西安交大附属二院科普号

2022年4月，中国营养学会发布了新版《中国居民膳食指南（2022）》。中国居民膳食指南作为一个体系，主要契合的是2岁以上大人群的膳食营养原则，而2岁以下宝宝与一般大人群完全无共通性，需要对该特殊人群制定完全独立的膳食指南。针对2岁以下不同阶段的婴幼儿喂养问题，我们邀请了编写该指南的四位营养和儿科学专家进行了分享，共计四期内容。本期专家访谈，由汪之顼教授围绕“0-6月龄婴儿母乳喂养指南”进行了分享，强调了该指南的重点内容，以及新编中的思考和调整，并对医护人员如何更好地指导婴儿膳食喂养提出了建议。「0-6月龄婴儿母乳喂养指南」2022版VS2016版 衔接母乳，辅食添加非常重要           宝宝2岁前的生长发育变化很大，获取、消化、吸收、利用食物的能力，以及生长发育的状态是不一样的，宝宝从只会吸吮到坐在餐桌前，要完成膳食的过渡。往往在宝宝出生5-6个月后，母乳能量和营养不能随着宝宝生长和需求增加而同步增加。基于这种情况，为确保婴儿生长发育不受影响，便引入了衔接母乳喂养的辅食概念。辅食的作用▶辅食，是“辅助食品”的简称，即新引入的其他食品，能为宝宝补充能量和营养素。▶辅食有助于学习吃饭和行为发育，包括锻炼手动作、口腔运动和咀嚼吞咽能力等。▶通过辅食摄入，宝宝可以在生命早期经历感受食物的过程，充分感受食物的味道、颜色、温度和质地等特征，伴随着行为发育，在大脑中建立刺激和联系。▶辅食有利于宝宝建立食物耐受。近期研究显示，过晚添加辅食反而会增加过敏风险。 二重点“抠细节”，兼顾高度专业严谨性和可执行性纯母乳喂养到辅食添加：4-6个月vs6个月通常而言，宝宝满4个月时就基本具备了接受辅食的能力。如果妈妈在孕期和哺乳期的营养状况良好，母乳可以满足宝宝6个月内的生长发育需求，6个月后再添加辅食，这也具有更理想的健康效益。除此之外，主要是考虑铁缺乏风险的问题，在纯母乳喂养期间宝宝的铁营养主要靠宫内时期的储存来供应，如果宝宝在出生后4个月时出现铁缺乏，就可以考虑添加辅食。提前添加辅食的优点是可改善铁营养，缺点是母乳摄入量减少，宝宝肥胖风险增加。为什么指南不直接建议“4-6个月进行辅食添加”呢？膳食指南不同于专业共识，也不是医生严格遵循的SOP（标准操作规程），而是针对普通大众的。虽然从学术和专业角度看，宝宝出生后4-6个月就可以添加辅食，但遵循WHO建议，纯母乳喂养6个月的建议是明确的。且实际上，由于特殊情况需要4月龄时添加辅食的宝宝毕竟占少数。从统计学上看，一般大众的实际情况即使存在个体差异也符合正态分布，指南只能针对大部分的普遍情况进行建议。而对于母乳喂养不能持续6个月的特殊情况，应该像宝宝生了病那样交给医生处理。除此之外，如果对老百姓建议纯母乳喂养4-6个月，很少会有妈妈等到6个月再添加辅食，并且可能引发广泛困惑——4-6月期间具体什么时候添加？因此，膳食指南需要按照最常规的方式，遵照世界卫生组织建议在宝宝满6个月后开始添加辅食。生后数日开始补充维生素D很多医生认为“数日”不好理解，由于工作习惯和严谨性的原因，大家对于界值非常在意，产生“数日”究竟是具体“几日”的疑问。但这个准确时间无法也无需准确界定，因为新生儿在母体中已经获得了转移的维生素D，出生后并不处于维生素D严重缺乏的紧急状态。从医生的角度可以理解为，等宝宝出生后各方面情况都稳定下来，什么时候顾得上补充维生素D就什么时候补充。对于不能母乳喂养的宝宝，配方粉是无奈的选择“无奈的选择”意为“次佳方案”。这次修订，因为考虑到中国居民膳食营养指南要体现我国政府对WHO相关建议的遵循，以及母乳代用品销售的相关规则，且在国际上很难接受在婴幼儿喂养准则中存在如何使用配方粉的指导和传播，因此在准则条目中去掉了“婴儿配方食品/奶粉”词汇。母乳喂养是天经地义的事情，一个孩子生下来如果没有奶吃，其实就是“生病”了，因此由医生处理也理所应当。然而，膳食指南主要是从生物学角度给予指导，需要社会层面的全方位认识和配合。一个事例：在人民日报公众号发布了新版婴幼儿喂养指南发布会的会议报道后，关于特别强调纯母乳喂养，评论区“骂”声一片，这种“不理解”大都是由社会问题导致。比如哺乳期女性频发乳头皲裂、涨奶等问题；如今社会女性角色和社会分工发生了改变，难以兼顾哺乳和工作等。这意味着医生将承担更大的责任，需要医务人员具有高度责任感，更好认识到母乳喂养的重要性及影响母乳喂养的社会因素，在促进母乳喂养工作中尽职尽责。作为大人群指南内容，最重要的作用是给大众传递纯母乳喂养重要性的信息，而在母乳喂养的环节中，开奶是最重要的，应让婴儿尽早接触乳头。不能母乳喂养的时候，配方粉的发展则带来了贡献，是非母乳喂养儿的福利。前4个月保证纯母乳喂养是最基础的要求，可以在4个月后使用配方粉弥补母乳的不足，代替外出工作等场景的使用等，这给母亲带来了一定的解放。顺应喂养vs回应式喂养新版“回应式喂养”是根据国际准则(responsivefeeding)的英译中调整，解释为捕捉到宝宝的饥饿信号后做出回应。这与按需喂养的机制相同，也较为形象，对于年轻人而言接受也比较快。 三提出建议，医务人员应如何指导家长做好合理喂养？总体而言，最新版指南跟国际指南是相似的。中国地区变迁差异显著，如东部沿海地区就可以参照欧洲的处理方式。但就像世界卫生组织更多针对不发达国家一样，中国居民膳食指南总体也是兜底大众的，具体情况需依赖医生针对各个地区个体的情况做出判断。既往在学术会议中交流的主要是经济发达地区的医务工作者，但还有很多社区卫生服务中心、乡镇医院等医生的认知水平仍不到位，有待提高。医务人员要提高认知水平、精准判断个体的营养状况、正确指导家长合理喂养，核心是做到跨专业学习。一般医生对营养的熟识偏生物化学的内容，却缺乏食物营养的学习，对蛋白质、碳水化合物等营养素在各种食物中的分布和营养素的来源供给特征缺乏了解，比如每个医生都会买菜做饭，但很少有医生会关注各种食物内在的营养素的差别，这是最大的缺口。除此之外，大部分医生还是局限于生物医学的思维层面。纯生物学范畴的问题好解决，只需定量控制变量，但是患者不是实验室养的动物，是社会人，这要求医生具备从生物学医学模式到生物-心理-社会学模式转变的思考，比如食用海参、燕窝等营养品对人体健康的作用不在于营养素，而在于积极心理因素的影响等。食物不仅是营养素的载体，也是人的心理活动和社会活动的载体。总而言之，“0-6月龄婴儿母乳喂养指南”要求在保证纯母乳喂养的基础上，重视辅食添加及其注意事项。母乳喂养和辅食添加的关系，就是半岁前纯母乳喂养，半岁之后开始引入其他食物，到2岁时，顺利实现从乳类食物过渡到类似成年人的膳食模式状态。中国居民膳食指南是对广泛人群提出的建议，相关原则也是针对了人群中的普遍问题而提出的，其内涵既有专业层面的科学依据，在应用和执行层面又需要有统计学和概率的思想。而在将群体指南应用于个体的时候，还需要临床医务人员具备做出精准判断的能力，对于个体层面的各种特殊情况需要具体分析和对待。

   母乳中的酪蛋白不同于牛奶或羊奶中的酪蛋白，它们的氨基酸排列顺序是不同的。母乳喂养不会给孩子带来酪蛋白方面的负担影响，相反，它被认为是预防孤独症的一个因素。               选自《孩子的孤独症可以靠食物改善》               作者：美国帕梅拉.康帕特 达娜.拉克

     我是医生，也是敏儿妈妈。如今孩子1岁2个月了，应海燕医生邀请，写写我照顾自己敏儿的故事。  首先，折腾到1岁2个月最大的感受是，过敏这个讨厌的玩意儿，完美主义者最怕，为什么呢？  因为过敏不像普通的疾病，治疗一下子，好了就好了。过敏这种疾病随时可能发病，随时也可能改善。就像个江湖小白初出茅庐就遇见了武林高手。怎么办？只好硬着头皮上了，兵来将挡，水来土掩，见招拆招。  我们家的茜茜小朋友，幸运的遗传了爸爸和妈妈共同的过敏体质。茜茜爸从小喝牛奶，各种吐，到了该吃饭的年龄，又开始严重便秘，全小区最瘦小，基本比他大的比他小的全都看起来比他块头大。爷爷奶奶说起来就跟红灯记里的李奶奶数革命家史一样。据说一路瘦小到三岁，后来一名老中医搞定了茜茜爸的肠胃，一跃成为了现在的油腻肥胖男。  茜茜妈，也就是我，从小纯母乳喂养，生长发育倒是很可观，但是到了两岁莫名奇妙的口吃了、进了幼儿园里见人就打了被当成问题儿童了半年。从小有个风吹草动先肿眼皮、身上长各种疙瘩、打喷嚏的必然是我，当然，也没影响我最终光荣进入了医疗这个行业，只是现在困扰我的仍然是值班期间一进那昏暗逼仄的值班室就鼻涕喷嚏眼泪一起来，半夜见急诊病人流着眼泪拖着鼻涕影响职业形象的问题。经常下了夜班，狂奔到耳鼻喉科，祈求一瓶辅舒良救急或者护士姐姐给我来一只“温柔”的激素鼻旁注射。 茜茜剖宫产出生，出生时是个6斤8的大胖子，因为没奶喂了三天配方奶，白细胞异常升高吃了三天抗生素。后来实现了纯母乳喂养。出院入住了月子中心，每天饮食以各种蛋白质为主，一周还有一盅牛奶燕窝。刚开始茜茜只是皮肤烂成个癞蛤蟆，后面慢慢的一天拉7、8次，经常刚吃完奶就拉，或者刚拉完就吃，拉也变成的稀水。月子里跟红屁股和湿疹斗争了起来。月子做完了，回家之后又迎来了顽固的肠绞痛，经常是晚上爸爸晚饭刚做完，这边开始大声嚎，我和爸爸一个人飞机抱，一个人拿着热毛巾揉肚子，直到2个多小时茜茜筋疲力尽的睡去。睡着了也不老实，半夜4点基本就翻来覆去睡不着了，一边放屁一边哭，吃奶也越来越抗拒，人看着也越来越苍白、瘦小。我和茜爸那半个月累惨了。家里所有的长辈都在上班，没办法提前内退的姥姥来了，毅然的接过了晚上陪睡的任务，拯救了我们。  每天晚上这么折腾就是神仙也坚持不住，抱去单位一看，扎个手指验个大便，得，高度怀疑母乳过敏。我当时就蒙圈了，怎么母乳也能过敏？孩子吃母亲的奶天经地义啊。儿科医生解释了，说是牛奶交叉过敏导致的母乳过敏。怎么办呢，先停母乳喂养，改深度水解吧。吃深度水解症状明显改善了三天，茜茜呼呼大睡了三天之后，继续开始了肠绞痛、屁多、水样大便的症状。再次抱去看，改了氨基酸奶粉。改了之后症状断断续续，经常吐奶、反流、夜间睡眠经常不安稳。我们觉得都氨基酸了也没啥过敏原了吧，没有想过奶粉辅料不耐受和渗透压的问题，也不知道换个牌子的奶粉试试，就一点一点的坚持给孩子喂奶，茜茜的奶量一天只有400，天天反流，吐奶，便秘，生姜，肥皂条、开塞露都用了好多，第二个月只重了半斤。那段时间试过斜坡睡法，甚至天天送去游泳推拿过，但是症状时好时坏。后面忌口了半个月的母乳后再次尝试喂回来，一开始只敢加10ml，谁知只过了两天茜茜就罢喝氨基酸奶粉，坚决只吃母乳了。吃了母乳当天大便就正常了，睡觉也好了。体重一下子开始增长了，第三个月涨了一斤半。忌口母乳的最一开始我是只吃放了盐的菜心橄榄油炒瘦猪肉和米饭。后来胆子大了，又吃了鸡肉，云南小瓜，冬瓜，莲藕，白菜，黄瓜；再后来，又加了红薯、板栗、土豆、丝瓜。吃的种类多了，偶尔会发现孩子大便有点粘液，身上起点疹子，但是看孩子睡的好吃的好，大便次数一天一次也正常，我就只涂涂抹抹对症处理，继续增加饮食种类。不幸的是当我有一天吃了一个蛋黄后，茜茜湿疹爆发了，后面有发现馒头、土豆、红薯吃多了孩子晚上会起来哭闹。甚至香蕉、提子、红枣这些水果类也时有反应。从小就完美主义的我哪里受得了孩子时而反复的症状，坚决的认为我忌口的不够彻底，忌口了所有的八大类过敏原，连带茄子、番茄、柑橘、酱油这些也进入了饮食黑名单，实在无法接受只放盐寡淡无味的猪肉炒菜，没办法网购了贵几倍的椰子酿造的无麸质无豆酱油。后来的整整7个月，我的饮食只有，米饭，冬瓜炒猪肉，云南小瓜炒猪肉，菜心炒猪肉，青瓜炒猪肉，偶尔清蒸一点鸡肉。茜茜爸现在仍感叹，那段时间我坚决的像个革命战士。令当时的我百思不得其解的是，我忌口的如此痛苦，茜茜仍然体重增长不理想，仍然时不时会有轻微的疹子冒出来，夜里偶尔会起来哭闹，大便也时不时会有粘液，网购的大便潜血试纸仍然时不时验到弱阳性。每次出现这些改变的时候，家里的橄榄油的生产批次，大米的种类甚至都会被我怀疑了一遍。那段时间是最痛苦的日子，脱发，困倦，心烦，郁闷伴随着我，每天都在担心孩子的过敏会不会发展到重度哮喘，会不会影响生长发育。9个月的茜茜，体重只有12斤半。后来上班实在没有条件继续这样忌口母乳喂养了，于是只能断奶了。前前后后试了骆驼奶，马奶，几个牌子的深度水解，都失败了，后面试到德版爱他美极简配方后合适。加辅食也是困难重重，任何新的辅食，吃上必然起湿疹，便秘。  终于有一天，认识了我的同行，擅长婴儿过敏的刘海燕医生，和她好好交流了一下，在她的建议下，我终于狠下心来完善了免疫五项、食物过敏及食物不耐受检查，发现检查结果大大的出乎我的意料。牛奶只是轻度过敏，蛋清轻度过敏，食物不耐受也仅有大豆、西红柿几样，IGE也只有五十几。海燕医生告诉我，孩子好着呢，不用焦虑，有条件就尽量母乳喂养，没有条件也先喝着氨基酸奶粉，放宽心胆大心细的尝试辅食。有湿疹，不严重就对症治疗。有两个星期我直接喂的氨基酸奶粉，看着孩子情况有好转就继续开始尝试辅食，米粉吃不了就米汤开始，加南瓜、蛋黄从指甲盖大小开始，肉类从只添加了大米和葵瓜子油的猪肉松开始，小麦类从家里蒸的馒头试起。水果先蒸，再打泥，从苹果、香蕉、梨开始。慢慢的，孩子喝着氨基酸奶粉，奶量上来了，一天至少600，多的时候700多，一天三顿饭，一顿饭有肉。下午加水果。孩子的体重一下子就开始长了，便秘好了。现在1岁2月了，16斤。虽然还是距离正常有一段距离，跟自己比起来已经是很大的进步，我非常欣慰。 当然，敏儿的护理是比普通小孩要精细、用心些。孩子姥姥在这方面付出了太多。孩子喜欢什么方式，尽量顺着孩子来，少对孩子不满意、发脾气，少在孩子面前表现焦虑；过敏最大的特点是症状会反复，有一段时间孩子爱吃馒头，爱吃大人炒的菜，稍微多了点，然后出现症状反复，有那么几天吃米饭都开始不舒服了。那也没关系，我们停了几天辅食，多喂奶，加上西替利嗪帮助，慢慢的，孩子又吃回来了。很多食物都解锁了，从一开始吃一口枣泥都红遍全身，到现在拿着生枣啃来啃去一点事都没有。 我们要相信孩子的能力，也许道路是曲折的，但前景一定是光明的。 现在，孩子1岁多了，明显的感觉过敏的症状从胃肠道、皮肤表现转移到呼吸道上面来了。经常鼻塞、严重的时候还会鼻窦炎。一开始我认为主要是过敏，尽量忌口，后来观察不管怎么忌口，该鼻塞还是鼻塞，所有就放心大胆吃，积极去耳鼻喉科看诊，按照普通原则来治疗鼻炎、鼻窦炎。我的一点经验：1、 母乳忌口一般不用非常长时间的深度忌口，我自己感觉如果当时我母乳喂养忌口那么深孩子发育还是不理想的情况下，可能搭配氨基酸奶粉混合喂养可能更加理想；选奶粉的时候注意配方，茜茜后来证明是麦芽糊精不耐受。2、 辅食添加不能太早。我当时很心急的4个月就尝试加米汤了，结果很容易添加失败了。我们敏儿的辅食添加要慢，要稀，一点一点的刺激产生免疫耐受，然后再加量。3、 当孩子有什么不舒服的时候时，要考虑过敏，但不能什么都考虑过敏。先按照普通生病流程处理。4、 个人认为如果自己不能解决问题的时候，积极的看儿科医生，积极的辅助检查总没错，毕竟人家是从事这方面的专业技术人员，总会比行外人更有经验一些。5、 心态上要放松，接受敏儿就是不好带的现实，不对比。如果有家人帮助最好。6、 不能要求完美。敏儿很多过敏症状不能完全都跟饮食挂钩，正常孩子也会感冒、半夜也会起夜哭闹，也会偶尔起疹子的。7、 真正过敏的孩子不多，不耐受的孩子真挺多。自己孩子过敏了才知道，这样那样的不耐受的孩子到处都是，但不一定都是必须隔离过敏原的急性过敏。给孩子一些时间，让孩子慢慢成长，总有耐受的一天。有个同事的孩子也是牛奶不耐受，一岁开始经常支气管炎、鼻窦炎，但是同事就是分开对待，该治疗呼吸道就治疗呼吸道，饮食该怎么来还是怎么来，孩子2岁的期间经常见我同事顶着两个大黑眼圈上班，也没听见一句抱怨。现在孩子3岁了牛奶都可以喝，气道敏感的问题也解决了。虽然不一定每个孩子的情况都一样，但是我同事淡定、超然的态度我很欣赏。可以借鉴一下。  愿妈妈们多学习，修炼心态，敏宝贝们一定会早日。

每当遇见因为被诊断“母乳过敏”而被吓得因噎废食停母乳的家长，我总会申请西安母爱三十七度基地的泌乳顾问，我的好友田莉芳老师及其团队给我公益支持。因为我深知，以我个人的力量，是无法说服那些被母乳过敏深深恐惧甚至被洗脑的家长走出过敏困惑的。近几年，被诊断过敏的孩子越来越多，尤其是所谓的“母乳过敏”，突然之间，成了层出不穷的“常见病”。几乎每一天，只要我愿意，都可以随时接诊来自天南地北的母乳过敏的案例。吃母乳后粘液多了、大便次数增多了、不好好吃奶了、睡眠不好了、湿疹增多了、鼻塞了、尤其是所谓的血丝血点，都成了不能吃母乳的理由。忽然之间，我们人类变得异常“高级”起来，对自己的妈妈的母乳也排斥起来！只能吃特殊奶粉才能长大！真的是过敏的孩子多了？在我眼里，更多的是我们人类病了！我们对孩子变得异常苛刻起来！如今，网络时代飞速发展，所有人都喜欢吃“快餐”，啥啥都要快，包括养育孩子，也成了速成的范畴。不许哭闹、不许大便不好、不许有湿疹、不许拒奶、不许鼻塞.......所有的孩子都应该像机器里的标准件一样，生出来后，按照书本的标准，按照父母的想象不能出错的乖乖的成长，但凡有一点不正常，就是母乳的错！今天和田老师一起分析了一个因为所谓拒奶被妈妈轻易放弃母乳的案例，着实为孩子感到惋惜。妈妈是高级知识分子，查了很多过敏知识，唯独没有学习的就是母乳喂养的相关育儿知识。田老师一语中的，说出了问题的根源：获取信息方式越便捷，问题越多！是的，我太同意这个诠释。因为获取信息方式越便捷，越不容易沉下心来等待孩子恢复，越不容易耐心的了解自己的孩子。太多的家长照本宣科，一天吃几顿，一次吃多少，一天拉几次，应该多高多重，都成了她们养育孩子的苛刻标准，但凡没有达到所谓书本上的数据，就是孩子有问题，就是母乳有问题！他们唯独忘了应该留点时间学会尊重孩子，尊重属于自己孩子的生长发育特点，尊重孩子的个人喜好和性格特点。每个孩子都是独一无二的存在，每个孩子都有自己的特点，而家长们却把所谓的“科学喂养”当成了衡量孩子的唯一标准。怎么过敏还不好？我都停了母乳呀！怎么腹泻还不好？我都只吃青菜和米饭了！怎么湿疹还不好？我都吃了一周氨基酸奶粉了！一个电话咨询，一次图文问诊，家长希冀得到的是你的“神丹妙药”，应该立竿见影的脱敏效果，否则就是医生的无能，就是母乳的错！想当年的我和敏宝妈妈们一起走过无数次的公益讲座，我的老师们也到场支持，妈妈们在现场交流，明白了养育孩子需要不断学习的重要性。想当年的我和敏宝妈妈们一起走过无数次的公益讲座，我的老师们也到场支持，妈妈们在现场交流，明白了养育孩子需要不断学习的重要性。而如今，铺天盖地的网络直播，迅速获取信息的便捷方式，家长们的问题反而更多，更难解决，为什么？  因为网络的学习大都是大脑层面的经验，没有经过一段时间的实践和沉淀是无法走心的。 轻易得到的答案，不会轻易的走心！ 过分依赖月子会所的家长，动辄网络咨询却不到医院给孩子检查复诊的家长，把孩子完全交给月嫂不亲身经历养娃的艰辛，最不容易走出育儿的困惑。 网络咨询尤其是不付费的廉价咨询，是没有多少说服力度的！疫情下的我们，少了当初见面的机会，也少了触动心灵的现场体会，心也静不下来。我，作为一名曾经敏宝的家长，也作为一名呼吸哮喘过敏专业的医生，再次呼吁，请多多相信自己，相信母乳的好处，相信孩子。解决过敏问题，唯有学习和医院复诊。想要坚持母乳喂养，更没有任何问题，但你需要学习，需要专业老师的指导。感恩我的两位老师（侯伟教授和北京中日友好医院的许鹏飞教授），感谢我的家人还有同事还有所有和我一起走过公益讲座的家长朋友。最后特别感谢西安母爱三十七度基地给我长期的公益支持。治疗过敏最重要的两件事:一是家长不断学习和实践，二是医院找你信赖的医生定期复诊和面诊。

高嘌呤食物合集：每100g可食用部分的嘌呤含量蔬菜类：紫菜（干）：415毫克香菇（干）：357毫克茶树菇（干）：293毫克榛蘑（干）：186毫克木耳（干）：166毫克肉类：鸭肝：398毫克鹅肝：377毫克鸭肠：346毫克鸡肝：317毫克猪肝：275毫克猪肺:272毫克猪肚:252毫克猪腰子:239毫克羊肝:228毫克鸡胗:218毫克鸡胸肉：208毫克猪舌:186毫克豆类：蚕豆（干）：307毫克黄豆：218毫克绿豆：196毫克黑豆：170毫克红小豆：156毫克水产：海虹:414毫克鲭鱼:298毫克生蚝：282毫克皮皮虾：254毫克泥鳅：247毫克鱿鱼:244毫克牡蛎：242毫克扇贝（鲜）：235毫克沼虾:231毫克鲈鱼（海）：227毫克鲅鱼：214毫克黑鱼：214毫克基围虾：187毫克蟹黄：182毫克

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