邢学农医生的科普号

中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)是指由于下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能提前启动而导致女孩8岁前，男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为1/5 000～1/10 000，女孩约为男孩的5～10倍[1]。其对机体的影响主要表现为：由于性发育过早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟较快，骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合，影响患儿的终身高；由于第二性征过早发育及性成熟，可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRHa)治疗CPP。数十年来，世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势，CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。为规范儿童CPP的诊疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》[2]。2010年卫生部也组织制定了《性早熟诊疗指南(试行)》[3]。但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题，亟待解决。为此，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识，以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。【CPP的诊断】一、临床诊断根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，首先确定患儿是否为CPP。性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的诊断需符合以下标准[2,3]：(1)第二性征提前出现：女孩8岁前，男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速：年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前：骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。(4)性腺增大：盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直径>4 mm的卵泡；男孩睾丸容积≥4 ml。(5)HPGA功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。在临床诊断过程中还应注意以下问题：1．性早熟的年龄界定：性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示，乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势，但初潮年龄仅略为提前，且具有种族和地域差异[4]。美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩<7岁，非裔女孩<6岁，但存在争议[5]。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此，有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行[6]。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。2．性发育的顺序及进程：性发育是一个连续的过程，且具有一定规律。CPP是由于HPGA功能提前启动所致，性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，腋毛生长，月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(≥4 ml时即标志青春期开始)，继而阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须，出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续3～4年，女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。男孩Tanner分期进展与女孩类似，但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。在性早熟的诊断过程中，对于典型的界定年龄(女孩8岁，男孩9岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断，但在重视性发育开始年龄的同时，还应考虑性发育的顺序及进程，性发育顺序或进程异常，可为性早熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants)，包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarche)和单纯性早初潮(premature menarche)。性发育进程异常时，应警惕以下情况[7,8]：(1)慢进展型性早熟(slowly progressive precocious puberty)：部分儿童在界定年龄前(7～8岁)出现性发育征象，但性发育过程及骨龄进展缓慢，线性生长亦保持在相应百分位数。(2)快进展型青春期(rapidly progressive puberty)：部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育，但性发育进程迅速，从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(<6个月)。生长速率增加、骨骼成熟迅速，短期内出现骨龄明显超过实际年龄，由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对慢进展型性早熟应坚持随访，必要时每半年复查骨龄，发现异常及时给予干预。对于快进展型青春期则可能需按性早熟方案处理。3．生长加速：在性发育的过程中可出现生长加速，一般女孩9～10岁，男孩11～12岁出现生长加速，但具有个体及种族差异，且与性发育分期相关。在Tanner Ⅱ～Ⅳ期，女孩出现生长加速的比例分别为40%、30%、20%，而男孩出现生长加速的比例则分别为8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速，4%的男孩在TannerⅤ期始出现生长加速[9]。若缺乏患儿生长速率的资料，则需监测生长情况3～6个月，以进一步评估是否出现生长加速，以及评估是否为快进展型性发育[7]。4．性腺发育评估：女孩盆腔B超：子宫长度3.4～4.0 cm，卵巢容积1～3 ml(卵巢容积=长×宽×厚×0.5233)，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性，但敏感性稍低(42%～87%)，可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一，但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段[7,10]。男孩睾丸：睾丸容积≥4 ml(睾丸容积=长×宽×厚×0.71)或睾丸长径>2.5 cm，提示青春期发育[7]。5．正确评估HPGA功能是否启动：(1)黄体生成素(luteinising hormone, LH)基础水平。在CPP的诊断过程中，LH较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)更具有临床意义。但基础LH水平意义有限，因LH为脉冲式分泌；其水平受检测方法的影响而差异较大；缺乏相应的正常值资料；且约50%左右TannerⅡ期的女孩LH基础值可在青春期前的水平[10]。(2)GnRH激发试验：GnRH激发试验是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响，不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断，在结果评估的过程中应注意以下问题：①激发药物：激发试验应用的药物为GnRH，所用剂量为2.5 μg/(kg·次)，最大剂量100 μg。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60～120 min出现，一般不推荐其在常规诊断中使用。如用GnRHa替代，则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据[11]。②检测方法：应用不同的方法检测时，诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA)，LH峰值> 9.6 U/L(男孩)或> 6.9 U/L(女孩)；免疫化学发光法(ICMA)，LH峰值≥5.0 U/L均提示性腺轴启动。因此，不同的检测方法，不宜采用同一临界值进行结果评判[12,13]。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。③正确评估LH峰值/FSH峰值：LH峰值/FSH峰值≥0.6，考虑青春期启动，但应注意同时要满足LH峰值≥5.0 U/L。单纯以LH峰值/FSH峰值>0.6作为诊断指标，易造成误诊。LH峰值/FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型CPP患儿的LH峰值/FSH峰值比值较高)[10,14]。④在GnRH激发试验中，FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义[10]。⑤另外，在判断结果时，尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿，在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时，GnRH激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行GnRH激发试验。(3)性激素水平：性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。雌二醇的水平变异较大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/ml)时，应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤[7]。二、病因诊断根据病因CPP又分为：特发性CPP和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表1)。临床诊断明确后，即应进行CPP的病因诊断，根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测，以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。表1CPP的分类及病因1．头颅影像学检查排除神经系统异常：CPP以女孩多见，其中80%～90%为特发性CPP。但6岁前出现性发育的CPP女孩中，中枢神经系统异常比例约为20%，且年龄越小，影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低，但25%～90%的患儿具有器质性原因，约2/3的患儿有神经系统异常，50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此，对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查[15,16]。6～8岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议，但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查[7,10]。2．排除其他继发性疾病：在CPP的诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为21羟化酶缺乏，是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗，阴囊色素沉着，睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速，骨龄提前显著。血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为CPP。(2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良，多见于女性，是由于Gs基因缺陷所致[17]。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征，可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常，还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与CPP不同，常先有阴道出血发生；乳头、乳晕着色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH激发试验呈外周性性早熟。随病程进展，部分可转化为CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial male-limited precocious puberty) 本病是由于LH受体激活突变所致，呈家族性[18]。患儿2～3岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显增高，骨龄明显增速，但LH对GnRH刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。(4)原发性甲状腺功能减低症 本病继发CPP可能和HPGA调节紊乱有关。甲低时，下丘脑分泌TRH增加，由于分泌TSH的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的细胞具有同源性，TRH不仅促进垂体分泌TSH增多，同时也促进PRL和LH、FSH分泌。也有学者认为FSH和TSH的糖蛋白受体结构相似，甲低时升高的TSH可产生类FSH样作用[19,20]。患儿临床出现性早熟的表现，如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等，但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为CPP。三、鉴别诊断CPP应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩CPP特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟，好发于2岁前的女童。除乳房发育外，不伴有其他性发育的征象，无生长加速和骨骼发育提前，不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程，但有约15%左右的患儿会发展成CPP[21,22]。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查，常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。【CPP的治疗】一、病因治疗对继发性CPP，应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的CPP可考虑手术或放疗，如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术；但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常，如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等，则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的CPP应同时针对原发病治疗。二、GnRHa治疗特发性CPP的治疗目的是抑制性发育进程，延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题。目前国内外普遍采用GnRHa治疗CPP，并取得较好临床效果。1．治疗范围：CPP的治疗首先应明确治疗范围，并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗指征[10,23]：(1)CPP(快进展型)：性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度)；(2)预测成人身高受损者：预测成人身高<3百分位数或<遗传靶身高，骨龄身高<身高的2个标准差(–2s)；(3)快进展型青春期：在性早熟界定年龄后开始出现性发育，但性发育进程及骨骼成熟迅速，可影响最终成人身高者；(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前，但生长速率亦高于正常，预测成人身高无明显受损的CPP患儿，则不需立即治疗，应定期复查身高和骨龄变化，随时评估治疗的必要性。在预期成年身高评估时应注意，目前国内外普遍采用Bayley-Pinneau法进行身高预测，但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高[10]。2．GnRHa的药物种类：GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸，即甘氨酸置换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和组氨瑞林(Histrelin)等几种药物，其药效是天然GnRH的15～200倍[23]。制剂有3.75 mg的缓释剂(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的长效缓释剂(每3个月注射1次)等。国内以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。GnRHa的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的GnRH受体结合，开始可短暂促进LH、FSH一过性释放增多("点火效应")，继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节，抑制垂体-性腺轴，使LH、FSH和性腺激素分泌减少，从而控制性发育进程，延迟骨骼成熟。3．GnRHa治疗方案：关于GnRHa的用药剂量及用药方案，目前国内外缺乏统一标准。国内推荐缓释剂首剂3.75 mg，此后剂量为80～100 μg/(kg·4周)，或采用通常剂量3.75 mg，每4周注射1次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同[2,3]。文献报道曲普瑞林的给药剂量为60～160 μg/(kg·4周)；亮丙瑞林的治疗剂量为30～180 μg/(kg·4周)，甚至可达350 μg/(kg·4周)[7,10,23]。应用GnRHa治疗CPP患儿强调个体化原则。应采用国家食品药品监督管理总局批准的CPP适应证药物，并根据药物的种类、剂型和注射方式等采用个体化治疗方案。可按照当地药物供应情况和医生的用药经验选用制剂。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患儿的HPGA功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量[7,10,23]，但宜谨慎，并注意进一步评估诊断及病情。4．治疗监测：GnRHa治疗过程中，应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等；每半年监测1次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平，以评估性腺轴抑制情况，但监测方法目前尚未形成共识[10,11,12]。诊断明确而暂不需特殊治疗的CPP患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估，必要时可考虑GnRHa治疗。治疗有效的指标：生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；男孩睾丸容积减小或未继续增大；骨龄进展延缓；HPGA处于受抑制状态[10,12,23]。治疗过程中若出现以下几种情况，则应注意认真评估诊断，排除其他疾病[10]。(1)在GnRHa治疗过程中出现阴道出血。部分CPP患儿第一次GnRHa注射后可出现阴道出血，与GnRHa的"点火效应"有关。治疗后期的阴道出血可能与HPGA功能抑制不良有关，但同时应重新评估诊断是否正确，注意排除肿瘤等疾病[6]；(2)生长速率显著下降(≤2SDS)；(3)骨龄进展迅速。另外，阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现，并不一定意味治疗失败。GnRHa治疗对HPGA的抑制作用已获得公认，但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一[24,25,26,27]。国外研究显示6岁以前开始以GnRHa治疗的性早熟女孩身高获益较多[25]。但也有长期随访至终身高的研究发现，终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性[26]。在GnRHa治疗过程中，治疗半年后特别是治疗1年后患儿出现生长速率下降，部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明，可能是GnRHa干扰和抑制了相关的生长调控层面，包括生长激素-胰岛素样生长因子1(GH/IGF1)轴的改变；过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变；GnRHa对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等[28,29,30]。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料，目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用rhGH，但需密切监测。5．GnRHa停药时机[10,23]：取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上；骨龄12～13岁(女孩12岁，男孩13岁)。停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望，医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标，如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标，骨龄12岁可出现在不同年龄的CPP患儿中，以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。GnRHa的治疗方案宜个体化，停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。6．安全性监测：GnRHa治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常短暂轻微，不影响治疗。10%～15%的患儿可出现局部反应，过敏反应非常罕见[23]。部分患儿首次应用GnRHa治疗3～7 d后可出现少量阴道出血，与GnRHa的"点火效应"导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关[6]。长期治疗安全性良好。(1)生殖系统功能文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宫、卵巢恢复发育。停药后2～61个月(平均12～16个月)可出现月经初潮，且60%～90%的患者出现规律的月经周期，与正常女孩无显著差异，未见有不育的报道[10,31,32,33]。最新大样本横向研究显示，GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似，自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题，需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者[32]。(2)体质量指数(body mass index, BMI)已有资料显示，女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初，BMI即高于正常平均值，长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势，BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比，明显超重的CPP女孩，发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加，但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险[6]。(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生，文献报道不一[32,33,34,35]。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率[34]。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组，但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关[6]。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关，未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状，如痤疮、多毛，伴有不规则月经等[32]。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现，CPP女孩在诊断时，其子宫、卵巢通常增大；在开始治疗3个月后，子宫、卵巢的容积可降至正常范围；停止治疗后，子宫卵巢的容积仍在正常范围，且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现，与健康女性相比，CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加[35]。在一般人群中，PCOS的发生率为5%～10%，而CPP女孩中PCOS的发生率为0～12%[34,36]。研究认为肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子，当这些风险因子与CPP同时存在时，是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现[6,10,23]。(4)骨密度(bone mineral density, BMD)CPP患儿在诊断时其BMD的值常有增加。在GnRHa治疗期间，由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限，但BMD值没有变化或轻微降低，且治疗停止后，骨矿物质含量很快恢复[7,10,23]。(5)脂代谢有文献显示CPP女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早，上述脂代谢的异常越明显[37]。治疗过程中，部分患儿脂代谢的异常可能更加明显，但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。(6)社会心理影响流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用GnRHa治疗对社会心理行为的影响并不确定[10,23]。7．非CPP领域的GnRHa应用以下情况不推荐常规应用GnRHa[7,10]。(1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用GnRHa保护性腺功能。(2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限，不建议应用。(3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时，单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效，尚需进一步大样本研究。三、GnRH拮抗剂(GnRH antagonists)GnRH拮抗剂直接作用于垂体的GnRH受体，因不具有"点火效应"，且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复，应具有较好的前景。目前仍在开发研究中[7]。总之，CPP的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行，其中病因诊断尤为重要。CPP的治疗首先为病因治疗，同时应明确并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征，采用个体化治疗方案，并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测，确保用药的有效性与安全性。(梁雁 杜敏联 罗小平 执笔)参加本共识制定的专家参加本共识制定的专家(按姓氏拼音排序)：陈临琪(苏州大学附属儿童医院)；陈瑞敏(福州儿童医院)；陈少科(广西妇幼保健院)；成胜权(第四军医大学西京医院)；程昕然(成都市妇女儿童中心医院)；董国庆(南方医科大学附属深圳妇幼保健院)；董治亚(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；杜红伟(吉林大学第一医院)；杜敏联(中山大学附属第一医院)；傅君芬(浙江大学医学院附属儿童医院)；巩纯秀(首都医科大学附属北京儿童医院)；顾学范(上海交通大学医学院附属新华医院)；何玺玉(军事医学科学院附属医院307医院)；黄永兰(广州市妇女儿童医疗中心)；李桂梅(山东省立医院)；李辉(首都儿科研究所)；李嫔(上海交通大学附属儿童医院)；李堂(青岛大学附属医院)；梁黎(浙江大学附属第一医院)；梁立阳(中山大学孙逸仙纪念医院)；梁雁(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；刘戈力(天津医科大学总医院)；罗飞宏(复旦大学附属儿科医院)；罗小平(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；马华梅(中山大学附属第一医院)；邱正庆(北京协和医院)；王伟(郑州大学附属第三医院)；卫海燕(郑州市儿童医院)；辛颖(中国医科大学附属盛京医院)；熊晖(北京大学第一医院)；杨凡(四川大学华西第二医院)；杨艳玲(北京大学第一医院)；杨玉(江西省儿童医院)；叶军(上海交通大学医学院附属新华医院)；于宝生(南京医科大学第二附属医院)；张璧涛(香港大学玛丽医院)；张星星(中南大学湘雅二医院)；张知新(北京中日友好医院)；朱岷(重庆医科大学附属儿童医院)（参考文献：略）

一、什么是先天性高胰岛素血症？先天性高胰岛素血症（CHI）是儿童期严重性、复发性低血糖的主要原因之一。以低血糖状态下过高的胰岛素分泌为特征。其发病率极低，约三万至五万分之一。但由于我国人口基数大，随着诊疗技术的不断提高，先天性高胰岛素血症的患儿群体呈逐年扩大趋势。如不能及时诊治，严重频发性低血糖会导致不可逆性脑损伤，严重危害着患儿的身心建康。加强科普宣教，提高医生和家长对本病的认识，使患儿尽早的获得诊治，是一个迫在眉睫的问题。二、如何判断先天性高胰岛素血症患儿的组织学类型:精确判断先天性高胰岛素血症患儿的组织学类型，对患儿治疗方案的确立和手术方式的选择均有重要的指导意义。目前术前判断患儿胰腺的组织学类型主要通过两种方式：（一）18F-L-Dopa PET-SCAN胰腺扫描技术：通过该技术判断患儿胰腺组织学类型的精确度约为90-95%左右。（二）致病基因测序分析技术。建议在有条件的地区，确诊后，应尽快对患儿进行先天性高胰岛素血症的致病基因突变分析。根据患儿的致病基因测序结果，可以初步判断患儿胰腺可能的组织学类型，结合患儿胰腺的扫描结果，则可以更为精确地判断患儿胰腺的组织学类型。三、先天性高胰岛素血症患儿为什么要进行相关致病基因检测？随着研究的不断进展，先天性高胰岛素血症迄今已经发现了11种致病基因，临床分为10种遗传学类型。对CHI患儿进行致病基因的检测意义重大，主要包括下列几个方面：1、有助于明确患儿发病的真正原因。这是一个困扰许多患儿家长的普遍性问题。2、有助于判断患儿胰腺的组织学类型。根据致病基因检测结果结合患儿的临床特征、胰腺扫描结果可以更精确地判断患儿胰腺的组织学类型，从而制订更为科学合理的治疗方案。3、有助于判断患儿的疗效和预后。携带不同致病基因突变的患儿，其疗效、预后和疾病的转归也不尽相同。4、有助于优生优育。根据患儿及父母基因检测的结果可以判断患儿致病基因的突变来源。突变是来自父亲？母亲？还是新生突变？明确突变的遗传方式对于家族优生优育具有重要意义。再结合先进的产前检查技术，可以最大限度地避免再次生出同样的患儿。建议条件允许的家庭和地区，患儿确诊后应尽快进行CHI相关致病基因的检测。国外研究资料显示：约50%的CHI患儿可以检测到相关致病基因的突变。另有约50%的患儿致病基因尚不明确。提示本病有着复杂的致病机理。四、先天性高胰岛素血症的主要治疗药物有哪些？先天性高胰岛素血症的主要治疗药物包括二氮嗪和奥曲肽。二氮嗪是先天性高胰岛素血症治疗的首选药物。一般于患儿确诊后先试用7-10天。剂量范围：5-15mg/kg/天，以观察患儿对二氮嗪治疗是否有效。如果患儿经试用二氮嗪无效，则下一步可选用奥曲肽进行治疗。其剂量范围是：5-20ug/kg/天。多数对二氮嗪治疗无效的患儿会对奥曲肽治疗有效。但该药价格昂贵，每日需要多次皮下注射给药，且容易产生快速耐受性，大大限制了其在临床的广泛和长期应用。五、先天性高胰岛素血症的手术方式主要有哪些？先天性高胰岛素血症的手术方式也是家长极为关注的问题。根据患儿不同的胰腺组织学类型，先天性高胰岛素血症的主要手术方式有两种：胰腺部分切除术和胰腺次全切除术。前者适用于局灶型的CHI患儿，只须将含有局灶性病变的胰腺部分切除就可以了，该型患者普遍预后较好。胰腺次全切除术适用于弥散型的CHI患儿，需要切除约95-97%的胰腺。该型患儿的手术效果和术后转归多较复杂，术后仍需要进行长期的临床观察和随访。六、先天性高胰岛素血症预后如何？先天性高胰岛素血症的预后取决于患儿所患的高胰岛素血症类型及严重程度。最严重持久的并发症是脑损伤，患儿还表现学习能力低下、低血糖发作性症状、脑瘫等。对二氮嗪治疗有效的患儿远期预后良好，但需要经常到医院复诊，以确保用药的安全性并进行药物剂量的调整。弥散型患儿行胰腺次全切术后，仍会有高胰岛素血症的危险，患儿术后可能依然需要频繁的喂养和内科药物治疗以阻止低血糖的发生。有些患儿因复发需要多次行胰腺手术，也有些患儿可因胰腺切除过多而患永久性1型糖尿病。由于胰酶的丢失，有些患儿会出现肠道食物吸收障碍，必要时可行胰酶替代治疗。局灶型患儿成功地切除病变胰腺部分后，即可获得治愈。此型患儿不存在患糖尿病或肠道食物吸收障碍的危险性。部分先天性高胰岛素血症患儿，随着年龄的增加，病情可自行缓解。研究资料显示：基因检测未发现CHI致病基因突变的患儿，自行缓解率显著高于已发现CHI致病基因突变的患儿。因此，及时正确的CHI致病基因检测对于患儿预后的判断也具有重要意义。

甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”（即高功能性），所以需要积极治疗。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤(follicular thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤(papillary thyroid adenoma,PTA)两种，以前者最常见，约占甲状腺腺瘤的70%~80%，后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不明，可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放射)及TSH长期过度刺激有关。甲状腺腺瘤多见于40岁以下女性。起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无症状，病程中突然增大(出血)者常伴有局部胀痛。查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形，常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而“质硬”，可有压痛。彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚，血供不丰富，可有囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除(包括腺瘤在内)；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除术，但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。结节性甲状腺肿节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿(thyroglossal duct )是与甲状腺发育相关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1~2cm的圆形肿块。境界清除，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。亚急性甲状腺炎又称De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。结节大小视病变范围而定，质地常较硬。常继发于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现，疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉增快。急性期，甲状腺摄131I率降低，多呈“冷结节”，但是血清T3和 T4升高，基础代谢率略增高，这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。

月经不调，闭经，泌乳, 视物不清。。。。可能是泌乳素瘤惹的祸青春期或非哺乳期女性可能在无意间发现乳头溢出白色液体又无其他不适。这种没来由的溢乳可能是密如瘤惹的祸。这些年轻女性平常月经规律，而逐渐处出现周期不规则，经量减少，发展到停经，闭经,同时还有可能出现体重增加。妇科治疗也不见好转。如果同时还伴有头痛，或者是看东西不清楚。这时就要当心是否患了一种患了一种称为泌乳素瘤的中枢神经系统疾病。还有相当一部分女性在婚后长期正常性生活而且没有避孕的情况的下“只开花，不结果”.排除了双方生殖系统方面的因素后，患泌乳素瘤可能是怀不上小宝宝的一个重要原因。男性过了而立不惑之年有了难言之隐—阳萎，性功能下降，还逐渐出现头痛，或者视力减退等不适时也要考虑是否患了泌乳素瘤。什么是泌乳素瘤？是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素(PRL)引起的内分泌疾病，是最常见的垂体肿瘤，好发于20岁—40岁的女性。泌乳素瘤有哪些表现？闭经，溢乳，和不孕不育为本病三大主要表现月经失调：原发性闭经占4%。继发闭经占89%，月经稀少占7%。功能，黄体功能不全占23.。77%。溢乳：自发溢出或挤压性溢乳。可为双侧或单侧。乳汁呈白色或黄色,，水样，浆液，或为乳汁。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳。不孕：泌乳素增多可抑制排卵引起不孕。并发症低雌激素反应：见于长期闭经者，如潮红，心悸，自汗，阴道干涩，性交痛，性欲减退，骨质疏松等。视力和视野变化：见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退，头痛，眩晕，偏盲和失明。高雌激素反应：中度肥胖，脂溢，座疮，多毛。青少年发病还可引起发育延迟。男性泌乳素瘤主要表现为阳萎，乳房发育和不育。如何诊断泌乳素瘤？血清泌乳素测定结合垂体CT扫描或核磁共振（MRI）一般可以确诊此病。当PRL>I100ug/Ll高度怀疑考虑泌乳素瘤，当PRL>I200ug/l绝大多数为泌乳素瘤；PRL<I100ug/L者多数考虑高泌乳素血症(包括某些药物如胃药,降压药,安眠药等以及应激导致的血清PRL水平升高)。泌乳素瘤需要做的检查1.：血常规，尿常规,肝肾功能2：X线检查3：CT检查42.：颅内鞍区核磁共振检查（MRI）或不能MRI者做CT检查35.：血清PRL水平的测定(安静状态下上午10点至11点抽血)4.其他垂体前叶激素水平的测定(血清GH,FSH,LH, TSH,ACTH, F;24小时尿uFc) 内分泌检查和泌乳素功能试验（泌乳素兴奋和抑制试验）泌乳素瘤有哪些治疗方法？泌乳素瘤的治疗，决定于瘤体的大小，PRIPRL增高的水平，症状及生育要求。泌乳素瘤患者在治疗后大部分可恢复月经并怀孕。药物治疗：与其他垂体肿瘤的治疗方法不同,药物治疗泌乳素瘤是目前国际上推荐首选的治疗方法.其中首选溴隐亭是目前国内最常用的药物。它是一种半合成麦角碱衍生物，为多巴胺受体激动剂，经受体转换，可以抑制PRI合成和释放。溴隐亭疗法适用于各种类型高泌乳素血症（HPRI）。也是泌乳素瘤首选疗法。特别是对于年轻不孕又盼望生育的患者,药物治疗当为首选。手术治疗：为传统经典的治疗方法.由于泌乳素大腺瘤多半无法彻底切除,术后仍需溴隐亭治疗.手术治疗泌乳素瘤的适应征为:1.边界明显的垂体PRL微腺瘤,患者不愿意长期药物治疗,或对药物不能耐受者;2.肿瘤较大有视交叉压迫等急性期压迫症状。3.一般需手术治疗。主要适用于1:溴隐亭治疗3月以上无明显效果的巨大腺瘤. 。2：要求生育的患者。但手术治疗往往不彻底，术后仍需溴隐亭治疗。放射治疗：由于泌乳素瘤多数发生在育龄妇女,放射治疗的最大副作用是引起垂体前叶功能低减,常需要终身的垂体前叶激素的替代治疗,所以放射治疗常不作为首选治疗.放射治疗适用于对较大的泌乳素瘤在术后可迅速降低颅内压和改善症状的辅助治疗.，并可防止停药后复发，达到长期控制。对于不能药物治疗(包括不能耐受药物治疗以及有严重合并肝肾疾病的患者)及手术治疗的患者,可首选放射治疗.

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节、骨和滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性的自身免疫病，其发病机制尚不明确。多年的临床实践和科学研究均证明，RA患者出现骨质疏松乃至脆性骨折的发生率较正常人群明显升高[1]。Iwata等[2]对405例RA患者的研究显示，有370例RA患者存在骨密度显著减少，其比例高达91.35％。Kim等[3]对47034例RA患者和235170例非RA患者进行跟踪研究，发现RA患者发生骨质疏松性骨折的风险是非RA患者的1.5倍由于其发病初期症状不明显，临床漏诊率高，因而错失早期治疗的机会。RA相关骨质疏松不但降低了患者生活质量，还加重经济负担、增加医疗支出，是多年来社会和临床实践中重点关注的方向。一、引起类风湿关节炎骨质疏松的原因？RA是一个慢性持续的过程，患者通常会有典型的体重减轻、关节周围局部和全身广泛的骨量丢失。目前认为，体重下降、年龄、性别、绝经期、不均衡的饮食、吸烟、药物(如糖皮质激素)以及关节炎本身的炎症等因素均可导致骨质疏松。既往多个研究发现，随着RA患者疾病活动度升高，患者骨密度的下降速度也在明显加快，这意味着RA病情活动是骨质疏松发生发展的重要因素。临床上对于病情重、病情反复、控制欠佳的RA患者，骨质疏松往往也较重。另外，维生素D不足或缺乏也是RA相关骨质疏松的重要原因。维生素D为固醇类衍生物，通过与细胞内特异性的维生素D受体(VDR)结合，不仅可以调节骨钙磷代谢改善骨质疏松，同时可以通过树突状细胞和T、B淋巴细胞抑制炎症细胞因子如白细胞介素(IL)-17的合成，促进抗炎细胞因子的分泌，参与RA患者免疫调节。RA患者普遍存在维生素D不足与缺乏，并贯穿疾病始终。除此以外，维生素D缺乏除导致骨质疏松外，也是RA病情活动的危险因素。二、早期类风湿关节炎也会出现骨质疏松？既然持续的炎症、维生素D不足或缺乏等慢性因素是RA患者骨量丢失及关节病变的主要原因，那么对于早期的RA患者，是否也会出现骨质疏松呢？事实上，RA患者在早期的时候已经出现了骨量丢失及关节病变。胡晶[4]等认为，早期RA患者的骨质疏松、骨量减少的发生率分别为14.89％和47.87％，早期RA患者与相同年龄、性别的健康者相比，有更高的骨质疏松发生风险。而Yoon J等[5]也报告了在早期RA中，骨质疏松发生率为52％，骨量减少率为39％。三、如何预防类风湿关节炎相关骨质疏松？其实对于RA合并骨质疏松，应该早期干预治疗这个观点，已经不是一个新概念，早在1989年一篇发表在《Lancet》的研究就强调了早期RA防治骨质疏松的重要性，在早期治疗RA的同时给于骨质疏松的预防药物，可以有效改善患者的预后。对类风湿关节炎疾病本身的治疗也可以预防骨质疏松。在RA疾病的早期，异常增高的炎症因子对骨质疏松的影响较大，早期通过治疗使疾病得到缓解的同时，有利于预防骨量进一步丢失。在一项针对148个早期RA患者治疗的随机对照临床研究[6]发现，所有经过治疗的RA患者在两年后，股骨颈和脊柱仅有轻度的骨量丢失，无明显骨质疏松。另外，RA患者使用激素治疗常被认为是促使椎体骨折发生的原因之一[7,8]，但也有部分研究认为，激素的适当使用可减轻椎体骨折，可能是由于激素能有效控制RA患者病情的进展相关。另外，应用钙剂活性维生素D及骨吸收抑制剂也可以明显减轻骨质疏松。国内有学者研究发现，早期RA患者应用钙剂活性维生素D及骨吸收抑制剂后，其骨量流失的比例显著降低[9]四、如何防治骨质疏松？除了遵从医嘱积极治疗类风湿原发病，适当服用骨吸收抑制剂以外，RA患者在日常生活中应该如何防治骨质疏松呢？1、补充蛋白质：增加钙的吸收和储存，对防止和延缓骨质疏松有利。如牛奶中的乳白蛋白，骨头里的骨白蛋白，核桃中的核白蛋白，都含有胶原蛋白。多吃蛋白质含量丰富的食物，如牛奶、蛋类、瘦肉、家禽肉和鱼虾等。2、补充钙质：含钙量丰富的食物，如牛奶、萝卜、芥菜、卷心菜、甘蓝和各种豆制品等。减少食盐摄入，以保存体内钙质，同时注意补充镁和锰。老年人除补钙外，还应该多吃富含蛋白质和维生素C的食物，提高免疫能力，尽量延缓衰老进程，降低衰老程度。3、注意烹调方法：骨质疏松的饮食护理烹调方法也相当重要，一些蔬菜如菠菜、苋菜等，含有较多的草酸，影响钙的吸收。如果将这些菜在沸水中焯一下，滤去水再烹调，可减少部分草酸。4、限制饮酒：过量饮酒可影响钙的吸收，所以应限量、适度饮酒。5、增加户外活动，适当接受光照：注意饮食调节的同时，配合户外体育运动，促进消化，有利于骨骼中骨量的维持。References[1]邓娟,裴必伟,徐胜前,刘童,陈晨,徐建华.类风湿关节炎患者全身骨质疏松和局部骨侵蚀的关系研究.中华风湿病学杂志.2012.16(10):674-678.[2]Iwata T,Ito H,Furu M,et al.Periarticular osteoporosis ofthe forearm correlated with joint destruction and functional impairment inpatients with rheumatoid arthritis.Osteoporos Int.2016.27(2):691-701.[3]Kim SY,Schneeweiss S,Liu J,et al.Risk of osteoporoticfracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoidarthritis.Arthritis Res Ther.2010.12(4):R154.[4]胡晶,高克明,周琼竦,陆忠民,胡宏,王美美.早期类风湿关节炎骨质疏松发生情况研究.中国骨质疏松杂志.2016.22(3):351-357.[5]Yoon J,Kwon SR,Lim MJ,et al.A comparison of threedifferent guidelines for osteoporosis treatment in patients with rheumatoidarthritis in Korea.Korean J Intern Med.2010.25(4):436-46.[6]Gough AK,Lilley J,Eyre S,Holder RL,Emery P.Generalisedbone loss in patients with early rheumatoid arthritis.Lancet.1994.344(8914):23-7.[7]Roldán JF,Del RI,Escalante A.Loss of cortical bone from themetacarpal diaphysis in patients with rheumatoid arthritis:independent effectsof systemic inflammation and glucocorticoids.J Rheumatol.2006.33(3):508-16.[8]Macovei L,Ancua C,Pomrleanu C,Chirieac R.[Identificationof bone mass and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis treatedwith corticosteroids in order to elaborate an optimal therapeutic approach].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.2012.116(2):470-6.[9]庞琳娜,徐连那,刘颖,马风云,李朴,董红宇.类风湿关节炎患者骨密度横断面研究.中华临床医师杂志（电子版）.2013.(24):11236-11240.

1.什么是骨质疏松症？骨质疏松症是指骨骼脆弱、极易发生骨折的一类疾病，常常因为跌倒或轻微的碰撞、甚至咳嗽后发生骨折，拥有健康骨骼的人在这些情况下不会发生骨折，因而叫做“脆性骨折”，发生了“脆性骨折”的患者出现再次骨折的风险很高。这个情况就像高楼用了劣质钢筋水泥，大楼很容易塌陷。2.骨质疏松症有什么危害和后果？直接危害：骨质疏松患者极易发生骨折，严重骨质疏松患者在受到轻微暴力时，例如摔跤、坐车颠簸、甚至咳嗽都有可能导致骨折，常见的骨折部位：胸腰部骨折、髋部骨折、手腕部骨折。骨折可导致疼痛、身高变矮、驼背甚至残废。间接危害：骨质疏松的患者骨骼质量处于一种非常脆弱的状态，当发生骨折时处理起来是极为困难的，手术内固定难以牢靠固定，骨折愈合慢且强度差。老年患者骨折后的疼痛、活动受限可加重原来的心血管疾病、高血压等，长期卧床还可诱发：肺炎、血栓、褥疮、尿路结石等多种并发症，严重影响生活质量甚至危及生命。3.骨质疏松症是否该治疗？很多人认为骨质疏松是年龄增长的自然变化，没有必要治疗或者补补钙就可以了。实际上骨质疏松患者的骨流失速度远远大于增龄引起的骨量减少，如果任其发展或者单纯补钙，脆性骨折风险较大；而通过系统治疗，不仅可以改善疼痛等症状，还可以增加骨密度，极大地降低骨折风险，提高生活质量。这个情况与高血压类似，经过正规降血压治疗可以降低心脑血管疾病风险。4.为什么会发生骨质疏松？骨质疏松的发生与多种因素有关，主要包括以下几个方面：1）遗传人种因素，父母有骨质疏松、子女风险增高，白人和亚裔女性高发；2）中、老年人性激素分泌减少尤其是女性绝经后雌激素水平下降是导致骨质疏松的重要原因之；3）一些疾病如甲亢、类风湿、糖尿病、长期腹泻等导致骨代谢紊乱引起骨质疏松；4）长期服用一些药物如皮质醇类激素、抗惊厥药、免疫抑制剂等导致骨质疏松；5）不良的生活方式，包括长期的低钙高蛋白饮食、碳酸饮料、咖啡，饮食缺乏维生素D，缺乏阳光日晒及户外运动也是骨质疏松的危险因素。5.骨质疏松症就是缺钙吗？很多人认为：人到老年，腰背痛，腿脚痛是因为“缺钙”而造成的，甚至认为这种疼痛不用治疗，挺一挺就能熬过去。钙是构成骨骼的主要成份，但骨质疏松并不单纯是因为缺钙，而是由于多种因素导致骨质流失速度超过骨质形成速度所致。因此，单靠补钙来治疗骨质疏松症是远远不够的，补钙必须与抗骨质疏松药物（包括抑制骨吸收的药和促进骨形成的药）相结合，才能有效地治疗骨质疏松症。6.骨质疏松分为哪几类?可以引起骨质疏松的疾病非常多，根据病因骨质疏松症可分为：1）原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等；2）继发性骨质疏松症：如甲亢导致的骨质疏松症、糖皮质激素导致的骨质疏松症等；3）原因不明的特发性骨质疏松症。不同的疾病治疗方法可能完全不同，病人一定要在专科医生的指导下查出病因对症治疗才有效。7.骨质疏松症的主要症状是什么？1)疼痛：疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状，以腰背部多见。2)身高变矮、驼背：由于骨质疏松造成椎体变形骨折而引起。3)骨折：骨质疏松症最严重的后果是骨折。常见部位包括髋部、胸腰椎、桡骨远端、肱骨近端及踝部。常常为轻微碰撞、跌倒，或者在完全不知道的情况下发生。4）有些病人可能完全没有疼痛或者其它症状，骨折后或者检查骨密度才发现。8.骨质疏松如何自测判断？以下自我测试是国际骨质疏松基金会推荐的，请女性回答“是”或“否”：1).您的父母双亲中有没有轻微碰撞或者跌倒就会发生骨折的情况？2).您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？3).您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗？4).您的身高是否降低了3厘米以上？5).您经常过度饮酒吗？6).每天您吸烟超过20支吗？7).您经常患痢疾腹泻吗？8).您是否在45岁之前就绝经了？9).除了怀孕，您是否有过连续12个月以上没有月经？如果答案有部分或者全部为“是”，应该寻求医生帮助进一步检查和治疗。9.怎么知道自己是否患有骨质疏松症？医生通过骨密度检查可以发现骨质疏松症。目前国际公认的是“双能X线骨密度仪检测”，这是一种特殊的X线，需要同时做腰部和髋部。手指和足跟部的骨密度检查只能作为筛选，不能用作诊断。专家推荐65岁以上的女性、70以上男性及前面谈到的有危险因素的人群定期做骨密度检查，早诊断、早治疗、早受益。10.骨密度检查已经确定了是骨质疏松症，为什么还要抽血检查？骨密度检查只能确定是否有骨质疏松，但不能确定导致骨质疏松的原因。抽血和尿液检查的目的有三：（1）通过系统检查找出导致骨质疏松的原因，排除其它疾病（如骨软化、甲旁亢等），这样才能开展针对病因的治疗；（2）通过评估肝肾功、骨代谢指标，选择最适合于病情的骨质疏松药物，使药物发挥其最大治疗功效而避免其副作用；（3）骨质疏松通常需要数年甚至10多年的长期治疗，而骨密度的变化缓慢，连续动态前后比较血液中骨代谢指标的变化可以监测药物的疗效，有利于及时调整治疗方案。建议骨质疏松患者第一次就诊时检查血生化2加肾小球滤过率、生化4、血25羟基维生素D3、甲状旁腺激素（PTH）、CTX、骨碱性磷酸酶（BALP）、血常规、血清蛋白电泳、小便常规、尿液轻链、骨密度，有肾脏结石或者尿酸盐结晶同时查24小时尿钙磷，如果身高较年轻时减少4厘米以上同时拍全脊柱正侧位X光片。

甲状腺疾病主要分为内科治疗的甲状腺疾病和外科治疗的甲状腺疾病两大类。内科治疗的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症(俗称甲亢)和甲状腺炎症(包括急性、亚急性和慢性甲状腺炎症)。外科治疗的甲状腺疾病包括甲状腺肿和甲状腺肿瘤。两者的主要区别是内科治疗的甲状腺疾病甲状腺功能检查有异常，而外科治疗的甲状腺疾病甲状腺功能检查都正常。但两者并不是绝对孤立的，两者之间也可以相互转变，特别是内科性的甲状腺疾病也可能需要外科治疗。本文主要对四类甲状腺疾病1.甲状腺肿，2.甲状腺功能亢进（甲亢），3.甲状腺炎症，4.甲状腺肿瘤进行介绍。甲状腺肿 甲状腺肿又分为单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两类。 单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿的病因与饮食中缺碘(如山区)和在某些情况下(如妊娠期，生长发育期)对碘的需求量增加有关。 单纯性甲状腺肿病人一般颈部可以发现肿大的甲状腺，B超也可以证实甲状腺肿大，但甲状腺内没有结节。单纯性甲状腺肿病人甲状腺功能是正常的，这和甲亢和桥本氏甲状腺炎所引起的甲状腺肿可以区别。 单纯性甲状腺肿病人不需手术治疗，只需补充甲状腺素制剂治疗即可。一般服药一段时间后肿大的甲状腺会自行消退。目前，国内使用的甲状腺素制剂主要为两种，一种是甲状腺素片，40mg/粒；一种是左甲状腺素纳片(如优甲乐和雷替斯)，50ug/粒或100ug/粒。甲状腺素片是从猪的甲状腺内提取的动物制剂，比较粗糙，纯度不是很高；左甲状腺素片是人工合成的制剂，纯度比较高。 结节性甲状腺肿 是最常见的一种甲状腺疾病。其病因不是十分清楚，可能与内分泌紊乱、高碘饮食、环境因素、遗传因素和放射线接触史等有关。结节性甲状腺肿病人一般都是通过体检发现或自己发现颈部肿块就诊。查体可摸到1cm以上结节，多质软或韧，表面光滑，边界清楚，可随吞咽上下活动。甲状腺功能检查指标都在正常范围内。B超检查提示甲状腺形态正常或肿大，一侧或双侧甲状腺可有单个或多个结节。这些结节可为囊性、混合性或实质性；呈椭圆形。结节的周边可有声晕。形态或可不规则；边界或可不清楚；血供或可丰富；实质性结节可出现后方伴声影的粗大钙化，但一般不伴有微小钙化。 结节性甲状腺肿如果要治愈，只有手术治疗，但并不是所有的结节性甲状腺肿都需要手术治疗。一般结节性甲状腺肿中的结节至少超过20mm或怀疑恶性或出现压迫情况或位于胸骨后或继发甲状腺功能亢进或影响美观、工作和生活者才考虑手术。如果未出现上述情况，建议每隔半年B超随访即可。药物对治疗结节性甲状腺肿效果不好。甲状腺功能亢进 多见于中青年女性。临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。体检大多数病人有程度不等的甲状腺肿大，为弥漫性，质地中等，无压痛。部分病人有突眼症。 甲状腺功能检查血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低(一般<0.1mIU/L)。甲状腺摄功能试验 131I 摄取率增高，摄取高峰前移。B超检查提示甲状腺弥漫性肿大，血供增多；部分病人甲状腺内可发现结节。 甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养等。针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：1.抗甲状腺药物（ATD）。主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病等。2．131碘治疗。适应证包括：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁忌证为妊娠和哺乳期妇女。131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。发生甲减后，可以用甲状腺素制剂替代治疗，使甲状腺功能维持正常。3.手术。手术治疗的适应证为中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳；停药后复发，甲状腺较大；结节性甲状腺肿伴甲亢；对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；疑似与甲状腺癌并存者；儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者；妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。 甲状腺炎症 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎常继发于上呼吸道感染，春秋发病往往较多。亚急性甲状腺炎多数发生在40-50岁妇女，主要表现为颈部疼痛，多一侧甲状腺有触痛，并可出现发热，关节酸痛等全身炎症反应。部分病人可出现甲亢。查体多数病人一侧甲状腺质硬肿大有压痛。 亚急性甲状腺炎的病人血沉增快，血FT3，FT4正常或轻度增高，TSH正常或轻度降低；血清TPOAb常一过性增高。B超可发现甲状腺体积增大，腺体内部病灶区呈低回声或不均匀融合，边界不清，形态不规则，并可有局限性钙化灶。 亚急性甲状腺炎是一种自限性炎症，通常不需特殊治疗即可自行缓解。但病人应适当休息，同时可给予强的松或消炎镇痛类药物以减轻症状。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本氏甲状腺炎。多见于女性，好发年龄30-60岁。常见症状为全身乏力，大多数病人没有颈部不适，但有少部分病人会有局部压迫感和颈部隐痛。体检甲状腺多为双侧对称性肿大，峡部也同时增大。质地坚韧，表面多光滑或呈结节状。少数病人可伴颈部淋巴结肿大，但质软。 甲状腺功能检查，疾病初期血T3、T4、FT3、FT4和TSH一般正常，但随着病情的发展，TSH逐渐增高，最后T3、T4、FT3、FT4逐渐降低出现甲减。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)或甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)始终增高。B超发现甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大，回声不均匀，呈网格状或片状回声改变。腺体血供一般较丰富。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗手段比较有限。如甲状腺明显肿大或出现甲减时可以服用甲状腺素制剂治疗。现在发现硒在治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎方面有些效果，因此也可以服用硒酵母片进行治疗。 如果慢性淋巴细胞性甲状腺炎致甲状腺肿大出现压迫症状或甲状腺内出现结节且结节高度怀疑恶性时要考虑外科治疗。 甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤 甲状腺良性肿瘤以甲状腺腺瘤为主。多发生于青壮年。临床表现多为颈前肿块，生长缓慢，无自觉症状。体检肿块表面光滑，质地软或韧，边界清楚，可随吞咽上下活动。如腺瘤内出血，肿块可迅速增大，伴局部疼痛，这些症状一般可在1-2周内消失。 甲状腺功能检查一般指标都在正常范围内，但如为高功能腺瘤，T3、T4、FT3、FT4可增高，TSH可降低。B超检查甲状腺内多为单发结节，也可多发；为实质性或混合性，多呈椭圆形，边界清楚，形态规则，周边可有声晕，血供或可丰富。 一般直径10mm以下的甲状腺腺瘤建议观察并定期B超随访。如果腺瘤近期增大迅速或出现压迫症状或随访过程中有恶变倾向或确诊为高功能腺瘤可以考虑手术。甲状腺恶性肿瘤 1、疾病分类：可分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌。目前，甲状腺癌的发病率有逐年增高的趋势。 2、发病原因：甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)，发射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。 3、临床表现：分化型甲状腺癌以女性多见，常见年龄30-60岁。分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。体检癌肿多质硬，表面或可光滑，边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。 4、辅助检查：甲状腺功能检查多正常，但如果是由其他疾病如甲亢或桥本氏甲状腺炎转变而来，则有相应的甲状腺功能异常。B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助。分化型甲状腺癌在B超中大多数为实质性肿块，但部分也可为以实质成分为主的混合性肿块。甲状腺乳头状癌在B超中多呈低或极低回声，实质内可出现微小钙化，肿块的形态可异常呈垂直位或竖立状，肿块周边血供丰富。甲状腺滤泡状癌在B超中多为非常均质的高回声肿块，血供丰富。而肿块的大小，边界是否清楚，形态是否规则并不是判断肿块是否是恶性的重要指标。现在术前在B超定位下对怀疑恶性的肿块行细针穿刺细胞学检查(FNA)，可对甲状腺癌进一步明确诊断。 一般分化型甲状腺癌在同位素扫描中多呈冷结节。如果分化型甲状腺癌怀疑有淋巴结转移或和周围器官如气管和食管有侵犯，可以通过CT检查来了解淋巴结转移的范围和对气管、食管等器官侵犯的程度，以利手术方案的制定。 5、疾病治疗： ①甲状腺乳头状癌：多以淋巴结转移为主。颈部的淋巴结可分为I-VI区，一般II-VI区淋巴结和甲状腺癌转移有关。通常VI区淋巴结又称为中央组淋巴结，包括气管食管沟、气管前和喉前淋巴结；II-V区淋巴结又称为颈侧区淋巴结，包括颈部大血管周围淋巴结和副神经周围淋巴结。中央组淋巴结由于多位于甲状腺后方且直径很小，一般颈部B超难于发现；而颈侧区淋巴结则可通过B超检查发现是否有转移。多数情况下，一侧甲状腺乳头状癌多转移至同侧的淋巴结，但个别也可转移至对侧的淋巴结。淋巴结转移的途径一般是先转移至中央组淋巴结，然后再转移至颈侧区淋巴结；但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤可首先转移至颈侧区的淋巴结。文献报道，不管肿瘤大小如何，通常中央组淋巴结转移率可达50%左右。有鉴于此，最新一期我国分化型甲状腺癌的指南强调中央组淋巴结的清扫。但对于甲状腺的切除范围，可根据肿瘤的分期、各地的医疗条件和病人对疾病的认识程度实行个体化方案，但至少要切除患癌侧腺叶+峡部。 ②甲状腺滤泡状癌：多通过血行远处转移至肺、骨、脑和肝等器官，比较合理的手术方案是行双侧甲状腺的全/近全切和患侧中央组淋巴结清扫，然后行碘131治疗。但由于术中冰冻病理切片多难确定滤泡状癌，因此常需行再次的补充手术。 根据国外经验，由于分化型甲状腺癌预后较好，因此如果手术切除彻底，术后再辅以碘131巩固治疗。碘治疗结束后终身服用甲状腺素制剂行抑制治疗往往可达到根治的效果。但对于术后甲状腺残留较多的分化型甲状腺癌，由于碘治疗无法起到巩固治疗的效果，同时反复多次碘治疗过程中停用甲状腺素制剂可引起肿瘤复发或去分化，因此，对于甲状腺残留较多的病人，多建议服用甲状腺素制剂行抑制治疗。至于甲状腺素抑制治疗的剂量要根据肿瘤的分期因人而异。 ③甲状腺髓样癌：是发生于甲状腺C细胞的中度恶性肿瘤。可分为散发、家族和MEN2型。病人主要表现是甲状腺无痛性硬实结节，局部淋巴结肿大。有时淋巴结肿大成为首发症状。部分甲状腺髓样癌病人可出现腹泻、腹痛和面色潮红。体检甲状腺肿物质硬，边界不清，表面不光滑。散发性多为一侧甲状腺肿物，而家族型及MEN2型可为双侧甲状腺肿物。 甲状腺髓样癌病人血清降钙素水平升高，部分病人癌胚抗原(CEA)水平也升高。B超提示肿块多位于甲状腺上半部，可单发或多发，呈低回声，肿块的中心位置多有钙化，且结节无声晕，血供多丰富。 甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移，且可通过血行发生远处转移，因此预后较分化型甲状腺癌差。由于髓样癌对甲状腺素制剂和碘131治疗都无效果，因此，只有手术是治疗髓样癌最有效的方法。手术切除范围要包括双侧甲状腺全切，患癌侧中央组淋巴结清扫；如术前发现有颈侧区淋巴结的转移则必须行颈侧区淋巴结清扫。但对于家族型髓样癌，即使没有发现颈侧区淋巴结转移，也可进行预防性颈侧区淋巴结清扫。由于髓样癌术后甲状腺功能缺失，因此必须给予甲状腺素制剂行替代治疗。 ④甲状腺未分化癌：为高度恶性肿瘤，多见于老年病人，一般年龄超过65岁。绝大多数病人表现为突然发生的颈部肿块，肿块坚硬，表面凹凸不平、边界不清、活动度差且迅速增大。可伴有声嘶、呼吸和吞咽困难，局部可有淋巴结肿大。B超上表现为边界不清的不均匀团块，常累及整个腺叶或腺体。多数情况下可出现坏死区。 由于甲状腺未分化癌恶性程度高，病情发展非常迅速，易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管，因此，往往就诊时已是晚期，无法手术切除，只能行外放射治疗和化疗，仅在气管受压或阻塞时才行甲状腺峡部切除或气管切开。近年来，有人主张对早期甲状腺未分化癌，如原发灶小，可施行腺叶切除或全甲状腺切除，术后辅以外放射和化疗，也可以取得很好的疗效。

一.生长激素的概述①结构：含有191个氨基酸残基的单链，由两个二硫键连接的蛋白质。②分泌：垂体前叶嗜酸细胞分泌③分子量：22125D二.生长激素的分泌①特点：脉冲式分泌,与年龄相关，青春发育中期分泌脉冲幅度最大，分泌量最多②频率：约3～5小时分泌一次，一天24小时分泌6～8次③高峰：睡后一小时分泌达高峰，分泌量是一天总量的一半以上。④调节：下丘脑分泌两个神经激素生长激素释放激素（GHRH）生长激素释放抑制激素（SRIH）中枢神经系统通过多巴胺，5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。三.生长激素分泌的刺激因素深睡眠、运动、应激状态、低血糖、药物：胰岛素（诱导低血糖）、可乐宁、精氨酸等。四.生长激素分泌的抑制因素快眼运动睡眠、心理因素、中枢神经系统肿瘤、分娩损伤、甲状腺功能低下、药物：糖皮质激素等。五.生长激素的生理作用⑴促进生长，调节骨代谢a.刺激骨骺端软骨细胞分化、增殖，从而促进骨生长，使骨长度增加。b.可直接刺激成骨细胞代谢，并对维持骨矿物质含量、骨密度起重要作用。c.协同性激素及促钙化激素共同干预骨的重塑。⑵调节物质代谢a.促进蛋白质合成，纠正负氮平衡。b.调节脂代谢，降低机体脂肪储备，增加血清脂肪酸含量，降低血清胆固醇和低密度脂蛋白水平。c.可降低细胞对胰岛素的敏感性，减少外周组织对葡萄糖利用，使血糖升高。d.对水、矿物质代谢有重要作用。可使细胞内钾盐、磷酸盐潴留，还可促进肾小管钠回吸收，引起水、钠潴留。⑶其他作用a.增加机体免疫力，刺激免疫球蛋白合成，促进巨噬细胞和淋巴细胞增殖。b.加速伤口愈合，刺激烧伤创面及手术切口成纤维细胞合成胶原。c.促进心肌蛋白合成，增加心肌收缩力，降低心肌耗氧量。d.GH具有抗衰老,促进脑功能效应;促进精子形成、排卵等。

正常儿童每日饮水量一般在2L/ m^2以下，如果饮水量或者尿量超过了3L/m^2，可诊断多饮多尿，多饮多尿的常见原因：一、尿崩症控制人体尿量最重要的激素是抗利尿激激（ADH，又叫血管加压素），它由下丘脑分泌，垂体释放，作用于肾小管和集合管，促进其对水的重吸收进而浓缩尿液。尿崩症就是由于ADH分泌不足或肾脏对其不敏感从而使尿液不能浓缩引起的，是导致患儿多饮多尿最常见的疾病。这类患儿每日饮水量和尿量明显大于3L/m^2，喜欢喝凉水，没有耐心等到开水变凉，平时没有水吃不下饭，晚上总会起夜喝水和尿尿，排尿次数明显增多，有时还会尿床，查体可以看到孩子嘴唇和皮肤比较干燥，呈现脱水的表现，查尿可见比重和渗透压明显降低，查血可见血钠和渗透压明显升高，行限水试验发现患儿尿量仍无明显减少，尿比重和尿渗透压仍较低即可诊断。如前所说，尿崩症的患儿有一部分是由于ADH分泌减少，而另一部分是由于肾脏对ADH不敏感，前者叫做中枢性尿崩症，后者叫做肾性尿崩症。二者的区分主要依靠加压素试验，如果尿崩症患儿注射加压素后尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显升高，则考虑中枢性尿崩症，反之则考虑肾性尿崩症。中枢性尿崩常由于下丘脑或者垂体病变引起，如肿瘤（尤其是生殖细胞肿瘤）或组织细胞增生（也叫朗格汉斯细胞增生症）浸润，因此我们需要关注患儿多饮多尿的同时是否伴有反复发热、皮疹、头疼、呕吐、抽搐、昏迷、视物不清等症状，还需要查肿瘤标记物、头颅X片和核磁等检查协助诊断。二、其他内分泌疾病1）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进是由于甲状腺激素分泌过多导致的，甲状腺素能促进人体代谢，所以甲亢的孩子会表现为吃得多、喝的多、尿的多，此外还会有心慌、手抖、怕热、多汗、突眼、烦躁、失眠、脖子变粗、体重减轻等症状，查体可见患儿体型消瘦，面容兴奋，双眼炯炯有神，收缩压升高，心率增快，睑缘、伸舌和伸手都有细微颤动，甲状腺肿大以及特殊眼征。抽血查甲状腺功能即可明确诊断。2）糖尿病：糖尿病的孩子主要是由于尿中糖分增多进而出现溶质性利尿，因此表现出多饮多尿，这类孩子的尿液会比较粘脚，容易吸引虫蚁，化验血糖、糖化血红蛋白和尿糖就可以帮助我们鉴别了。三、肾脏疾病肾脏通过肾小球滤过血浆而产生原尿，再通过肾小管和集合管重吸收绝大部分原尿才排出我们平时所见的尿液。如果肾小管和集合管受损导致其不能很好的发挥重吸收功能，那么患儿也会出现多饮多尿，这类宝宝一般生后喂养困难，体重增长不好，生长发育不如正常同龄儿童。婴儿期的小宝宝由于以吃奶为主，而且穿着尿不湿的缘故，家长很难发现他们多饮多尿，但随着年龄增长，多饮多尿的表现也会逐渐突出。这类疾病一般包括肾小管酸中毒、范可尼综合征和巴特综合征。1）肾小管酸中毒：肾小管酸中毒是由于肾小管重吸收碳酸氢根或分泌氢离子障碍引起的临床综合征。临床上可有多饮多尿、喂养困难、生长发育迟缓等表现，远端肾小管酸中毒还可出现佝偻病表现，化验以高氯性代谢性酸中毒为特点。进一步可根据患儿血钾高低、尿PH、碳酸氢盐重吸收试验及氯化铵负荷试验等协助分型。2）范可尼综合征：本病为常染色体隐性遗传少见疾病，是由于近端肾小管多发受损导致钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、蛋白质、氨基酸等多种物质回吸收障碍而发病。患儿多在1岁以内起病，表现为多饮多尿、反复呕吐、喂养困难、脱水及佝偻病表现。查血可发现低钾、高氯、低磷及代谢性酸中毒，血钠及血钙正常或稍低，24小时尿可见钾、钠、钙、磷均排除增多，还合并肾性糖尿。一些其他疾病，如胱氨酸尿症和先天遗传代谢病可继发本病，故诊断本病后需要行眼底检查看是否有胱氨酸结晶，并完善血尿筛查除外遗传代谢病。3）巴特综合征： 本病是由于基因突变导致肾脏离子通道和转运蛋白缺陷引起的氯化钠重吸收障碍，继发醛固酮增多的一组综合征。临床表现为多饮多尿、脱水、嗜盐等，婴幼儿期可有喂养困难、反复呕吐、营养不良等，化验主要表现为难以纠正的低氯代谢性碱中毒、低钾、低钠，24小时尿中钾、钠、氯排出均增多，RAAS系统活化，前列腺素升高。需要注意的是虽然患儿RAAS活化，但其血压正常。新生儿型多有羊水增多、早产、低出生体重等病史，有些患儿有特殊面容：头大、耳朵大、眼睛大、前额突出、双口角下垂为三角形。多饮多尿合并顽固低氯代谢性碱中毒的宝宝需要高度怀疑本病，可查患儿和父母的基因协助诊断和分型，了解预后情况。除了上面这些疾病因素外，精神因素也会导致孩子多饮多尿，比如家庭氛围不和谐，父母对孩子要求过高，学习压力太大，父母准备要二胎孩子在学校受欺负了，发生重大事故孩子受到惊吓，还有一些家长过分要求孩子喝水等等。这类孩子一般有比较明确的精神因素存在，喝水不会影响吃饭，对凉水的渴望也不如尿崩症的孩子那么强烈，早上第一泡尿比重和渗透压可正常，进行限水试验后尿量明显减少，且尿比重和渗透压明显升高，但诊断精神性多饮的前提必须除外所有疾病因素，且需要密切观察随访，避免漏掉某些早期不易发现的疾病。后来琪琪去医院住院检查时发现尿比重和渗透压明显降低，血钠明显升高，查肿瘤标记物发现hCG和AFP明显升高，垂体核磁见到一个3 mm占位病变，考虑生殖细胞肿瘤浸润了垂体导致的中枢性尿崩症。虽然随后的化疗和手术过程让家长很纠结，但是他们仍庆幸发现得早而不至于让医生们都束手无策，看来孩子多饮多尿也不容忽视啊！

在临床表现上，激素分泌性垂体腺瘤又称有功能性垂体腺瘤有以下的临床表现：1、垂体泌乳素腺瘤表现：对于女性患者出现以泌乳素增高，雌激素减少所致的月经停止，即闭经，乳房出现泌乳汁。不孕，结婚后不能生育的闭经。如果一个女性出现高泌乳素血症中PRL腺瘤占35.7%，而不孕患者中约1/3为高泌乳素血症所致。对于男性患者可出现性欲减低、阳痿、男性乳房发育、溢乳、胡须稀少、生殖器萎缩、精子减少、活力低下、男性不育。2、垂体生长激素腺瘤表现为手足变大，变粗，称为肢端肥大征；代谢改变：主要表现糖尿病；呼吸道改变：出现睡眠呼吸暂停综合征、打鼾、气道狭窄等。在心血管改变：左心室肥大，心脏扩大，高血压等。早期精力旺盛，有使不完的颈，晚期出现垂体功能低下表现，如乏力，没有劲等，其中以性腺功能受损明显。3、垂体促肾上腺皮质激素腺瘤表现为女性多于男性，出现向心性肥胖、多血质、满月脸、水牛背、痤疮、紫纹、多毛、皮肤变黑等。有骨质疏松，常合并骨折；低钙引起的抽搐。也出现性欲下降、月经紊乱、闭经、泌乳、不孕、阳痿、女性长胡须及长喉结等。并且有低血钾、糖尿病、高血压、精神障碍等严重症状。4、除了出现以上激素分泌多的症状外，还可出现的症状有：（1）头痛；（2）视力视野障碍；（3）其他神经和脑损害，如下丘脑功能障碍，但由于垂体腺瘤导致的尿崩症罕见；（4）肿瘤累及III脑室、室间孔、导水管可导致梗阻性脑积水；（5）肿瘤向侧方侵袭海绵窦可发生III，IV， V1，VI颅神经损害表现，突入中颅窝可引起颞叶癫痫。