杨吉义医生的科普号

疾病分类尿道下裂依据尿道口的位置不同可分为以下四型：①阴茎头、冠状沟型；②阴茎体型；③阴茎阴囊型；④会阴型。由于阴茎下弯程度与尿道口的位置不成比例，有些前端型尿道下裂却合并严重的阴茎下弯。为了便于估计手术效果，Barcat按阴茎下弯矫正后尿道口退缩位置来分型的方法被许多人接受，此分型包括①前段型，矫正后尿道外口位于阴茎头或冠状沟；②中段型，矫正后尿道外口位于阴茎体；③后段型：矫正后尿道外口位于阴茎阴囊交接部或会阴。发病原因尿道下裂的特征性缺陷可能来自下列一个或多个因素：①胎儿睾丸雄激素的产生异常，②发育中外生殖器的靶组织对雄激素的敏感性受限，③由于胎儿睾丸Leydig细胞的过早退化而引起雄激素刺激的过早终止。其他可能的原因包括睾酮和双氢睾酮合成不足（5α还原酶缺陷或缺乏）、雄澈素受体质量和数量缺陷。发病机制尿道板源自泄殖腔和尿生殖窦壁的向外生长。尿道发育开始于胚胎第4周。这时尿道板被认为是内泄殖腔前壁的增厚。尿道板任一侧尿生殖窦的生殖部分腹侧的尿道褶发育形成尿道沟。这些尿道褶表面覆盖上皮，尿道褶之间的尿道沟被称为初级尿道沟。次级尿道沟在胚胎35mm阶段发育（大约第8周），是初级尿道沟顶部分解的结果。这个过程的持续形成了最后的尿道沟。在男性胎儿50mm阶段（大约发育的第1 1周），睾丸间质细胞（Leydig细胞）的数量、大小和功能增加，尿道褶开始向膜侧中线融合形成尿道。经过相似的过程，阴茎头部尿道的近段部分很快形成，并分化自尿道板（内胚层起源）。阴茎头部尿道的远段部分由向尿道板远端生长的表面上皮（外胚层起源）薄层内生形成，发育完成时变为复层鳞状上皮。近期研究证实，纤维生长因子（FGF）-10基因受到干扰可能导致尿道下裂。Hoxa13基因变异和功能缺失将导致尿道板上皮Fgf8和Bmp7表达的联合缺失，导致尿道下裂发生。临床表现典型尿道下裂有以下典型临床表现：异位尿道口尿道口可出现在正常尿道口近端到会阴尿道部的任何部分。部分尿道口有狭窄。阴茎下弯阴茎向腹侧弯曲，在成年后性交困难。包皮异常分布阴茎头腹侧包皮未能在中线融合，故呈V形缺损，包皮系带缺如、全部包皮转移至阴茎头背侧呈帽状堆积。其他相关异常其他相关异常包括隐睾（7%～9%）、腹股沟疝（约12%）和鞘膜积液（9%～16%）。前段、中段和后段尿道下裂患者中腹股沟疝的发病几率相似，但隐睾多见于后段型尿道下裂病人。同时患有尿道下裂和隐睾的男婴，及时外生殖器明显也应引起警惕，需要评估两性畸形的可能。前列腺囊发生于重度尿道下裂，可能是副中肾管退化不全或尿生殖窦男性化不全的遗迹。一些病人可合并阴囊转位、阴茎扭转、小阴茎及重复尿道，极少数病人合并肛门直肠畸形。诊断鉴别诊断尿道下裂根据其典型临床表现即可诊断。但尿道下裂合并双侧隐睾时要注意有无性别异常。检查包括：①体检：观察病人体型、身材及有无第二性征，外生殖器检查有无阴道、触摸双侧睾丸质地、体积；②检查染色体；③尿17酮类固醇检测；④性腺活检或腹腔镜检查。疾病治疗尿道下裂的手术方式有300多种，但至今尚无一种满意的被广大泌尿外科医师接受的术式。尿道下裂的治愈标准在于尿道口位于阴茎头正位、阴茎下弯完全矫正、阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活。手术应在6-18个月进行，以解除家长及患儿的精神压力。手术方式依据有无合并阴茎下弯进行选择。无阴茎下弯，或经过阴茎背侧白膜紧缩而不需要切断尿道板即能矫正阴茎下弯的尿道下裂治疗方式：①阴茎头、冠状沟型：可采用尿道口前移、阴茎头成型术（MAGPI），该手术的优点在于在阴茎头放置尿道更深，而且可以得到椭圆形的（裂缝样的）宽得尿道口，尿道口的外观更让人满意，该技术的主要缺点是尿道口后移和尿道口狭窄。②冠状沟、冠状沟下型及尿道口位于阴茎体前1/3的患者：可采用尿道口基地翻斗式皮瓣术（Mathieu术）。该术式亦可用于尿道下裂修复手术失败患者。③阴茎体、阴茎根部尿道下裂：可采用加盖岛状包皮瓣（Onlay island flap）或Snodgrass尿道成型术。Onlayisland flap中包皮移植片延长尿道板治疗痛性阴茎勃起的矫正效果良好，是一种有效的手术方法，可以用于伴有重度阴茎下曲的原发尿道下裂患者。Snodgrass尿道成型术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣能提高术后阴茎外观满意度，而且手术过程更容易。有阴茎下弯的尿道下裂的治疗需横断尿道板矫正阴茎下弯，再用替代物做尿道成型，可采用Duckett横向带蒂包皮皮管尿道成形术、Denis-Browne皮条埋藏法、阴囊中缝岛状皮瓣等。疾病预后尿道下裂修复术的并发症包括出血/血肿、尿道口狭窄、尿道皮肤瘘、尿道狭窄、尿道憩室、切口感染、愈合受损以及修复失败。当需要再次手术时，选择恰当的手术时间，尿道口狭窄、尿道皮肤瘘、尿道狭窄等并发症可迅速修复。然而，更严重的并发症如尿道下裂修复术部分或完全失败时则需要一次较大的重建手术。如果没有最佳的组织和条件可供利用，有时甚至需行一次完整的修复手术。一般来说，除非发生出血、感染或清创而需要立即再次进行手术探查，并发症手术一般不要在前次修复6个月以内进行。健康教育护理尿道下裂治疗比较复杂，手术方式多样，应根据患者的个体化差异采取个体化的治疗方案。治疗过程中不能忽视手术的复杂性和失败的可能性。同时进行心理方面干预，尤其是对患者的性心理进行调整，减轻患者的心理压力

乙状结肠冗长症基本概述先天性长结肠亦称乙状结肠冗长症。结肠由盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，以及直肠六部分组成，升结肠、降结肠和直肠下部为腹膜的间位或外位器官，相对固定，不能冗长。盲肠和横结肠冗长，可因活动性过大引起腹痛、腹胀等消化系统症状。乙状结肠为粪便贮存器官，乙状结肠冗长可致慢性便秘。病因(一)发病原因有作者检查3例乙状结肠冗长症病儿的肠壁神经节细胞，其中2例正常，1例减少。乙状结肠冗长所致慢性便秘，可能有2个原因：一为原发(HDAD);一为续发(单纯冗长)。乙状结肠冗长症的病因有待进一步研究。(二)发病机制Kusi(1967)动态观察千余例慢性便秘及经常腹痛的病儿，发现25%为乙状结肠冗长；Trofimova(1968)检查千余例慢性便秘病儿，30%～40%为乙状结肠冗长。同样有乙状结肠冗长，为什么有的是完全健康小儿，有的为慢性便秘病儿?Lyonyushkin认为，乙状结肠冗长不仅是产生临床症状的病理基础，也属于正常变异，即没有临床症状。Klimanov(1973)研究乙状结肠冗长段的组织学发现，肠壁肌纤维变性伴结缔组织水肿，在肌纤维肥厚的基础上，淋巴细胞浸润，肠黏膜萎缩，淋巴间隙变宽。神经丛没有变化，但神经节细胞数量减少，细胞核皱缩、空泡化。电镜下见乙状结肠远端的神经突触改变属于原发性病变。上述变化很符合先天性巨结肠同源病(HAD)的病理改变。症状体征一部分病例与先天性巨结肠相似，一部分为续发性慢性便秘。Lyonyushkin的资料中，60%乙状结肠冗长症病儿，便秘出现于1岁以内的母乳喂养转向人工喂养或添加辅食阶段;40%病儿便秘出现于3～6岁，由于肠内容物蓄积、胀满，以及肠袢的弯曲或部分扭转、肠系膜有粘连或瘢痕，而产生腹痛。有时腹痛伴呕吐。该作者动态观察3～14岁病儿，将乙状结肠冗长症的临床表现分为代偿、亚代偿及失代偿3期。代偿期：特点是偶有肠功能失调，X线检查发现乙状结肠冗长，实际为健康小儿。有的主诉为偶尔下腹痛。有的腹痛伴呕吐、腹胀。有的疑是阑尾炎而手术，术后腹痛不缓解。该期病儿发育与同龄儿相符。无任何体征。亚代偿期：主要症状是间断性便秘，即偶尔2～3天排1次便。很多家长确认是2岁以后出现症状。可能与食物中的水果及蔬菜分量有关，冬季和开春时便秘频发，夏秋两季便秘缓解。该期病儿特点为常有腹痛及腹胀。常有粪便沿结肠蓄积体征，因此家长常用缓泻剂。失代偿期：该期特点是肠功能失调更明显。便秘长达5天以上，一些病儿已不能自发排便，只有灌肠后才能排便。有时下腹部增大(胀气)。上述症状有些与先天性巨结肠相似，但其程度完全不同：乙状结肠冗长症的临床表现较缓和，发病较晚，常有便秘与自发排便交替。诊断乙状结肠冗长症，要根据仔细研究临床表现和X线钡灌肠资料。并以此确定该病的临床分期。Lyonyushkin认为，乙状结肠冗长症病儿早期均无乙状结肠扩张，因而巨长乙状结肠症、巨乙状结肠症等只是乙状结肠冗长症的进一步功能失调及形态学变化。确诊为乙状结肠冗长症的病儿，要动态观察，每年复查次数：代偿期1次，亚代偿期2次，失代偿期3次。检查化验可酌情行X线钡灌肠造影和肌电图检查。治疗(一)治疗治疗方法有非手术和手术2种。1.非手术治疗 是治疗乙状结肠冗长症的主要方法，也适合于所有乙状结肠冗长症病儿。非手术治疗为排便训练、饮食和药物等综合疗法，并需要反复进行治疗。排便训练和饮食疗法对预防排便功能紊乱有很大意义，对已有排便功能紊乱的病儿也同样适用。口服液状石蜡，有利于清除乙状结肠内蓄积的粪便，促进乙状结肠功能恢复。但是，恢复乙状结肠功能至少需要1～2个月的时间，故可以采用其他方法辅助治疗：口服或注射新斯的明(住院条件下);服用B族维生素;下腹部(乙状结肠)电刺激，1次/d，每次10～15min。非手术治疗愈早并坚持不懈，疗效愈好。治愈标准：治疗后2～4年内临床症状消失。2.手术治疗 乙状结肠冗长症的手术适应证很严格，应综合临床、X线等资料判断乙状结肠的动力功能。(1)手术适应证：经非手术治疗无效的顽固性便秘;非手术治疗中乙状结肠进行性扩张或肌电图显示动力下降;非手术治疗中腹痛发作不缓解，且除外其他原因所致。(2)手术方法一般采用Rehbein或Soave法。

少年型精索静脉曲张是一种影响睾丸发育并成年后导致不育症的疾病。很多家长对此了解不多，甚至觉得治疗与否关系不大而漠然视之，终至成年后不育而后悔莫及。其实，精索静脉曲张属于精索血管病变，多见于左侧，约占85%～90%；双侧为10%。右侧多见于双侧病变中，单纯发生于右侧的病例少见。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。按体格检查分度亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流长度达5cm。II度：触诊可扪及曲张静脉。III度：阴囊肿大，肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。发病原因1、 左侧精索内静脉行程长，可能受乙状结肠压迫。2、 左肾静脉可能受到主动脉、肠系膜上动脉压迫。3、 右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左精索静脉部分回流受阻。4、 人直立姿势影响静脉回流。5、 精索静脉瓣膜缺如或功能不良。发病机制精索静脉曲张与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足。缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，诱导生殖细胞凋亡。肾上腺代谢物逆流。精索静脉曲张患者其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运，对睾丸的代谢造成不良影响。临床表现精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块而被发现。部分患者可伴有阴囊坠胀感、隐痛、不适等症状；久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。。治疗药物治疗（一） 对精索静脉曲张血管有作用的药物1. 生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞。2. 七叶皂甙素，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。手术治疗少年型精索静脉曲张手术适应证：（1）精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小；（2）II度或III度精索静脉曲张；（3）睾丸生精功能下降；（4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；手术方式：精索静脉曲张修复的手术治疗方法包括介入技术和手术治疗。介入技术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。手术并发症：精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发等。1．水肿精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3～39%， 平均为7%,淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。2．睾丸动脉损伤术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。3．精索静脉曲张持续存在或复发精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.6～45%。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。我科采用经腹膜后高位显微镜辅助下精索静脉结扎技术，能有效地结扎曲张的精索静脉，保护睾丸动脉，避免同侧睾丸的血运障碍。手术效果良好。

脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）发生于孕28天左右，多数位于腰、颈部，是新生儿严重而极具临床重要性之先天性脊髓畸形。脊髓裂（myeloschisis）发生于孕期28天或更早，其脊髓畸形多位于胸腰之间，中央管外露，在临床上仍称为脊膜膨出（myelomeningocele）。脊髓脊膜膨出可以发生在颈后至腰骶部全脊柱任何区，65%的患者可以并发脑积水，腰骶部的脊髓脊膜膨出多合并脊髓拴系，进而影响下肢运动和大小便。对于脊髓脊膜膨出首先要术前评估：包括大小、位置、膨出囊内容物脊髓或马尾神经多少、粘连情况、患者目前的功能受损情况、有无囊破损、有无感染等，合并脑积水等。1.病史 询问是否在出生后即发现于腰骶部、颈后部或背部中线处有一软性包块，是否逐渐增大并于哭闹时包块张力增加，有无下肢畸形和大小便失禁，有无头颅增大和智力减退，癫痫发作等。2.神经系统检查 两下肢有无运动障碍和变形，大小便有无失禁，会阴部有无鞍形感觉障碍。3.局部检查 注意肿块大小和基底部的宽窄，透照时有无脊髓和马尾神经影，表面皮肤是否正常，或为半透明膜，有无溃疡或穿孔漏液。4.脊柱X线平片 了解椎骨的缺损部位和范围。5.X线平片检查 可显示椎管骨质发育缺损的程度和范围。6.MRI检查 能显示囊内的脊髓和神经根，并能发现常伴有的其它畸形，如脊髓栓系、椎管内(或(和)皮下)脂肪瘤、皮样囊肿或表皮样囊肿等。转归脊膜膨出的主要并发症是脑脊液漏和由此而引起的脑脊膜炎；以及继发性脊髓栓系，如大小便失禁和下肢运动功能受损，鞍区感觉障碍等。治疗凡神经症状较轻和无脑积水者，均应早期进行脊膜膨出修补手术治疗。脊柱裂合并脊髓拴系的患儿，小儿时一般没有症状，但是随着身体的发育，拴系的脊髓受到牵拉，从而出现相应的症状所以，应尽早进行脊髓栓系松解术。 研究表明，一旦出现运动功能的障碍，如肢体的无力和麻木等，只有约45%的患者恢复正常；一旦发生尿失禁，只有12%的患者恢复正常，如果仍有尿失禁，可用人工体神经-内脏神经反射弧手术治疗。因此一旦发现脊髓拴系，无论有无症状都要手术治疗。家属在患儿刚刚出生时就认识到后背部的包块、血管痣、皮肤凹陷和多毛等并不是现象表面，可能存在椎管内的脊柱和脊髓先天畸形。应该早作检查，近早手术，切勿在出现明显症状后再匆忙手术，以致后悔终生。随着现代麻醉和神经重症监护的重大进步，目前患者年龄并不是制约手术的主要问题。2.两下肢严重瘫痪和伴有脑积水者，应视为手术禁忌。3.手术时期一般在生后3～６个月即可进行手术。囊壁菲薄将破裂或已破裂者，应尽早手术。局部已形成溃疡者，应更换敷料直到创面愈合后3～5个月再行手术。4.手术方法和注意点①采用俯卧位，头低脚高。②一般采用横切口。③皮肤切除不可过多，防止缝合时皮肤过紧。④囊颈要游离到骨缺损处，必要时切除椎板和硬脊膜外瘢痕粘连带，神经组织要彻底松解和游离，尽可能保留有功能的马尾神经，但对圆锥造成牵扯作用的终丝应切断。5.骨缺损处应用囊壁或腰背筋膜作加强修补，严密缝合防止漏液。

包茎是指包皮口狭小，包皮难以上翻者。若能顺利将包皮上翻，为包皮过长。包茎是一种先天畸形，初生儿差不多都有包茎或包皮过长。 包皮包茎症状及分类 一、包皮过长：包皮完全覆盖阴茎头，但能自由向上翻转称为包皮过长。若能经常清洗，保持包皮腔清洁，可不处理。若有反复感染，可行包皮环切术。 二、包茎：包皮完全覆盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟称为包茎。可分为：（1）生理性包茎：新生儿包皮内面和龟头表面有轻度粘连，阻碍包皮翻转至冠状沟，这种包茎称为生理性包茎。生后2～3年内随着上皮粘连被吸收而自然消失。 （2）真性包茎：指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。有时包皮口小如针尖，妨碍阴茎发育，排尿时尿液在包皮内积聚，使包皮膨大如球。这种包茎需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄。包皮垢积聚可形成包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。长期排尿困难可影响肾功。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。 （3）继发性包茎：包皮过长者由于创伤，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。这种包茎称为继发性包茎，需作包皮环切术。 三、嵌顿包茎： 包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。病人有剧痛、甚至有排尿困难，严重者可引起包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。如有可能也可同时作包皮环切术。

儿童肘部外伤在所有的儿童骨关节损伤中发生率最高。在临床工作中，由于儿童骨质的独特性，经常遇到得不到良好治疗的病人。看着孩子遗留畸形和孩子父母绝望的眼神，实在让人痛心不已。造成这些情况的原因，大部分是由于非专业医生对小儿肘部损伤认识不足或者处理不当；小部分的原因是家长对损伤的治疗认识不足，没有认识到非正确治疗带来的后果。有的家长甚至在家自己动手给孩子治疗。如儿童孟氏骨折病人，因为桡骨头没有复位，造成的肱桡关节脱位畸形；肱骨外髁骨折的病人后遗局部假关节畸形等等。 儿童肘部损伤最常见的为肱骨髁上骨折。 对于移位不重的骨折，可以通过手法复位外固定治疗。对于移位骨折，也可试着复位。如果复位后稳定，那么，可以采用外固定治疗；对于复位后不稳定骨折、合并神经血管损伤的肱骨髁上骨折和陈旧性肱骨髁上骨折，则需要手术治疗。一般采用复位交叉克氏针固定。 肱骨外髁骨折和肱骨内髁骨折这种骨折损伤了干骺端、骨骺和肱骨关节面，除了第一型采用外固定治疗外，一般均需要切开复位手术治疗。手术中一般要求严密解剖复位。保持关节面的平整。因为关节软骨一般没有修复能力，如果关节面不能保持对合严密和平整，迟早发生创伤性关节炎。当然，由于这类骨折，造成内髁和外髁的血运障碍，将来可能造成局部骨骺发育异常，引起残余肘关节内外翻畸形。这是目前医学无法做到的。只能等畸形出现后行截骨矫形治疗。如果对该病认识不足，采用保守治疗，很容易出现骨折处骨质硬化，形成假关节畸形，尺神经炎等。 尺骨鹰嘴骨折 单纯的尺骨鹰嘴骨折临床并不少见。因为尺骨近端关节处部分仍未骨化。所以保持为软骨状态。X 线显示不清。如果闭合复位固定。最好行磁共振检查明确关节面是否平整。如果不平整，就需要再次调整或者采用切开手术治疗。 桡骨小头骨折 这种骨折临床上少见。但很容易造成桡骨小头坏死。所以，很多医生和家长因为担心桡骨头坏死而拖延治疗。这种骨折的处理，如果骨折移位和成角不重，或者能够手法复位，建议采用手法复位外固定治疗。否则，需要手术治疗。手术一般采用细克氏针固定法。 孟氏骨折 孟氏骨折是指尺骨近1/3 骨折合并桡骨头脱位。这种骨折脱位在小儿肘关节外伤中并不少见。因为对疾病的诊断和治疗不清，有的被误诊为尺骨骨折，而仅仅对骨折治疗。桡骨头没有复位。最终造成陈旧性桡骨头脱位，甚至导致畸形。特别是一些受伤后尺骨骨折自行回位的孟氏骨折病人，更容易造成误诊。这类骨折，最好找有经验的小儿外科医生治疗。以免留下终生遗憾。 肘关节脱位 这种肘部损伤在儿童肘部外伤中相对较少，一般早期均可通过手法复位外固定治疗获得成功。但一定注意是否合并冠突骨折和尺骨鹰嘴骨折。游离的冠突骨折块可以进入关节内，影响关节活动，导致关节活动范围丢失。 肱骨远端骨骺分离 儿童肱骨远端骨骺分离是一种关节内的骨折。由于这种骨折是一种骨骺骨折，在X 线片上看不见骨折线，所以往往被不熟悉这种疾病的外科医生和放射科医生误诊。肱骨干和肱骨远端之间有一个20~25°的交角，肱骨远端骨骺分离的X 线侧位片显示该角度出现增大异常。这种骨折的治疗，可以试行手法复位外固定。如果不能复位固定，就应该切开复位固定治疗。否则一旦畸形愈合，就会造成肘关节伸直受限、肘关节半屈畸形。 合并神经损伤和血管损伤的肘部外伤，均应立即到医院急诊。必要时行手术治疗。以免造成不可挽回的后果。 对于陈旧性的肘部外伤，也应积极治疗。孟氏骨折残留的桡骨头脱位，需要尽早到医院就诊，行关节复位+环状韧带重建手术。陈旧性肱骨内外髁骨折，更应积极手术治疗。尽量行复位固定手术。 对于残留的肘关节内外翻畸形、肘关节屈伸范围异常，亦应采用矫形手术治疗，以期得到更好的肘部功能。

先天性桡骨小头脱位很少见，McFarland于1936年首次报告11例。发病原因不清，可能与遗传因素有关。本病主要表现为双侧肘部不对称，有时伸或屈肘关节时出现弹响或活动受限。尺骨弯曲方向与脱位类型有关，如桡骨小头前脱位，尺骨则向前方凸起；桡骨小头后脱位时，尺骨则向后凸出；外侧脱位时尺骨则向外侧凸出。当桡骨小头前脱位时，肘关节屈曲范围变小，肘窝处可扪及脱位的桡骨小头；当桡骨小头后脱位时肘关节不能完全伸直，肘后方可扪及突起的桡骨小头。X线片显示，肘关节侧位片上桡骨干纵轴线与肱骨头不发生交叉，桡骨头呈圆顶形，桡骨颈与肱骨小头形成关节，接触部位可发生压迹。无外伤史，肘部可扪及脱位的桡骨小头，X线片显示桡骨小头脱位，诊断可确定。需与外伤性桡骨小头脱位相鉴别。常见有Monteggia骨折、桡骨颈骨折、牵拉肘以及其它部位损伤引起外伤性桡骨小头脱位。尺骨弯曲并非先天性桡骨小头脱位的专有特征，可发生于未复位的外伤性桡骨小头脱位。先天性桡骨小头脱位者肱骨小头发育小，桡骨小头呈卵圆形。桡骨小头周围软组织有骨化者提示为未复位的外伤性桡骨小头脱位。1.非手术疗法 婴幼儿期桡骨小头脱位可试图闭合复位，桡骨小头后脱位者前臂旋后位及肘关节伸直位固定、而桡骨小头前脱位者肘关节屈曲位固定。复位后石膏固定4～6周。但疗效往往令人失望。2.手术治疗年龄3岁者，采用桡骨小头切开复位，在桡骨干中部旋前圆肌附着点处短缩截骨、环状韧带重建术。采用克氏针暂时将桡骨小头与肱骨小头固定。上肘后片石膏固定6周，然后拔除克氏针，开始锻炼肘关节活动功能，肘关节支具固定三个月。但有复发的可能。对于较大儿童桡骨小头脱位者，到青春期可考虑行桡骨小头切除术。

膝外翻又称碰腿症，俗称“外八字腿”，是较常见的下肢畸形。两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰，两足内踝分离而不能靠拢。两下肢膝外翻者，形如“X”状，故又名“X”形腿。单下肢膝外翻者，状如“K”字形，又名“K”形腿。诊断标准： 判断x型腿的程度，主要根据“常态膝距”和“主动膝距”两个指标。 所谓常态膝距，指的是直立双膝关节靠拢、双腿和膝关节放松时，两足踝部内侧的距离。 主动膝距，指的是直立时双膝关节靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，两足踝部内侧的距离。 根据常态膝距和主动膝距的大小，“x型腿”分为Ⅰ度、Ⅱ度、和Ⅲ度。 ◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距为0的属Ⅰ度； ◆常态膝距在3~~6厘米，主动膝距大于0的属Ⅱ度； ◆常态膝距大于6厘米的属Ⅲ度。膝内翻，俗称“O型腿”、“罗圈腿”、“弓形腿”、“箩筐腿”。指的是在膝关节处，小腿的胫骨向内旋转了一个角度，故此称为“膝内翻”。 两下肢自然伸直或站立时，当两内踝相碰，两膝关节分离而不能靠拢。诊断标准 根据常态膝距和主动膝距的大小，"膝内翻"分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。 ◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距为0的属Ⅰ度； ◆常态膝距在3厘米以下，主动膝距大于0的属Ⅱ度； ◆常态膝距在3-5厘米之间的为Ⅲ度； ◆常态膝距大于5厘米的属Ⅳ度。 治疗：总的说来，一旦确诊畸形，除病因治疗外，可早期使用牵引，夹板、支架等．防止畸形发展并尽量予以矫正。在非手术疗法方面，适用于轻度膝外翻而关节尚有相当活动范围者，有大腿肌肉按摩．手法推拿矫正并结合使用矫形支架治疗。通过被动与主动运动使挛缩的软组织拉长并刺激骨骺生长，使发育趋向正常。中度和重度的畸形，最好通过手术治疗。常用的方法有截骨术、骨骺控制术等。对于年龄在２～１４岁以下的小儿来说，骨骺控制术效果较好。我科特色治疗：半骨骺控制术是一种矫正病理性成角畸形的微创小儿骨外科手术方法。半骨骺控制术通过在骨骺部一侧植入1~2枚骨骺8 字钛板，控制骨骺局部生长，其余部位不控制生长，通过骨骺不均衡生长来调整小儿骨科病理性成角畸形的新手术方法。和截骨矫形手术相比，“8” 字板骨骺控制术为微创微痛手术。植入“8” 字板的手术在全身麻醉下进行。一般需要一个小时左右。手术过程中，术者在骨骺处切2~3cm大小的小口，在X 线监视下将“8” 字板和钛合金螺钉安全植入所控制的部位。X 形腿，“8” 字板置于骨内侧；O 形腿则置于股外侧。多处畸形的病人可同时完成。不必使用外固定、拐杖支持和术后理疗。一旦疼痛消失，就可鼓励孩子行走和恢复运动。一般3周后即可进行体育活动。“8” 字板骨骺控制术控制骨骺一侧停滞，而让对侧自然生长。一般通过数月至一年半的时间逐渐矫正畸形。手术后一般每三个月复查一次，畸形消失后取出内固定物。图示如下：膝治疗 手术时 治愈后

大多数的儿童骨折，均可用通过手法复位来治疗；但有一些比较复杂的骨折则需要用手术治疗。常见的有以下几种：①骨折后不能复位或维持复位而引起的骨折畸形愈合，通过生长发育不能自行纠正，将来直接影响其功能活动和外观的；②移位的骨骺骨折和关节内骨折需要严格地复位，如不能达到要求，必须手术解剖复位；③多发性骨折或合并其它脏器损伤，以解决治疗和护理的矛盾及困难；④合并血管神经损伤，手术以探查血管神经为主。随着对小儿骨折后愈合机制的不断了解和骨科器械的不断发展，治疗方法有了很大的改进。有了C型臂X光透视机，新型的骨科内固定器械（钛合金的弹性髓内钉、空心螺丝钉、钛合金钉板、可吸收螺丝钉等等），一些原本要开“大刀”的骨折现在只需很小的手术切口即能达到同样的或者是更好的效果。

角度接骨板治疗在髋关节内外翻畸形中的应用股骨近端内外翻截骨术在小儿发育性髋关节脱位、半脱位、股骨头坏死后遗髋内翻畸形的治疗中具有重要作用。类似手术的缺点 目前临床上很多医生在治疗先天性髋关节脱位和半脱位时，仍采用普通重建钛板进行股骨近端截骨内固定。虽然，有的医生采用将钛板预弯到预计要内翻的角度再进行固定，仍无法完全解决髋关节内外翻截骨的问题。此举将带来以下不足：1. 钢板安装困难、钢板因为折弯造成部分强度丧失；2.截骨部位位于大粗隆下方，不能进行真正的粗隆间截骨矫形； 3. 导致下肢生物力线和机械轴力矩的改变，出现断板和拔钉等并发症的概率高。 角度接骨板手术介绍 股骨近端内外翻截骨术是一种最广泛应用于小儿矫形外科领域里的重建手术，适用于治疗各种原因引起的髋关节内、外翻、股骨颈前倾角过大、股骨短缩术等疾病，尤其是在小儿发育性髋关节脱位、半脱位的治疗中具有重要作用。此外在股骨头缺血性坏死、其它原因引起的髋关节脱位的治疗中也起重要作用。患儿年龄或体形越大，股骨近端内、外翻截骨术的精确度要求也越高，内固定钢板的长度及强度要求也越大。截骨部位的选择也很重要，为了维持整个下肢的生物力线和机械轴的力矩。内外翻截骨要求在粗隆间截断股骨，并且截骨远端应向内、外移固定，截骨后的内固定材料要求既要有相当的强度又要便于安装，便于掌握颈干角和前倾角的角度，截骨术后尽量恢复下肢的正常生物力线和机械轴。因此应用角度接骨板进行截骨后的固定，对需要进行股骨近端内外翻截骨术的患 具有良好临床应用价值。手术适应证 先天性髋关节脱位或半脱位，年龄大于2岁均可。髋臼发育差且髋臼指数大，预计难以通过闭合复位治愈的患儿则也可列入本手术适应范围。先天性髋内翻畸形、小儿股骨头坏死后遗的髋内翻畸形等。手术优点 角度接骨板进行股骨近端截骨后的固定具有以下优点：1. 可以进行真正意义上的粗隆间截骨。为了维持整个下肢的生物力线和机械轴的力矩，内翻截骨要求在粗隆间截断股骨，从而可以避免钛板预弯后固定带来的“马裤”畸形。2.便于掌握内外翻的角度。3.角度接骨板独特的设计可以使截骨远端应向内外侧移固定，如此可以保持或恢复下肢的正常生物力线和机械轴，如此在内翻截骨后可以保持或恢复下肢正常生物力线和机械轴。4.可以同时进行股骨转子间的内翻截骨、旋转截骨和短缩截骨，这是一种三维立体截骨，同时纠正了股骨颈干角、前倾角的畸形，且短缩截骨减轻了头臼之间压力。 <!--[if !vml]--><!--[endif]--> <!--[if !vml]--><!--[endif]-->总结 应用角度接骨板进行股骨近端截骨固定，可以同时达到一下目标：内外翻截骨以纠正颈干角，旋转截骨以纠正前倾角，短缩截骨以减轻股骨头臼之间压力。如此可以一次性纠正股骨近端的畸形，使之恢复良好的头臼包容关系，最大程度地达到发育性髋关节脱位的治疗目标，因此角度接骨板是一种特别适合于治疗发育性髋关节脱位、半脱位，以及各种原因造成的髋关节内外翻畸形的内固定器材，值得在临床推广使用。