为一旦我发炎，有时还真的不太好处理！所以求求你，即使不做手术，至少每半年也做一次肝胆超声检查吧。胆囊结石，万万不能用“碎石排石”法唉，很多人看着我装着一身的“石头”还经常发炎很发愁，都在问是不是能用药或者碎石排石。很遗憾，现在的确没有什么“特效”药物能来对付“石头”。碎石排石比较适用于泌尿系结石，那里的“石头”碎了可以随尿液排出。胆囊的结石一来碎石的效果并不好，二来体外碎石对肝脏也有影响！本来是“肝胆相照”的亲兄弟，别因此而成为“难兄难弟”！假如我体内的“石头”一旦碎了排到胆总管里，那可就要了亲命了~~你的肚子会绞痛，寒战、高热和还会发生黄疸，要知道“重症胆管炎”可不是闹着玩的，严重的会危及生命！手术难度也更大！这不就是把小病变大病了？而且当手术不可避免的时候，遭罪的可就是你了！！为了你的健康和有质量的生活，也只好牺牲我了！这也是不得已而为之的“弃卒保帅”！给你个临别赠言吧：“别担心，也不用焦虑，现在腹腔镜的微创手术是很成熟治疗方法，创伤小、恢复快、并发症少、住院时减短！具体可以咨询肝胆方面的专科医生，为了你的健康，该做就别犹豫了！”顺便跟朋友们说一句肺腑之言：“当胆囊功能还好，没有结石，没有慢性炎症的时候，关照我一下，我真的希望与你相伴到永远！我健康，所以你健康！”小提醒很多患者询问是否能“保胆取石”，保胆取石不是不可以做，而是一定要谨慎选择！其中“胆囊功能良好”是重要的前提条件。如果一味强调“保胆取石”，那么很可能留下的是“有问题无功能”的胆囊，也就留下了隐患和结石复发的“温床”！表面上是取出了结石，实际上却保留了病灶！

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卢绮萍广州军区武汉总医院中国实用外科杂志 2015 Vol.35 (01):49-53摘要胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治疗模式已沿用百余年。黄志强院士所提出的“除了在紧急情况下实施胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当地处理结石的胆囊外并发症”的治疗原则在胆道外科学界已达成共识。近10余年来，我国出现了对于该病“保胆”与“切胆”之争。国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准和技术操作标准，尤其是有关结石复发问题尚未得以解决，在无大宗病例前瞻性研究报告证实其确切疗效之前，还不宜作为标准术式广泛推广开展。建议仅在临床症状轻微、胆囊功能良好、无代谢综合征和家族史、且个人意愿强烈病人和急症条件下的老年、高危病人中试行。应进一步加强相关的临床与基础研究，完善对慢性胆囊炎胆囊结石病手术治疗的技术管理。关键词胆囊结石；慢性胆囊炎；胆囊切除术；保留胆囊自1882年lengenbuch首创用胆囊切除术治疗胆囊结石症以来，该术式以其良好的治疗效果成为胆囊炎胆囊结石的标准治疗模式。37年前Mouret首次报道腹腔镜胆囊切除术（LC），虽其以创伤小、恢复快的强大优势迅速普及，成为所谓胆囊结石治疗的“金标准”，但其实质上仍然是胆囊切除术的技术手段革新，包括目前开展的机器人手术亦是如此，并非治疗原则的改变。黄志强院士在《黄家驷外科学》（第7 版）中指出：“除了在紧急情况下实施胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当地处理结石的胆囊外并发症”［1］。对慢性结石性胆囊炎的治疗原则应是去除失去正常功能的胆囊病灶，早已在国内外达成共识。中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011年正式发布的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》（以下简称“2011共识”）［2］，在述及制定胆囊良性疾病治疗的基本原则中提出：“胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式，LC应作为首选。”“胆囊取石术的实用价值有待于进一步研究，目前只宜用于急诊条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式”。然而，近10余年来在我国蓬勃兴起的胆囊取石术（即通常称谓的“保胆取石术”）已对传统的胆囊切除术提出了严峻挑战。在某些单位甚至成为首选术式。面对纷纷争议，不少病人和医生感到困惑。随着人们日益强烈的“既去除病灶，又保留胆囊”的良好愿望和新技术、新设备的问世，已达成共识的慢性胆囊炎胆囊结石的治疗原则今天是否应予更改？对于这样一个在中国发病率已达7%~10%之高的常见病、多发病，究竟应该保胆？还是切胆？为此，我们查阅了国内四个主要医学科学数据库（CNKI、万方、维普、CMB）建库至2014年3月收录的有关保胆取石的317篇临床研究报告，探讨该术式是否能替代胆囊切除术，或者也能成为治疗慢性胆囊炎胆囊结石的标准术式之一。在查阅分析文献中，有以下几个主要的争议问题引起了笔者的特别关注。1对无症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应积极实施保胆手术？黄志强院士在谈到21世纪胆道外科的难点时说到，第一个难点，就是看起来容易［3］。应用LC治疗胆囊结石，看起来确实很容易，而这种“容易”却隐藏着巨大的危险。由于它的“容易”和随意实施引发的手术并发症，使得胆道再手术成为腹部外科再手术之最，由一个看起来解剖比较简单的手术，造成病人不得以实施肝移植、致残、甚至死亡等不良后果，时有发生。因此，很多专家学者呼吁一定要慎行胆囊切除术，特别是对无症状者，不要因为手术容易实施而随意实施［4-5］。对于无症状者，“2011共识”在“基本原则”中特别指出：“无症状的胆囊结石不应不加选择地随意切除胆囊，表现为非特异性消化道症状者，应先排除其他疾病”。这是鉴于，“根据对此类病人长达20~30年的随访结果发现，60%~80%病人在随访期间都无并发症发生。”［6］。“2011共识”还列举了相关文献，论证了“无症状胆囊结石病人基本上是病程缓和的良性病群体，是否需要行预防性胆囊切除术应取决于准确评估期待治疗的风险。”提出：“对于无症状胆囊结石可采取预防性切除或定期随访下的期待治疗，预防性切除可避免结石继发胆囊炎、胰腺炎等并发症，但同时增加了病人承担与胆囊切除术有关的近期和远期并发症的风险”。然而，我们在国内有关保胆取石的文献中观察到了保胆取石术的随意实施问题。许多报告将“无症状的胆囊结石”列为手术适应证。有文献报道手术指征为“各种情况的胆囊结石”［7］，有的“仅有饭后上腹部饱胀感”［8］，“为单位体检发现”［8］，“最小年龄4 岁3 个月”［9］，均实施了保胆取石手术；还有的报告没有提到任何有关适应证的要求［10］。虽然截止2014年3月的论文发表数已达317篇，病例数已达32090例，分别是4年前即2010年王惠群等［11］报告数据的5.87倍（317/54）和7.20倍（32090/4454），然而从317篇文献分析，有关结石复发率的确切随访结论还有很多的质疑（见后）。由此可看出，不少医生在还不了解该术式的确切效果时，因认为技术简便可行就已随意开展了。在这些术者看来，因为保胆取石的技术容易掌握，就可随意实施，只要有结石就是适应证，哪怕以后复发，短期解决一些问题也可以。而没有考虑到手术本身就是一种创伤。当外科医生在考虑一种疾病的治疗策略时，首先要考虑的是该病人是否需要用“手术”这种有创的治疗方式去解决问题，即“为什么做？”的问题。其次，则是应考虑选择什么样的手术方案才能以最小的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果，即“做什么”的问题。胆囊取石术虽保全了胆囊，有其积极的意义，但它仍属于有创的手术技术，承受手术的病人同样要承担麻醉意外、胆漏、消化道损伤等手术并发症发生的风险，如果结石复发，还要承受二次手术风险和更多经费支付的卫生经济学负担，同样值得术者和病人双方在治疗策略抉择时慎重考虑。从这个意义上来说，应该明确，无症状、可以长期观察的病人，不应盲目手术切除胆囊；同样，也不能随意行保胆取石。无论对于胆囊切除术还是胆囊取石术，均应慎重选择，警惕过度治疗问题。对无症状的良性疾病病人应慎行手术，这一点，应成为我们外科医生在采取任何一种手术方式治疗疾病时的一个共识和基本原则。至于对无症状胆囊结石的长期观察会不会引起胆囊癌变延误治疗，这是问题的另一个方面，我们对胆囊结石病的观察不仅取决于有无临床症状，还要采取多种生物化学及影像学技术诊断措施定期动态观察综合考虑其病程演变问题，适时决策是否必要手术治疗。这与“对良性疾病应慎行手术”的原则并不矛盾。2对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应该切除胆囊和盲目保胆问题胆囊取石术是对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石的治疗方法之一，但其适应证值得我们认真思考。其实，保胆取石并非创新技术，实际上已尝试多年，在发现胆囊炎胆囊结石对人体的危害，几乎是在应用胆囊切除术治疗该疾病的同时期，已有学者在探讨能否用药物溶石，排石、体外震波碎石等方法消除结石、保留胆囊，只是因为大量国内外随机对照研究证实其治疗效果不佳而被逐渐自然淘汰。内镜保胆取石技术的兴起为满足病人“既消除疾病、又保留胆囊”的美好愿望带来了福音，但该技术仍是属于应用高技术手段治疗慢性胆囊炎胆囊结石病的一种技术改良，并没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。国外目前将此术式主要用于在紧急情况下对高危病人的急症处治，之后再择期实施胆囊切除术去除病灶，使病情得以根本控制［12］，而国内不少学者拟将保胆作为替代LC的治疗抉择。根据文献分析，特别是以下几种情况是否可行，尚需认真斟酌。其一是胆囊壁的炎性组织学改变。目前尚无充分的、证据属实的研究能证实，已发展有显著炎性增生性组织学改变的胆囊黏膜可因结石取出而使组织学改变转为完全正常；但却有大量研究证实，胆囊组织的慢性炎症所致的黏膜上皮不典型增生、直径>3cm的结石长期压迫胆囊黏膜等因素可能导致癌变发生［13-14］。萎缩性胆囊炎是胆囊癌发生的高危因素［15-16］。而目前在国内一些单位，有的“结石>3.6cm”、“萎缩性胆囊炎”，“胆囊内充满结石，多达823余颗”（很难设想这样的胆囊能有良好的功能，黏膜组织没有不典型性增生的组织病理学改变），却均采取了保胆取石。其二是有关胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关系。上海交通大学医学院附属瑞金医院与瑞典Karolinska Institute联合研究表明［17］，胆固醇结石病隶属于代谢综合征范畴，包括肝胆与小肠系统在内的肠肝轴脂质代谢异常是结石发病机制的重要组成部分，其特点表现为与脂质代谢相关的基因（如胆小管侧膜胆固醇转运蛋白-三磷酸腺苷结合盒（ATP binding cassette，ABC）G5/G8、调控其表达的核受体-肝脏X 受体α（liver X receptorα，LXRα)及肝脏高密度脂蛋白受体-B1型清道夫受体（scavenger receptor B typeⅠ，SRB1）等表达异常增高［18-19］。而在保胆取石的多篇临床研究报告中，对于结石病人有无家族史以及血脂、胆固醇代谢等生化指标检测、代谢功能是否异常，缺乏详细资料记载。一些主张保留胆囊的学者认为，结石形成与胆囊无关，所以应予保留，却没有顾及在那些与基因、家族遗传，胆固醇代谢异常等有关的胆囊结石病人，结石的发生正是因为胆固醇代谢异常所致。所以，仅取出胆囊内的结石并没有解决代谢等病因问题，结石仍容易复发［20-21］。因此，这些病例是不适宜实施保胆手术的。已有研究证明，结石在胆囊内形成，与胆囊壁上调节胆囊运动功能的重要胃肠道激素胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）受体数目减少、受体表达降低以及信号传导减弱密切相关［22-23］。因此，胆囊成为胆囊结石病的终末器官，切除病变胆囊可以获得确切的治疗效果并非偶然。其三是有关术前胆囊功能评估的规范化问题。术前胆囊功能的评估是慢性胆囊炎胆囊结石治疗策略选择的重要依据。多数保胆取石文献报告将“胆囊功能良好”、“B超检查胆囊收缩功能≥30%~40%”列为适应证，还有报告无明确的胆囊功能评定方法，缺乏均一性的客观评定标准，因方法各异，甚至是凭感觉估算，难以评估作者所述的“功能正常”的可靠性，真实性。目前用于胆囊收缩功能评估的主要方法为三种，一是口服胆囊造影法，目前已基本废弃。二是核素99Te、ETC扫描，需要特殊的仪器设备，尚难以在多数基层医院普及。第三即B超测量法，是目前在各级医院最为普遍使用的方法。应该明确指出的是，根据《超声医学》确定的关于胆囊收缩功能的判定标准是：“（1）胆囊收缩功能良好：餐后2h内胆囊排空或缩小＞2/3属正常。（2）胆囊收缩功能较差：餐后2h内胆囊收缩＜1/2者，属可疑。（3）胆囊收缩功能差：餐后2h内胆囊收缩＜1/3者，属不正常。（4）胆囊无收缩功能：餐后2h，胆囊大小同空腹，若空腹胆囊＜正常大小，多提示有重度病变而失去功能，若胆囊增大，则表示胆囊以下有梗阻。”［24］。在蒋兆彦等［25］介绍的改良的B超三维胆囊功能检测与判断标准中亦指明：“正常胆囊功能的标准为胆囊收缩率（≥75%）和胆囊壁厚（≤3mm）两项指标。胆囊收缩率降低，或胆囊壁增厚，两项指标中任一项不在正常范围内，即表示胆囊功能不正常”。而在国内保胆取石文献中，不少作者将“脂餐后2h胆囊收缩≥30%”、“胆囊壁厚<6mm”定为“功能良好”的标准，是不准确的。实际上应属于“胆囊功能较差”的范畴。意即已有相当多的单位虽在入组标准中将“胆囊收缩功能良好”列为适应证标准，但实际操作上却是将胆囊功能并不好的慢性胆囊炎胆囊结石者也纳入到了“保胆取石”的适应证范畴，是不严谨、不正确的。< p="">其四是有关胆囊颈管结石者取出结石后是否会有漏检隐匿性胆囊颈管癌的问题，尤为令人堪忧。隐匿性胆囊管癌难以早期诊断、早期治疗，而一旦延误诊断，处置不当，则预后不良。胆囊癌本身预后很差，因其病理特点为腺癌占发病率的89.4%，其中分化相对较好的乳头状腺癌仅占5.7%，多为预后差的低分化腺癌、印戒细胞癌等［26］。AJCC第7版的重要更新之一是将胆囊管癌规划为胆囊癌［27］。胆囊管癌中胆囊管周围神经侵犯、淋巴结转移、血管侵犯明显高于其他类型胆囊癌病例，而3年和5年存活期明显降低，统计分析发现若肿瘤侵犯胆囊管，其预后相对较差［1］。AJCC第7版将胆囊癌淋巴结转移分为N1、N2两站，N1为肝门部的淋巴结（包括胆总管、肝动脉、门静脉及胆囊管淋巴结），而腹腔干、十二指肠旁、胰腺周围、肠系膜上动脉等淋巴结认为是远处转移（N2）。并将N1、N2分别作为ⅢB、ⅣB期的标记。Shirai等［26］曾将染料注入胆囊的淋巴管显示胆囊的淋巴引流途径，发现N1站胆总管周围淋巴引流可直接汇入M1站腹主动脉和下腔静脉周围淋巴结，由此迅速引起全身扩散转移，使病程转为ⅢB、IVB期，这是胆囊癌、特别是胆囊管癌病情发展快、恶性度高，难治性强的病理基础。而狭小的胆囊颈管正是结石容易停留、摩擦、嵌顿的部位，黏膜上皮受损概率最高，肿瘤发生的可能更大。我们在行胆囊切除术时应警惕，若颈管遗留过长，很易使已发生癌变的组织残留，并迅速沿淋巴道转移。术后应特别注重对胆囊颈部组织进行病理学观察，以便早期发现，实施补救性根治性手术。而对结石在胆囊颈管嵌顿者行保胆取石，术后不可能得到病理学检查的客观结果，这就会失去早期发现、及时处治的机会。因此，对胆囊颈部结石嵌顿者，要注重的不仅是取石后“可以看到胆汁从胆囊管流出”，证实术后胆囊管是否通畅，更重要的，是警惕和防止胆囊管癌的延误诊断、及时治疗问题。而不少开展保胆取石术者并不顾及于此，甚至把其当作先进技术报道，如报道“16例为胆囊颈管结石长期嵌顿，胆囊内为白色胆汁”，“胆囊内积脓”等，均强行实施保胆取石术。某“保胆取石规范”所列“手术禁忌证”中述“胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者”；言外之意似乎只要结石能取出就可以行保胆取石。笔者认为，这类治疗抉择是违背原则的。处于胆囊颈管的嵌顿结石，不论结石取出后是不是可以看到胆汁从胆管流出，都应禁忌行保胆手术，谨防胆囊颈管癌的漏诊，这是一个治疗抉择中的原则问题。3对于胆囊息肉的治疗决策的争议胆囊息肉是否适宜保胆，值得慎重思考。王秋生在1991年根据100例手术治疗胆囊息肉样变的病理检查结果将术前经B超发现的胆囊息肉样变分为三类［28］，“2011共识”对胆囊息肉的治疗抉择做出了明确的说明［2］。笔者认为，这些基于长期临床研究基础上的推荐意见是具有科学性的，鉴于根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性质术前难判，应慎行保胆。4技术操作的规范化问题有关胆囊切除术的手术操作规范早已达成共识。主要为：应十分注意胆囊三角区的解剖、胆管及血管的变异，尤其是合并门脉高压症、肝门区有着丰富的侧枝循环、大量的异常血管分布时LC操作手术视野的显露，异常血管的处理、各种新式手术器械的电热损伤等等系列问题，均应引起特别关注，以免由此不慎引致的严重副损伤。对保胆取石的技术操作，仍有一些技术操作细节值得引起我们密切关注。有作者介绍用拉网在胆囊壁甚至胆囊颈部来回拖拉取石，这是否会造成黏膜的损伤？还有作者报道将胆囊颈部切开取石再缝合关闭，这种操作是否会招致以后胆囊颈管狭窄？有的对胆囊颈部结石嵌顿、无法移动者，用气压弹道碎石设备进行碎石后再取石，且不谈结石长期嵌顿胆囊颈部是否会漏检可能发生的胆囊颈管癌变问题，单从技术操作层面来看，这种操作是否会导致结石落入胆管，造成胆管的继发结石？是否会使本通过LC就能解决的问题升级为还需再行胆管探查取石术？还有的报道保胆取石术后出现“双胆囊”问题（本院亦收治1例），具体原因不明，这类问题均值得认真商榷。笔者认为，从当前积极提倡的“精准外科”理念的角度审视，这类案例适应证选择不当，随之而来必然出现技术操作不当，存在着发生并发症的隐患，不符合以最小的创伤使病人获得最佳效果的总体原则，应予重视改进。5术后处理的规范化问题结石的复发是当前人们对保胆取石术预后有所争议的最大问题。复旦大学附属中山医院曾对792例保守治疗结石已消失的病人进行随访，结果1、2、3、4、5年和5年以上结石复发率分别为11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%［1］。而317篇研究报告中有复发率报告的67篇文献共10874例保胆取石者中，6519例获得随访，发现有结石复发者仅446例，究竟是我国当前的保胆取石术治疗效果确实有所改善，还是随访调查不细致使结石复发漏诊？认真分析可见，本次调研317篇文献中，未进行有关结石复发率随访的报告占59.0%（187/317），即漏检了此项判定预后的重要指标；有19.9%（63/317）的报告复发率为0，其随访时间均在4年以内。仅有21.1%（67/317）的报告有复发率产生，复发率从2.8%~36.5%不等，随访时间在5年以内的占82.1%（55/67），多数文献无随访时间与相应时间段结石复发率的相关性统计分析数据，有的仅简略地报道随访时间“1个月至3年”，仅有1篇运用了寿命表法计算术后复发率。总体来看，有关结石复发的防治和随访研究资料存在随访时间短、资料不完整、漏检数量较大、随访方式不一、统计方法不合理等诸多问题，总体的真实结石复发率难以估量，详细内容将另文报告。这些结果提示我们，尽管近年来保胆取石术在国内蓬勃开展，然而最影响其可持续发展的结石复发率问题却并没有得到认真的研究和解决，现有的文献显示出相关方面研究的科学性明显不足，有关如何防范保胆术后结石复发问题尚缺乏确定性的高推荐级别报告支持，用熊去氧胆酸或其他方法防止结石复发的确切效果还有待技术路线设计更加严密、更长随访时间的前瞻性、多中心、大宗病例队列研究或RCT研究证实。目前尚不能确定其规范性措施的制定，是需进一步深入研究的重要问题。如果熊去氧胆酸等药物真能防止结石的再次复发，那么阻断胆囊结石生成的愿望亦可实现，无论切胆亦或保胆手术均有可能退出历史舞台，如同H2受体抑制剂的使用使消化性溃疡目前已成为一个基本靠内科治疗即可治愈的疾病一样。不过，该药物已生产和使用多年，如上所述期望的确切效果尚未能得以大宗病例的RCT研究充分证实，甚至还有文献认为其并不能缓解临床症状［29］。所以，欲归还病人一个功能完好的胆囊，还需要我们进行大量深入细致的工作才能实现。综上，笔者认为，目前在抉择慢性胆囊炎胆囊结石病人治疗策略时，黄志强院士所提出的治疗原则尚未过时，仍应成为我们认识这一问题的共识理念。保胆还是切胆，只是根据病人病程发展的不同阶段和相关的不同具体情况，所采取的不同处治方法，其治疗原则不应轻易改变。对于无症状的胆囊结石，主要应在定期随访条件下进行观察和期待治疗，同时给予适宜的、有可能控制结石生长的治疗措施。对于胆囊炎反复发作、结石直径>3cm、胆囊壁厚≥4mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石，以及有并发症、有恶变倾向等慢性结石性胆囊炎病人，应坚决予以胆囊切除手术治疗。从当前收集到的文献和循证医学要求分析，国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准和技术操作标准，还只是处于“摸着石头过河”的探索阶段，不宜作为标准术式推广开展。在无大宗长期前瞻性研究证实保胆取石术确切疗效之前，目前还应该是在胆囊结石病的两个阶段试行，一是对症状和组织病理学变化较轻微、胆囊功能良好、结石体积小、数量少、无家族史、代谢综合征、而且个人保胆意愿非常强烈的病人，术后应辅以有效的抗结石复发治疗，并应做好复发后再手术切除胆囊的准备。二是对于胆囊炎急性发作、并存病较多、不能耐受胆囊切除术的老年人和高危人群，作为缓解难以控制的临床症状的应急暂行手术，待病情缓解后，有条件者仍应实施择期胆囊切除，以去除根本问题。至于对慢性结石性胆囊炎病情发展程度的判断，在生物医学、数字医学高度发展的今天，应该尽可能通过相应技术手段术前得以精准判断，辅以决策。在现阶段，对以大量文献为支持背景所制定的“2011共识”仍应基本恪守，而不应是盲目保胆。裘法祖、黄志强院士的确十分关注有关保胆问题，但从本人与其多次交谈中深感到他们重视的，是如何保全功能良好、无明显组织病理学变化的胆囊，而并不是主张一切有病变的胆囊都保。最近，黄志强院士在听取我们有关文献调研汇报时又慎重提出：“要注意掌握适应证！”。这一点，希望引起胆道外科同道的高度重视。我们应努力应用精准外科的理念，加强对慢性胆囊炎胆囊结石病的技术管理，以最小的创伤、最佳的治疗策略和最少的经济成本，最大限度地为病人解除痛苦，这是我们的宗旨。而加强相关基础与临床研究，从根本上解决慢性胆囊炎胆囊结石的成因机制和阻抑方式，是我们今后努力的方向。参 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2017-08-23来源：中国卫计委官网制定者：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会四、治疗（一）肝切除术肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。1.肝切除术的基本原则（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。2.术前肝功能储备的评估在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）来评估病人的全身情况；采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况；如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。一般认为Child-Pugh A级、ICG15＜20%-30%是实施手术切除的必要条件；余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。3.肝癌切除的适应证（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异（证据等级1），但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（证据等级1）。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级1），但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益（证据等级1）；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时用于肝癌破裂出血时的手术止血）和（或）肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。4.手术切除技术常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点（证据等级2），但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行前瞻性的多中心的随机对照研究。经腹腔镜行肝癌切除的指征：①病变位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm；③有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：（1）术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除。（2）经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。临床报告其并发症不多，因需4-6周时间等待对侧肝组织体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合。（3）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年发展的新技术，适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%-40%的病人，经过I期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR）一般在1-2周后增生30%-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除。术前评估非常重要，需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险；此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤。ALPPS的禁忌证：①存在不可切除的肝外转移灶；②严重的门静脉高压症；③全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人；④I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节。ALPPS应用可在短期内提高肝癌的切除率，但同时也存在高并发症发生率及死亡率，应谨慎、合理地选择手术对象。（4）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中消融可降低手术风险。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法。对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。合并右心房癌栓者，可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。（二）肝移植术1．肝癌肝移植适应证肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益，并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用UCSF标准。2.肝癌肝移植术后复发的预防肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。其危险因素包括肿瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制剂累积用药剂量量等。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率（证据等级2）。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发，提高生存率（证据等级2），但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。（三）局部消融治疗局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移（证据等级1），肝功能分级为Child-Pugh A或B级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE（证据等级1）。1.常见消融手段包括（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除（证据等级1）。与PEI相比，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。（2）MWA：是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。其特点是消融效率高，避免RFA所存在的“热沉效应”。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤，血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。随机对照研究显示，两者之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率方面都无统计学差异（证据等级1），MWA和RFA，这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式（证据等级3）。（3）PEI：适用于直径≤3cm以内肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下。2.基本技术要求需要注意以下方面（1）操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应该全面而充分地评估病人的全身状况，肝功能状态，肿瘤的大小、位置、数目等。要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围。（2）根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。3.对于直径≤5cm的肝癌治疗选择数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选（证据等级1）。在临床实践中，应该根据病人的一般状况和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置决定，以及从事消融治疗的医师的技术和经验，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除。局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。（四）TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗（Interventional treatment），目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一（证据等级1）。1.基本原则（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握临床适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。2.适应证（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。3.禁忌证（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4. 操作程序要点和分类90（证据等级3）（1）肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。（2）根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：①肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等。②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20ml，不超过30ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。5.TACE术后常见不良反应栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。（五）放射治疗放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。1. 外放射治疗（1）适应证：对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会（证据等级3）。肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期（证据等级3）。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可以辅助放疗（证据等级3）。（2）照射靶区：大体肿瘤体积（Gross Tumor Volume，GTV）在增强CT中定义，必要时也需要参考MRI影像。肝癌出现淋巴引流区转移较少见，因此，临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV）不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的病人，必须包括其下一站的淋巴引流区，作为CTV。其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等）的CTV为影像学可见的病灶外扩2到4mm。肿瘤移动度可以通过透视评估，但4D模拟CT技术更为准确。在常规放疗技术情况下，计划靶体积（Planning Target Volume，PTV）一般在CTV基础上外放5-15mm。肝内靶区的勾划必须有动脉相、静脉相互相参考；MRI对肝内病灶较清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情况，靶区的确定尽量多种影像学资料互相参考。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力，在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，从而使部分正常肝组织能得到再生。（3）照射剂量和正常组织耐受剂量：立体定向放疗时，肝功能为Child-Pugh A级，正常肝体积超过700ml，＜15Gy×3次，正常肝＞800ml，＜18Gy×3次是安全剂量；一般推荐放疗剂量≥30-60Gy/3-6次。对姑息性放疗的肝癌病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量，大部分的报道以40-70Gy常规分割剂量。正常组织耐受剂量：肝功能为Child-Pugh A者，常规分割放疗时，全肝的耐受量为28-30Gy，或非常规低分割放疗（每次分割剂量4-8Gy）全肝的耐受量为23Gy。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受量明显下降。由于亚洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量。（4）放疗技术：建议应用三维适形放疗（3-D Conformal radiotherapy，CRT））、调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）或立体定向放疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）。图像引导下的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗，适合多发病灶的肝癌病人。肝癌的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的病人体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。目前缺乏较高级别的临床资料支持质子放疗在肝癌病人的生存率优于光子。呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前可采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术和呼吸控制技术，根据四维CT确定内靶区（ITV）等等。腹部加压简单易行，减少肝脏的呼吸动度，压腹部位在剑突与脐连线上半部，可最大程度减小肝脏呼吸动度。2.内放射治疗放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。（六）全身治疗对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。1. 抗肿瘤治疗及其疗效评价（1）分子靶向药物：迄今为止，索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。两项大型国际多中心III期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存获益（证据等级1）。常规推荐用法为400mg，po，bid，应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等（证据等级1），一般发生在治疗开始后的2-6周内，可用于肝功能Child A、B级的病人（证据等级1）。而相对于肝功能Child B级，ChildA级的病人生存获益更明显。（2）系统化疗：传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高，且毒副作用大，可重复性差。一个主要原因为化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来生存效益。根据EACH研究后期随访的数据，含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，且耐受性和安全性较好（证据等级2）。因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。化疗适应证主要为：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的病人。化疗禁忌证为：①ECOG PS评分＞2，Child-Pugh评分＞7分；②白细胞计数＜3.0 X 10^9/L或中性粒细胞计数＜l.5×10^9/L，血小板计数＜60×10^9/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或胆红素显著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病。其他药物：三氧化二砷治疗中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用（证据等级3）。在临床应用时，应注意监测肝肾毒性。（3）免疫治疗：肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。2.抗病毒治疗及其他保肝治疗合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率（证据等级1）。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。3.对症支持治疗适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。摘自:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].临床肝胆病杂志,2017,33(8):1419-1431．

胆囊息肉的几个常见问题案例一：上个月单位体检，张女士做B超发现胆囊里长了个东西，从B超看长的东西在胆囊腔内不移动，是长在胆囊壁上。体检报告：胆囊占位病变，胆囊息肉？建议进一步到医院门诊检查。张女士平时身体不错，要不是查体发现胆囊息肉她平时根本没有什么不舒服的感觉。听说得了息肉后非常紧张，这几天吃饭也不香、睡觉也不踏实。案例二：李先生发现胆囊息肉快10年了，刚发现那几年一直密切复查，息肉从0.3厘米缓慢长到0.5厘米，由于没有任何不舒服且近3年来工作较忙，一直没有复查。最近2个月来李先生感觉右上腹有时不舒服，到医院做B超发现息肉不知何时已经长到1.2厘米了。的确胆囊息肉多数是在偶然的B超体检才发现的，单位组织的查体中约有5%的人检查出胆囊息肉。胆囊息肉是怎么得的？到底要不要治疗……我们将对这些大家关心的问题进行详细解答。1、胆囊息肉症状如何？胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。2、为什么会得胆囊息肉？近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能与中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成可能有关系。3 胆囊息肉一定是恶性的吗？其实胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，少数息肉和胆囊癌还是有关系的。在临床上有以下几种情况：第一种：胆固醇性息肉：约占65%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用药物治疗。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。第二种：非胆固醇性良性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生。其中炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤，是癌前病变，癌变率在30%左右。腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类型患者药物治疗无效，不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5%，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。4、吃药可以治疗胆囊息肉吗？对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。5、患有胆囊息肉如何检查和复查？多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，可能就需要薄层增强CT或MRI增强扫描帮助诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断。有些息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。6、胆囊切除以后对身体健康有影响吗？胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，特别是进食大量油腻、高脂食物后易发生，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。7、什么情况的胆囊息肉要做手术？胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，未免害怕紧张。从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。胆囊息肉的手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指前面提到的后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。简而言之：短时间生长迅速的；大于1厘米；单发；广基底的；胆囊息肉；伴有胆囊壁局部或整个增厚；合并胆囊结石慢性胆囊炎；B超、CT及核磁不除外癌变可能，通常建议手术。