胡坚医生的科普号

以下内容仅基于作者的认识和经验1. 基本认识腺样体肥大是儿童早期免疫成熟过程中的伴随现象。伴随年龄增长，腺样体逐渐萎缩，到少年期就很难见腺样体肥大了。2. 腺样体肥大的主要原因1)幼儿期尚未完全成熟的免疫系统致易患性2)病毒感染或细菌感染后的黏膜下免疫细胞反应性增生和活跃3)抗生素导致的局部菌群失调4)婴幼儿期易过敏倾向（并非通常民间描述的过敏体质）3. 易患腺样体肥大的主要人群幼儿和学龄前期儿童为主，好发年龄在2-6岁，平均年龄4岁前后。4. 什么情况下易发生缺氧性脑功能障碍和腺样体面容？1)长时间得不到有效缓解的患者2)严重影响呼吸功能的,尤其睡眠中频繁发生呼吸暂停和持续低氧血症，又得不到有效治疗后3)对合理的药物治疗无反应的。目前国内缺少统一的非手术治疗方案。多数医生谨据个人经验施治和评估疗效。4)同时存在鼻前庭至鼻窦和其他气道的慢性感染与非感染性病变的5)不能接受药物治疗的5. 什么时候开始非手术免疫治疗？经耳鼻喉科专科检查明确诊断后即可开始非手术的药物治疗6. 治疗前还需要哪些检查或检验？1)多数情况下需要检测血清免疫球蛋白水平和过敏原特异性抗体2)须除外呼吸系统及其他疾病的查体和系统检查7. 免疫治疗基本原则1)综合抗炎（不是抗生素）和抗过敏治疗2)科学回避过敏原3)做好室内环境卫生和饮食离子浓度控制4)严格掌握抗生素适应指征8. 是否需要提高免疫功能的药物？通常不需要

居室内环境和饮食离子浓度控制的要求伴随抗菌素的普遍甚至有些滥用而产生过敏患者的增多，可以追溯到近半个世纪人类抗菌素普遍使用的历程。影响的不只是一代人，还有他们的子女。婴幼儿期，尤其是婴儿期，黏膜免疫系统受先天因素（包括胚胎期母体内环境）和后天被动使用抗菌素的影响，脆弱的肠微生态系统很容易受到破坏，带来黏膜免疫失调后的各种病症，主要是反复呼吸道症候群和食物过敏，因以“反复呼吸道感染”为由而普遍使用多种抗菌素。这种情况发生的免疫解剖学基础是黏膜免疫系统，一旦异常，恢复时间至少需要3至6个月。遗憾的是，这样的病例中，很多的孩子被诊断为各种“呼吸道炎症”而不断使用抗菌素；很多的过敏是由家长想到的；很多的孩子家长在呼吸科、内科、耳鼻喉科，甚至皮肤科和儿童保健科之间长期“跑路”。有的在频繁的治疗中滥用各种“免疫调节”药物去“增加免疫力”。在处理这类病例时，患者往往想到的是用什么药和给药方式。比如激素类喷吸剂；还有因某个抗菌素似乎具有“免疫调节和抗炎”作用而给孩子较长时间使用，却忽略了这个药首先是抗菌素的属性，使用前必须权衡利弊，不应忽视黏膜免疫系统非常重要的正常菌群（人类呼吸系统和消化道的共生菌组）对维系呼吸道屏障和正常免疫应答平衡的作用。一个非常重要的条件不能忽视——居室内环境潜在的过敏原和致病体通常，人们更关心室外空气质量，居室内环境多被忽视。当家长按要求做过并保持居室内环境状态后发现，孩子的患病频度和程度都可以得到部分改善。这些家长发现，在家具的顶部，背部和底部，以及窗帘上的“灰尘”非常明显。还有长期不晾晒的墩布（擦地的拖把）也是播散致病体的媒体。这些都可通过清水擦拭或清洗晾晒得到改变。床上用品的清理更重要，尤其是对户尘螨过敏的孩子，每天更换床单（含床单）以上的物品（枕套，被套和床单等均应拿到户外至少1小时后再清洗）其实并不为过。一个非常重要的生活习惯和饮食条件也不能忽视——清水刷牙/漱口和清淡饮食首先，刷牙和漱口真正的作用不是消除口腔内的细菌，而是清除食物残渣。后者可导致缝隙和隐窝内不健康的化学和生物效应，导致持续的化学刺激和增菌作用。其次，清淡饮食对黏膜免疫相关呼吸症候群的孩子非常重要。然而，饮食习惯中涉及的离子浓度控制被忽视了。比如，食盐（氯化钠），甜品（渗透性），酸食（氢离子浓度）等，都会对黏膜产生刺激（特别是喉黏膜共有区），导致黏膜直接损伤或黏膜下淋巴样细胞增生（黏膜相关淋巴组织），黏膜细胞分泌增多，产生对应的症状和异常的免疫应答效应。这种局部效应在腺体肥大患者（腭扁桃体和腺样体肥大）非常明显，异常的免疫应答效应还会引发气道反应的增强。家长们，关注这些会使您的孩子在综合治疗的过程中获得更好的效果。由于黏膜免疫恢复稳态至少需要8至12周（甚至半年），因此，请您坚持。不要仅依赖控制性药物，要慎重使用盐水类清洁鼻咽腔，减少体温不发热情况下的抗菌素使用频率，即使是那些似乎有免疫调节作用的抗菌素，也要谨慎。避免多重菌群失调导致黏膜免疫屏障损伤形成的恶性循环。2015年01月22日

在免疫学意义上，B淋巴细胞是扁桃体和腺样体主要的器官细胞。 B 淋巴细胞占所有扁桃体淋巴细胞的60%， T淋巴细胞构成其余的 40%。免疫反应性淋巴细胞或淋巴样细胞分布在腺样体和扁桃体内4个不同的区域，即Reticular cell epithelium，Extra follicular areas， Mantle zone和 Germinal centre of follicles。腺样体和扁桃体参与诱导分泌免疫（secretory immunity）。在调节分泌免疫球蛋白过程中发挥了至关重要的作用。这在婴幼儿免疫成熟前期具有特殊的意义。扁桃体和腺样体在抗原摄取作用的过程或多或少类似于肠上皮细胞的派尔氏结（Payer's patche——在黏膜免疫应答中具有非常重要作用的肠相关淋巴组织）。事实上，扁桃体特别重要的功能之一是直接运送外源性物质给淋巴样细胞，同样扁桃体隐窝在这个机制中发挥着至关重要的作用。这些隐窝不仅增加了扁桃体的表面积，它还传输抗原至淋巴滤泡。人类扁桃体免疫最活跃的年龄在 4-10 岁之间，病理状态下（病毒感染、抗菌素使用导致的菌群失调和过敏）免疫活跃可更早至婴幼儿期，即1岁之前至3岁的免疫成熟前期。青春期之后，扁桃体内的淋巴细胞比率（ T:B 细胞）下降。 长期反复的扁桃体炎和腺样体炎的患者，其扁桃体和腺样体表面的上皮细胞炎症导致免疫活性细胞脱落和抗原呈递作用下降，最终被分层鳞状上皮细胞替代。这些变化转而导致局部的B细胞系统活性减低，最终使B细胞产生的抗体减少。肥大的腺样体随年龄增加，开始萎缩。与复发性扁桃体炎相反，这些变化在腺样体肥大中并不明显，而且腺样体中的免疫调节功能仍然完好无损。腺样体和扁桃体作为重要的免疫器官，从属于整个消化道黏膜免疫系统。新近的研究显示了腺样体在持续免疫应答中的作用和肥大受病毒感染、过敏和包括环境因素在内的影响。综上所述，腺样体肥大早期积极正确治疗是可以降低手术率的。任何免疫刺激或增强药物的使用还缺少科学依据。2014/8/30

在接诊中发现，或许是医生理解的差异产生的，导致抗过敏治疗主要措施——回避食物过敏原的方式选择不当，疗效总是不尽如人意。以牛奶蛋白过敏为例(不包括水解成分的差异)。依据过敏程度分级（轻度、中度和重度），通常将部分水解奶粉用于轻度过敏，深度水解奶粉用于中度过敏，完全水解奶粉用于重度过敏，一段时间后再逐级恢复，即由高水解度向低水解度过渡，至常规奶粉。其实，这种做法是不合乎逻辑的，因为患者或始终没有脱离一定强度（远超脱敏剂量级的）抗原刺激，即有害性刺激持续存在。根据黏膜免疫的核心——口服免疫耐受机制与过敏的关系，黏膜免疫功能的恢复是消除过敏最重要的生理基础。过敏一旦发生即表明黏膜免疫结构和功能损伤形成（无论是轻度还是重度过敏），若使其恢复到正常，理论上至少需要脱离抗原刺激12周到24周（3至6个月）。根据“脱敏”原理（类似“顺势疗法”），正确使用水解奶粉的原则是：无论过敏程度分级怎样，最好以无抗原性的完全水解奶粉（氨基酸奶粉）开始，至少3至6个月，直到食物特异性抗体（俗称过敏原）IgE和IgG均消失（阴性），再逐渐由高水解度向低水解度过渡，至常规奶粉。在此提醒，不能忽视食物特异性抗体IgG的存在（不是简单的过敏原含义），它是黏膜免疫基础异常的重要参数之一。其他食物，有时很难完全避免。如鸡蛋常隐含在其他食品（如儿童肠）或加工过程中（厨房几乎无法避免鸡蛋，包括用过的油和厨具；共用生产线，可参考奥利奥饼干说明书），甚至是空气中（煎炒鸡蛋等烹饪烟雾）和鸡肉制品（肉鸡在屠宰过程中受破溃生蛋液沾染），等等。因此，在最大限度回避食物的过程中（事实上仍很难百分之百避免）患者即已处于“脱敏”措施的状态了。须牢记，无论对何种物质过敏，理论上的完全回避时间就是黏膜免疫功能修复所需要的时间。

你们好！因为工作等事物繁忙，很长时间没有看网内信息，也没能及时回答你们的问题，在此表示歉意（的确是很忙的。希望大家尽可能到医院来解决问题。以免延误病情）。对那些得到过帮助并表示感谢的家长和孩子们，谢谢你们：能带给你们健康是我的荣幸。在今后的工作中，我仍将继续把真实的医学和良好的服务带给需要的孩子和家长们，我也可以在这个过程中和你们一起享受快乐。今天想和大家谈的还是：医疗中的抗生素问题。家长们普遍关注和焦虑的问题仍集中在要不要输液（抗生素）治疗呼吸道疾病和发热性疾病：第一，发热就要输液（抗生素），而且烧得越高越焦虑：不输液能行吗？第二， 咳嗽时间很长了（包括慢性咳嗽），抗生素也用了好几种了，该怎么办？要不要输液？第三，什么情况下孩子要输两种抗生素？第四，哮喘病发作一定要输抗生素吗？第五，手足口病需要输抗生素吗？首先，回答第一个问题。只有细菌感染导致的发热才需要（输）抗生素的。通常情况下，孩子的发热主要是感染导致的。在尚未普遍使用抗生素的过去30年间，细菌感染在发展中国家不仅很普遍，而且细菌的耐药性也不高。因此，很多老一些的家长常说，过去一针青霉素就管事。言外之意自明：现在不管事还不说，抗生素越用越高级、越用时间越长！一种不行，还得两种！必须输液才管事。其实不然，病毒感染导致的发热在儿科是非常多见的，往往是不断的高热。但是，使用抗生素输液与发热的高低是没有任何关系的。因为，病毒感染导致的“炎症”抗生素是无效的。合理的治疗是：对症处理。在免疫正常的（比较成人成熟的免疫功能而言，还是幼稚的免疫）健康孩子，病毒感染，如果不出现严重的并发症，疾病过程多数是自限性的。75%的孩子经过3天到7天而自愈，通常不超过21天。或许您会有这样的经验，不到后来的输液不会好，其实呢？但（至少是）由于这种经验型的感受，才使愈来愈多的家长选择了输液（抗生素）。有人戏称之为“走运先生治后头”（孩子可是吃尽苦头了）。然而，也正是由于普遍使用抗生素（不否认合理的。但很多医生不愿意听滥用抗生素一说的道理有时是很隐晦的），才导致一方面细菌耐药率逐日增加，另一方面，患者免疫状态紊乱的形成。后一种情况正是我前面一些文章中提到的黏膜免疫系统损伤的重要原因。 不仅如此，因病毒感染带来的免疫紊乱，却由于种种原因，被医患双方的“默契”而“忽略”了。其中，病毒感染后期出现的呼吸道黏膜免疫异常而表现（过敏性和黏膜滤泡增生等也是慢性咳嗽和过敏性鼻炎的主要原因），由于缺乏认知而错误的抗感染治疗进一步影响了后期的健康。解决了第一个问题，第二和第三个问题就简单了。只要医生能认真地、负责任地解析病情，特别是判定细菌感染的存在、并权重医学需要（致病菌是细菌）来选择用药，解决问题通常是不困难的。尽管，医生的判定有时存在客观条件的限制，但连续长时间的抗生素治疗无效，应该对医生和家长都有所提示：还存在细菌感染吗？必要的检查是决不可忽视的，特别是肺内和肺外非感染因素或特殊感染导致的慢性咳嗽。由此看来，不加区别用抗生素处理所有“炎症”的人是不可理喻的，也是不负责任的。第四个问题有些特殊。通常情况下，呼吸专科医生或掌握哮喘病治疗原则的医生，面对哮喘病的发作，会按国际组织发布的哮喘病治疗指南处理病情的。家长们不妨可以比较您的孩子在治疗过程中的情况是否符合指南的原则。重要的依然是确认感染的存在而不是一种可能。确认细菌感染存在是一个连续不断的过程（Post hoc analysis），这其中包括对经验性抗细菌感染药物使用的基本原则的把握的能力与态度。有一点需要提醒的是，病毒感染导致哮喘病及其发作的学说日受重视。第五个问题，也是近来倍受关注的。手足口病（手足口综合征更为合理）是一组由不同的肠道病毒感染导致的临床综合征。其中，以肠道病毒71（EV-71）感染高危人群的临床后果最为严重。相关问题大家可以参考国家卫生部门的信息。这里重点强调，对此类病是不需要抗生素的，除非存在合并细菌感染的情况或危重病例气管插管后的气道开放。因为，在可能不恰当的输液（抗生素）过程中，抗生素不仅无效，还会因为潜在的高危人群个体的容量负荷增加（液体增加过快）而出现病情加重的风险。好了，先写到这里。即使有些是老生常谈的话，还是啰嗦点好。“只要大家好才是真的好”不错的广告语。2009年04月19日

【札记】婴儿期过敏ABC反复湿疹、消化不良或腹泻、反复的感冒样症状，甚至是发热……免疫力、过敏原、食物不耐受和牛奶蛋白过敏……抗菌素（误称消炎药）、益生菌、黏膜免疫……上面这些词是这些年来家长经常遇到的非常实际的问题元素。在接诊过程中我愈加感觉到婴儿期过敏是医生，尤其是儿科医生（不局限于内科）必须认真思考和对待的。我在想，有时我们能很容易诊断看得见的过敏（allergy），却忽略了皮肤之下和内脏之间的变应性紊乱（allergic disorders）的存在，更没有想到黏膜免疫效应从局部到全身跨器官或系统的病理生理效应。2012年4月14日星期六

患者：高烧最高39.4 2010年3月25日夜里开始发烧没有咳嗽等症状表现。26日发烧一天吃退烧药3次，退烧后精神尚可。27日凌晨发烧39.4°白天去医院，大夫让验血、拍胸片。之后说是支气管炎让输液。 化验、检查结果：白细胞正常 CRP 8mg/L 最后一次就诊的医院：儿童医院天津市儿童医院免疫科胡坚：您好。CRP，C-反应蛋白，就感染而言，是间接反映细菌感染存在的较为敏感和早期指标。通常在感染性发热等症状出现数小时后即可以升高。感染控制后，一般伴随发热好转而由高降至正常。病毒感染通常不增高，或早期轻度增高，发热等症状未缓解时可不再升高，甚至降至正常值水平。有经验的医生会依据这一指标，结合临床症状和体征，必要时增加一些其他指标来指导抗生素的合理使用。一般而言，大于正常值的3倍具有提示意义。有时一些特殊情况还要仔细分析。如，约有5%的患者下呼吸道细菌感染时，CRP可能是正常的。

患者：晚上睡觉时，侧身好点，呼吸还好，可是平躺时，就会憋气，好像鼻孔深处有东西赌住了， 在医院就诊，医生诊断说是扁桃体肥大，大夫给拿了两种滴鼻液，还有吃的药是鼻渊通窍颗粒和山腊梅感冒颗粒，可是用了一个多月了，也不见好转，仍然是这样，晚上睡不好觉。听说您治好一个腺样体肥大的患儿，特来咨询一下，因为孩子太小了，不想手术。 你回复一下，应该吃什么药，我明天去您那应诊，去专科门诊，找您，可以吗？上次去了一次，导诊不给挂您的号。 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：儿童医院天津市儿童医院免疫科胡坚： 您好。您的问题具有普遍性。腺样体肥大或扁桃体肥大不是通常意义上具体的疾病，严格讲是某种诱因的结果或延续。属于黏膜免疫的组织结构异变。这种情况下，除非有明确的细菌学证据，否则是不需要用抗生素的（包括局部使用的抗生素），另一种意义是使用抗生素有害。是否需要手术呢？这个问题我将会撰写专题文章向大家介绍。在此之前请您到医院来看看吧。有一点请注意，腺样体肥大通常是不需要手术治疗的。另外，小儿扁桃体肥大在儿童期有两个生理性肥大期：4-6岁和11-14岁。正是正常现象。胡坚2010-3-29

该怎样理解病毒感染性肺炎的婴幼儿在治疗中出现的腹泻？有这样一句话：上医治未病。每年秋冬春三季是病毒感染呼吸道疾病的高发季节。主要有病毒性感冒、流感、伴有喘息的细支气管炎或肺炎、支气管肺炎和上呼吸道感染等。这些几乎占所有疾病的80%以上。更有病毒感染诱发的哮喘病发作。即使在发达国家也呈此种规律。上面所提到的病毒感染性呼吸系统疾病通常不需要用抗生素（“消炎药”）。70%的患儿，经过积极地对症治疗（止咳平喘，抗炎——并非是被称之为消炎药的抗生素）和精心护理（保持室内空气新鲜和应有的湿度、少量多频次饮水等）是完全可以康复的。只有很少的低月龄婴儿可能因合并严重的细菌感染或本身处于高危状态而需要谨慎地选择抗生素。这些高危因素是：严重的先天性心脏病、有早产病史的低月龄婴儿、严重的营养不良、肺发育不良或免疫缺陷的婴幼儿。严重病例则需要住院，在医生的监护下治疗。在婴幼儿，呼吸道感染期间有时会出现轻微的大便物理性质的改变，即轻微的稀便。大便常规检查通常是没有细胞成分的，即使有也是很少的，而便培养呈阴性。这种程度不重或病程短时通常不需要治疗。然而，一旦出现后面的情况需要家长们注意：第一， 伴随发热；第二， 发热、呕吐，伴随稀水便，且量较多，如蛋花汤样便；第三， 稀绿便，次数多，每次量不一致或很频繁。前两种情况可能与病毒感染（特别是轮状病毒或星状病毒感染）有关，通常以预防或治疗脱水为主，禁止使用任何抗生素（“消炎药”）。第三种情况多与胃肠功能失调有关。需要特别注意得是抗生素的错误或过度使用。其本质是抗生素或抗生素导致的菌群失调引发的肠道消化功能异常。更需要关注的是：后期由于黏膜免疫损伤而出现的变应性紊乱（过敏状态）。因此，是不能随意用祖国医学中的“肺与大肠相表里”来曲解抗生素治疗肺炎期间的腹泻现象的※。现在，我们似乎能理解本文开篇的那句话了。其实，还有更多的类似情况。近年，国外研究资料发现的一些现象值得关注：在儿童生命早期（小于1岁的婴儿期），对非细菌性呼吸道感染的情况如果使用了抗生素并达到一定的程度，将使孩子在以后出现过敏性疾病（哮喘病等）的风险增加。在此，提醒所有家长，一旦在治疗肺炎时出现了腹泻，一定要询问医生，请求帮助。不要因为对肺炎治疗的顾忌而一味地使用甚至是追加抗生素。特别是病毒感染相关肺炎和非细菌性腹泻时。※ 用现代免疫学的观点正确理解祖国医学的肺与大肠相表里的含义：论肺与大肠表里等中医脏腑表里理论的现代实质是指身体各处的黏膜在免疫过程中生理上相互影响，病理上彼此传变的关系（黏膜免疫系统的结构与功能）。2010年3月22日星期一午夜

要了解这个问题，请您查阅《中国实用儿科杂志》2009年11月上的文章。