复旦大学附属肿瘤医院大肠外科科普号

低位直肠癌患者的保肛与否，一文带您全面思考。 假如你是一名肛肠外科医生，现在有这样一个病例摆在你面前： 患者为40岁男性，初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌，有强烈的保肛和生存意愿。但局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移。你会怎么做？ 患者放疗前 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔教授的“标准答案”公布： 李心翔教授为该患者精心制定了治疗方案。首先行术前的新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小。 患者放疗后 利用这个有利时机，李教授术前仔细分析病情后，为该患者成功实行腹腔镜下TaTME（transanal total mesorectal excision）手术及双侧侧方淋巴结清扫术（Lateral lymphadenectomy），彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门，并且腹部无切口。患者术后恢复良好，一周后顺利出院。 从这个病例其实可以引申出许多临床问题：什么样的患者能保肛？能保肛的患者怎样保肛？TaTME术如何保证“无瘤”原则，降低复发风险？综合治疗手段在低位直肠癌患者中如何应用？未来我们还应该做些什么？这些都是临床医生亟待思考和解决的问题。 近期，我们也邀请到了李心翔教授为我们详解TaTME术的临床应用和低位直肠癌患者的临床诊疗手段。 李心翔教授 如何辩证思考准确把握保肛原则 当文首这样一个病例摆在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”还是“该不该保肛？” 直肠癌手术技术发展迅速，越来越多的患者在疾病得到良好控制的同时也得到了生活质量的保障。当“能不能保肛”似乎已经不成难题，紧接着需要思考的问题又来了：所有患者都应该保肛吗？有哪些禁忌证？如何把握？ 保肛的适应证有以下几条：肿瘤下缘距齿线＞2cm；病理分型为高中分化；肿瘤浸润深度要在T2期以内。同时，术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。 保肛其实是一个综合决策，在于以下三个方面：技术层面、肿瘤学和功能学层面。技术层面已经不是难题，医生就要对肿瘤学和功能学进行更严格的把控。 李心翔教授谈到： 有些患者本身肛门功能很差，就算医生将肿瘤全部切除，保住外观，却保不住功能。我自己也碰到过这样的一个患者，强烈要求保肛门，我们一再跟他强调保肛术后效果并不理想。但是他保肛意愿强烈，我们也尊重他的意见。 这位患者术后正如我们所预估的，肛门功能经过一年两年的训练还是很差，最后只能重新接受手术。尤其是直肠癌、高龄的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保证功能的情况下也保证肿瘤不会复发转移，是需要医生考虑的。 另外直肠癌术中的肿瘤切缘应该如何决断也是医生要慎重考虑的问题。肿瘤切缘应该保留多少与病理类型也有密切相关，比如普通患者可能1cm就够了，甚至化疗后加上术中冰冻只需要保留0.5cm的切缘。但是对于特殊的病例类型，比如印戒细胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要扩大切除范围。 “我以前碰到一个印戒细胞癌的患者，肿瘤切缘应扩大到3cm以后，组织病理检查还是阳性。肿瘤的切缘有限，对于病理类型恶性程度高、复发可能性大、病期进程晚的患者，医生需要扩大切缘范围。这样的患者不适合保肛，也不能够保肛。”李心翔教授补充道。 相辅相成：腹腔镜辅助TaTME弥补传统技术难题 虽然目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的保肛中的优势地位已经得以体现，然而对于极低位直肠癌（距肛缘小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狭窄、肥胖等因素将会导致手术视野难以充分暴露，导致肿瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔镜下TaTME技术可行性和安全性已被证实。该手术采用经肛经腹的“上下协助”方式，经肛直接从肛缘进入盆底，可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离；有效的暴露还有助于保护盆神经丛，增加对术后肛门和性功能保留。 此外，常规经腹手术肿瘤的远侧切缘的判断上，术者既往是通过手术器械碰触或助手肛诊来“经验性”地判断，有可能导致远切缘距离不足而增加肿瘤复发的可能性。而TaTME可经肛直视下离断肿瘤远端直肠，使得远切缘更为精确可靠，以保证肿瘤根治效果。 TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者。 对此，李心翔教授这样总结道： 任何一个好的技术，它能够弥补另外一个技术的一个不足之处。大多数患者从传统的腹腔镜下做是没有问题的，经腹的腔镜视野也很好。所以TaTME与传统的经腹切除术两者应该是互补的，可以从技术层面上解决一些问题。 稳中求胜：“无瘤”原则必须贯穿始终 虽然TaTME弥补了传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术的技术难题，但同时对操作者把握“无瘤”原则的要求、手术本身的难度和风险也更大。由于肛腔本身空间的局限性要求操作者单孔操作，并且“由下而上”的操作路径首先暴露肿瘤，如何在切除肿瘤的同时严格把握“无瘤原则”成了操作者亟待考虑的问题。 李教授补充道：“去年挪威报道了他们国家很多患者在TaTME术后不到一年的时间里肿瘤复发，而且这种复发跟以往的复发不一样，是多点的复发。因为这样，挪威停止了TaTME的技术。” 因此，我们必须严格把握“无瘤”原则，尽量在操作的时候不接触肿瘤。以往我们“从上往下”经腹操作，最后才做到肿瘤。TaTME经肛操作，首先暴露的就是肿瘤，如果操作不当或者操作失误，就会导致肿瘤物理性的种植，进一步对患者造成危害。所以操作者必须操作严谨，并且接受过规范化培训。 综合治疗：为患者创造最大获益 回归到病例本身，患者在术前接受了新辅助放化疗，疾病发展得到良好控制，为后续手术创造条件。手术除了TaTME以外同时进行了侧方淋巴清扫。综合治疗手段在这个患者的诊疗过程中得到了集中体现。 但是面对进展期直肠癌，单纯靠外科技术是远远不够的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部复发率？这个时候，综合治疗的手段就显得至关重要。 李心翔教授谈到：术前新辅助放化疗的价值在很多临床试验研究中都已经非常明确地被肯定。近几年，新辅助化疗的价值更加突显。有研究表明放疗会增加直肠癌患者术后吻合口瘘等并发症的发病风险。对于中高位直肠癌的患者，我们也可以提倡用新辅助化疗来代替新辅助放化疗。 对于高危的、低位的直肠癌患者，推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术，手术后一般不再追加化疗。TNT的病理学完全缓解（pCR）率能够达到30%以上，也就是说100个直肠癌患者中，30个可以完全避免进行手术。对于TNT结束后达到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，观察并等待）。”李教授解读道。 所以综合治疗手段不仅仅能够降低局部复发率，同时也为低位保肛患者提供新的治疗模式和手段。 在对于侧方淋巴结清扫术的适应证把控上，李心翔教授也强调： 因为侧方淋巴清扫术存在一定的风险，容易造成神经的损伤，所以不要过度清扫。根据专家共识，我们不主张预防性的侧方淋巴清扫，还是应该以治疗性为主，比如肿瘤组织大小超过1cm或者怀疑淋巴结转移的。临床医生要避免对患者进行过度治疗，造成不必要的伤害。 思考不止：“技术的可行性，不代表治疗的合理性” 当低位直肠癌的外科技术飞速发展，当技术的瓶颈被逐渐突破，当医生能力越来越强大，治疗的合理性应该被更慎重地考虑。 李心翔教授表示：“在张忠涛院长带领下，全国各地的专家成立了一个TaTME的数据管理库，基于中国数据，在未来有序推广TaTME，形成中国的TaTME临床指南。” 相信在未来，更多中国特色的直肠外科技术的创新与直肠癌规范化综合治疗会出现，低位直肠癌患者能够获得更好的生活质量与更长的生存期。 参考文献： [1]2020中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南 专家简介： 李心翔，主任医师、教授、博士生导师 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师 上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长 上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事 CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员 CSCO结直肠癌专家委员会委员/CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人 中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员 中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员 中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员 中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员 中国医师协会肛肠医师分会常委 中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委 本文转自：医学界肿瘤频道

临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题，其中询问比较多的是结直肠癌的微创治疗的相关问题，下面就各个问题进行解答。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科梁磊1、结肠癌发病情况？结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前发病率明显上升。上海肿瘤登记处的资料表明：结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万，到1987-1989年的11.2/10万，激增了84.6%；到2009年，上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万，结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前仅次于肺癌。2、结直肠癌症状？早期大肠癌往往无明显症状或仅有隐约不适，消化不良及大便隐血症状，随着癌肿进展，症状渐明显，表现为大便习惯改变，包括腹泻，便秘，腹泻便秘两者交替等；便血，腹部疼痛、腹部肿块，肠梗阻以及发热，贫血及消瘦等症状，出现这些症状应及时到医院检查，如粪便隐血，肠镜检查及CT或磁共振检查等。如果既往有肠息肉或有家族性大肠癌遗传病史者都是患大肠癌的易感因素，应该引起大家重视，此外社区开展的大便隐血筛查项目是及早发现大肠癌的有力手段，建议大家积极参与。3、什么是腹腔镜手术？先谈谈开腹手术。开腹手术需要在腹部做20公分左右的切口，游离肿瘤的远近端，清扫淋巴结，最后把肿瘤切除，用吻合器或者手缝的方法把这两段肠管接起来，恢复肠道的延续性。这是传统的开腹手术，切口比较大，对腹腔的干扰较大，术后的瘢痕反应还是很明显的。腹腔镜手术是怎么做的呢？首先用穿刺器在脐部打一个1厘米的孔，然后再通过穿刺器放一个带有摄像装置和光源的镜头，再通过腹腔镜下自动的缝合切割器在肿瘤的远近端一定范围之内把肠管截掉，同时清扫根部的淋巴结，然后在患者的腹部或者需要造瘘的地方取长度约4-5cm的切口，将肿瘤拿出来，体外完成吻合。手术完成后，腹部无切口或者小切口，切口瘢痕反应很小。4、什么情况适合做腹腔镜手术？如果遇到肿瘤比较大，例如10cm以上的肿瘤导致腹部切口过大；肿瘤急症患者例如肿瘤穿孔或者急性肠梗阻的病人，这类病人多数不适合做腹腔镜手术。此外既往有多次腹部手术患者，可能会因为腹腔粘连严重而无法继续进行腔镜手术，除此以外均可行腹腔镜手术。目前在技术先进的结直肠中心，腹腔镜结直肠手术比例高达90%。5、腹腔镜手术的优势在哪里？首先最大的优势在于微创，切口小实际上只是其中的一个方面。比如传统手术的切口有20公分，腔镜手术只有4-5公分，因为切口小了，术后患者的疼痛反应就小，所以术后的下地活动就要早，下地活动早了，术后肺炎、静脉血栓、肺栓塞的发生率都要大大下降，肠道的恢复和排气也更早，因此切口的美观只是其中的一小部分。另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。比如做结肠手术，对小肠的干扰就非常小；而做开腹手术的时候，小肠需要用纱垫或者用手把小肠推到一边，这个纱垫和肠壁的摩擦，或者肠管曝露在空气中水分的丢失对小肠本身有干扰。因此相对来说，腹腔镜手术对其它内脏脏器的干扰是非常小的，同时进一步减少了术后肠粘连，肠梗阻的发生。第二点，腹腔镜的探查优势。腹腔镜的探查只需要在脐部做一个小孔，创伤很小，对于诊断不是很明确的病人均适合探查，一方面可以了解疾病情况，例如肿瘤腹腔播散，可能无需继续手术。另一方面可以活检明确诊断，同时可以行腔镜手术。第三点，多病同治的优势。在临床工作中会碰到一些患者，例如结直肠同时多发肿瘤，或者结肠癌合并肝转移，传统手术可能需要给患者做非常大的切口，从上腹部到下腹部的长切口，或者腹部两个切口，患者术后恢复起来疼痛剧烈，相对来说恢复也慢得多。而通过一次微创手术有可能给患者切除多个肿瘤。通过合理选择穿刺孔的位置，通过共同的切口取出多处的肿瘤，这就大大增加了同时性肿瘤根治的手术几率。6、腹腔镜手术能把肿瘤切干净吗？微创手术能像以往的开腹手术做到肿瘤的根治吗？这也是患者及家属最为关心的问题。在肿瘤的根治性评估主要参考目标有2个，一个是手术本身的根治性，包括术中清扫淋巴结数量，切缘的阳性率。另外一个是患者肿瘤的复发率和总体生存时间。最近的国际临床多中心大规模研究结果显示相比传统剖腹手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫数目、切缘阳性率方面和开腹并无差异，说明腔镜手术和开腹手术一样达到肿瘤根治标准，手术很彻底，而复发和预后方面腔镜手术和开腹手术结果相同甚至要好于开腹，所以腔镜手术能够同样的彻底的切除肿瘤。同时由于腔镜高清设备放大5-10倍效果，使得腹腔镜操作更为精细，能更好进行淋巴结清扫及神经保护。目前在结直肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。7、.腹腔镜手术能够有助于保肛吗？直肠癌中的中低位癌占75%。按传统手术距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”，严重影响生活质量。另外，术后还可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障碍及会阴瘢痕性疼痛等近、远期痛苦。在低位直肠癌常规手术中，由于病人骨盆小，手术视野极小，不但手术助手看不到，手术者本人只能靠手的感受觉来分离。而应用腹腔镜行低位直肠癌手术，在高清腹腔镜放大视野下能够非常清晰地显露手术视野，可以在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，对极低位直肠癌患者，需要通过切除肛门内括约肌来获得足够的远切端，腔镜手术使得该手术成为可能，使常规剖腹手术无法保肛的病人获得保肛机会。8.以前有腹部手术病史的患者还能再做腹腔镜手术吗？临床上既往有腹部手术史的患者不在少数，需要强调的是腹部手术史并不意味着腹腔内严重粘连，粘连情况主要决定于第一次手术范围及术后恢复情况，此外和患者的体质也是有关系的。在这种情况下，我们可以先取脐周穿刺孔，置入腔镜探查，如果粘连并不严重，同样可以完成腹腔镜结直肠癌的根治，如果粘连非常重，则选择中转开腹手术。9、要是腹腔镜手术中转了，是不是要受两次手术的痛苦？腹腔镜的探查只需要一个五毫米到一公分的小切口，这样的小切口对于患者不会有太大的创伤。而且中转开腹的时候这个切口也往往在大的切口里面，所以患者不会有额外的创伤。中转开腹和手术医生的腔镜手术经验和水平也有关系，技术水平高的大夫中转率低，能在腔镜下分离相对复杂的粘连和止血，一些文献报道大概是5%的概率，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科在腹腔镜结直肠癌治疗上具有丰富经验，统计显示中转开腹率统计约为 2.5%，在国内处于领先地位。 10、复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治水平如何？复旦大学附属肿瘤医院大肠外科成立之初便秉承以规范外科治疗为主要治疗手段，同时综合放疗、化疗、介入治疗、内镜、影像、病理诊断、肝脏外科等多学科团队的临床资源，旨在为大肠癌病人提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗，综合肿瘤学科全国排名第二，病理学科全国排名第一。目前科室开放病床120张，设徐汇和浦东两个院区，每年开展大肠癌手术约3000余例，位居上海第一位，术后病人总体5年生存率高达75%，治疗效果达到国际领先水平。 11、复旦大学附属肿瘤医院开展腹腔镜结直肠癌手术情况如何？近年来，我院腹腔镜大肠外科在腹腔镜手术治疗领域不断进取，每年完成腔镜手术1500余台，并且年增长约20-30%，整体水平达到国内一流水准。目前常规开展各类大肠肿瘤的腹腔镜手术，近年来开展腹部无切口的noses手术，经腹部及经肛门的TaTME手术，大大增加了保肛概率。开展腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术，以及盆腔侧方淋巴结清扫术，提高了复发性结直肠癌的治疗效果。

结肠癌手术，肿瘤病灶被切除，但不代表肿瘤细胞都被消灭干净，这是日后结肠癌复发的根源，需要用化疗进行干预。作为防止结肠癌患者术后复发和转移的重要手段，化疗可以使III期结肠癌和II期高危的结肠癌患者复发的风险降低近30%。那么结肠癌术后是否需要化疗是如何判定的呢？这取决于肿瘤的病变程度。肿瘤病变程度用TNM表示，T代表原发灶，由浅到深分为T1、T2、T3、T4。N表示淋巴结转移情况，N0表示没有淋巴结转移，其他数字表示有不同程度的淋巴结转移。M表示远处转移（如骨转移、肝转移、肺转移、脑转移等）情况。常说的I、II、III、IV期与TNM是有对应关系的：1. 如没有淋巴结转移：T1、T2对应结肠癌临床分期的I期，T3、T4对应临床分期的II期。2. 如有淋巴结转移，是III期。3. 如果出现了远处器官转移，则是IV期。I期患者不需要化疗I期患者的肿瘤还未出现淋巴结转移，90%的患者可以通过手术将肿瘤病灶完全切除。对于I期患者，化疗不仅对延长生存时间没有帮助，还会引起很多毒副作用，属于过度治疗，弊大于利，因此不推荐I期患者做化疗。II、III、IV期患者的化疗选择II期的患者，根据是否具有高危因素可分为低危、普危和高危。低危患者不推荐进行化疗；普危患者推荐单药化疗；高危患者II期患者和III期患者则推荐联合方案化疗。对于IV期患者，可以通过转化性化疗寻求手术机会，如确定没有手术机会，则可以通过姑息性化疗延长患者的生存期。因此化疗是重要的治疗手段。那么什么是高危因素呢？II期患者的高危因素可以归纳为：1. T4（IIB、IIC期）、组织学分化差（3/4级，不包括高度微卫星不稳定即MSI-H者）；2. 脉管浸润、神经浸润；3. 肠梗阻、肿瘤部位穿孔；4. 切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足；5. 送检淋巴结不足12枚。对于高危因素的情况，一般病理报告上都有明确的说明，因此患者可以根据病理报告判断自己是否具有高危因素。术后未化疗患者的病情监测对于不需要化疗的患者，也不排除日后有复发的可能，因此这部分患者必须定期随访复诊。复诊检查的内容包括：1. 血液学检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。2. 影像学检查：腹腔CT或者核磁检查。3. 可能发生转移的器官，包括肝脏、肺、骨、脑等器官的检查，通常是相应部位的超声、CT、骨扫描和核磁等。

我是一名来自云南红河的病友，在此特别感谢李心翔医生帮助我挺过了2019年那段最艰难的时间。去年7月的时候我突然无缘无故的出现大便不成形的情况，断断续续的持续了近2个月。因为只是大便不成形，也没有出现腹痛腹泻、更没有便血呕吐的情况。所以一开始我和家里人都没有怎么重视。直到去年8月底的时候，我开始出现慢性腹痛的情况，而且每次排便都会腹痛，同时出现腹泻的情况。我开始意识到事情的严重性，并且到我们当地医院看病。医生让我做了CT检查，结果显示我的直肠里面有不规则肿块。医生说基本确定是癌症，并且已经浸润到淋巴结了，言下之意就是情况不容乐观。紧接着医生安排我做了肠镜，确定了肿块在距离直肠7CM处，病理诊断为腺癌。虽然我已经知道我的情况基本可以确定是癌症了，但是当我真的看到诊断报告的时候还是心里一沉，犹如自己被判了死刑。更可怕的是，紧接着病理诊断报告的是一份病危通知书，医生说我这个病已经是晚期了，让家属回去准备后事。回想当时，对我们全家来说真的是晴天霹雳。虽然我当时经常腹痛和腹泻，但是我从未大便出血，所以我一直觉得自己的状态还可以。这突如其来的病危通知书，我们真的始料未及。当然，我们全家没有坐以待毙，通过网络上的各种信息搜寻，最终找到了李心翔医生。所以在这点上我还是非常感谢互联网的发展的。我们到上海的初次门诊，李心翔医生看了我的检查报告之后告诉我还是有很有希望手术的，不过要先做两次化疗。当时我真的有一种绝处逢生的感觉。去年10月的时候，在接受了2次化疗之后，李心翔医生评估说我可以接受手术了，并且在11月的时候将我安排入院做术前准备。当我听到可以手术的时候，既欣喜又焦虑，高兴的是既然可以手术，就表示我的病还有救，焦虑的是我了解到，低位直肠癌很有可能不能保留肛门。其实我当时心里特别矛盾，一方面我告诉自己能保住命就很好了不要去考虑保肛的事情。一方面人都是贪心的，既然现在命能保住了，当然希望以后生活质量能更好。李心翔医生也很为患者考虑，术前谈话的时候，他告诉我很多低位直肠癌的患者都会焦虑保肛的事情。毕竟摘除肛门对患者的生活影响还是很大的。我这个情况保肛应该是可以的，让我不用担心。同月，李心翔医生为我进行了腹腔镜手术，据说这种手术方式对人体的伤害会小很多。我还特意去搜了一下是一个什么样的手术。结果搜到很多医生拿着管子看着电视机屏幕捣鼓的照片，再次感叹现代科技的发展。手术很成功，不过我身上多了个造口，其实就是人造肛门，让我觉得有点不适应。不过李医生告诉我这个造口是临时的，因为现在我还不能通过肛门排便，等以后我肛门功能恢复了，再把造口放回去就好了。我真的由衷感谢李心翔医生，当然一部分原因是他治好了我的病，救了我的命。不过还有很大一部分原因是他真的非常耐心、态度非常好。初次门诊的时候我们全家都真的非常焦虑，七嘴八舌的问了很多问题，李医生都很耐心的一一回答，还安抚了我们。目前我还处于术后化疗阶段，情况良好，希望大家都能不放弃希望，积极配合治疗，坚持就是胜利！

肠癌患者在肿瘤增大后，可能会导致肠梗阻的症状，这不难理解。在进行手术治疗后，肿瘤被切除，肠梗阻也会随之缓解。然而部分患者在接受肠癌根治术后，也会出现肠梗阻的症状。其原因包括：l 吻合口漏l 吻合口狭窄l 早期腹腔内炎症：是指术后两周内，由于手术创伤或炎症，肠壁水肿、渗出、增生、粘附形成动力障碍，而导致的早期炎性肠梗阻，其发病率约5.7%。腹腔镜手术术后的炎症发生率明显低于开放性手术，这和腹腔镜手术创口小直接相关。l 肠粘连：腹部与盆腔手术的患者约一半以上会出现不同程度的粘连，如果肠粘连严重，特别是粘连成角则会出现肠梗阻。肠粘连可在术后不久便出现，也可能在术后数年后出现症状。一旦发生肠梗阻，首先要明确病因。根据患者病史，对临床症状和体征进行相关检查，包括血液检查、肠镜、CT或MRI。70％左右患者可经非手术处理治愈，一般处理主要包括胃肠减压、输液、给抗生素和胃肠外营养，纠正水与电解质紊乱及酸碱失衡。少数患者需要针对病因进行手术治疗，在以下11项指标中、凡符合其中2项就应选择手术。1. 腹痛不减轻或加重腹胀2. 体温高于38℃3. 脉搏≥100次/分钟4. 白细胞WBC≥15X10^9/L5. 血红蛋白Hb≤90g/L6. 腹部不对称，可见肠型和蠕动波7. 有腹膜刺激8. 腹腔穿刺为暗红色血性液体9. 成像显示肠袢固定性扩张严重10. 伴随休克11. 结肠扩张直径最宽处＞14cm或小肠扩张最宽处＞6cm肠癌术后肠梗阻的危害是非常大，所以患者一定要予以重视，并及时针对性治疗。在术后的康复过程中科学谨慎的对待，优化饮食，保持积极乐观的心态，只有根据体质及时进行对应治疗才能降低肠梗阻的多重危害。

结肠镜检查常用于结直肠癌（CRC）筛查及随访，对于CRC的早期发现十分关键。但是，应采取怎样的检查频率才既不会增加医疗负担，又有助于早期发现疾病呢？近日，美国多学会工作小组发布了一份关于结肠镜检查后监测策略的专家共识，我们一起来学习一下！结肠镜检查结果正常或息肉切除术后的CRC发生和死亡风险表1文中所出现术语及定义注：SSP=广基锯齿状息肉，TSA=传统锯齿状腺瘤，HP=增生性息肉，ADR=腺瘤检出率结肠镜检查结果正常与CRC发生和致死风险持续降低相关（证据质量高）。基线期结肠镜检查结果正常的患者，尚不确定复查结肠镜能否进一步降低CRC发生率和死亡率（证据不足）。基线期切除腺瘤后，CRC发生风险和死亡风险不确定（证据质量低）。基线期切除具有高危特征的腺瘤（如大小≥10mm）后进行结肠镜监测可降低CRC发生风险，但对CRC死亡风险的影响尚不确定（证据质量低）。基线切除低危腺瘤（如1~2个<10mm的腺瘤）后，进行结肠镜监测对CRC发生风险和死亡风险的累积影响尚不确定（证据质量低）。基线期SSP患者的CRC发生和死亡风险尚不确定（证据质量很低）。结肠镜检查后的监测策略推荐表2美国多学会工作小组对结肠镜检查结果正常或发现腺瘤的一般风险人群的随访策略推荐表3美国多学会工作小组对有锯齿状息肉的一般风险人群的随访策略推荐图1 结肠镜检查或息肉切除术后随访频率推荐对于高质量结肠镜检查结果正常的患者，推荐10年后重复CRC筛查（强烈推荐，证据质量高）。对于在高质量检查中完全切除掉1~2个＜10mm管状腺瘤的患者，7~10年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉3~4个＜10mm管状腺瘤的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除掉5~10个＜10mm管状腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉1个或多个≥10mm腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量高）。对于在高质量检查中完全切除掉含绒毛组织腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉高度发育不良腺瘤的患者，3年后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中完全切除掉>10个腺瘤的患者，1年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中切除直肠或乙状结肠部位1~20个10mm以内HP的患者，10年后应再次进行CRC筛查（强烈推荐，证据质量中等）。对于在高质量检查中切除乙状结肠近端1~20个10mm以内HP的患者，10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除1~2个10mm 以内SSP的患者，5~10年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中完全切除掉TSA的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现3~4个10mm以内SSP的患者，3~5年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现5~10个10mm以内SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现≥10mm的SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于有大小≥10mm的HP的患者，3~5年后复查结肠镜。（弱推荐，证据质量很低）。对于在高质量检查中发现发育不良SSP的患者，3年后应复查结肠镜（弱推荐，证据质量很低）。对于基线期切除腺瘤、随后做过一次结肠镜检查的患者，后续监测建议应将基线期和首次监测结果纳入考虑（弱推荐，证据质量低）。没有足够证据建议使用目前发表的预测模型来监测息肉（弱推荐，证据质量很低）。对近端腺瘤患者进行差异化管理的证据不足（弱推荐，证据质量很低）。对腺瘤或20mm以上SSP进行分次切除的患者，6个月后应复查结肠镜（强烈推荐，证据质量中等）。结论在息肉患者中，随着危险因素暴露、筛查、治疗和监测的改善，CRC发病率和死亡率正在逐渐下降。考虑到一些息肉患者中CRC风险似乎持续增加，许多患者随访中也发现了晚期肿瘤风险增加，推荐通过复查结肠镜来降低CRC风险。中国专家如何评价这份共识？美国这份结肠镜筛查随访共识虽然十分详尽，但是否适合我国人群呢？为此，我们特向国内肠癌专家、复旦大学肿瘤医院李心翔教授与及王人杰博士请教，一起来听听他们的专业意见：1. 结肠镜检查对于CRC的早期发现、诊断和预后有怎样的意义和价值？李心翔教授：目前主流推荐的CRC分级预防中，最基础的一级预防指通过改善生活方式、调整饮食习惯等来预防疾病，这个做起来其实很困难，有些生活习惯很健康的人也会患癌。因此虽然仍要重视一级预防，但需知这并不能完全预防癌症的发生。二级预防指的是对CRC早发现、早诊断、早治疗，其中最关键的就是肠镜筛查。与其他癌症相似，早期CRC的5年生存率可达90%以上，晚期则不足20%。80%~85%的CRC由肠腺瘤癌变而来，其演变时间有10~15年之久，这期间若能及时发现、切除掉腺瘤，就意味着绝大多数的CRC可以消灭在萌芽中。因此，肠镜筛查对于降低CRC发病率、死亡率都有宝贵价值。从国际CRC发病数据来看，大力普及肠镜筛查的美国连续近20年来发病率以每年3%的速度下滑，死亡率也每年下降约2%~3%，可见筛查取得了非常好的效果。二级预防在CRC预防中贡献了50%以上的力量。2. 您认为这份共识中的推荐意见是否适用于我国，哪些方面值得借鉴？李心翔教授：这份共识非常细化、个体化，根据不同风险分层和年龄段来推荐监测频率，有利于避免过度筛查，值得推荐。对患者进行风险分层后，低危患者如单个腺瘤切除后患者，没必要每年都常规复查肠镜，否则会增加患者负担，也造成资源浪费。前面提到，腺瘤形成后10~15年才会发生癌变，因此低危患者切除术后7~10年复查就好。《Gut》杂志近期就有一篇文章认为，部分低/中危患者可能没必要进行结肠镜监测，常规方式筛查即可，这一观点与共识理念基本一致。肠镜筛查在美国早已纳入医保，这也是他们肠镜筛查普及率较高的原因。国内专家近几年一直在呼吁推动肠镜筛查进医保的问题。但我国人口基数很大，完全照搬国外经验和政策不现实，还需考虑中国国情。3. 请问您是否认可共识中对“高质量结肠镜检查”的定义？关于如何完成高质量的内镜检查，请分享一下您的经验。王人杰博士：美国这份共识认为高质量检查包括完成盲肠检查、充分肠道准备（能看到5mm以上息肉）、足够的ADR（男性≥30%，女性≥20%）并做完整息肉切除，对此我基本赞同。中国结直肠癌筛查及内镜诊治指南中的规定与之略有细微差别，包括5个要点，相对更适合中国患者。肠道准备：是高质量检查十分重要的组成部分，其完成度与结肠镜ADR成正比。一般要求完成良好肠道准备的患者比例＞85%。平时诊疗过程中常用波士顿评分（0~9分）这一量表来对肠道准备程度进行评判，评分≥5，ADR可高达40%；评分＜5，ADR可能只有24%。完整结肠检查率，即到达盲肠的插镜率：必须超过95%，研究表明40%以上CRC发生在近端肠管，如果只检查远端肠管，可能漏掉很多病灶。退镜时间：指南推荐至少6分钟。肠镜观察6分钟以上，ADR可从11.8%提高到28.3%。虽然我国大医院医生工作量非常大，每天可能需要完成30~40次肠镜检查，但也应保证每名患者6分钟以上的检查时间，来细致观察整个肠管的状态，减少漏诊。ADR：平均＞20%，其中男性＞25%，女性＞15%。肠镜穿孔率：肠镜医生在检查中或多或少都会碰到穿孔等不良事件，这一概率须＜1/1000，切除息肉后出血率须＜1%。根据我的个人经验，完成高质量肠镜检查的关键是两个“花时间”。一是医生多花时间，三甲医院的内镜医生通常在技术上都没有太大问题，但需要多费点工夫对患者进行完整仔细的检查。二是患者多花时间，在检查前一定先将肠道准备做好。4. 目前我国居民对于结肠镜检查的认识依然相当不足，甚至很多专科医生的结肠镜操作水平也有待提高，您认为应如何改变这种现状？李心翔教授：很多人出于恐惧、费用等问题不愿意做肠镜，更多居民对肠镜价值和CRC危害认识不足，认为肠癌离自己很远。其实CRC早已是常见病了，根据上海数据，CRC在所有恶性肿瘤中发病率排名第二，在全球和全国也是排名第三的恶性肿瘤。改变这一现状，需要外科医生在临床工作之外，面向健康人群多做科普宣教活动。公众需了解，CRC可防可治，肠镜检查是个有效手段，及时发现腺瘤并切除，患癌风险极低；早期发现CRC并切除，术后治愈几率很高，生存较好。若能意识到这些，相信更多人会主动做肠镜检查。我在门诊就常碰到一些患者，表示听过我的讲座后专门来做肠镜。肠镜检查是个技术活儿，不同经验的医生做出来可能会有差异。中西方医生临床技术差异不大，我国的高水平医生与欧美专家相比绝不逊色，甚至更优。但我们的问题是，不同地区和不同医院之间技术水平参差不齐，这与医生培训体系有关。近几年国内一直在推广医生的专科化、规范化培训，力求医生水平达到均一性。今后仍需在这一方向上继续努力。专家简介李心翔教授李心翔，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师、教授、博士生导师，上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长，上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员，CSCO结直肠癌专家委员会委员，CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人，中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员。王人杰博士王人杰，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主治医师，复旦大学临床医学八年制博士，上海市抗癌协会大肠癌专业委员会早诊早治学组委员，CSCO会员，世界中医药学会联合会肿瘤精准医学专业委员会会员，擅长结直肠肿瘤的腹腔镜手术及肠镜手术治疗。本文转自：医学界肿瘤频道

各位患者好！我是复旦大学附属肿瘤医院大肠外科梁磊，在门诊和网络咨询时经常会碰到肠镜切除后发现癌变的病人，是否选择补充手术而感到非常困惑，今天就这个问题展开探讨，希望能够给各位患者有所帮助。目前随着人们健康意识的增强以及内镜技术的提高，更多的早期结直肠癌得到诊治。在内镜治疗方面，根据病变直径的大小，选择内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosalresection EMR）或是内镜下黏膜剥离术（Endoscopic Submucosal dissection ESD）可完整的切除肿瘤组织，拓宽了内镜下治疗的运用，内镜下治疗成为继外科手术外另一新型治疗方式。然而随着内镜治疗的开展，早期癌的发现也越来越多，是否需要再补充手术成为困扰患者的重要的问题。要回答这个问题我们首先要了解早癌（T1期肿瘤）的概念。2000年版的ＷＨＯ肿瘤分类则规定只有当具有腺癌形态学特点的病变穿透粘膜层进入粘膜下层时，才可诊断为结直肠癌。如果病变仅仅局限于粘膜层，称为上皮内瘤变并依据程度的不同分为低级别和高级别上皮内瘤变（见下图）。局限于粘膜层内的肿瘤，基本无转移的的危险。而粘膜下层肠壁内的淋巴管丛极其丰富，一旦肿瘤细胞侵犯至淋巴管，则可能形成淋巴结转移。数据显示T1期结直肠癌总的淋巴结转移率为6.5%~16.3%。而内镜治疗只能切除肠壁的病灶，并不能处理肠周淋巴结，如果一旦有淋巴结转移，必然会导致肠癌的局部复发或者远处转移，所以预测淋巴结转移意义重大，目前研究并没有一个统一方案，这里我将从临床上最易获得的病理数据，也是目前较为公认的指标来探讨这个问题。 工欲善其事，必先利其器，作为评估风险的病理资料必须要完整详实，资料选项的缺失会降低判断的准确性。美国病理学会发表了恶性结直肠息肉病理报告的指南，列出了组织病理学报告核心基本项目。主要项目应该包括肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、镜下肿瘤侵犯程度、切缘（水平及垂直切缘）、脉管侵犯、神经侵犯、肿瘤出芽等组织病理学评价指标。首先我们看一下强烈建议手术的选项：切缘阳性。阳性切缘定义为肿瘤切除的电灼缘距离肿瘤的距离小于1mm，据统计切缘阳性的局部复发率明显增高，约16%，这里的切缘统指肿瘤的垂直切缘（肿瘤距离基底部切缘的距离）和水平切缘（近粘膜面的环形切缘距离肿瘤的距离）。如果内镜治疗是EMR手术（分次切除肿瘤），术后发现癌变，肿瘤切缘无法评估，可能会导致较高的复发率，也建议补充外科手术治疗，。但是需要注意的是神经内分泌肿瘤的切缘状态需要区别对待，该类肿瘤质地较硬，肿瘤周围可有包膜，内镜医生可能完整的剥离肿瘤，但是肿瘤外缘光滑，病理可报切缘阳性。碰到该类情况需要和内镜医生沟通后保持内镜随访。虽然直肠癌临床诊断技术的不断发展，但对于结直肠癌淋巴结转移的诊断仍没有一种确切的方法。近期的一篇荟萃分析收集了5篇高质量的研究，分析后认为T1期肿瘤淋巴结转移关系密切的指标主要包括脉管侵犯、肿瘤的出芽、组织分化以及肿瘤的侵犯深度这四个指标。其中前三个指标尤为重要，下面我们分别谈下各自的特点。一、肿瘤脉管侵犯：肿瘤入侵淋巴管和/或血管被认为是一个重要的病理因素，存在于肿瘤细胞周围独特的化学环境促使肿瘤细胞发生、发展，同时也刺激血管、淋巴管的生成，这构成了其增殖及转移的基础。消化道的粘膜下层含有丰富的淋巴管和毛细血管，当肿瘤侵及该层次时有较多的机会形成脉管癌栓。在绝大部分淋巴结转移风险研究中，脉管侵犯是公认的也是争议最小的高风险因素，当癌栓进入淋巴循环后，能够轻易到达远处淋巴结。据报道T1肿瘤伴脉管侵犯的淋巴结转移率为30%-50%，所以脉管侵犯是局部淋巴结转移的独立预测因素。二、侵犯深度T1期结直肠癌可根据其浸润粘膜下层的深度可分为：SM1（癌组织浸润粘膜下层上1/3）、SM2（癌组织浸润粘膜下层中1/3）和SM3（癌组织浸润粘膜下层下1/3）。相应的淋巴结转移率为：SM1<1%，SM2:6%，SM3:14%，认为SM3是T1期结直肠癌淋巴结转移的高危因素。但是这种分类方法可能并不适合内镜切除的标本，肿瘤因经过粘膜下切除，在没有肌层的标志下很难分清1/3的界限在哪里。所以对于此类标本采用了具体的侵犯深度的方法。大样本的研究表明在没有其他危险因素的情况下粘膜下层浸润深度<1 mm的病例均无淋巴结转移，当浸润深度扩大到1.5mm时，淋巴结转移率0.5% ，当浸润深度扩大到2mm时，淋巴结转移率为1.5%。因此1mm是个相对安全的指标，1mm-2mm之间淋巴转移的概率也很低。三、肿瘤出芽肿瘤出芽的定义为是肿瘤的浸润前沿散在分布于间质中单个或者小于5个的小簇肿瘤细胞。目前已有大量研究表明肿瘤出芽是预测淋巴结转移、病灶局部复发及肿瘤相关性死亡的独立危险因素。一项针对早期结直肠癌的回顾性研究表明，肿瘤出芽是早期结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素，其预测淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83.3%及60.5%。Sohn等人在研究肿瘤出芽、肿瘤分化程度、浸润深度等因素与淋巴结转移的关系，结果发现肿瘤出芽是唯一独立的能够预测淋巴结转移的危险因素。所以肿瘤出芽是早期结直肠癌高侵袭性行为的一个重要的病理学特征。四、肿瘤组织分化肿瘤按照组织的分化程度可分为高、中、低分化，分化程度越低，肿瘤相应的恶性程度也越高，越易发生淋巴转移。既往的早期结直肠癌患者淋巴结转移危险因素分析的研究中，低分化腺癌的淋巴结转移率为29%-73%，一项关于韩国国立癌症中心10年间435例早期结直肠癌的研究显示，低分化腺癌的淋巴结转移率为70%，远高于中高分化腺癌的11%。以上我们列举了各个危险因素，在有着高危因素存在的情况下，淋巴结转移的概率是偏高的，日本的内镜指南认为可根据以上因素分为低危组和高危组。低危组同时包括切缘阴性、中或高分化腺癌、无脉管癌栓和粘膜下浸润深度<1mm，在内镜下治疗后追加与不追加外科手术者远期预后相当。而高危组患者（无上述特征）包括垂直切缘阳性、粘膜下浸润深度大于1mm、脉管癌栓阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液癌、肿瘤出芽（2或3级），建议行肠切除＋淋巴结清扫术。然而上述的阳性范围仍然非常广泛，可能大部分病人手术切除后仍然是淋巴结阴性。所以复旦大学附属肿瘤医院根据400多个T1肿瘤的样本建立了淋巴结转移风险分析公式：Z=1.571×(脉管状态：侵犯为1；无侵犯为0)+2.661×(肿瘤分化水平：高中分化为1；低分化为0)+0.024×(肿瘤出芽个数)3.885，概率=1/1+eZ。我们对该公式进行了验证3例淋巴结转移风险概率分别为0.615、0.302和0.349。淋巴结阴性的病例公式计算出的风险概率为0.020-0.023。内镜治疗后是否需要补充切除依然是一个临床上的疑难问题，未来可能会有标准化的涉及到生物工程的量化指标，可能更好的评估和预测复发或转移的概率。但目前主要的判断指标仍然是以病理资料为主，是否需要手术要综合考虑，结合病理资料、自身特点以及治疗医生的建议。

患者因腹痛行盆腔增强CT显示骶前低位直肠后方一直径5.5cm囊肿，患者没有没有明显直肠刺激症状。这类患者在门诊还是时有碰到，虽然没有明显不适症状，但是检查后有明确证据，而且多数医生会放弃治疗，因为这个部位肿块常规开放手术显露困难，完整切除不易，术后复发几率高，而且容易损伤骶前血管或直肠造成严重甚至灾难性后果。 本例患者采用腹腔镜微创手术，充分游离直肠后壁及两侧壁至盆底肌，从直肠后壁系膜从上往下完整剥离该囊性病灶，注意不要损伤直肠壁。 完整剥出改囊性病灶后，放进取物蓝中捣碎后由右下腹主操作孔逐步取出送病理检查。 最后取出标本为囊壁包裹的豆腐渣样物体。 整个腹腔镜手术，视野开阔清晰，完全无出血操作，肿瘤切除完整，避免了术后复发，腹腔镜微创手术优势明显。

在临床常见的直肠神经内分泌肿瘤中，超过90%的病例为小于1cm且位于粘膜肌层或粘膜下层的G1肿瘤。由于此类肿瘤发展缓慢，较少出现区域淋巴结转移，故一般认为局部切除即可。根据NCCN指南，肠镜下ESD术为首选推荐治疗。 ESD术后的病理报告，一般应显示肿瘤大小、浸润深度、肿瘤分级、脉管及神经侵犯情况和切缘。临床常会遇见切缘“阳性”这种情况，不仅是患者，有时临床医生也会产生疑惑，对于切缘“阳性”的病例，下一步究竟如何处理？要不要补充手术切除呢？ 笔者认为，切缘“阳性”只是病理医生根据标本得出的实际描述，真正要关注的是有无肿瘤的“残留”。“阳性”与“残留”在直肠癌中意义相近，一般都建议进一步处理。但对于直肠神经内分泌肿瘤这类特殊肿瘤而言，“阳性”与“残留”的意义未必相同。首先，神经内分泌肿瘤一般都是界限清楚的小结节；其次，一般都位于粘膜下，粘膜下只有少量疏松的纤维结缔组织；再次，ESD仅是将肿瘤从粘膜下剥离出来的手术，不切除基底的肌层。所以，病理医生对ESD术后的标本基底切缘的描述常常是“电灼缘见肿瘤”。 那么，对切缘“阳性”究竟如何处理？笔者的经验是看ESD的记录报告，一般都会有术后的创面的照片，一个合格的ESD手术创面是肌层完全显露，表面无土黄色的肿瘤残留。另外，仔细观察病理切片，肿瘤边缘光滑说明残留的可能性较小。当然，如果是有水平较高的医院、有经验的医生行的手术操作，残留的可能性就更小。如果符合上述条件，即使病理报告切缘“阳性”，也不应视为肿瘤“残留”，可以严密随访，不一定需要补充手术。

直肠神经内分泌肿瘤（G1）绝大多数为小于1cm的粘膜下肿物，肠镜下一般呈现标志性土黄色，由于区域淋巴结转移几率较低，一般仅需局部切除即可。局部切除的方法一般为经肛门切除（TAE）、经肛内镜微创切除（TEM）和内镜粘膜下剥离术（ESD）三种。 各种术式的优缺点比较： TAE和TEM切除深度比ESD大，但绝大多数的G1神经内分泌肿瘤无肌层侵犯，只需完整切除肿瘤即可。且ESD具有便捷、经济的优点，故目前NCCN推荐ESD为小于1cm的直肠NETs（G1）首选治疗方式，当然，该手术需要有丰富经验的专业医生完成。