蔡亮医生的科普号

2013年出现门脉栓塞呕血大量腹水行TIPSS手术TIPSS术后支架通畅肌酐由 246 降至83 正常范围PTA由 28%到63%血小板由 37 到105尿量增多，体重减轻

患者 韩** 男 45岁 乙肝病史多年2011年发现原发性肝癌 多发行一次介入（TACE）+ 微波消融后，肿瘤消灭术后定期复查 一般状况良好

一、溶血性黄疸 溶血性黄疸的皮肤与巩膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色，且常因贫血而伴有皮肤苍白。 溶血性黄疸的诊断主要靠下列实验室检查：①粪胆原及尿胆原含量增加;②血清总胆红素、间接胆红素增加，③血中网织红细胞增多;④血清铁含量增加;⑤骨髓红系统增生旺盛。 二、肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸的诊断与鉴别，除病史与临床检查之外，常须依靠实验检查。 (一)病毒性肝炎 目前，病毒性肝炎至少应包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型 急性黄症型病毒性肝炎 其黄疸前期为数天至1周。最突出的症状是疲乏、食欲缺乏。恶心、肝区痛或不适感，伴有或不伴有发热。有些病例因主要表现为消化不良与腹泻，常被误诊为胃肠消化不良;有些主要表现上呼吸道症状，常被误诊为急性上呼吸道感染;少数病例可因发热与多发性关节痛，被误诊为风湿热。黄疸前期临床诊断较困难，但此时血清氨基转移酶（AST，ALT）活性常明显升高阳性率达100%人最有早期诊断价值。黄疸出现后，自觉症状反而减轻，此时主要体征为黄疸、肝肿大或肝脾肿大，质略鹏触痛，肝区常有叩击痛，也可无明显肝肿大。肝功能试验总胆红素直接肝红素均升高，尿黄，尿中尿胆原排量增多与胆红素阳性，有助于诊断。 三、阻塞性黄疸 阻塞性黄疸是由于肝内毛细胆管小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所引起。皮肤癌痒与心动徐缓是常见的症状。肝肿大是常见的体征。无合并感染的机械性阻塞不致引起脾肿大。黄疸早期呈金黄色，稍后呈黄绿色，晚期呈绿褐色，甚至近于黑色(黑色黄疸人如触及胀大的胆囊，提示阻塞部位在胆总管，起源肿瘤者较多，而起源于结石者甚少。肝功能试验总胆红素直接肝红素均升高，尿黄，粪便呈现白陶土样颜色。

PVTT的临床病理分级：将PVTT的程度由近及远分为5级：I级：患侧门静脉一级分支，即门静脉左干(1eftportal vein，LPV)或右干(rightportal vein，RPV)受累；1I级：RPV或LPV和门静脉主干(trunkofportal vein，TPV)被侵犯；III级：RPV，LPV和TPV均有癌栓；Ⅳ级：Ⅲ级加肠系膜上静脉(SMV)或脾静脉(SV)被累及；V级：I～Ⅳ任何级合并肝外淋巴结或组织转移(图1)。癌栓的病理分型按瘤栓坏死的程度及有无纤维肉芽组织和新生毛细血管形成分3型：增殖型、坏死型和机化型。

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肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化发展的必经阶段。此阶段，肝脏最主要的病理改变是细胞外基质(胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖)大量形成并沉积在肝脏内。早期沉积只出现在肝细胞间质，但后期纤维增生则向肝实质细胞间隙延伸，并逐渐形成纤维索及纤维间隔，以至最后阶段纤维间隔连接形成纤维包裹，导致典型的肝硬化的病理特征出现——假小叶生成，此时就是肝硬化期。有的慢性肝炎患者很想了解自己的肝脏纤维化形成的情况及纤维化的程度，临床医师就给他开具血清纤维化四项的检查单进行测定。这四项指标包括血清Ⅲ型胶原(PCⅢ)、血清Ⅳ型胶原(ⅤⅥ)、层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)。经多年临床验证，这四项血清学指标基本能反映肝脏纤维化的情况。如果四项指标中，只有一项指标升高，可能肝脏已经开始出现纤维增生；如二项或三项指标升高，则有明显的纤维增生。当然现在仅凭血清学纤维化指标检测的结果，还很难判断肝脏纤维增生的程度（即前述肝脏纤维化分期）。当所有纤维化指标均有不同程度的升高，尤其透明质酸(HA)成数倍以上升高时，应考虑可能出现高度纤维化甚至早期肝硬化了，当然医生有时还要结合其他资料进行综合分析判断。1. PCIII （III型前胶原）反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清γ－球蛋白水平明显相关。PCIII与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PCIII也升高。持续PCIII升高的慢活肝，提示病情可能会恶化并向肝硬变形成发展，而PCIII降至正常可预示病情缓解，说明PCIII 不仅在肝纤维化早期诊断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义。血清PCⅢ水平与肝纤维化病变程度呈密切相关，反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高，而陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者血清PCⅢ不一定增高。2. IV－C（IV型胶原）为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一。1) 在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。2) 能反映肝纤维化程度，随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演病，Ⅳ-C胶原在血清含量逐步升高。3)对重症肝炎和酒精性肝炎也显高值。4)是药物疗效和预后观察重要依据，血清Ⅳ-C水平与肝组织学的改变完全一致。5)在与基底膜相关疾病可出现Ⅳ-C水平的异常,如甲状腺机能亢进,中晚期糖尿病、硬皮病等。3. LN（层粘连蛋白）为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高 ，LN也可以反映肝纤维化的进展与严重程度。另外，LN水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。1） 反映肝纤维化：正常肝脏间质含少量LN，在肝纤维化和肝硬化时， →肌成纤维细胞增多→大量合成和分泌胶原、LN等间质成分→形成完整的基底膜（肝窦毛细血管化）。肝窦毛细血管化是肝硬化的特征性病理改变， LN与纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著。2） 与肿瘤浸润、转移有关：癌症转移首先要突破基底膜，因此LN与肿瘤浸润转移有关。大部分肿瘤患者血清LN水平升高，尤以乳腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌显著。3） 与基底膜相关疾病有关：如先兆子痫孕妇血清较正常妊娠者显著升高，提示可能与肾小球及胎盘螺旋动脉损伤有关。血清LN与糖尿病、肾小球硬化等疾病有关。4. HA（透明质酸酶）为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。1） 血清HA在急肝、慢迁肝时轻度升高；慢活肝时显著升高；肝硬化时极度升高。2） 肝硬化病人血清HA极度升高。3） HA水平与血清胆红素、SGPT(Serum glutamic-pyruvic 血清谷丙转氨酶)、γ-球蛋白呈正相关4） 与血清白蛋白、凝血酶原时间呈负相关5） 故血清HA水平是反映肝损害严重程度、判断有无活动性肝纤维化的定量指标 。6） 对慢迁肝与慢活肝的鉴别诊断，慢迁肝HA浓度与正常人无差别，而慢活肝的升高明显。7） 有助于估价肝病发展趋势，在急性肝炎→慢活肝→肝硬化发展中，血清HA逐步并优于其他肝硬化诊断指标等。[1]肝纤维化四项检查什么1、层粘连蛋白，正常值<130ug/ml.它是基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。2、III型前胶原，正常值<120ug/L.用来反映反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，并与血清T-球蛋白水平明显相关。3、IV型胶原，正常值<75ug/L.它是构成基底膜的主要成份，反映基底膜胶原的更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一。4、透明质酸酶，正常值<110mg/L.它是为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝功能的受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。