以下内容仅基于作者的认识和经验1. 基本认识腺样体肥大是儿童早期免疫成熟过程中的伴随现象。伴随年龄增长,腺样体逐渐萎缩,到少年期就很难见腺样体肥大了。2. 腺样体肥大的主要原因1)幼儿期尚未完全成熟的免疫系统致易患性2)病毒感染或细菌感染后的黏膜下免疫细胞反应性增生和活跃3)抗生素导致的局部菌群失调4)婴幼儿期易过敏倾向(并非通常民间描述的过敏体质)3. 易患腺样体肥大的主要人群幼儿和学龄前期儿童为主,好发年龄在2-6岁,平均年龄4岁前后。4. 什么情况下易发生缺氧性脑功能障碍和腺样体面容?1)长时间得不到有效缓解的患者2)严重影响呼吸功能的,尤其睡眠中频繁发生呼吸暂停和持续低氧血症,又得不到有效治疗后3)对合理的药物治疗无反应的。目前国内缺少统一的非手术治疗方案。多数医生谨据个人经验施治和评估疗效。4)同时存在鼻前庭至鼻窦和其他气道的慢性感染与非感染性病变的5)不能接受药物治疗的5. 什么时候开始非手术免疫治疗?经耳鼻喉科专科检查明确诊断后即可开始非手术的药物治疗6. 治疗前还需要哪些检查或检验?1)多数情况下需要检测血清免疫球蛋白水平和过敏原特异性抗体2)须除外呼吸系统及其他疾病的查体和系统检查7. 免疫治疗基本原则1)综合抗炎(不是抗生素)和抗过敏治疗2)科学回避过敏原3)做好室内环境卫生和饮食离子浓度控制4)严格掌握抗生素适应指征8. 是否需要提高免疫功能的药物?通常不需要
居室内环境和饮食离子浓度控制的要求伴随抗菌素的普遍甚至有些滥用而产生过敏患者的增多,可以追溯到近半个世纪人类抗菌素普遍使用的历程。影响的不只是一代人,还有他们的子女。婴幼儿期,尤其是婴儿期,黏膜免疫系统受先天因素(包括胚胎期母体内环境)和后天被动使用抗菌素的影响,脆弱的肠微生态系统很容易受到破坏,带来黏膜免疫失调后的各种病症,主要是反复呼吸道症候群和食物过敏,因以“反复呼吸道感染”为由而普遍使用多种抗菌素。这种情况发生的免疫解剖学基础是黏膜免疫系统,一旦异常,恢复时间至少需要3至6个月。遗憾的是,这样的病例中,很多的孩子被诊断为各种“呼吸道炎症”而不断使用抗菌素;很多的过敏是由家长想到的;很多的孩子家长在呼吸科、内科、耳鼻喉科,甚至皮肤科和儿童保健科之间长期“跑路”。有的在频繁的治疗中滥用各种“免疫调节”药物去“增加免疫力”。在处理这类病例时,患者往往想到的是用什么药和给药方式。比如激素类喷吸剂;还有因某个抗菌素似乎具有“免疫调节和抗炎”作用而给孩子较长时间使用,却忽略了这个药首先是抗菌素的属性,使用前必须权衡利弊,不应忽视黏膜免疫系统非常重要的正常菌群(人类呼吸系统和消化道的共生菌组)对维系呼吸道屏障和正常免疫应答平衡的作用。一个非常重要的条件不能忽视——居室内环境潜在的过敏原和致病体通常,人们更关心室外空气质量,居室内环境多被忽视。当家长按要求做过并保持居室内环境状态后发现,孩子的患病频度和程度都可以得到部分改善。这些家长发现,在家具的顶部,背部和底部,以及窗帘上的“灰尘”非常明显。还有长期不晾晒的墩布(擦地的拖把)也是播散致病体的媒体。这些都可通过清水擦拭或清洗晾晒得到改变。床上用品的清理更重要,尤其是对户尘螨过敏的孩子,每天更换床单(含床单)以上的物品(枕套,被套和床单等均应拿到户外至少1小时后再清洗)其实并不为过。一个非常重要的生活习惯和饮食条件也不能忽视——清水刷牙/漱口和清淡饮食首先,刷牙和漱口真正的作用不是消除口腔内的细菌,而是清除食物残渣。后者可导致缝隙和隐窝内不健康的化学和生物效应,导致持续的化学刺激和增菌作用。其次,清淡饮食对黏膜免疫相关呼吸症候群的孩子非常重要。然而,饮食习惯中涉及的离子浓度控制被忽视了。比如,食盐(氯化钠),甜品(渗透性),酸食(氢离子浓度)等,都会对黏膜产生刺激(特别是喉黏膜共有区),导致黏膜直接损伤或黏膜下淋巴样细胞增生(黏膜相关淋巴组织),黏膜细胞分泌增多,产生对应的症状和异常的免疫应答效应。这种局部效应在腺体肥大患者(腭扁桃体和腺样体肥大)非常明显,异常的免疫应答效应还会引发气道反应的增强。家长们,关注这些会使您的孩子在综合治疗的过程中获得更好的效果。由于黏膜免疫恢复稳态至少需要8至12周(甚至半年),因此,请您坚持。不要仅依赖控制性药物,要慎重使用盐水类清洁鼻咽腔,减少体温不发热情况下的抗菌素使用频率,即使是那些似乎有免疫调节作用的抗菌素,也要谨慎。避免多重菌群失调导致黏膜免疫屏障损伤形成的恶性循环。2015年01月22日
在接诊中发现,或许是医生理解的差异产生的,导致抗过敏治疗主要措施——回避食物过敏原的方式选择不当,疗效总是不尽如人意。以牛奶蛋白过敏为例(不包括水解成分的差异)。依据过敏程度分级(轻度、中度和重度),通常将部分水解奶粉用于轻度过敏,深度水解奶粉用于中度过敏,完全水解奶粉用于重度过敏,一段时间后再逐级恢复,即由高水解度向低水解度过渡,至常规奶粉。其实,这种做法是不合乎逻辑的,因为患者或始终没有脱离一定强度(远超脱敏剂量级的)抗原刺激,即有害性刺激持续存在。根据黏膜免疫的核心——口服免疫耐受机制与过敏的关系,黏膜免疫功能的恢复是消除过敏最重要的生理基础。过敏一旦发生即表明黏膜免疫结构和功能损伤形成(无论是轻度还是重度过敏),若使其恢复到正常,理论上至少需要脱离抗原刺激12周到24周(3至6个月)。根据“脱敏”原理(类似“顺势疗法”),正确使用水解奶粉的原则是:无论过敏程度分级怎样,最好以无抗原性的完全水解奶粉(氨基酸奶粉)开始,至少3至6个月,直到食物特异性抗体(俗称过敏原)IgE和IgG均消失(阴性),再逐渐由高水解度向低水解度过渡,至常规奶粉。在此提醒,不能忽视食物特异性抗体IgG的存在(不是简单的过敏原含义),它是黏膜免疫基础异常的重要参数之一。其他食物,有时很难完全避免。如鸡蛋常隐含在其他食品(如儿童肠)或加工过程中(厨房几乎无法避免鸡蛋,包括用过的油和厨具;共用生产线,可参考奥利奥饼干说明书),甚至是空气中(煎炒鸡蛋等烹饪烟雾)和鸡肉制品(肉鸡在屠宰过程中受破溃生蛋液沾染),等等。因此,在最大限度回避食物的过程中(事实上仍很难百分之百避免)患者即已处于“脱敏”措施的状态了。须牢记,无论对何种物质过敏,理论上的完全回避时间就是黏膜免疫功能修复所需要的时间。
【札记】婴儿期过敏ABC反复湿疹、消化不良或腹泻、反复的感冒样症状,甚至是发热……免疫力、过敏原、食物不耐受和牛奶蛋白过敏……抗菌素(误称消炎药)、益生菌、黏膜免疫……上面这些词是这些年来家长经常遇到的非常实际的问题元素。在接诊过程中我愈加感觉到婴儿期过敏是医生,尤其是儿科医生(不局限于内科)必须认真思考和对待的。我在想,有时我们能很容易诊断看得见的过敏(allergy),却忽略了皮肤之下和内脏之间的变应性紊乱(allergic disorders)的存在,更没有想到黏膜免疫效应从局部到全身跨器官或系统的病理生理效应。2012年4月14日星期六
患者:晚上睡觉时,侧身好点,呼吸还好,可是平躺时,就会憋气,好像鼻孔深处有东西赌住了, 在医院就诊,医生诊断说是扁桃体肥大,大夫给拿了两种滴鼻液,还有吃的药是鼻渊通窍颗粒和山腊梅感冒颗粒,可是用了一个多月了,也不见好转,仍然是这样,晚上睡不好觉。听说您治好一个腺样体肥大的患儿,特来咨询一下,因为孩子太小了,不想手术。 你回复一下,应该吃什么药,我明天去您那应诊,去专科门诊,找您,可以吗?上次去了一次,导诊不给挂您的号。 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:儿童医院天津市儿童医院免疫科胡坚: 您好。您的问题具有普遍性。腺样体肥大或扁桃体肥大不是通常意义上具体的疾病,严格讲是某种诱因的结果或延续。属于黏膜免疫的组织结构异变。这种情况下,除非有明确的细菌学证据,否则是不需要用抗生素的(包括局部使用的抗生素),另一种意义是使用抗生素有害。是否需要手术呢?这个问题我将会撰写专题文章向大家介绍。在此之前请您到医院来看看吧。有一点请注意,腺样体肥大通常是不需要手术治疗的。另外,小儿扁桃体肥大在儿童期有两个生理性肥大期:4-6岁和11-14岁。正是正常现象。胡坚2010-3-29
你们好!因为工作等事物繁忙,很长时间没有看网内信息,也没能及时回答你们的问题,在此表示歉意(的确是很忙的。希望大家尽可能到医院来解决问题。以免延误病情)。对那些得到过帮助并表示感谢的家长和孩子们,谢谢你们:能带给你们健康是我的荣幸。在今后的工作中,我仍将继续把真实的医学和良好的服务带给需要的孩子和家长们,我也可以在这个过程中和你们一起享受快乐。今天想和大家谈的还是:医疗中的抗生素问题。家长们普遍关注和焦虑的问题仍集中在要不要输液(抗生素)治疗呼吸道疾病和发热性疾病:第一,发热就要输液(抗生素),而且烧得越高越焦虑:不输液能行吗?第二, 咳嗽时间很长了(包括慢性咳嗽),抗生素也用了好几种了,该怎么办?要不要输液?第三,什么情况下孩子要输两种抗生素?第四,哮喘病发作一定要输抗生素吗?第五,手足口病需要输抗生素吗?首先,回答第一个问题。只有细菌感染导致的发热才需要(输)抗生素的。通常情况下,孩子的发热主要是感染导致的。在尚未普遍使用抗生素的过去30年间,细菌感染在发展中国家不仅很普遍,而且细菌的耐药性也不高。因此,很多老一些的家长常说,过去一针青霉素就管事。言外之意自明:现在不管事还不说,抗生素越用越高级、越用时间越长!一种不行,还得两种!必须输液才管事。其实不然,病毒感染导致的发热在儿科是非常多见的,往往是不断的高热。但是,使用抗生素输液与发热的高低是没有任何关系的。因为,病毒感染导致的“炎症”抗生素是无效的。合理的治疗是:对症处理。在免疫正常的(比较成人成熟的免疫功能而言,还是幼稚的免疫)健康孩子,病毒感染,如果不出现严重的并发症,疾病过程多数是自限性的。75%的孩子经过3天到7天而自愈,通常不超过21天。或许您会有这样的经验,不到后来的输液不会好,其实呢?但(至少是)由于这种经验型的感受,才使愈来愈多的家长选择了输液(抗生素)。有人戏称之为“走运先生治后头”(孩子可是吃尽苦头了)。然而,也正是由于普遍使用抗生素(不否认合理的。但很多医生不愿意听滥用抗生素一说的道理有时是很隐晦的),才导致一方面细菌耐药率逐日增加,另一方面,患者免疫状态紊乱的形成。后一种情况正是我前面一些文章中提到的黏膜免疫系统损伤的重要原因。 不仅如此,因病毒感染带来的免疫紊乱,却由于种种原因,被医患双方的“默契”而“忽略”了。其中,病毒感染后期出现的呼吸道黏膜免疫异常而表现(过敏性和黏膜滤泡增生等也是慢性咳嗽和过敏性鼻炎的主要原因),由于缺乏认知而错误的抗感染治疗进一步影响了后期的健康。解决了第一个问题,第二和第三个问题就简单了。只要医生能认真地、负责任地解析病情,特别是判定细菌感染的存在、并权重医学需要(致病菌是细菌)来选择用药,解决问题通常是不困难的。尽管,医生的判定有时存在客观条件的限制,但连续长时间的抗生素治疗无效,应该对医生和家长都有所提示:还存在细菌感染吗?必要的检查是决不可忽视的,特别是肺内和肺外非感染因素或特殊感染导致的慢性咳嗽。由此看来,不加区别用抗生素处理所有“炎症”的人是不可理喻的,也是不负责任的。第四个问题有些特殊。通常情况下,呼吸专科医生或掌握哮喘病治疗原则的医生,面对哮喘病的发作,会按国际组织发布的哮喘病治疗指南处理病情的。家长们不妨可以比较您的孩子在治疗过程中的情况是否符合指南的原则。重要的依然是确认感染的存在而不是一种可能。确认细菌感染存在是一个连续不断的过程(Post hoc analysis),这其中包括对经验性抗细菌感染药物使用的基本原则的把握的能力与态度。有一点需要提醒的是,病毒感染导致哮喘病及其发作的学说日受重视。第五个问题,也是近来倍受关注的。手足口病(手足口综合征更为合理)是一组由不同的肠道病毒感染导致的临床综合征。其中,以肠道病毒71(EV-71)感染高危人群的临床后果最为严重。相关问题大家可以参考国家卫生部门的信息。这里重点强调,对此类病是不需要抗生素的,除非存在合并细菌感染的情况或危重病例气管插管后的气道开放。因为,在可能不恰当的输液(抗生素)过程中,抗生素不仅无效,还会因为潜在的高危人群个体的容量负荷增加(液体增加过快)而出现病情加重的风险。好了,先写到这里。即使有些是老生常谈的话,还是啰嗦点好。“只要大家好才是真的好”不错的广告语。2009年04月19日
你们是一个我从未见过的好医生群体 在回家的路上,接到一个电话。 胡大夫,告诉你个好消息,我相信这次孩子是彻底好了!他已经脱离了腹泻奶粉!和正常的孩子一样能进食啦!而且…而且,大便非常正常!谢谢你们了,你们是一个我从未见过的好医生群体。……电话中,还能听到孩子母亲不停地补充的声音。 很熟悉的声音,却和以往的困惑与焦虑不一样,能感觉到语气里的欣喜和迫切。 是啊,一个刚刚1岁的孩子,能脱离长达10余个月疾病的痛苦,对一个刚刚走进生活的年轻的家庭,该是怎样的喜悦! 这是一个真实的患儿家长与医生的共同经历。 家长:10个月前,一个新生命诞生不到一个星期便因为腹泻住进了医院。好不容易腹泻好些时,却又得了肺炎。经过医生们的努力,孩子总算可以出院了,但新的苦恼依旧缠绕着我们的家,折磨着娇嫩的小生命。出院后,孩子每隔一段时间,便出现咳嗽和流鼻涕等呼吸道的症状,还得了中耳炎。我们生怕耽搁,一次次无不及时地到医院给孩子看医生。3个月后,孩子便出现了顽固的腹泻,肛门周围还出现了瘘。医生的诊断要么是肠炎,要么是痢疾,最后还给一个需要吃奶的孩子做出了乳糖不耐受的诊断。这意味着,从此孩子要吃特殊奶粉。但是,当我们给孩子换了奶粉后,依旧不能改变反复出现的发热、腹泻和血象增高的感染征象。就这样,医院成了我们每半个月必到的地方。直到有一天,孩子的病情十分严重,持续高热不退和腹泻,已经无法在门诊治疗、我们也难以支撑的时候,孩子再一次住进了医院。 被命运不断蹂躏的我们,此时,已经毫无家的感觉了。看着苦命孩子病怏怏的样子和我们的无奈,连经验丰富的医生也常常叹息。 然而,是命运,不,是幸运,我们遇见了难得的、一个从未见过的、一个平易近人的好医生群体。 停掉抗菌素,大肠杆菌灌肠,用医生的话讲,调理肠道的微生态平衡,促进黏膜免疫功能的恢复,辅以中成药。尽管来得很缓慢,但最终使我们看到了希望,孩子一天天地好了起来…… 我曾经问大夫有关黏膜免疫与腹泻的关系,尽管医生较为通俗地做了讲解,可不是医生的我还是模糊。但我在想,这真的是一个难以理解和接受的概念吗?特别是每当我看到医院到处输液的孩子和家长时,总要想起我的孩子那痛苦的经历! 作为医生,其实,我经常被这样的问题干扰着、更是苦恼着。长年形成的“有炎症就用消炎药”的俗念已经使不谙医学的人们对此笃信不已。殊不知,至少在儿科领域,尽管感染是主要的疾病病因,但经历了滥用抗菌素年代的今天,无论是否发热,病毒感染已经成为常见感染性疾病主要的致病因素,约占60%,有时会更高。当一个孩子得了病毒感染相关的炎症时,如气管炎、支气管炎、肺炎、肠炎(轮状病毒等)、手足口病(肠道病毒)、传染性单核细胞增多症(EB病毒)、流行性腮腺炎、疱疹病毒脑炎等,抗菌素(消炎药)是没有必要常规使用的。特别是低龄婴幼儿,不合法的抗菌素使用使菌群失调的后果之一便是黏膜免疫屏障的破坏和由此带来的一些列复杂的临床问题,其中,包括上面那个孩子的情况。其实,病毒感染性疾病的主要问题是器官损伤性并发症的处理,这也是不需要抗菌素的(无论是口服还是输液)。而且,多数情况下,病毒感染性疾病呈现自限性。如普通感冒,发热的情况通常在7天左右基本消失。呼吸道的症状也只需要止咳化痰改善症状的对症处理就可以了。 通过这个病例,其实,还有很多孩子的经历与之相似,我希望所有的医生和家长们能认真对待滥用抗菌素的问题:医生负起责任来,家长多一些理解和配合。都是为了孩子的健康,我们的目的是一致的。(全文根据患儿家长与医生的电话对话整理而成)
孩子不到2岁,近一周,咳嗽还喘,医生说孩子得的是“喘息性支气管炎”,也有说是“肺炎”的。究竟是怎么回事?该怎样治疗?最近,很多家长提出了上面的问题。所谓“喘息性支气管炎”,正确的讲应该是细支气管炎(bronchiolitis),是一种好发于2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染。导致这种疾病的主要原因是病毒,特别是呼吸道合胞病毒(RSV)。秋冬季是该病主要的流行季节。其他季节呈散发。在美国,仅出生后第一年的婴儿,22.8%季节性呼吸道合胞病毒感染率,每年要耗去住院医疗费用70亿美元(1997-2000年)。去年,华北地区呈现集中发病的情况。临床表现主要是:初期可有1至3天的发热、流涕,同时伴随咳嗽和逐渐明显的喘息/气喘,疾病的高峰阶段是第4至7天,年龄越小症状越严重,3个月以下的婴儿发热可不明显,但喘息性呼吸困难/气喘症状更突出,加重也来得迅速。因此,小婴儿患者通常需要医生的监护而住院。病程后期,即恢复期,可能要持续到患病后的第三个星期,甚至更长时间。虽然,多数病例可在对症治疗的基础上自限好转,但仍有严重病例预后不良。严重病例,医生在查体时可能会发现类似肺炎的体征(细湿性啰音),胸部放射检查也会比一般的支气管炎更严重。病理上,可呈现细支气管炎(bronchiolitis)、后细支气管炎(post-bronchiolitis)、支气管周围炎(peribronchitis)和肺泡炎(alveolitis)等。闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans)则不多见。治疗侧重于对症用药,以缓解症状:1.轻症患儿,口服止咳、平喘和化痰药物即可。此时,患儿可能因喘息/气喘而哺乳困难,因此,还应保证适度饮水。家长可通过比较孩子平常排尿次数的情况,了解孩子缺水或疾病严重的程度。严重时排尿次数和总量都明显减少。不少孩子,在第一次输液后,似乎获得暂时缓解的原因与其说是“消炎药”的作用,还不如说是得到了补液。2.喘息/气喘较重的患儿,在基础止咳、平喘和化痰药物的基础上,可根据医生的意见,谨慎使用一些新的药物,如白三烯受体拮抗剂。3.较大婴幼儿(>12个月龄的婴幼儿),在医生的指导下,可谨慎使用支气管扩张剂。4.一般病例不推荐静脉注射或口服糖皮质激素,即使严重病例,也不需要较长时间应用糖皮质激素。感染后闭塞性细支气管炎(post-infectious bronchiolitis obliterans)则属例外。5.抗病毒治疗尚未得到有效性的证据。6.抗菌素(“消炎药”)仅用于存在细菌混合感染或特殊适应症(危重病例和高危状态)。需要注意的是:⑴小于3个月龄的婴儿、早产婴儿、患某些先天性心脏病的婴幼儿、免疫功能低下的婴幼儿和因人工呼吸器而气道开放的婴幼儿是合并严重细菌感染的高危人群。⑵一般病例,应用抗菌素至少要有细菌感染的间接证据。主观上将细菌感染的可能性任意视为细菌感染的客观存在是危险的。那种以中国的国情为借口,一律以抗菌素“保驾”,既不科学,也是不负责任的。⑶不必要的抗菌素治疗将会导致肠道菌群失调后的腹泻(一种普遍现象)。将这种腹泻解释为“肺与大肠相表里”是滑稽的悖论,也是对祖国医学理论的曲解。⑷文献提供的研究资料和我们的实践表明,普通病例,抗菌素的使用率可控制在50%以下。7.可以用中成药辅助治疗。8.反复发作的患儿,应寻求呼吸病专科医生的指导。各位家长,上面的内容仅作为个人意见供您参考,在这些原则的前提下,具体治疗应由应诊的医生决定。
我的日志(2008年10月12日星期日)夜深了,刚刚完成一篇论文,趁着热劲儿,看看我的博客。这么多问题?对不起!由于工作的原因,通常不能及时回答患者或患儿家长的问题,在此表示歉意。但我会尽力的。今天,我将把日常工作中遇到的家长和患者关心的话题综合起来,借用手牵手提供的空间,做一次书面的解释,一方面,解答他们的问题,另一方面,将有关的话题内容提供给关心这些问题的新的朋友。希望能对大家有益,也算是一种对歉意的补偿吧。第一,普遍关心的问题首先是反复呼吸道感染。在临床上,被称作易感儿。当然,由于家长的焦虑而过度关注自己的孩子则是另外的问题。一般讲,一个基础免疫状态正常的孩子(医学上称之为免疫正常的宿主),在生后第一年内的呼吸道感染频率不应过高(通常是少于5次的)。生后1-3年间的感染频率不应超过6次左右。频率过高、过于集中或很严重都可能存在问题。一是,自然因素,包括在一次感染之后的二次感染;二是,医院内感染,最常见于在医院连续输液的过程中;三是,不恰当的治疗,即所谓医源性因素,最常见于不合理使用抗菌素。前两种情况不难理解。第三种情况则是不合理的,这种不合理产生的原因可能来自对“炎症”和“消炎药”的理解。以下是对第三种情况的相关解释:其实,社会上习惯称之为“消炎药”,指的是抗菌素,而医学上的“消炎药”则是激素类药物、解热镇痛剂(部分是退热药)和抗过敏药等。由此看来,是风马牛不相及的两个概念。而有“炎症”就用“消炎药”则是对炎症产生原因的混淆。因为,产生炎症的原因至少有三个可能:感染、过敏和自身免疫或自身炎症。后两种原因是禁止使用抗菌素(“消炎药”)的,谁见过类风湿性关节炎用抗菌素的?谁又能理解过敏症用抗菌素来治疗呢?其实,即使是感染引起的炎症,也要区分是病毒还是细菌感染的结果的。尽管,临床医生不可能每一例(次)都做出很准确的判断,却仍然可以通过必要的问病、查体和必不可少的常规检验(如血常规和C反应蛋白)提高判断的准确率。当然,履行这样的责任是每个医生必须遵守的医学原则。那种一生中面对“炎症”绝不舍弃抗菌素的医生绝不是合格的医生。在哲学与医学的概念上,经验主义等同于庸医(这里并没有否定经验重要性的含义)。在此,希望每一个医生和家长(其实要求家长实属无奈),当孩子得了肺炎、气管炎或支气管炎等组织或器官的炎症时,至少要先简单地区分病毒和细菌感染那个可能性更大些。也希望我们的儿科医生,对小于三个月龄孩子的无热性肺炎和流行病学特征明显的以喘息为特征的细支气管炎的孩子,认真而谨慎地评价抗菌素使用指征。家长们可以这样和医生合作:争取做必要的临床检验,以确保您的孩子能得到合理的治疗。我强调以上问题重要性的意义还在于另一个被很多儿科医生忽略、甚至是误解或不理解的概念:黏膜免疫。先举一个例子:一个6个月龄的孩子因发热就诊,医生诊断是上呼吸道感染,处方是静脉输抗菌素,连续7天。之后,孩子的体温在第5天正常了,但从此出现了顽固性的腹泻,并诊断为“乳糖不耐受”。其间,又因间断的发热,有时伴随流鼻涕等症状,又间断使用抗菌素口服或输液。为此,家长已经连续4个月往返于医院。精神的疲惫使家长陷入了无奈。其实,这是一个典型的医源性菌群失调性疾病状态。最后,因严重的侵袭性真菌感染(滥用抗菌素的严重结局)而住院治疗。黏膜免疫是婴幼儿阶段十分重要的防御屏障。它的破坏,必将导致黏膜免疫功能的失调。其结果是呼吸道易感性增加、过敏现象和过早的抗原暴露导致口服免疫耐受的失常。孩子会因此出现一些过敏现象(最多见感冒样症状和湿疹)。其中,发生在呼吸道的症状,如流鼻涕、喷嚏和咳嗽,有时还有咽喉充血,扁桃体的生理性或过敏性增大,又被误以为感冒而“经验性地”应用抗菌素(菌群失调的主要原因)。不断地破坏黏膜免疫屏障的修复,不断地“感冒”,不断地“消炎”,形成了恶性循环。一般讲,黏膜免疫屏障的解剖和功能恢复时间约3个月。遗憾的是,这方面的问题长期以来被很多儿科医生忽略了。更多的医生,或许是善良的,也只能“认真地”做到头痛医头,脚痛医脚了。我的劝告:有炎症就用“消炎药”是要不得的!其次是怎样提高免疫力。理解了上面的问题之后,需要的只是再多一点耐心和补充些知识。所谓耐心,不过是请家长正确地理解免疫力的概念。其实,除极少数的情况外,但凡能顺利完成国家统一的计划免疫(预防免疫或程序免疫)的孩子,应该讲,这些孩子的先天免疫功能应该是没有什么问题的。与成人不同的是,孩子的免疫系统是幼稚的、不成熟的,有些还是失衡的。一旦出现感染,特别是细菌感染,低龄儿则表现得更为严重,甚至出现严重的并发症。这一点和老年人极其相似。需要指出的是,出生后的头6个月内,孩子不易生病的概念不等于不生病,尤其是病毒性疾病。而一些过敏现象的发生频率更易受包括饮食在内的环境的影响。因此,正确处理孩子的每一次感染性疾病的用药应该更重要些。另外,现在各种与免疫功能相关的药物甚至是食品的作用有些被夸大了。因此,提醒各位家长:到医院的免疫科去咨询免疫专科医生,您将会得到有益的帮助。第三是反复湿疹或荨麻诊的治疗。看起来这似乎是个皮肤科的问题。但从免疫专业的角度看,问题的一个重要方面可能还是黏膜免疫功能状态的失调。您要想得到更深入的了解,请您到免疫门诊来咨询医生。第二,过敏性紫癜的问题首先,这是一个很容易望文生义的疾病诊断。其实,这是一个综合征。200多年前,当人们还不知道究竟是什么原因导致患者出现具有过敏色彩的临床病征时,过敏性似乎是一个很容易接受的定义。尽管,现在依然不知道导致疾病的具体原因,但普遍的呼吸道感染后发病和不确定的食物或药物的“加重”现象,使医生们逐渐摒弃了过敏这一疑惑百年的概念,并逐渐统一到感染后发病的意见上来。因此,过敏性紫癜不是过敏导致的。它是一种发生在全身的小血管炎。现在,专科医生还原此病为亨诺-许兰综合征(HSP)。其次,这是一个自限性疾病。即,经历一段时间后的自愈性。通常,反复、迭次发生的可触知性紫癜可在病程的2-3个月逐渐减弱而消失。关节和肌肉的肿胀疼痛也会通过适当的治疗迅速好转。惟有急腹症和肾损伤是医生和患者共同关注的重点。急腹症的疼痛通常是住院的主要理由。第三,紫癜性肾炎(HSPN)是最令家长焦虑的。依据检查方法的不同,临床紫癜性肾炎的获诊率不尽相同。其实,几乎所有的患者都有程度不同的肾损伤。依据尿常规的发现获得诊断的紫癜性肾炎大约在30%-50%。尽管如此,由于紫癜性肾炎最终导致不良结果的概率很低(小于1%),只是恢复时间稍长(约1-3年或再长些),因此,及时而适度的治疗能使绝大多数的患儿得以痊愈。第四,饮食和活动量问题。由于不确定的食物和药物可能会加重临床表现,因此,建议在疾病的早期(通常是1个月内)或明显的皮疹阶段,尽量少食动物蛋白。运动会使皮疹增加,可适当减轻运动量。第五,是否需要激素治疗?一般情况下,没有明显的持续性腹痛和严重的肾损伤可以暂时不用激素。第六,检查过敏原和抗过敏治疗也是不需要的。第三,关于系统性红斑狼疮尽管很复杂,但仍是一个非常有必要讲一讲的话题。系统性红斑狼疮是一个世界公认的疑难病。儿科尤与成人不同:起病急骤,过程笃重,内脏受累率高和重要内脏受累后衰竭速率快的特征,决定了早期治疗、充分合理和个体化的重要性。目前,国内儿科的中远期治疗效果正逐渐提高,但仍与国外有较大差距,即使是在大城市有些陈腐观念,如去病根之说,还在严重地影响着患者的选择。这是一个值得思考的问题。在这方面,我们有长达20年的临床经验,药物治疗效果居国内同行的先例,中远期效果达到国际儿科的同等水平。由于很好地减少复发,使患者的生存质量明显提高,绝大多数的孩子在我们精心治疗之后,恢复上学,甚至是大学,有的还是国内一流大学。那些已经工作和结婚的孩子们,早已成为我们的大朋友,解除病痛的同时,也使我们获得了极大的喜悦。这些孩子的幸福,是我们毕生的追求。第四,关于关节炎此话题可以在我的同事李崇巍副主任那获得很好的帮助。他是一个很好的专科医生。本来想注明的日期是2008年10月11日,一看窗外,才知道:天亮了……天津市儿童医院 风湿免疫科 胡坚
所谓喘息性支气管炎,正确的讲应该是细支气管炎,是一种好发于2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染。导致这种疾病的主要原因是病毒,特别是呼吸道合胞病毒(RSV)。秋冬季是该病主要的流行季节。其他季节呈散发。一、在介绍治疗前,首先了解一下得了喘息性支气管炎的症状有哪些?临床表现主要是:初期可有1至3天的发热、流涕,同时伴随咳嗽和逐渐明显的喘息/气喘,疾病的高峰阶段是第4至7天,年龄越小症状越严重,3个月以下的婴儿发热可不明显,但喘息性呼吸困难/气喘症状更突出,加重也来得迅速。因此,小婴儿患者通常需要医生的监护而住院。病程后期,即恢复期,可能要持续到患病后的第三个星期,甚至更长时间。虽然,多数病例可在对症治疗的基础上自限好转,但仍有严重病例预后不良。严重病例,医生在查体时可能会发现类似肺炎的体征(细湿性啰音),胸部放射检查也会比一般的支气管炎更严重。二、那么,得了喘息性支气管炎后该怎么办呢?治疗侧重于对症用药,以缓解症状:1、轻症患儿,口服止咳、平喘和化痰药物即可。此时,患儿可能因喘息/气喘而哺乳困难,因此,还应保证适度饮水。家长可通过比较孩子平常排尿次数的情况,了解孩子缺水或疾病严重的程度。严重时排尿次数和总量都明显减少。不少孩子,在第一次输液后,似乎获得暂时缓解的原因与其说是“消炎药”的作用,还不如说是得到了补液。2、喘息/气喘较重的患儿,在基础止咳、平喘和化痰药物的基础上,可根据医生的意见,谨慎使用一些新的药物,如白三烯受体拮抗剂。3、较大婴幼儿(>12个月龄的婴幼儿),在医生的指导下,可谨慎使用支气管扩张剂。4、一般病例不推荐静脉注射或口服糖皮质激素,即使严重病例,也不需要较长时间应用糖皮质激素。感染后闭塞性细支气管炎则属例外。5、抗病毒治疗尚未得到有效性的证据。6、抗菌素(“消炎药”)仅用于存在细菌混合感染或特殊适应症(危重病例和高危状态)。需要注意的是:①小于3个月龄的婴儿、早产婴儿、患某些先天性心脏病的婴幼儿、免疫功能低下的婴幼儿和因人工呼吸器而气道开放的婴幼儿是合并严重细菌感染的高危人群。②一般病例,应用抗菌素至少要有细菌感染的间接证据。主观上将细菌感染的可能性任意视为细菌感染的客观存在是危险的。那种以中国的国情为借口,一律以抗菌素“保驾”,既不科学,也是不负责任的。③不必要的抗菌素治疗将会导致肠道菌群失调后的腹泻(一种普遍现象)。将这种腹泻解释为“肺与大肠相表里”是滑稽的悖论,也是对祖国医学理论的曲解。④文献提供的研究资料和我们的实践表明,普通病例,抗菌素的使用率可控制在50%以下。7、可以用中成药辅助治疗。8、反复发作的患儿,应寻求呼吸病专科医生的指导。各位家长,上面的内容仅作为个人意见供您参考,在这些原则的前提下,具体治疗应由应诊的医生决定。