详细内容请点击http://ww4.sinaimg.cn/bmiddle/dc730f89jw1e7gp6okwo3g20hs0pcjt8.gif
最近,好莱坞著名影星朱莉为了预防乳腺癌的发生,主动采取了乳房切除手术,同时进行了假体乳房重建,术后恢复良好,很快便再次站到了聚光灯下,闪耀着比以往更夺目的光环。这让我想起了陈晓旭,同样美丽无比,同样面对乳腺癌,可她却早早的离去,可以想象她离去时的痛苦与落寞,黯然心寒。 很显然,一种疾病的治疗,不仅仅取决于采取什么医学措施,更取决于患者对待生命的态度,不同的态度,决定了同一种疾病,不同的结局。 态度取决于什么?环境、价值观。 朱莉,典型的西方女性的性格,独立,理性,知性。面对乳腺癌的威胁,在还没有罹患癌症时,主动做出了一个勇敢的决定,这个决定,对于她这样一个特殊的公众人物,我们可以想象这需要多大的勇气,可在她看来,这很自然不过,这是理性的、科学的。可接受的决定。 陈晓旭,古典中国女性的代表,隐忍、感性、在乎社会对她的看法。面对乳腺癌,她没有科学认识,不能直面切除乳腺的后果,采用最保守的方法,获得了最保守的结果。其实,她本来可以拥有更高质量的临终时光。 面对疾病,哪怕是癌,能够战胜它的最重要的一点,就是勇气,是理智,是积极的态度,这比医学手段更重要。乳腺癌不是不能战胜,现在的医学水平,完全可以让切除乳房的患者,重新塑造美,获得重生,我想,在重生后对生活会有更智慧的看法,比别人会更从容的面对后半生。这就是希望,就是应有的态度。
复旦大学附属肿瘤医院营养科 乳腺癌诊断或治疗之后,为延缓病情发展,减少复发,患者日常生活中应注意哪些问题?膳食结构应该如何调整?是静养还是锻炼?是胖一点好还是要减肥?大豆制品能不能吃?诸如此类的问题既是乳腺癌患者关心的,也是医务人员、卫生服务人员经常要回答的。不久前,中华预防医学会发布了《中国乳腺癌患者健康饮食指南》(2017),给出了比较权威的建议。 乳腺癌患者 改善生活方式的推荐意见 推荐1:达到和保持健康的体重 对照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》,计算体重指数,判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。每3个月测量一次体重,再次评估。如果体重指数过低,需咨询营养师以制定和执行营养改善计划;如果体重指数已经达到超重或肥胖标准,应避免摄入高热量食物、饮料,并增加体力活动,以减轻体重。 推荐2:有规律地参加体力活动。 在阶段性抗肿瘤治疗结束后,咨询专科医师,获得体力活动和体育锻炼的建议,包括何时开始、运动强度、运动方式。每3~6个月咨询专科医师或专业体育指导人员,对目前的体力活动和体育运动状况进行评估,获取改善建议。避免静坐生活方式,尽快恢复疾病诊断以前的日常体力活动。年龄18~64岁的成年患者,每周坚持至少150分钟的中等强度有氧运动(每周5次,每次30分钟);力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。 推荐3:调整膳食结构,使其富含蔬菜水果、全谷物 按照中国营养学会《中国居民膳食指南2016》推荐合理安排饮食。 1、脂肪:研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌生存有关,但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌复发和生存呈负相关,调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示,脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈“U型”相关,并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。每降低20%的膳食能量,就能降低24%的乳腺癌复发风险。 2、蛋白质:在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中,适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源,同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。 3、碳水化合物:在健康的膳食结构中,碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物,如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分,可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料(软饮料和果汁饮料)会增加膳食中能量的摄入,使体重增加,应限制摄入。 4、蔬菜和水果:蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维,且是低能量密度食物,可以帮助保持健康的体重。水果(非果汁)可以提供膳食纤维,减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果,则建议选择纯果汁。 5、豆类制品:豆类制品富含大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体血液雌激素水平,具有预防乳腺癌的作用。以上海市5000例乳腺癌患者为对象的上海乳腺癌生存队列研究结果显示,大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低29%,复发风险降低32%。中美联合研究的结果显示,大豆摄入能降低25%的乳腺癌复发风险,对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显。基于以上研究证据,推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分,适量摄入是安全的。但由于缺乏证据,不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。 综上所述,越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到,患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外,健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类,低脂奶类而非全脂奶类,全谷物而非精制谷物,植物油而非其他油脂。《中国居民膳食指南2016》也完全适用于乳腺癌患者。 推荐4:戒烟禁酒 1、吸烟:在诊断时吸烟的乳腺癌患者,乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍,非乳腺癌死亡风险高出4倍。中国妇女主动吸烟率仅为2.5%,但总体暴露于二手烟的比例为71.6%。有研究结果显示,被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关,被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高。因此,建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟的乳腺癌患者应及早戒烟。 2、饮酒:现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症(如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等)存在关联。已诊断为癌症的患者,患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度,理论上会提高乳腺癌复发风险。因此,乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。 推荐5:根据医师建议使用保健品 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素;在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时,才需要考虑服用营养素补充剂;当患者无法从食物中摄取足够的营养素,摄入量仅为推荐量的2/3时,可以考虑服用营养素补充剂;此类诊断应由营养师进行。 总之,乳腺癌患者的无病生存期是改善生活方式的有利时机。本指南的意见和建议有助于乳腺癌患者形成健康的膳食习惯、良好的体育锻炼习惯,达到和保持正常体重,以促进整体健康状态,改善预后,有质量地长期生存。 本文摘自《中国乳腺癌患者生活方式指南》——中华预防医学会 复旦大学附属肿瘤医院 临床营养科 是一支由多位营养医师和营养师组成的年轻活力、求实开拓的临床医疗团队,是医院多学科综合治疗体系中的重要科室。 近年来,随着临床营养和技术迅速发展,临床营养也越来越受到重视,几乎所有疾病都需要临床营养作为基础的支持治疗手段,以确保临床治疗能够顺利进行和患者迅速康复,尤其是肿瘤患者。肿瘤不同于一般的疾病,荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖,会消耗患者本身的营养。无论放疗、化疗、手术、低蛋白血症、还是恶液质患者都需要专业的营养支持,以达到预防和治疗营养不良或恶液质,提高患者治疗的耐受性和依从性,提高患者的生活质量的目的。适时、合理、正确的营养治疗至关重要。 营养门诊时间:周四下午,周五上午~ 我们做什么? 营养科设有专家门诊,咨询门诊,体成分测试室和营养配置室,负责全院的营养会诊、营养宣教、治疗饮食管理等工作,是融合临床疾病诊疗与结合营养咨询指导全新医疗理念的新兴科室。 营养科目前已开展的工作有: 1.营养筛查、营养评估,体成分测试; 2.营养查房、营养会诊,各类营养不良/营养失衡病人的处理; 3.住院病人基本膳食、治疗膳食、肠内营养的配制; 4. 各类肿瘤患者的术前准备及术后恢复; 5.放、化疗后的吞咽困难、放射性肠炎、食欲减低、进食差等问题,贫血患者、低蛋白血症患者及营养不良患者的处理; 6.各类肿瘤恢复期患者的日常膳食指导和建议; 7.患有糖尿病等代谢性疾病的肿瘤患者的营养指导; 8.特殊人群的各种肠内营养制剂、营养补充剂的使用指导; 9.人体成分测试和体检结果的营养咨询及改善建议; 10.门诊及住院患者的营养教育; 11.医学营养系学生的教学工作; 12.与各临床科室的课题合作及本学科的科学研究
随着彩超技术的不断提高,其敏感性越来越高,能够发现许多微小的乳腺结节,这一方面为早期发现恶性病灶提供了可能,一方面也增加了女性朋友的心里负担。在乳腺癌发病率越来越高的今天,经常有病友问:医生,我的乳腺结节是恶性的吗?需要手术吗?其实,判断一个乳腺结节是否需要手术,可以从以下几个方面考虑: 一、结节本身的特征:包括大小、部位、质地、活动度及生长速度等。囊性结节一般观察;囊实性结节需要进一步检查,大多手术切除;可以扪及结节或更大的实性结节一般建议切除;彩超描述为边界不清、血流丰富、血流阻力大、Birads分级IV及以上、位于乳房边缘的、质地较硬、活动度较差或快速生长的结节需要考虑恶性可能,需进一步检查并活检; 二、患者本身的特征:年轻人的小结节朵以良性居多,老年人的结节不论大小均需密切观察,及时处理;有乳腺癌家族史的患者应密切注意;恐癌的患者,如过分紧张,及时切检;对于孕前检查发现的结节:如可扪及或有恶性可能,建议孕前手术切除,以免因孕期因体内激素变化导致肿块生长加速因其内心恐惧,又可消除乳房增大可能掩盖其恶性本质而不被发现的风险,对于做试管婴儿的病友更加如此,但是目前没有证据表明辅助生殖增加结节恶变。 几个注意事项: 1. 乳房彩超检查的最佳时间是月经后一周左右,因此时乳房体积小; 2.对于彩超发现的不可扪及小结节,一般需要先动态观察,两次以上彩超结果证实结节存在; 3.结节一般与乳房疼痛无关,切除结节的目的是防止恶变或治疗恶变结节; 4.实性结节一旦形成,药物一般无法使其消除; 5.结节的大小不是判断良恶性的指标,应综合考虑!
前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性,最终还是需要病理诊断确诊,所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访,那些需要手术呢?下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察,3
乳腺增生会诱发乳腺癌吗? 目前,还没有明确的研究结果说明乳腺增生是乳腺癌的直接原因,女性在没有绝经的时候(卵巢还在分泌激素的时候),体内激素水平的变化会引起乳腺腺体的相应变化,这个过程可以引起乳腺的疼痛。 因此,有乳腺疼痛,往往是说明身体机能还年轻,就像偶尔有点儿青春痘说明还青春一样。 乳腺增生需要怎么处理? 从西医的角度讲,乳腺增生不是病,而仅仅是一种生理状况,不是一种病理状况! 一般的乳腺增生是不需要处理的,注意一些生活习惯,注意饮食规律健康,注意按时休息,注意心情平和愉悦,各方面都注意就好。 实在难受,需要吃药吗? 有一些女性增生的乳腺疼痛比较严重,因为乳腺的不舒服引起睡不好觉,吃不好饭,心情不好,严重影响生活质量,这种情况也可以考虑吃一些中成药来缓解不舒服。 这类药有很多,可以适当地选择。需要注意的是,这些药不是止疼药,不是疼的时候才吃,一般来说,需要规律服用一段时间效果才会好;还需要强调的是,吃药病不是为了消灭掉这 些乳腺上的结节,只能缓解乳腺的不舒服罢了。 需要手术吗? 这样的乳腺增生也不建议手术治疗,手术毕竟是创伤,没有必要进行无意义的手术。这样的手术做过之后,很可能的结果是,乳腺还会疼痛,还会有新的结节出现。 小贴士 对于有健康意识的女性,应当每个月进行乳腺的自查,对于乳腺增生伴有乳腺结节的患者更应如此,积极参加单位的各种体检,如果遇到异常情况,及时咨询专业的医生。 特殊情况说明 1准备怀孕前乳腺检查发现增生及增生结节: 一般遇到这样的情况,患者会有怀孕会不会刺激乳腺增生结节增大的忧虑。这有一定的道理,怀孕后女性体内激素水平变化可能会导致乳腺的增生结节增大。但是,大多数情况仍不推荐手术切除增生结节,一方面手术切除并不能保证怀孕后不出现新的结节并增大,另一方面,手术可能会导致乳管系统阻塞,造成分娩后乳腺内乳汁淤积,甚至导致哺乳期乳腺炎,产妇被迫终止哺乳。 对于准备怀孕的女性发现乳腺增生的结节,只要注意定期复查就好,怀孕期间每1-2个月做一次乳腺的超声,及时了解结节的变化,随时咨询医生。 2乳腺癌患者的乳腺增生结节,也可能会表现为各种各样的疼痛不适,可能是保乳手术后的患者乳腺结节,也可能是健侧乳房的增生结节,乳腺癌治疗后的定期门诊复查可能会发现这些结节,如果影像学检查的分级也是2级或3级也不建议手术处理,定期复查就可以了。 3乳腺增生合并其他情况,有的时候患者不能很好的区分疼痛是不是来源于乳腺,有可能是局部的肋软骨炎,可能是局部受到过不经意的外伤,或者局部的肌肉拉伤,甚至左侧的心绞痛,如果患者自己不能区分,应当及时咨询医生。 本文系路选医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
预防乳腺癌手术后上肢水肿18条建议1.决不能忽视上肢或胸部轻微的水肿,如有加重,及时告诉医生。2.避免患肢抽血和注射3.避免患肢测量血压,如果双侧上肢淋巴水肿,可在下肢测量血压4.保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥,洗浴后擦润肤露5.避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动,如擦洗或推拉6.不提过重的物体(5kg),在健侧挎包7.不戴过紧的项链和弹力手镯8.淋浴或洗碗盘时,避免温度过高,避免桑拿或热浴,使用防晒产品9.避免患肢损伤,如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等,修剪指甲时避免任何损伤;10.保持理想体重,进低盐、高蛋白、易消化的饮食,避免吸烟、饮酒11.做家务或种花时可戴手套12.避免患肢过度疲劳,当肢体感到疼痛时要休息,抬高肢体13.建议进行一些运动,如散步、游泳、有氧健身,骑自行车、做健身操或瑜伽14.淋巴水肿的患者乘飞机时戴弹力袖套,远距离飞行时还要加用弹力绷带,增加液体摄入15.戴轻重量的假乳或合适的、没有钢托的乳罩16.使用电动剃须刀除去腋毛17.淋巴水肿患者日间要戴弹力袖套,4~6个月请医师检查一次,如果袖套过松,可能是上肢周径变小或袖套破旧造成18.出现任何感染症状,如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我最近乳房疼痛,月经超了十天,彩超正常,该怎么治疗 未治疗 该怎么治疗扬州市第一人民医院乳腺科路选:最近乳房疼痛,月经周期也出现了不规律。乳腺和子宫都是激素依赖性器官,都受性激素尤其是雌激素的调控或影响,激素水平的紊乱往往会导致乳腺增生,疼痛,月经周期紊乱。而激素的紊乱,往往与生活事件有关,比如生活或工作的不顺利引起的心情烦闷,焦虑等,或精神压力大,劳累,作息不规律,睡眠不充分等。你是最近才有这些表现,首先要排除前面说的一些情况,调整自己的工作生活,保持良好的心理状态,我想症状可以改善的。暂时不需吃药,继续观察。
1. 乳腺癌手术的演进,源于治疗观念的转变与更新。基础理论研究的进展,使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入,新的概念:乳腺癌是一种全身性疾病,取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的临床随机试验结果的出现,乳腺钼靶摄影和乳腺“B”超的应用,肿瘤知识的宣传与普及,放疗设备和技术的完善与成熟,新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用,以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强,促进了乳腺癌治疗水平的提高,全身性综合治疗、疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念,形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明:综合治疗在不影响生存率和复发率的前题下,缩小了手术范围,改善了形体效果,保持了上肢功能,提高了生活质量。 2. 综合治疗是乳腺癌治疗的方向,外科“单打一”的状况已成为过去,临床试验显示:乳腺癌术后辅助治疗能减少1/3的病例复发,降低10年死亡率1/6~1/5。早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综合治疗,无论在局部和区域控制率方面,还是在长期生存率方面,均与根治术和改良根治术相同,但提高了患者的生活质量。综合治疗中应避免出现医生持“各自为政”的陈旧观念。 3.规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键,在我国应大力提倡和加强。欧美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则(Guide line)。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础上的,是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的。我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家,原因之一就是不规范。治疗方法极不一致,治疗效果差异较大,国外摒弃的手术国内还有人做,国外普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式,但在美国乡村,由于一些病人不能完成所有的常规治疗,外科医生并没有按照NSABP提出的保乳治疗原则,而倾向行全乳房切除。Paik等在21届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第3届亚洲乳腺癌会议上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优于欧美同期乳腺癌保乳治疗组。亚洲妇女乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究。保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用,在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。总之,乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式,而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范。迄今为止没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以,在强调规范化治疗的同时,还要遵循个体化的治疗原则。乳腺癌患者可以在外科医生指导下,从不同治疗方案中选择最理想的方案,多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用。 4. 预见未来一段时间,乳腺癌的治疗将出现几种手术并存,治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式,在我国由于放疗设备和技术尚不普及,仅在少数医院开展,但将成为今后的发展趋势。改良根治术在我国仍占主导地位,但终究会被保乳手术所取代。即刻乳房重建的安全性已得到肯定,并不影响乳腺癌患者的预后和随访,在有条件的医院和病人需求的情况下,也将有它的发展空间。手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率,减少复发率。新辅助化疗、放疗、巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗,可进一步减少复发和死亡,提高生存率。临床预后指标和肿瘤标志物的检测,有助于确定辅助治疗的力度。
三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%,具有特殊的生物学行为和临床病理特征,预后较其他类型差,是近几年研究的热点之一。 流行病学 三阴性乳腺癌是基因芯片技术应用于临床,并根据细胞形态和细胞表面受体情况分出的一个乳腺癌亚型。多项研究表明,其多发生于绝经前年轻女性,尤其是非洲裔美国妇女。Carey等的研究表明,50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚至可达39%,白色人种则仅为16%,绝经后非洲裔美国妇女为14%。 临床及分子病理特征 三阴性乳腺癌临床表现为一种侵袭性病程。多项临床研究表明,该类型乳腺癌的远处转移风险较高,内脏转移几率较骨转移高,脑转移几率也较高。虽然Dent等的研究表明,三阴性乳腺癌的远处转移风险在3年时达到高峰,之后可能会有所下降,但其预后仍较差,死亡风险较高。 Kandel等的研究表明,三阴性乳腺癌的中位肿瘤大小为2 cm,50%有淋巴结转移。对病理特征分析发现,此类乳腺癌的组织学分级多为3级,细胞增殖比例较高,c-kit、p53、表皮生长因子受体(EGFR)表达多为阳性,基底细胞标志物细胞角蛋白(CK)5/6、17也多为阳性。 三阴性乳腺癌的一些临床特征直接或间接来源于基底样乳腺癌。但三阴性乳腺癌是基底样乳腺癌的一个亚型,二者不完全同义,不能完全互换。 BRCA1相关性乳腺癌也有上述一些表型和分子病理特征,多数学者认为其与三阴性乳腺癌之间可能存在一定的相关性。有研究表明,80%~90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌,但BRCA1基因突变为何会导致基底样表型肿瘤还不清楚,可能与基因功能缺失有关。BRCA1基因已经成为研究的靶点之一,目前已经开始了针对此靶点的相关研究。 治疗 目前还没有特有的针对三阴性乳腺癌的治疗指南,因此其治疗一般按乳腺癌常规标准治疗进行。根据其分子病理异常而进行的一些针对性前瞻性临床试验目前正在进行中,因此多数资料来自回顾性研究或试验亚组分析。 1. 化疗 与其他类型乳腺癌相比,化疗对三阴性乳腺癌的有效率较高,但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差。 辅助化疗 PACS 01试验是一项Ⅲ期随机临床试验,比较了6个周期FEC[氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺]方案与3个周期FEC方案序贯3个周期多西他赛对淋巴结阳性乳腺癌患者的疗效。在2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,研究者报告,该试验的序贯治疗组中,基底样乳腺癌患者的无转移生存率(P=0.05)和总生存(OS)率(P=0.005)较好。因此,虽然基底样乳腺癌的预后较差,但对FEC序贯多西他赛化疗有较好的反应。 在2007年ASCO年会上,研究者报告了一项针对可手术高危乳腺癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床试验结果。将患者术后分为两组,一组为AC方案(多柔比星+环磷酰胺)序贯紫杉醇(175 mg/m2,每3周重复1次,共4个周期),另一组为AP方案(多柔比星+紫杉醇)序贯紫杉醇(80 mg/m2,每周重复1次,共12个周期)。随访5年发现,与AC序贯紫杉醇组相比,虽然AP序贯紫杉醇组3年时的无病生存(DFS)优势在5年时已经消失(80%对81%,P=0.38),但3年时的OS优势在5年时依然存在(90%对87%,P=0.04)。进一步分析显示,对于三阴性乳腺癌,此优势更加明显(87%对79%,P=0.037)。 这些结果显示,紫杉类药物对三阴性乳腺癌有一定的疗效,但序贯给药方式也可能是其获得较好疗效的原因之一。由于研究结果均来自试验的亚组分析或回顾性分析,因此尚不能直接应用于临床,需前瞻性研究的证实。 新辅助化疗 含蒽环类药物 Carey等采用AC方案对107例局部晚期乳腺癌患者进行新辅助化疗,发现Her-2阳性/ER阴性乳腺癌患者的临床有效率达到70%,基底样乳腺癌达到85%,而luminal乳腺癌(ER阳性)则仅有47%(P<0.0001),三者的病理完全缓解(pCR)率分别为36%、27%和7%(P=0.01),但前二者的无远处转移生存率(P=0.04)和OS率(P=0.02)均较后者低,较差的生存与有残留病变者的高复发显著相关(P=0.003)。 研究认为,较差的OS可能与局部有残留病变即未达到pCR有关,因此新辅助化疗仍然要以达到pCR为目的,以最终改善生存。 铂类药物 由于BRCA1基因与DNA双链的断裂修复有关,而铂类药物可与DNA双链交联,导致DNA双链断裂,阻碍DNA复制、转录并最终导致细胞死亡,因此铂类药物在三阴性乳腺癌中可能更有效。 Garber等的一项非随机Ⅱ期临床试验入组28例三阴性乳腺癌患者,采用顺铂单药进行新辅助化疗。结果发现,总有效率为50%,完全缓解率为14%,部分缓解率为36%,疾病稳定率为18%,11%疾病进展,pCR率达到21%,其中2例BRCA1突变者均达pCR,并且年龄与pCR显著相关(P<0.04)。 研究认为,对三阴性乳腺癌,顺铂新辅助化疗有相当疗效,其pCR率与其他试验的联合化疗疗效相似,因而值得进一步深入研究。 大剂量化疗 大剂量化疗(HDC)在乳腺癌治疗中一直没有定论,但许多研究者仍在对一些特殊亚型乳腺癌进行HDC的研究。几项回顾性研究表明,以环磷酰胺和塞替派为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中显示了一定的效果。 Rodenhuis等回顾性分析了比较5个周期FEC方案与4个周期FEC方案序贯1个周期HDC(环磷酰胺6 g/m2,塞替派480 mg/m2,卡铂1600 mg/m2)治疗Her-2阴性乳腺癌疗效的研究,发现Her-2阴性患者可从HDC获益而阳性者则没有获益。2006年ASCO年会对此研究进一步分析发现,HDC对三阴性乳腺癌患者的疗效,与Her-2阴性、激素受体阳性接受内分泌治疗但未接受HDC治疗者的疗效相当。 WSG AM 01试验将有9个以上淋巴结的乳腺癌患者分为两组,一组接受2个周期密集EC(表柔比星+环磷酰胺)方案序贯2个周期HDC(表柔比星 90 mg/m2,环磷酰胺3 g/m2,塞替派400 mg/m2)治疗,另一组接受4个周期相同EC方案序贯3个周期密集CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案治疗。结果表明,从HDC中获益最多的是年轻的三阴性乳腺癌患者。 因此对于Her-2阴性乳腺癌,HDC仍然是临床研究的方向之一,根据目前研究结果及相关资料,以烷化剂类药物为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中是有效的,值得开展更多的研究。 2. 靶向治疗 三阴性乳腺癌缺乏ER和Her-2信号传导通路对细胞增殖增生的驱使作用,促进此类肿瘤细胞增殖增生的具体机制还不完全清楚。EGFR过度表达是三阴性乳腺癌的特征之一,比例可达54%。 人类乳腺癌动物模型研究发现西妥昔单抗与紫杉醇有一定的协同作用,Gholam等将二者联合用于接受过多种方案化疗的三阴性乳腺癌皮肤转移患者,疗效显著,患者耐受良好。由于铂类药物在三阴性乳腺癌中的特殊作用,目前使用西妥昔单抗单药与其联合卡铂或顺铂治疗晚期三阴性乳腺癌的临床试验正在进行中,而评价厄洛替尼联合化疗在乳腺癌新辅助治疗中疗效的临床试验也即将开始。 达沙替尼是一种口服的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂。部分临床前研究结果显示,三阴性乳腺癌细胞对达沙替尼敏感,目前已开展了将其用于晚期三阴性乳腺癌的临床试验。 3. 放疗 作为抑癌基因,BRCA1在DNA复制过程中与多种基因协作以维持基因组的稳定性。BRCA1功能缺失可导致DNA合成期(S期)检测点和DNA合成后期(G2期)-分裂期(M期)转变异常,BRCA1功能缺失细胞对放射线敏感。 Haffty等对442例乳腺癌患者及其中100例三阴性乳腺癌患者进行了分析,以观察局部区域复发和远处转移的差别。所有患者均接受了保乳手术和放疗。截至2005年9月,中位随访期为7年,442例患者中有50例乳腺复发,10例淋巴结复发,68例远处复发,62例死亡。与其他类型乳腺癌相比,三阴性乳腺癌的OS率(67%对75%,P=0.096)、无远处转移生存率(61%对75%,P=0.002)、特异性生存率(67%对78%,P=0.03)和无淋巴结转移生存率(93%对99%,P=0.021)均较差。但在局部控制率方面,三阴性乳腺癌和其他类型没有差异(均为83%)。 因此,经保乳手术和放疗,三阴性乳腺癌的局部复发率并没有显著升高,证明了其对放射线的敏感性,表明放疗对局部控制有一定的作用,应制订一些新的治疗策略来降低远处转移的几率。 预后指标 三阴性乳腺癌是一种高危乳腺癌,其总体预后较差,预后因素与其他类型乳腺癌有所不同。Rakha等对1944例浸润性乳腺癌患者进行回顾性分析发现,在16.3%的三阴性乳腺癌中,肿瘤大小、淋巴结及雄激素受体状况是最有用的预后标志。Nielsen等的研究表明,无论淋巴结状况和肿瘤大小,Her-1的过度表达与较差生存相关,c-kit表达虽也有增高,但未发现其与预后的相关性。 结语 三阴性乳腺癌具有特殊的生物学特性、病理特征及临床病程,其CK5/6、17等基底细胞标志物阳性,EGFR等表达多为阳性,具有高增殖比例、分化差等特点,与基底样乳腺癌和BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征。此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感,但常规标准治疗后其预后较差。由于此类肿瘤的BRCA1基因异常、EGFR高表达及其他信号传导通路异常,目前已开展了针对这些靶点的相关研究,我们期待着这些临床研究结果能改善三阴性乳腺癌的预后。