党双锁医生的科普号

我相信多数人觉得这个问题有点可笑，怎么我连看病都不会了，问题是不是有点太简单了。其实不然，这可真是个大问题啊！事实上，每每当我们上完门诊，总是感觉特别累，原因两方面：一是患者人数多，在大医院很多医生挂号人数饱满，医生的负荷量确实很大；其二还有一个大家都没有想到的问题，但医生之间总谈论的话题，就是患者不会看病。我说说下面几点你看看自己是否也存在？是否都做得很好？1.看病前的准备：① 饮食状况：几乎所有疾病，如肝病患者一般要求提前一天要清淡饮食，当天空腹。因为前一日的饮食及早餐的饮食会影响到很多化验结果，如血脂、血糖、肝功能等；② 以前看病资料，包括以前其他医院医生的门诊病历、各种化验检查报告单、CT、核磁片子等，这些对本次看病意义重大。因为医生可根据你以前的就诊记录可作出初步的判断，可能会省去不少的检查费用，而事实上多数患者来看病什么都不带；③ 医院的选择、医生的选择，这些也很重要。举个例子，就好像外出就餐，选择餐馆很重要，上学要选择名校一样。有品牌好名声的餐馆吃着放心；著名高校，有名气的大师可以教出好学生。现在网络给大家请提供了很好可搜索的资源。2.看病时的准备：在大医院因为就诊人数多，很多患者挂号排队、化验检查排队、缴费排队、看病排队，等到了医生面前也不知该说些什么，往往三五分钟就结束了，因为后面排队的人太多，自己又不好多问。当看病结束，留给自己一大堆疑虑，这怎么能效果好呢？但是如果你做好准备，虽然时间短同样会收到良好的效果。那要做些什么呢?①前期准备好的病历资料的出示；② 语言的准备，这一条很重要。作为患者其实要解决三个问题：a.你是什么病？b.病到什么什么程度？c.经过治疗后效果怎样？而作为门诊医生接诊每一位患者也要搞清三个问题：a.诊断是什么？b.病情的严重程度? c. 门诊治疗是否可以，需要住院治疗吗？你们看，其实我们医患的所关心的问题其核心意思是一样的。要做到这三点，患者本人病情的叙述最重要了。假如是一个急性肝炎患者，应该告诉医生自己患病的时间，起初的感觉，不舒服程度的演变，现在的感觉，饮食、大小便睡眠情况。如：我乏困不想吃饭2周了，最开始“感冒”了2天，用点感冒药好了一些，但还是觉得越来越困，这一周来越来越不想吃饭，尿也黄了。如果这样叙述，医生结合化验检查就很容易做出初步诊断，并预判你的病情严重程度，以及是否需要住院治疗。然而在门诊并不是这样，很多患者谈亲戚谈朋友，谈家里情况及友人的评论，为什么要用这个药不用那个药？药物的作用机理是什么？是不是你绝对能够治好？很多话语完全不着边际，令医生摸不着头绪，有些问非所答，真的啼笑皆非、哭笑不得。医生看到后面很多患者焦急的等待，只能打断该患者的陈述，进行问询。这样有时偶尔就可能漏掉一些发病线索，从而造成误诊甚至漏诊。③必要证件及费用的准备，有些患者病情严重需要住院治疗，但相当一部分患者往往没有任何准备。对于慢性病还可以，但对于急性病、危重病，如急性肝功能衰竭等，住院治疗是不允许一分一秒的耽搁的。3.看病后注意事项：① 医生书写的病历一定要带好，很多患者就诊结束就把门诊病历随手丢了。如果你是一个慢性病患者如肝病患者，这个病历真的太重要了。当你下一次就诊时拿着既往病历，医生大概了解了你以往的就诊情况，如以前的发病特点、化验结果、用药。所以这次问诊及检查就会简单很多，也许还可以省掉大笔化验检查费用，尤其有些抗病毒药，如核苷类药是不可随意停药的。现在你明白了，其实病历不仅是作为患者重要的就诊记录保存，还是医生本身对病情观察，以及用药疗效分析等极为重要的凭证。事实上在我们肝病门诊能够很好保存门诊病历患者不到20%，真的是太少了。②用药的剂量及时间。这些一般患者都做的不错，问题是患慢性病的人，对医生告知的复查时间很多人认为不重要，疏忽了或忘记了。其实按照医生吩咐的时间来院复查对治疗效果评估也很重要，也许会影响到你以后的治疗方案。现在是不是觉的这个问题没意思了吧。其实我只是谈论其中最重要的，还有很多问题没有涉及，例如如何挂号，挂哪个科室的号，等等；但不管有多少问题，平日对医学基本常识的积累很重要。我们都知道没有人是不生病的，只有养成良好的卫生生活习惯，掌握了一些医学常识，生病时就不会手忙脚乱，错过有利治疗时机。望大家不要生病，万一生了病会看病，看好病，珍爱生命、精彩生活! 党双锁2014-8-31西安初秋

举个例子来讲是吧，近几年广泛普及接种乙肝疫苗以后，5岁以下小孩HBsAg阳性率降到0.32%以下。而成人以前由于疫苗接种没有广泛推广，HBsAg阳性率还在6%以上。因此疫苗在传染病的预防和阻断过程中起到了非常大的作用。

完全治愈对乙肝的来讲，就是从体内彻底的清除了病毒，机体达到了彻底的康复。从专业角度来讲，其实就是说清除了乙肝的CCCDNA，把细胞里面的病毒彻底清除。这是比较难做到的。临床治愈是指乙肝生物标志物，主要指表面抗原转阴、病毒载量检测不到、肝功能正常的，那我们就认为是临床治愈。这一部分人，通过临床观察，仍然有小部分人过一段时间会复发，原因就是体内cccDNA没有彻底清除。所以说慢乙肝完全治愈和临床治愈从专业角度来讲还是有区别的。

在怀孕开始的时候或者孕期，选用对胎儿影响比较小安全性高的药物。在产后的阶段，12小时以内对新生儿注射高效价乙肝免疫蛋白和注射乙肝疫苗，可以实现很好的乙肝母婴阻断，效果几乎可以达到99%的乙肝阻断效果。妊娠期间服用抗病毒药物对母乳有没有什么影响？根据现有数据来看，例如富马酸替诺福韦酯，在乳汁中含量非常微少，几乎检测不到。而且目前母婴阻断的临床应用中，孕期服用核苷酸这类药物以后，患者病毒载量处在非常好的抑制状态，所以不可随意停药。如果冒然停药，有可能病毒反跳，导致肝脏功能异常，反而可能会对怀孕母亲造成不利影响。当然如果产后如果出现肝功异常，病毒载量高，是不能进行母乳喂养的。所以在妊娠期间，个人认为还是更倾向于服用临床应用中效果比较好的像富马酸替诺福韦酯这样的药物，在产后也可以继续服用，对婴儿的生长发育影响是非常小的。

一是对于乙肝或者说乙肝携带者来说，如果肝功能正常、即使病毒载量比较高的情况，都可以进行备孕。怀孕至24周以后，可以进行乙肝的母婴阻断。二是对于哪些已经服用抗病毒药物例如服用一些核苷和核苷酸类药物，如果肝功能是正常的，病毒载量不可测的情况下，注意要把抗病毒药物换成富马酸替诺福韦酯TDF，这个药在母乳中含量非常微小，安全性比较高。目前这两种情况其实都可以备孕的。

问题五：为预防感染，需要接种疫苗吗？SARS-CoV-2疫苗和流感疫苗可以同时注射吗？接种疫苗是很重要的预防手段，及时接种疫苗能够为身体建立免疫屏障。接种新冠疫苗，可以降低由感染新冠病毒引起的重症、死亡风险，减少因新冠病毒导致的住院、抢救等情况的发生，以及健康寿命的损失。接种流感疫苗，可以显著降低罹患流感和发生严重并发症甚至死亡的风险，减少相关疾病带来的健康危害。结合世界卫生组织关于流感疫苗和新冠疫苗同时接种的建议，并结合国内外研究进展，《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》建议18岁及以上人群可在一次接受免疫服务时，在两侧肢体分别接种灭活流感疫苗和新冠疫苗；18岁以下的人群，建议流感疫苗与新冠疫苗接种间隔大于14天。

问题四：流感和COVID-19在治疗时如何选择合适的用药时机？COVID-19与流感同属于呼吸道病毒感染，抗病毒是治疗及控制两种病毒感染的重要手段，故两者总体原则是应尽早抗病毒治疗，越早越好。但在治疗上两者仍有一些差异。抗流感病毒治疗，尽可能在48小时内，以减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。对以下疑似或确诊流感患者情况之一的应立即启动抗病毒治疗，不论是否接种过流感疫苗：1）因流感需要住院的患者，不论住院前的发病时间长短；2）有流感重症高危因素的就诊患者，不论就诊前发病时间长短；3）门急诊就诊、病情严重的患者，不论发病时间长短；4）非重症型且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。但在流感流行季，为阻断传播，此类患者不论是否接种过流感疫苗，只要符合以下条件之一，就应考虑抗病毒治疗：A、有症状的患者，与其接触的家庭成员有流感重症高危因素的（特别是严重免疫功能低下者）。B、有症状的医护人员，且常规治疗/护理有流感重症高危因素的患者（特别是严重免疫功能低下的患者）。对于COVID-19的治疗，尚未出现症状或只出现轻微呼吸道症状如鼻塞、咽疼、流鼻涕、喷嚏、咳嗽等的病毒携带者，90%以上均可以自愈。因此，对于绝大多数轻症患者，没有必要使用抗病毒药物，可以针对出现的症状对症治疗。而对于重症患者，抗病毒药物应尽早应用。抗病毒药物的最佳应用时间是在病毒的快速增殖期，即产生症状后的5天以内。药物抑制病毒后，病毒载量减少，免疫系统产生炎症因子减少，可使重症率降低。抗病毒药物在产生症状5天后使用，效果就会明显变差，10天后使用基本上没有效果。抗炎药物也应提早使用，最佳时间是在炎症反应最明显时，即在产生症状后的3~5天，直到整个重症期。必要时需根据具体症状采用对症药物进行治疗。

问题三：新冠与流感在治疗药物的选择上是否存在差异？分别有哪些有效的药物和治疗方案？流感的治疗相对成熟，主要包括对症治疗和抗病毒治疗两方面。针对发热、头痛、肌肉酸痛等症状，可以对症服用解热镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林、萘普生、尼美舒利、贝诺酯等。目前临床应用较多的抗流感病毒类药物主要包括以奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦为代表的神经氨酸酶抑制剂，和以金刚烷胺、金刚乙胺为代表的离子通道M2阻滞剂。此外，还有盐酸吗啉胍片、利巴韦林等广谱抗病毒药物。这些药物可以缩短病程、减轻症状。对于新冠，目前的治疗策略主要包括对症治疗、抗病毒治疗和免疫治疗。抗病毒治疗方面，已有一些药物如瑞德西韦、奈玛特韦/利托那韦、阿泰特韦/利托那韦等在临床上显示出一定疗效。近日，《柳叶刀》子刊发表了一项阿泰特韦/利托那韦（泰中定®）的Ⅱ/Ⅲ期临床研究；结果提示：与包括奈玛特韦/利托那韦在内的其它三款在国内获批上市的3CL蛋白酶抑制剂相比，泰中定在降低病毒载量、缩短病程等多个方面均表现出明显优势。该研究进一步证实了泰中定在治疗COVID-19中的疗效及安全性，为患者提供了一种更可靠的方案。免疫治疗则通过恢复患者免疫功能，帮助机体清除病毒，很多中医药或中西药结合治疗的方法都是通过增强机体免疫能力来对抗病毒。然而，随着病毒的不断变异以及近期开始引起重视的“长新冠”现象，新药的研发仍在不断探索中。在选择药物和治疗方案时，应根据患者病情、病毒种类、药物疗效和安全性等多方面因素进行综合考虑。抗病毒药物的使用时机、剂量和疗程都需根据具体病情和病毒种类来确定。例如，奥司他韦对流感病毒有效，但对新冠病毒无效。因此，准确诊断是选择合适药物和治疗方案的前提。此外，对于老人、儿童、妊娠期妇女等特殊人群用药应谨慎，尤其新冠药物目前尚处于探索阶段，无儿童可用药物。同时，密切监测病情变化，及时调整治疗方案也是治疗过程中的关键。

问题二：如何从症状上区分到底是流感还是SARS-CoV-2感染，或是叠加感染的情况？判断是流感、新冠病毒感染还是叠加感染，在临床症状方面直接鉴别有一定难度，流感临床症状主要有：畏寒、高热、乏力、肌肉酸痛、头痛等全身毒血症状，同时可伴有咳嗽、咽痛、流涕等呼吸道症状。全身毒血症状重，呼吸症状相对较轻。而嗅觉和味觉异常是新冠病毒感染独特的伴有症状。早期鉴别和明确诊断，需要通过同时对新型冠状病毒和流感病毒的抗原和核酸进行检测。抗原检测可以自行居家完成，但应注意采样需严格按照说明书完成，以避免假阴性现象发生，必要时需连续多次检测。如仍不能排除感染，则需要核酸检测，核酸检测敏感性较抗原更高。后期则可以通过抗体检测来协助明确诊断

COVID-19和流感都是呼吸道疾病，发病时有许多相似的临床症状，但其治疗方式和用药选择却不尽相同。本文将对这两种疾病的临床表现和用药策略加以阐述，以期帮助大家区分两者的异同并为临床用药提供参考。问题一：新冠与流感都是由病毒感染所致，其病原体和传播方式有何异同？新冠与流感的病原体都是RNA病毒，但是分属不同的类型，新冠病毒属于冠状病毒科，是一种单股正链RNA病毒；流感病毒则属于正粘病毒科，单股负链分节段RNA病毒。由于病原体的差异两者导致的疾病也不尽相同，新冠病毒潜伏期长，可能会导致新型肺炎或诱发基础病的加重；流感病毒根据其核蛋白抗原性不同可分为甲、乙、丙三型，感染后分别引起甲流、乙流和丙流，一般来说甲型流感病毒变异能力强，易引起大规模流行；乙型流感病毒引起中等流行或小流行；而丙型流感多为散发病例，病情相对较轻。新冠病毒是一种此前人类未曾接触过的病毒，因此人群普遍易感，而流感的易感人群主要以儿童、老人等免疫力低下的人居多。新冠病毒和流感病毒都可通过多种方式进行传播，如接触传播、飞沫传播、气溶胶传播等，但其主要的传播方式有所不同。新冠病毒三种传播方式都很常见，接触病毒携带者或接触被病毒污染的物体表面后手触摸口、鼻或眼可能造成新冠病毒感染，吸入病毒携带者咳嗽、打喷嚏或谈话时释放的飞沫或气溶胶也可能造成新冠病毒传染。流感病毒的主要传播方式是飞沫传播，吸入流感患者释放的飞沫可感染流感，但流感病毒在空气中存活时间较新冠病毒短，因此较少通过气溶胶的方式传播。新冠病毒的传染性显著高于流感。