李心翔医生的科普号

如果生病了，需要做手术，大家都知道要找一个好的主刀医生，那么，不同的主刀医生，到底有多大的差别呢？不同的主刀医生做手术，肯定会有一些差别的，这个差别究竟有多大，很难直接去比较，特别是癌症患者，手术机会往往只有一次，手术医生切除得彻不彻底，有没有肿瘤残留，术中有没有副损伤，这些都会影响患者术后的康复，甚至患者的生存。最近，外科学知名的杂志，JAMA Surg杂志发布了一篇文章，题目为Association of Surgical Skill Assessment With Clinical Outcomes in Cancer Surgery，这篇文章比较了不同外科医生做手术的差别。这些医生来自澳大利亚、新西兰和英国，总共有34位外科医生入选，评价这些医生做腹腔镜直肠癌根治术（TME手术，全直肠系膜切除）的好坏。总共有176名患者纳入研究，中位年龄66岁，中位体重指数BMI为27，肿瘤距离肛门的中位距离为8厘米，39%的患者术前接受了新辅助放化疗。每一台手术都有录像，专家们通过回看手术录像，评价医生做手术的好坏。评价医生手术做得好还是坏，指标有很多，根据每一个指标完成的情况进行打分，主要包括以下内容：手术中医生所犯错误的个数，手术切除直肠系膜的完整性，病人的短期并发症。然后统计每个医生的得分情况，得分排名靠前1/4的医生，与排名在后面1/4的医生进行比较，研究发现，排名靠前的医生，做手术时间更短，出血量更少，直肠系膜平面清扫的成功率更高（93% vs 59%），术后30天的并发症更少（23% vs 50%）。中位随访2.9年，总的局部复发率为4%，不同组医生做的手术，患者预后的差别没有统计学意义。但是，从数据可以看出来一些趋势，排名前1/4医生做的手术，局部复发率为0，排名后1/4医生做的手术，局部复发率为6.3%。总的生存率也存在差异，96.6% vs 87.5%。从这个研究可以看出，不同的外科医生做手术，手术效果是不一样的，我们在临床上也经常发现，有的医生做手术又快又好，并发症少，病人预后好，生存率高。而有的医生，手术时间很长，并发症也多，患者的预后也不太好。所以，一个合格的外科医生，手术技巧必须要好，不仅可以减轻患者的痛苦，缩短手术时间，减少出血量，降低并发症的发生率，更为重要的，还有可能提高患者的生存期，降低肿瘤复发率。尽管直肠癌TME手术已经开展了很多年，但是每个医生完成的情况还是有一些差别，这也说明了，不同医院级别，不同的外科医生，手术技巧还是存在比较大的差别，就像开车一样，同一个驾校出来的，开车技术也存在很大的差异。做手术之前，想要找一位好的外科主刀医生，是完全可以理解的，也是至关重要的！转自健康达人

我是一名来自云南红河的病友，在此特别感谢李心翔医生帮助我挺过了2019年那段最艰难的时间。去年7月的时候我突然无缘无故的出现大便不成形的情况，断断续续的持续了近2个月。因为只是大便不成形，也没有出现腹痛腹泻、更没有便血呕吐的情况。所以一开始我和家里人都没有怎么重视。直到去年8月底的时候，我开始出现慢性腹痛的情况，而且每次排便都会腹痛，同时出现腹泻的情况。我开始意识到事情的严重性，并且到我们当地医院看病。医生让我做了CT检查，结果显示我的直肠里面有不规则肿块。医生说基本确定是癌症，并且已经浸润到淋巴结了，言下之意就是情况不容乐观。紧接着医生安排我做了肠镜，确定了肿块在距离直肠7CM处，病理诊断为腺癌。虽然我已经知道我的情况基本可以确定是癌症了，但是当我真的看到诊断报告的时候还是心里一沉，犹如自己被判了死刑。更可怕的是，紧接着病理诊断报告的是一份病危通知书，医生说我这个病已经是晚期了，让家属回去准备后事。回想当时，对我们全家来说真的是晴天霹雳。虽然我当时经常腹痛和腹泻，但是我从未大便出血，所以我一直觉得自己的状态还可以。这突如其来的病危通知书，我们真的始料未及。当然，我们全家没有坐以待毙，通过网络上的各种信息搜寻，最终找到了李心翔医生。所以在这点上我还是非常感谢互联网的发展的。我们到上海的初次门诊，李心翔医生看了我的检查报告之后告诉我还是有很有希望手术的，不过要先做两次化疗。当时我真的有一种绝处逢生的感觉。去年10月的时候，在接受了2次化疗之后，李心翔医生评估说我可以接受手术了，并且在11月的时候将我安排入院做术前准备。当我听到可以手术的时候，既欣喜又焦虑，高兴的是既然可以手术，就表示我的病还有救，焦虑的是我了解到，低位直肠癌很有可能不能保留肛门。其实我当时心里特别矛盾，一方面我告诉自己能保住命就很好了不要去考虑保肛的事情。一方面人都是贪心的，既然现在命能保住了，当然希望以后生活质量能更好。李心翔医生也很为患者考虑，术前谈话的时候，他告诉我很多低位直肠癌的患者都会焦虑保肛的事情。毕竟摘除肛门对患者的生活影响还是很大的。我这个情况保肛应该是可以的，让我不用担心。同月，李心翔医生为我进行了腹腔镜手术，据说这种手术方式对人体的伤害会小很多。我还特意去搜了一下是一个什么样的手术。结果搜到很多医生拿着管子看着电视机屏幕捣鼓的照片，再次感叹现代科技的发展。手术很成功，不过我身上多了个造口，其实就是人造肛门，让我觉得有点不适应。不过李医生告诉我这个造口是临时的，因为现在我还不能通过肛门排便，等以后我肛门功能恢复了，再把造口放回去就好了。我真的由衷感谢李心翔医生，当然一部分原因是他治好了我的病，救了我的命。不过还有很大一部分原因是他真的非常耐心、态度非常好。初次门诊的时候我们全家都真的非常焦虑，七嘴八舌的问了很多问题，李医生都很耐心的一一回答，还安抚了我们。目前我还处于术后化疗阶段，情况良好，希望大家都能不放弃希望，积极配合治疗，坚持就是胜利！

结肠镜检查常用于结直肠癌（CRC）筛查及随访，对于CRC的早期发现十分关键。但是，应采取怎样的检查频率才既不会增加医疗负担，又有助于早期发现疾病呢？近日，美国多学会工作小组发布了一份关于结肠镜检查后监测策略的专家共识，我们一起来学习一下！结肠镜检查结果正常或息肉切除术后的CRC发生和死亡风险表1文中所出现术语及定义注：SSP=广基锯齿状息肉，TSA=传统锯齿状腺瘤，HP=增生性息肉，ADR=腺瘤检出率结肠镜检查结果正常与CRC发生和致死风险持续降低相关（证据质量高）。基线期结肠镜检查结果正常的患者，尚不确定复查结肠镜能否进一步降低CRC发生率和死亡率（证据不足）。基线期切除腺瘤后，CRC发生风险和死亡风险不确定（证据质量低）。基线期切除具有高危特征的腺瘤（如大小≥10mm）后进行结肠镜监测可降低CRC发生风险，但对CRC死亡风险的影响尚不确定（证据质量低）。基线切除低危腺瘤（如1~2个<10mm的腺瘤）后，进行结肠镜监测对CRC发生风险和死亡风险的累积影响尚不确定（证据质量低）。基线期SSP患者的CRC发生和死亡风险尚不确定（证据质量很低）。结肠镜检查后的监测策略推荐表2美国多学会工作小组对结肠镜检查结果正常或发现腺瘤的一般风险人群的随访策略推荐表3美国多学会工作小组对有锯齿状息肉的一般风险人群的随访策略推荐图1 结肠镜检查或息肉切除术后随访频率推荐对于高质量结肠镜检查结果正常的患者，推荐10年后重复CRC筛查（强烈推荐，证据质量高）。对于在高质量检查中完全切除掉1~2个＜10mm管状腺瘤的患者，7~10年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉3~4个＜10mm管状腺瘤的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除掉5~10个＜10mm管状腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉1个或多个≥10mm腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量高）。对于在高质量检查中完全切除掉含绒毛组织腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉高度发育不良腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉>10个腺瘤的患者，1年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中切除直肠或乙状结肠部位1~20个10mm以内HP的患者，10年后应再次进行CRC筛查（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中切除乙状结肠近端1~20个10mm以内HP的患者，10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除1~2个10mm 以内SSP的患者，5~10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除掉TSA的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现3~4个10mm以内SSP的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现5~10个10mm以内SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现≥10mm的SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于有大小≥10mm的HP的患者，3~5年后复查结肠镜。（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现发育不良SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于基线期切除腺瘤、随后做过一次结肠镜检查的患者，后续监测建议应将基线期和首次监测结果纳入考虑（弱推荐，证据质量低）。没有足够证据建议使用目前发表的预测模型来监测息肉（弱推荐，证据质量很低）。对近端腺瘤患者进行差异化管理的证据不足（弱推荐，证据质量很低）。对腺瘤或20mm以上SSP进行分次切除的患者，6个月后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。结论在息肉患者中，随着危险因素暴露、筛查、治疗和监测的改善，CRC发病率和死亡率正在逐渐下降。考虑到一些息肉患者中CRC风险似乎持续增加，许多患者随访中也发现了晚期肿瘤风险增加，推荐通过复查结肠镜来降低CRC风险。中国专家如何评价这份共识？美国这份结肠镜筛查随访共识虽然十分详尽，但是否适合我国人群呢？为此，我们特向国内肠癌专家、复旦大学肿瘤医院李心翔教授与及王人杰博士请教，一起来听听他们的专业意见：1. 结肠镜检查对于CRC的早期发现、诊断和预后有怎样的意义和价值？李心翔教授：目前主流推荐的CRC分级预防中，最基础的一级预防指通过改善生活方式、调整饮食习惯等来预防疾病，这个做起来其实很困难，有些生活习惯很健康的人也会患癌。因此虽然仍要重视一级预防，但需知这并不能完全预防癌症的发生。二级预防指的是对CRC早发现、早诊断、早治疗，其中最关键的就是肠镜筛查。与其他癌症相似，早期CRC的5年生存率可达90%以上，晚期则不足20%。80%~85%的CRC由肠腺瘤癌变而来，其演变时间有10~15年之久，这期间若能及时发现、切除掉腺瘤，就意味着绝大多数的CRC可以消灭在萌芽中。因此，肠镜筛查对于降低CRC发病率、死亡率都有宝贵价值。从国际CRC发病数据来看，大力普及肠镜筛查的美国连续近20年来发病率以每年3%的速度下滑，死亡率也每年下降约2%~3%，可见筛查取得了非常好的效果。二级预防在CRC预防中贡献了50%以上的力量。2. 您认为这份共识中的推荐意见是否适用于我国，哪些方面值得借鉴？李心翔教授：这份共识非常细化、个体化，根据不同风险分层和年龄段来推荐监测频率，有利于避免过度筛查，值得推荐。对患者进行风险分层后，低危患者如单个腺瘤切除后患者，没必要每年都常规复查肠镜，否则会增加患者负担，也造成资源浪费。前面提到，腺瘤形成后10~15年才会发生癌变，因此低危患者切除术后7~10年复查就好。《Gut》杂志近期就有一篇文章认为，部分低/中危患者可能没必要进行结肠镜监测，常规方式筛查即可，这一观点与共识理念基本一致。肠镜筛查在美国早已纳入医保，这也是他们肠镜筛查普及率较高的原因。国内专家近几年一直在呼吁推动肠镜筛查进医保的问题。但我国人口基数很大，完全照搬国外经验和政策不现实，还需考虑中国国情。3. 请问您是否认可共识中对“高质量结肠镜检查”的定义？关于如何完成高质量的内镜检查，请分享一下您的经验。王人杰博士：美国这份共识认为高质量检查包括完成盲肠检查、充分肠道准备（能看到5mm以上息肉）、足够的ADR（男性≥30%，女性≥20%）并做完整息肉切除，对此我基本赞同。中国结直肠癌筛查及内镜诊治指南中的规定与之略有细微差别，包括5个要点，相对更适合中国患者。肠道准备：是高质量检查十分重要的组成部分，其完成度与结肠镜ADR成正比。一般要求完成良好肠道准备的患者比例＞85%。平时诊疗过程中常用波士顿评分（0~9分）这一量表来对肠道准备程度进行评判，评分≥5，ADR可高达40%；评分＜5，ADR可能只有24%。完整结肠检查率，即到达盲肠的插镜率：必须超过95%，研究表明40%以上CRC发生在近端肠管，如果只检查远端肠管，可能漏掉很多病灶。退镜时间：指南推荐至少6分钟。肠镜观察6分钟以上，ADR可从11.8%提高到28.3%。虽然我国大医院医生工作量非常大，每天可能需要完成30~40次肠镜检查，但也应保证每名患者6分钟以上的检查时间，来细致观察整个肠管的状态，减少漏诊。ADR：平均＞20%，其中男性＞25%，女性＞15%。肠镜穿孔率：肠镜医生在检查中或多或少都会碰到穿孔等不良事件，这一概率须＜1/1000，切除息肉后出血率须＜1%。根据我的个人经验，完成高质量肠镜检查的关键是两个“花时间”。一是医生多花时间，三甲医院的内镜医生通常在技术上都没有太大问题，但需要多费点工夫对患者进行完整仔细的检查。二是患者多花时间，在检查前一定先将肠道准备做好。4. 目前我国居民对于结肠镜检查的认识依然相当不足，甚至很多专科医生的结肠镜操作水平也有待提高，您认为应如何改变这种现状？李心翔教授：很多人出于恐惧、费用等问题不愿意做肠镜，更多居民对肠镜价值和CRC危害认识不足，认为肠癌离自己很远。其实CRC早已是常见病了，根据上海数据，CRC在所有恶性肿瘤中发病率排名第二，在全球和全国也是排名第三的恶性肿瘤。改变这一现状，需要外科医生在临床工作之外，面向健康人群多做科普宣教活动。公众需了解，CRC可防可治，肠镜检查是个有效手段，及时发现腺瘤并切除，患癌风险极低；早期发现CRC并切除，术后治愈几率很高，生存较好。若能意识到这些，相信更多人会主动做肠镜检查。我在门诊就常碰到一些患者，表示听过我的讲座后专门来做肠镜。肠镜检查是个技术活儿，不同经验的医生做出来可能会有差异。中西方医生临床技术差异不大，我国的高水平医生与欧美专家相比绝不逊色，甚至更优。但我们的问题是，不同地区和不同医院之间技术水平参差不齐，这与医生培训体系有关。近几年国内一直在推广医生的专科化、规范化培训，力求医生水平达到均一性。今后仍需在这一方向上继续努力。专家简介李心翔教授李心翔，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师、教授、博士生导师，上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长，上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员，CSCO结直肠癌专家委员会委员，CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人，中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员。王人杰博士王人杰，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主治医师，复旦大学临床医学八年制博士，上海市抗癌协会大肠癌专业委员会早诊早治学组委员，CSCO会员，世界中医药学会联合会肿瘤精准医学专业委员会会员，擅长结直肠肿瘤的腹腔镜手术及肠镜手术治疗。本文转自：医学界肿瘤频道

结直肠癌的术前化疗术前化疗，是相对于术后进行的辅助化疗而言的。结直肠癌的治疗，手术是首选方案。上世纪80年代，术前化疗开始应用于进展期结直肠癌，在术前尽可能减轻肿瘤负荷，使肿瘤缩小，从而提高手术质量，改善术后生存率。近年来，术前化疗被越来越多的医生所重视。术前化疗的重要意义术前化疗可以不同程度的控制、减小肿瘤原发灶，减轻肿瘤负荷，降低临床分期，易于手术切除，尤其对于一些不可切除的患者，经化疗后变为可切除。术前化疗可控制微小及潜在的转移灶，可以清除增殖活跃易发生转移的癌细胞，有效降低术后复发率。术前化疗作为有效的药敏筛选试验，通过化疗后的影像及病理检查，选择有效的方案及药物剂量作为术后化疗的首选。术前化疗作为肿瘤发生后首次受到化疗药物的杀伤,不受手术瘢痕就血管的改变的影响,效果优于术后。总的来说，术前化疗可以使进展期结直肠癌手术切除率及术后生存率有明显提高。NCCN结直肠癌治疗指南对结直肠癌特别是直肠癌的术前辅助治疗限定在术前分期局部T3和不论局部浸润程度但淋巴结N1的患者。对于分期为II期的结直肠癌患者的术前化疗尚存在争议。而对于肿瘤T4期、肿瘤周围淋巴血管侵犯、淋巴结活检数不足（少于12个）的患者，建议术后常规行辅助化疗。术前化疗的主要药物目前术前化疗常用的一线药物包括5-氟尿嘧啶 (5-FU)、亚叶酸钙(CF)、伊立替康(CPT-11）、奥沙利铂、卡培他滨等。其中，5-氟尿嘧啶作为传统化疗药物,在结直肠癌的术前化疗中依然发挥不可替代的作用。奥沙利铂作第三代铂类抗肿瘤药，相比前两代铂类药物，具有骨髓抑制轻微，无肾毒性，与DNA结合速度快等优点。术前化疗容易出现的问题术前化疗也存在着一些问题：如化疗药物本身的不良反应，出现恶心呕吐，腹泻等不良反应增加患者的痛苦，以及出现骨髓抑制、白细胞和血小板减少等风险;由于目前尚不能在化疗前有效的预测化疗药物的敏感性，部分对化疗不敏感的患者，可能无法受益，反而会延误手术时机。术前化疗后手术时间的选择在临床上也仍然存在争议。什么是新辅助化疗我们常常听到的新辅助化疗是术前化疗的一种类型，即对于可手术的患者，先通过化疗使病灶减小，减轻机体的肿瘤负荷，从而获得更好的手术质量。目前中低位局部进展期直肠癌术前新辅助化疗的理念已被广泛接受，NCCN指南也已将术前新辅助化疗推荐为治疗规范，但其在临床应用上受到许多因素的制约，缺乏统一剂量与实施方案。另外，对新辅助化疗疗效的评价缺少金标准，钡剂造影和CT对新辅助化疗的疗效评价仍不够精确。今后研究可以在术前化疗方案的选择，包括药物、剂量、化疗时机、化疗途径及疗效评价标准等方面进一步深入，规范化疗适应证及化疗方案，开展大规模的随机对照临床研究来进一步证实其疗效。如果在这些问题持续取得进步，新辅助化疗的前景不可限量。

在沪上知名三甲医院里，提到腹腔镜（结）直肠癌手术，就不得不提复旦大学附属肿瘤医院（下简称肿瘤医院）大肠外科的主任医师李心翔教授，他率先成功开展2000余例各类腹腔镜（结）直肠癌手术，“保肛术”更是声名在外。但不为人知的是，这一路走来并非一帆风顺。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师李心翔历经腹腔镜发展之初的窘迫2005年，在福建医科大学附属第一医院已经工作了数年的李心翔，考上了上海第二军医大学附属长海医院的博士，师从国内微创外科著名专家郑成竹教授，要知道郑成竹教授是中国第一位成功对胃癌患者进行腹腔镜手术的外科专家。在此过程中，李心翔还在美国 Cleveland Clinic Florida （美国克利夫兰医学中心）微创外科中心从事临床工作和研究。2008年，博士毕业的李心翔来到肿瘤医院大肠外科工作，在科主任蔡三军教授的指导下，李心翔成长得非常快。短短几年的时间里，李心翔所在的肿瘤医院大肠外科率先成功开展2000余例各类腹腔镜（结）直肠癌手术。李心翔受聘“上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会腔镜外科学组”组长“在初期，还是遇到过不少困难与阻力。”李心翔教授如是地说。“首先，从硬件上来讲，远没有现在这般先进，当时的显示屏还不是高清的，只是标清。其次，手术的配合人员也不理解，同样一个手术，开腹手术只需要1个小时，腹腔镜手术需要5~8个小时，手术过程中的助理医师、护士、麻醉师都需要更多的时间来配合我们。”李教授笑着说，“那时候大家开玩笑说，好端端的正‘门’不走，你竟绕远走‘偏’道。”当然，时间证明了一切。炉火纯青的保肛根治术如今，随着微创理念与技术的不断发展，（结）直肠癌手术治疗已经迈入了微创的时代——3D、裸眼3D、机器人等技术层出不穷。李心翔教授介绍说，“直肠在我们身体内位置较低靠近盆腔，且位置深，传统手术常常不易操作，视野狭窄导致肛门功能丧失。所以，对于合适的病人，利用腹腔镜“修长”的身体和放大的视角，无需大创口，即可实现“微创”切除病灶，并且保留肛门功能，提升患者的生活质量。术中患者的疼痛感减轻，也会减少对肺功能的影响，术后胃肠功能恢复快、并发症相对也少。”中国某国宝级的瓷器大师也曾因直肠癌请李心翔教授为其手术，“这位艺术家刚来问诊的时候很沮丧，他的艺术生涯很成功，年纪也不大，事业上还有很大的上升空间，但他在了解疾病后认为直肠癌手术估计肛门是保不住了，今后要一直挂着袋子，带着异味生活了。这对一个艺术家来说，打击是巨大的。”李心翔教授根据这位患者的情况，为其做了腹腔镜直肠癌手术，手术很顺利，肛门也成功保住了。“他目前恢复得很好，还在不断地创作新的艺术品，最近还邀请我去他的艺术展。”受益于李心翔教授保肛术的直肠癌患者还有很多。“在我这里，年纪不是手术禁忌，关键在于患者综合体质，我手术的患者最大年龄是97岁，术后也能顺利出院。”这位福建籍的李教授，声音轻缓，语气平和，但从他的眼神里能看出他的自信与坚定。这些年，李心翔教授运用各类腹腔镜开展（结）直肠手术已经非常得心应手，也获奖无数。比如，“国际首例腹腔镜下经肛拖出无成角双吻合技术”“腹腔镜直肠癌保留左结肠动脉高位淋巴结清扫技术入选2015年中国外科周百人百部手术展播”“腹腔镜结直肠手术入选中国杰出青年外科医生腹腔镜手术精品典藏”“腹腔镜结肠癌根治手术在全国大赛中获2013年中华外科青年学者奖一等奖”等。李心翔教授获得美国SAGES（美国胃肠道内窥镜外科医生协会） 国际奖用辩证的眼光来对待事物“但人非草木，个体差异巨大，并不是所有的患者都适宜腹腔镜手术。技术永远是为人服务的，当一项技术成熟以后，我们就要用智慧去操作它，而不是被技术所牵制。”李心翔教授显得很谨慎。2015年，一位早期直肠癌患者慕名找了李心翔教授。“都说你保肛技术一流，我一定要保住肛门。”这位患者是位企业家，开门见山地对李心翔教授说。但在术前检查和评估后，李心翔教授发现患者的肿瘤病理分化指标显示并不适合采用保肛根治术，这样会带来复发的危险。患者知晓这一切情况后，还是一心想要保肛，且不再听从李心翔教授的意见。而是托人到香港某知名医院，花重金请医生为其直肠癌开刀，并保住了肛门。令人没想到是，短短一年的时间，这位患者又找到了李心翔教授，原来是直肠癌复发了，请李心翔教授再为他进行一次手术。虽然多“吃”了一刀，好在这位患者后续手术非常成功，目前各项指标正常，也没有再复发。“但凡是项技术就都会长处和不足，我们不能轻易去否定一项技术，也不能盲目崇拜一项技术。”经历腹腔镜技术从发展到成熟的这些年，李心翔教授总会用辩证的眼光来看待各项事物。（小六/文）转载自艾薇寻医

6月26日，肠癌专家李心翔教授给广大患者带来一场精彩的讲座——《肠癌的综合治疗》。他向我们介绍了如何预防大肠癌、如何规范化治疗大肠癌的话题，并在现场回答了参会者许多关于肠癌的问题！下面带您一起回顾。本期嘉宾李心翔 教授复旦大学附属肿瘤医院 大肠外科 主任医师上海市抗癌协会腔镜外科学组组长复旦大学附属肿瘤医院腔镜平台主任中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员专业特长：各类结直肠肿瘤微创腹腔镜外科治疗和综合诊治，尤其擅长于腹腔镜超低位保肛根治术和老年性大肠癌的诊治。下面进入6月26日李心翔教授课堂回访 李心翔教授讲课文档如果您有更多的问题请使用微信扫码关注“肠癌心翔专家团”公众号，可与李心翔医生在线联系。公众号内会每周更新大肠癌等相关文章，也期待你们的阅读。本文系李心翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2021年2月7日门诊正常开诊 浦东院区：门诊5楼M-8诊室

从术前新辅助治疗到手术再到术后辅助治疗与随访，环环相扣，才能实现直肠癌患者的全程管理。 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科的李心翔教授在从医之初其实专攻结肠癌。当年，医院的第一例结肠癌腹腔镜手术就是在他的手下诞生。 但近几年，他逐渐将重心挪至直肠癌。原因很简单——因为直肠癌更难治，诊疗问题也更多。 直肠癌患者基数大、疾病分期各异、疾病情况复杂，如何“管”好每一个直肠癌病人？这是摆在每一位医生面前亟待解决的现实问题。 以患者为本，从未满足的需求出发，从临床中存在的诸多难题出发，一个一个地“死磕”，这是李心翔教授给出的答案。 “我们要对每一个患者负责到底，就要从直肠癌的术前诊断分期、治疗方案的确定到手术当中技术的优化，再到术后辅助治疗的制定、术后随访与观察进行全程管理。”李心翔教授说道。此次，由李心翔教授团队申报的“直肠癌外科治疗全程管理模式的优化与推广”项目获得中华医学科学技术奖三等奖。医学界肿瘤频道特邀李心翔教授详解此项成果背后的5个创新故事。 创新1： 新辅助治疗创新——为更多直肠癌患者寻求机会 手术前，直肠癌新辅助治疗的目的是为了争取更多的肿瘤退缩，使得病人采取Watch & Wait（观察并等待）策略或者有保肛的可能。 李心翔教授说道：“我们首先从术前的新辅助治疗模式创新，与我院放射科章真教授团队合作的CinClare研究，在美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上公布，研究结果显示：基于UGT1A1，伊立替康序贯卡培他滨使用能够对新辅助放化疗起到增效作用，显著提高病理学完全缓解（pCR）率（33.8%比17.5%）。”此项结果也写进了中国临床肿瘤学会 (CSCO) 结直肠癌诊疗指南2020版，指导广大临床医生为有强烈保肛意愿但不符合病理分期的患者选择治疗方案。 对于高危、低位的直肠癌患者，团队还推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术。”李心翔教授补充道。 创新2： 手术理念创新——基于肿瘤学疗效 “腹腔镜手术一开始是由普外科医生去做，而普外科医生会更倾向于从技术层面去考虑，比如如何让手术更快捷、更方便。作为肿瘤专科医生，更多应该考虑的是基于肿瘤学的疗效。”因此，李心翔教授团队在临床研究的基础上创新性提出以血管为中心入路的腹腔镜下直肠癌根治术的新理念——“先血管、后平面；先静脉后动脉；保留左结肠动脉的高位清扫”。 “‘以血管为中心”其实不是一个新的理念，传统的开腹手术就是以‘先血管后平面，先静脉后动脉’为基础原则。而我们在腹腔镜手术中再次强调了这一理念以提高肿瘤根治效果，减少复发转移风险。”李心翔教授说道。肿瘤细胞通过静脉血管向远处转移，因此要先阻断静脉；先处理血管，再处理平面，也是同样的目的：能够最大程度地减少由于手术当中的操作挤压所导致的肿瘤细胞脱落，降低远处转移风险。腹腔镜下以血管为中心入路的直肠全系膜切除术（TME）研究结果发表于Surgical Technique。 除了肿瘤的完整切除，周围淋巴结的清扫也是巩固疗效、降低复发转移风险的重要一步。“我当时提出‘保留左结肠动脉的高位清扫’的理念时，很多同行专家也表示了质疑：如何在保留左结肠动脉的同时，保证根部淋巴结清扫的效果？”李心翔教授回忆道。 李心翔教授团队直面质疑，用数据“说话”，在《中华胃肠外科杂志》上阐明了保留左结肠动脉的意义：在流程标准化之后，以血管为导向保留左结肠动脉的淋巴结清扫并不增加手术难度，还有助于该区域淋巴结整块清扫和保护肠系膜下神经丛，达到同样的肿瘤学根治效果。 同时，团队创新性地提出肠系膜下动脉类三角区域淋巴结的新概念，同时在国内最早开展荧光造影的肠吻合血供的检测，研究结果显示：保留左结肠动脉能提高40%近端吻合口的血供情况。 创新3： 手术技术创新——减少并发症 发现问题、解决问题、不断优化，一直是临床工作不断进步的基础规律。除了手术过程中的技术创新，减少并发症也是临床医生亟待解决的问题。 “直肠癌吻合口瘘的发生率要远远高于结肠癌，尤其是在直肠癌低位保肛手术中，是很多临床医生所面临的、难以避免的问题。其实减少吻合口瘘无非两点：一是吻合口血供好，没有张力；二是吻合质量要过关。从理论上看其实不难，但如何在临床上实现并真正降低吻合口瘘的发生率？”李心翔教授说道。 经过不断探索，李心翔教授团队基于直肠癌腹腔镜下经肛拖出的无成角双吻合技术开展了一项前瞻性的临床试验，奠定了该项由中国首创的技术在直肠癌治疗中的地位。该项研究的成果发表在Medicine上，减少腹腔镜下低位吻合口漏的长期隐患，真正提高了患者的生活质量。 创新4： 辅助治疗创新——提高循证医学依据级别 “直肠癌术后辅助治疗在国际上是没有循证医学证据的。在我们的研究开展之前，直肠癌术后化疗单单只是按照结肠癌的模式。患者接受新辅助治疗以及手术之后是否还需要辅助治疗？光看术前分期是无法决定治疗方案的。有些患者术后病理报告显示直肠癌分期出现下降，那么在这种情况下需不需要辅助化疗？如果需要化疗是选择双药联合还是单药方案？这些问题都没有临床研究结果支持。”李心翔教授谈到。 因此，针对目前临床争议的热点，团队开展了首个以病理学为导向、前瞻性、随机、评估新辅助化疗（ACT）在直肠癌患者新辅助放化疗（CRT）以及手术后价值的多中心临床研究（ACRNaCT研究）。 对于达到pCR或ypⅠ期的患者，ACRNaCT研究设计为非劣效性试验，比较观察组和5-氟尿嘧啶治疗组的远期疗效。对于ypⅡ期或Ⅲ期患者，该研究设计为比较奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶和单独使用5-氟尿嘧啶的优效性试验。 “经过我们对前期数据的分析发现：有些分期Ⅱ期以下的患者，可能只需要单药化疗；还有些疗效特别好的患者，甚至只需要随访观察。我们这项临床研究的意义就在于为患者制定个体化的治疗方案同时避免过度治疗。”李心翔教授说道。 ACRNaCT研究的研究方案发表于BMC cancer上，该研究的结果能够为术后辅助方案的选择提供高级别的循证医学证据。目前这项研究仍在入组中。 创新5： 决策创新——从“心”开始 “能否保肛是直肠癌患者手术中的永恒话题，我们要以患者为本，从患者术后生活质量出发，从肿瘤学疗效出发并充分考虑患者经济情况和意愿来进行临床决策。对于不能够保肛的患者，我们要关注患者的心理健康，对他们进行积极的引导并开展科普讲座，提高这类患者对疾病的认识。” 同时，李心翔教授还积极与护理团队合作，开展造口门诊，一起对直肠癌术后造口的患者进行全面、延续、规范化的管理，以提高患者的生活质量，改善心理健康。并撰写了《关于肠癌——你不知道的事》的科普书籍，旨在于提高大众对肠癌的认识。 此外，李心翔教授还联合全国21家医院牵头成立了直肠癌专家防治委员会，并当选首届主任委员，于全国多地推广直肠癌的规范化治疗。 直肠癌诊疗，道阻且长，而李心翔教授团队迎难而上，奋勇前行。相信在不久的将来，直肠癌外科治疗全程管理模式将更加优化与完善，写进指南，推广到全国甚至世界，使更多直肠癌患者从中获益。