王永龙医生的科普号

精神疾病的全面康复。首先要从精神疾病的问诊开始，由于人们对精神疾病的认识不足，在看病的时候，人们不会反应自己的精神症状，这就需要精神科医生全方位的问诊。因为精神疾病的诊断是依据问诊所问到的精神症状，依据精神症状群（如焦虑症状群，抑郁症状群，强迫症状群，躯体症状群，躁狂症状群，精神分裂症症状群）来诊断的。过去是由重到轻来诊断的，有重型疾病（精神分裂症，躁狂抑郁性精神病）人们就不关注其他疾病，现在许多都存在共病问题，要同时诊断如临床常见精神分裂症伴有焦虑、抑郁、强迫，还有以精神分裂症阴性症状为主。还有躯体疾病如高血压、糖尿病、风湿病、癌症等伴有的焦虑、抑郁等问题。以及心身疾病与联络会诊问题，脑外伤史、脑部感染。脑梗史还有肝部疾病、肺部疾病、心脏病等病史。所以精神疾病问诊一定要问全。精神疾病的治疗一定要全面治疗。要用抗精神疾病药物，抗焦虑抑郁药物，要用情感稳定剂。对于精神分裂症阴性症状群要选用对阴性症状群有效的药物的同时要合并用抗抑郁药物。精神疾病的治疗要平衡各种药物的剂量。要足量，要足疗程治疗才能看到效果。精神疾病的康复必须达到社会功能康复。就是说要能到社会工作，要能照顾家庭，要能客观的评定自我。2019.07.26

2015年04月13日 02:14来源：京华时报宋树立指出，远程医疗只允许医疗机构开展，开展某一个类别的、某一个专科的服务要具有相应的资质。开展远程医疗服务的医生也要具有相应执业资质，必须严格遵守相关的法律法规和行为规范，保障患者的知情权。原标题：非医疗机构严禁网上诊疗京华时报讯 互联网时代，很多人都已经习惯了通过网络解决很多问题，包括看病找医生。对此，国家卫计委新闻发言人宋树立表示：互联网上涉及医学诊断治疗是不允许开展的，只能做健康方面的咨询。宋树立介绍说，按照医疗实施主体，远程医疗包括两类：一是医疗机构之间的远程医疗，医疗机构之间特别是条件比较差、医疗水平比较低的机构向一些专科的或者综合力量比较强的大型医院的专家来寻求帮助。二是医疗机构利用信息化技术向患者直接提供医疗服务，我们把这个称为“远程医疗”。宋树立指出，远程医疗只允许医疗机构开展，开展某一个类别的、某一个专科的服务要具有相应的资质。开展远程医疗服务的医生也要具有相应执业资质，必须严格遵守相关的法律法规和行为规范，保障患者的知情权。互联网上其他涉及医学诊断治疗是不允许的，只可做健康方面的咨询。

恐惧症 恐惧症原称恐怖性神经症。 是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧寻作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。恐惧症的患病率为0.59‰，城乡患病率相近。1996年，Magee等报告，恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁和15岁，女性多于男性。在25～44岁年龄段人群中患病率最高。 恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。一、病因与发病机制 1．遗传因素广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，对此原因尚不清楚。双生子研究结果同样提示广场恐怖可能与遗传有关。 2、生化研究某些研究发现，社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素升高。 3、心理社会因素 19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐怖症的发生机制，认为恐怖症状的扩展和持续由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。二、临床表现恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。 1．场所恐惧症又称广场恐惧症，、旷野恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多于男 性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具， 甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。 2．社交恐惧症多在17～30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不 敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲 等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。 3、单一恐惧症指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等， 有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能 在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。（三）诊断与鉴别诊断（一)诊断 CCMD—3关于恐惧症的诊断标准如下： 1．符合神经症的诊断标准。 2．以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分或不必要，但无法控制。 3．对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。 4．排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。· (二)鉴别诊断1．正常人的恐惧正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等，关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等来综合考虑。2、与其他类型神经症的鉴别，恐惧症和焦虑症都与焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。强迫症的 强近性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧。但这 类患者有以下特点可与恐惧症鉴别：认为他们的怀疑和担忧是合理的；所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境；恐惧情绪通常较轻。3、颞叶癫痫 可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。四、治疗1、行为疗法行为疗法是治疗恐惧症的首选方法，系统脱敏疗法、暴露冲周疗法对恐惧症效果良好。基本原则：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性关系，二是对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。 2．药物治疗三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。单胺氧化酶抑制剂（MAOD）类如吗氯贝胺等对社交恐惧 有一定效果。SSRIS类的氟西汀、帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状。苯二氮卓类与普萘洛尔也因可缓解病人的焦虑而有效，尤其是可增强病人接受行为治疗的 信心。

焦虑症 焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式。焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。患病率为1.48‰，女性多于男性，约为2:1。广泛性焦虑症大多起病于20~40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。也有人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。一、病因与发病机制1、遗传因素认为焦虑障碍有明显的遗传倾向。2．生化因素发生机制至今尚不清楚。3、心理因素：行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为：焦虑源于内在心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。二、临床表现(一)广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现：1．精神焦虑精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危硷或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验，称为自由浮动性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心仲仲，坐卧不宁，似有大祸临头之感。2．躯体焦虑表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肌体震颤。躯体症状：胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现，常伴有气短。肌肉紧张：表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱：表现为心动地速、皮肤潮红或苍白、口干，便秘或腹泻，出汗、尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。3、觉醒度提高表现为过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应，注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒，情绪易缴惹；感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的博动、胃肠道的蠕动等。 4·其它症状广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。(二)惊恐障碍惊恐障碍又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速。患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。 三、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 CCMD—3关于广泛性焦虑与惊恐发作的诊断标准如下：1．广泛性焦虑 (1)符合神经症的诊断标准。 (2)以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安。 (3)社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。 (4)符合症状标准至少6个月。(5)排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑，兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑；其他类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。2．惊恐障碍 (1)符合神经症的诊断标准。 (2)惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境．发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 (3)病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。 (4)一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。 (5)排除：其他精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 (二)鉴别诊断1．躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。2、药源性焦虑许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。3、精神疾病所致焦虑精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病．当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其他神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。四、治疗 (一)心理治疗 1．健康教育焦虑症患者一般容易接受新的信息，尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度的信息。因此，对这类患者进行健康教育是必要的，健康教育的内容应包括对疾病性质的讲解，如焦虑的本质；为何会产生焦虑等，让病人明白疾病的性质，消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解，及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法，改变某些不良的生活方式等。 2．认知治疗焦虑症病人容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果，焦虑证病人对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后，治疗者就要帮助病人改变不奶认识或进行认知重建。3．行为治疗焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者，可以应用系统脱敏（暴露）治疗。 (二)药物治疗 1．苯二氮卓类应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。根据半衰期的长短可将其分为长程、程及短程作用药。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗量，维持2-6周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。2、抗抑郁剂三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林；选择性5-HT再摄取抑制剂。根据抗抑郁药起效较慢．但无成瘾性．而苯二氮卓类起效快．但长期使用有成瘾性的特点，临床上多采用在早期将苯二氮卓类与三环类或SSRIs类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。而很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段。 3．β-肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药物的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。4、其他药物丁螺环酮，因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。

精神科的检查和诊断是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要作好精神症状的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。.首先要建立良好医患关系医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加病人在诊疗过程中的合作态度，提高诊断正确率；还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性。良好的医患关系可以促进患者的早日康复。在精神科中，建立良好的医患关系尤为重要。由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定，在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，从中获取有价值的信息。部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分的自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度。而彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高医疗依从性。几乎所有的精神疾患都会损坏患者的人际关系，造成人际交往困难，良好的医患关系可以为了患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。因此，良好的医患关系也是一种治疗关系。精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和/或社会功能下降。由于目前缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者。可以说精神科医生本身就是最可靠的诊断工具，也是最为有效的治疗工具；而发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。

精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。临床表现 （一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。在没有人说话的时候患者能听到说话声，精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。如一位50多岁的女患者出门买菜，有声音讲“大破鞋又出门了”，患者听后十分气愤，掉头回家，声音马上又说“装洋蒜”；幻听也可以是命令性的，如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”患者就随口编了一个假名；幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视），；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女，因为总是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水，提着暖瓶走了二十多里，路上花了4个小时。（二）思维及思维联想障碍1、妄想 妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想志关系妄想，可见于各个年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至将报刊杂志、广播电视的内容都认为与己有关。妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒；一位没有文化的家庭妇女称自己丢了一块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走送给了国家领导人。 2、被动体验 正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。 被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。 一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”3、思维联想障碍．有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。确实，同精神分裂症患者交谈，即使为了收集一般资料，也需要较多的耐心和较高的技巧；而要想同患者做深入的交谈，往往会十分困难。看患者书写的文字材料，往往不知所云。由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法谈（思维破裂）。有的患者说话绕圈子，不正面回答问题，或者对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，令人费解，明明可以用一个大家都懂的通俗名称，却偏偏不必要地使用具体概念加以解释，如患者在被问到“做什么工作”时，答“我在单位做数数的工作”，实际上患者在单位做会计。与上述情况相反，有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字（词语新作）、示意图表达十分简单的含义。如一位女患者画了一大张图，有不相交的曲线、带泪珠的英文“10Ve”等，只为了表示“男友与我分手了”；有的患者在口语中不恰当地使用书面语言，如一患者称赞大夫：“某大夫跟人说话总是那么不卑不亢的。” 患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。如一位女患者说：“我脑子里乱哄哄的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。要不然我就得喝美年达汽水，把我的聪明冲淡一点……，我想喝美年达汽水。”这里也有概念含义上的混乱，如患者把抽象的“聪明”视为可被“汽水稀释”的具体物质。4．思维贫乏 根据患者言语的量和言语内容加以判断。言语贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语言量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。 (三)情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。一位住院的女性精神分裂症患者，每到探视日，只关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤，待老母到后，患者接过零食便大吃起来，对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。(四)意志与行为障碍1、意志减退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。”患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服，人院后给病人洗澡，头几盆水都是黑的。2．紧张综合征 以病人全身肌肉张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态， 两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。在木僵病人中，可出现蜡样屈曲，特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将病人的头部抬高，好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。四、临床分型可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。这种划分的依据偏重于精神病理学。1．偏执型 是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉(特别是幻听)。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。2．紧张型(catatonic type) 以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。3．青春型(hebephrenic type) 多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。4．单纯型 起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”，“性格不够开朗’’或“受到打击后意志消沉’’等等．往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点．但没有明显的分组特征。有部分患者符合精神分裂症诊断标准，病期多在3年以上，但最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾，称之为衰退型。还有部分患者的临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情虽有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状，称之为残留型。部分病人症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。抑郁即可以是疾病本身的组成部分，也可以是病人在症状控制后出现的心理反应。因存在自杀的危险性，应予重视。病程与预后精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约l／3的病人可获临床痊愈，即不再存有精神病理症状。但即使在这些“康复者”中，由于精神分裂症深刻地影响了患者的正常生活和体验，病人在病愈后也会发现自我感受与过去有所改变。另一些病人可呈发作性病程，其发作期与间歇期长短不一，复发的次数也不尽相同，复发与社会心理因素有关。精神分裂症的发作与中止无突然的转变与明显的界限。 一些病人在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。残疾状态较轻时，病人尚保留一定的社会适应能力和工作能力。另有一小部分病人病程为渐进性发展，或每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解。病情的不断加重最终导致患者长期住院或反复人院治疗。总体上讲，在第一次发作的精神分裂症患者中，有75％可以治愈，约20％可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不像人们所想像的那样悲观。由于现代治疗学的不断进步，大约60％的病人可以达到社会性缓解。即具备一定的社会功能。对于某一具体的病人，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些因素是：起病年龄较晚，急性起病，明显的情感症状，人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切。通常女性的预后要好于男性。治疗与康复(一)药物治疗抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5—HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等。精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2-3个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗3-5年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1／2～2／3，门诊治疗的病人门诊剂量一般就是维持治疗剂量。非经典抗精神病药物维持剂量比急性期治疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。不管是急性期还是维持治疗，原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选用抗抑郁剂、心境稳定剂、镇静催眠药，有锥体外系反应可合用盐酸苯海索(安坦)(二)心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依丛性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。 行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。(三)心理与社会康复仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。应对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持，减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。应当向社会公众普及精神卫生知识，使社会对精神病患者多一些宽容和关怀，少一些歧视和孤立。

精神障碍的预防和康复对于任何一种疾病来说，预防、治疗和康复是“全程治疗”三个不可分割的组成部分。大部分精神障碍是慢性疾病，并有可能导致某种程度的残疾。因此预防和康复更是精神科的一个重要环节，甚至更重要。精神障碍的预防一、概 述预防是临床精神病学范畴延伸及其重要组成部分，而绝非离开精神病学实践的公共卫生工作，或单纯处于科研位置中的一个特殊专业。二、精神障碍的三级预防 (一)一级预防一级预防即病因预防，通过消除减少病因或致病因素来防止或减少精神障碍发生，属于最积极、最主动的预防措施。主要内容包括：1、增进精神健康的保健工作，充分加强精神卫生知识的普及和宣教，及时提供正确的心理咨询服务，提高人们对精神健康的自我保健，是减少与各种应激因素有关的心理障碍发生的有效途径。2、加强遗传咨询，防止近亲结婚，减少精神障碍发生率。3、对一些具有易患精神障碍的“高危人群”，包括具有特殊心理素质者和从事高心理压力职业者，应采取特殊的心理干预措施，提供心理宣泄的途径，预防和减少精神障碍的出现。4、定期进行精神障碍的流行病学调查，研究精神障碍在人群的发生率、发病规律、影响因素和分情况，结合地区人口构成的变化，为相关部门制订规划、进行决策，从宏观上预防精神障碍的发生提供依据。（二）二级预防二级预防的重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。由于许多精神障碍具有慢性或亚急性起病、症状隐匿、临床表现缺乏明确特征性等特点，往往失去及时干预的机会。因此，二级预防精神障碍防治工作中极为重要的环节。其主要内容包括：1、积极、深入并有计划地向群众宣传精神障碍的有关知识，提高人们早期识别精神障碍的能力，尽早发现精神异常者。同时，要改善人们对精神障碍以及精神疾病患者的偏见，及时就医，把疾病控制在萌芽状态。2、对确认可疑的精神障碍者，指导患者及家属及时就诊，明确诊断，积极治疗争取使疾病达到完全缓解。同时，积极进行随访与巩固治疗减少复燃和复发。3、在综合医院内设立精神科和心理咨询科，做好会诊-联络和咨询及培训工作，帮助非精神科医师早期发现、早期治疗精神障碍患者。 (三)三级预防 三级预防的要点是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓疾病衰退的进程，提高患者的生活质量。其主要内容包括：1、积极谋求各级政府部门对精神疾患的重视和支持，协调各相关部门工作，构成精神障碍防治康复体系，为减少精神残疾、提高精神障碍患者的生活质量和生活保障提供帮助。2、对经过治疗，病情趋于稳定的患者，进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾患，进一步正确认识自己，克服性格弱点，正确应对现实生活中的各种心理社会问题和矛盾。同时，督促患者按时按量服药，防止疾病恶化，努力减少残疾，使患者最大限度地恢复心理和社会功能。3、建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对患者进行各种康复训练，同时进行健康教育和疾病咨询，使患者早日恢复家庭生活和社会功能。4、作好出院者的定期随访工作，使患者能够接受及时而有针对性的医疗指导和服务。调整出院患者的生活环境，动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。5、关心和满足精神障碍患者的合理要求，重视心理、社会环境对疾病预后、复发的影响。想方设法，妥善解决精神障碍患者以及精神残疾者恢复工作或重新就业，对支持其心理状态与投身于社会大环境接受锻炼有着相当重要的作用。精神障碍的康复康复在现代医学的概念中,是指躯体功能、心理功能和职业能力的恢复。提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参加社会活动并提高生活质量。”康复精神医学是康复医学的一个学科分支，与躯体疾病康复相一致，即运用一切可采取的手段，尽量纠正精神障碍的病态表现，最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。康复精神医学服务的主要对象包括各类精神病和精神障碍的残疾者，其中大部分是重性精神病患者，且主要是慢性精神病患者。精神障碍康复有三项基本原则，即：功能训练、全面康复、回归社会。功能训练是指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；全面康复是康复的准则和方针，使患者心理、生理和社会功能实现全面的、整体的康复；而回归社会则为康复的目标和方向。 精神障碍康复的主要任务有： 1生活技能训练和社会心理功能康复 认真训练生活、学习、工作方面的行为技能，包括独立生活的能力，基本工作能力、人际交往技能、解决问题技能、应付应激技能等，使患者能够重新融人社会。 2．药物自我管理能力训练 包括使患者了解药物对预防与治疗的重要意义，自觉接受药物治疗；学习有关精神药物的知识，对药物的作用、不良反应等有所了解，学会识别常见的药物不良反应，并能进行简单处理。 3.学习求助医生的功能 在需要的时候，能自觉寻求医生的帮助，向医生正确地提出问题和要求，并能有效地描述自己所存在的问题和症状。在病情出现复发迹象的时候，能及时向医生反映，以得到合理的处理。

精神分裂症是精神科的常见病，此病发病比较隐秘，病因不清，慢性发病或突然发病，容易反复发作和复发，容易衰退，容易有残留症状，容易致残。所以要早期发现，早期找精神科医生诊断，早期接受系统规律的全程治疗，才有可能痊愈。发病年龄，早期在儿童时期发病称为儿童精神分裂症，与成人表现有些不典型，不易诊断，需要有经验的精神科医生来诊断。第二个发病年龄在成人，大部分在18 —28岁，部分在35岁以上发病，称为精神分裂症。第三个发病年龄接近老年时期或老年期发病成为晚发精神分裂症或老年精神分裂症。 早期发现的精神分裂症病人，接受抗精神病药物治疗，用什么药物治疗都有效，见效快，治愈的机会达100%。有许多学生早期家长发现学习时注意力不集中，学习成绩下降，由冲动、发脾气，与同学关系紧张，感觉同学说其坏话、议论其，在老师跟前打小报告，与同学发生冲突、打架，往往家长带其咨询心理医生，或者有排斥精神分裂症的诊断，容易接受学习紧张或焦虑的诊断，结果治疗效果不满意，延误了抗精神病治疗的最佳时期，找到精神科医生看时，进行精神检查发现有幻觉、妄想等症状。 早期是急性期调加药物剂量阶段，一般2-3天加一次药量，一般在一个月或者一个多月以上加到治疗剂量，个别病人用药剂量可能量要大，要超说明书用药。用到治疗剂量以后要长期服用一段时间，2-3个月或6-8个月，或更长时间，此阶段为巩固治疗。强调治疗达到临床痊愈，即精神症状消失、社会功能康复。然后进入维持治疗，维持治疗一般在5年以上，在此期间要与医生保持联系，医生要不断认真、仔细评定精神活动，依据评定情况适量减药量。个别医生减药过快容易导致病情反复或波动。维持治疗5年以上逐渐减药，一般半年或一年减一点药量，3-5年以后停药，或者在一个小剂量下长期用药。在药物治疗有效果，有大部分自知力时要进行心理治疗，心理治疗主要适用认知治疗。第二次复发的治疗时间要比第一次长，病情缓解的时间也比第一次长，部分可能要有残留症状。第三次或三次以上复发需要终身服药。系统规律全程治疗的目的是防止复发，防止退化，防止残疾。抗精神病药物不存在成瘾和依赖问题，存在一个量效关系，剂量不足达不到治疗剂量就达不到控制精神症状的目的。不服药就存在犯病和复发问题。精神分裂症需要长时间服药，剂量不足就有精神症状发作的问题。就如高血压和糖尿病一样，剂量不合适就控制不了高血压和糖尿病。抗精神病药物不存在吃坏脑子的问题。

一、概念 （什么是老年期抑郁障碍？）1、广义的老年期抑郁障碍广义的老年期抑郁障碍指见于老年期（通常是大于或等于60岁）这一特定人群的抑郁病症，既包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括见于老年期的各种继发性抑郁障碍；2、狭义的老年期抑郁障碍狭义的老年期抑郁障碍是特指老年期首次发病的原发性抑郁障碍，以持久的抑郁心境为主要临床表现，临床特征以情绪低沉、焦虑、迟滞和繁多躯体不适为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病态。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁。3、老年期抑郁障碍的特点单相抑郁障碍的发病年龄呈双峰分布,50岁以后为另一发病高峰期，在全部65岁以上老年期抑郁障碍病人中，大约2/3的病人是晚发的。老年期首次发病的抑郁障碍达40%-50%以上。而双相情感障碍则十分罕见。北京市老年期抑郁障碍的患病率为12.89%，其中男性10.43%，女性16.89%。老年期与青壮年期的单相抑郁障碍存在众多不同之处，认为老年期抑郁障碍可能是心境障碍的一个亚型，并建议命名为晚发性抑郁。本病是老年期最常见的功能障碍之一。但有关老年期抑郁的流行病学研究还是比较少。占全年老年初诊病例的7.59%-7.36%。住院治疗者占全部老年精神障碍病人总数的21%-54%。随着人们预期寿命的延长，老年人患有抑郁障碍的绝对人数和比例将相应增长。抑郁已成为严重影响老年人精神健康的主要问题之一。与抑郁障碍紧密相关的另一个问题是自杀。自杀和企图自杀的老年人自杀死亡率为4．8/10000，居上报世界卫生组织的39个国家的第四位，其中农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡率是城市老年男性的4倍。由于老年人躯体、心理、社会关系等各方面的特殊性，老年抑郁障碍的诊断问题较青壮年病人更为复杂；另一方面是由于老年人常伴有躯体疾病且生理情况较年轻时有所改变，治疗起来也较青壮年病人复杂得多。二、病因和发病机制（老年期抑郁障碍的病因和发病机制是什么？）迄今为止，心境障碍的病因尚不明确，牵涉到生物、社会、心理等多个方面，可能与遗传、病前人格特征、生化代谢异常、神经内分泌改变、大脑解剖结构和病理改变及社会环境及生活事件等多种心理因素相关。1、遗传因素国内外研究均提示，遗传因素在老年抑郁障碍中的作用较弱。2、社会心理因素老年人一方面对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋下降；另一方面遭受各种心理应激的机会却越来越多，因此社会心理因素在老年抑郁障碍发病过程中的作用就显得更为突出。如同事及亲朋好友的病故尤其是配偶亡故、子女参加工作和结婚后与父母分居、社会地位改变（如离休、腿休）、经济困难(没有经济来援)、疾病缠身等诸多因素都可能造成或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感，成为心情沮丧、抑郁的诱因。老年人在生理老化的同时，心理防御和心理适应的能力减退，一旦遭遇生活事件更不易重建内环境的稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，从而促发包括抑郁障碍在内的各种精神疾病。即使是普通的生活事件也可能致病，这一点在老年人中具有重要意义。社会人口学资料提示：独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人是老年期抑郁障碍的高危人群。3、病前人格特征正常老化过程常伴有人格特征的改变，如内向、孤僻、被动、依赖固执、情绪不稳、神经过敏、刚愎自用等。老年期抑郁障碍病人有明显的人格缺陷，与正常老年人相比有突出的回避和依赖人格特征。老年人躯体疾病的存在可使这些特征更突出。4、生化代谢异常抑郁障碍的生化基础涉及多个神经递质系统，其中较为肯定的是去甲肾上腺素系统和5-HT系统，但具体的作用机制还不明确，针对老年期抑郁障碍的研究更少。主要来自蓝斑核，脑内苍白球、壳、前额叶的5—HT2受体结合率下降，提示5—HT神经细胞减少或5—HT2受体中5—HT过剩。后脑部NE和5—HT浓度随年龄的增长而减少。大脑中DA含量降低与机体老化有关。5、解剖结构和病理改变老年期抑郁障碍病人脑退行性改变的发生率高于一般人群，但尚不能肯定与疾病的因果关系及其对疾病病程和预后的确切影响。老年期抑郁障碍病人有脑室扩大的倾向，且有脑室扩大者的发病时间较晚，2年死亡率明显增加，提示器质性脑损害对老年期抑郁障碍可能具有一定的病因学意义。脑组织退行性变可能对晚发性老年期抑郁障碍的病因学意义更大。三、临床表现（病后都有那些临床表现？）1、临床类型广义的老年期抑郁障碍包括3种临床类型：（1）、老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，从本质上说还是一般意义上的抑郁障碍，只是随着病人年龄的增大，临床症状可能变得不够典型；（2）、老年期继发于其他疾病包括各种躯体疾病和外来物质所致的抑郁障碍（继发性抑郁），老年期继发性抑郁，其抑郁症状往往只是原发疾病临床症状的一部分，一般不具有重症抑郁的特点，症状波动性较大，病程与原发性疾病关系密切，往往随着原发疾病的变化而变化；（3）、老年期首发的抑郁障碍，这是一组老年期发病，而病因不甚明确的抑郁性障碍。从抑郁障碍的严重程度和持续时间考虑，老年期抑郁障碍也可分为重症抑郁（单次抑郁发作、反复抑郁发作和双相抑郁障碍的重症抑郁发作）、心境恶劣（神经症性抑郁）和环性心境障碍的抑郁相。2、精神症状（1）、抑郁发作的一般临床表现 抑郁发作临床上可表现为心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体不适等症状。（2）、老年期抑郁障碍的症状特点 老年期抑郁障碍的临床特点有：①有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多；②体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；③部分老年期抑郁障碍病人会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；④失眠、食欲减退明显，情感脆弱、情感波动性大；⑤往往不能很好地表达忧伤的情绪；⑥自杀观念的表露常不清楚，如病人可能会说“打一针让我死吧！”，却否认自己有自杀的念头。概括说来，老年期抑郁障碍的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁障碍，下列症状在其临床表现中显得较为突出。2.1疑病症状 60岁以上的老年期抑郁障碍病人中，男病人65.7%具有疑病症状。女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁障碍的首发症状。因此有学者提出“疑病性抑郁”这一术语。疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，进而担心自己的病情会恶化，甚至得了不治之症，虽经解释说明但仍然无法解释，尽管症状日益好转，而抑郁、焦虑却与日俱增。所以，若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年期抑郁障碍的可能。2.2焦虑、抑郁和激越 老年人对忧郁情绪往往不能很好表达，多用“没意思，没有精神，心理难受”“没劲，不想动”无精打采，郁郁寡欢，兴趣下降，不与人交往，不出门，不参加活动，不喜欢看电视、听广播，讨厌家里来人或人多，孤独感，多想躺着等，少数病人情感反应略显淡漠或迟钝,常伴有明显的焦虑症状，有时也表现为敌意和易激惹,有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。激越即焦虑激动。激越性抑郁最常见于老年人。焦虑激越往往是较严重抑郁的继发症状，也可能成为病人的主要症状。临床表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭受不幸，将大祸临头，以至搓手顿足，坐立不安，惶惶不可终日。夜晚失眠或反复追念以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家庭和其他人的不幸，对环境中的一切事物无兴趣。轻者喋喋不休诉说其体验及“悲惨境遇”，重者撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，自觉悲观和绝望，在抑郁心境背景之上无端丑化和否定自己，自我评价下降，亦常出现自责、自罪和厌世观念，甚至勒颈、触电、企图自杀。2.3症状隐匿（躯体化症状）许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时才到精神科就诊。有人将这种抑郁症状为躯体症状所掩盖的抑郁障碍称为“隐匿性抑郁”。这些躯体症状可表现为：①消化系统症状：如食欲减退、厌食、腹胀、便秘或含混的上腹不适感等；②疼痛综合征：如头痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛；③胸部症状：如心慌、胸闷、心悸等；④自主神经系统症状：如面红、手抖、手脚发热、出汗、周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的病人应考虑到隐匿性抑郁的可能。2.4迟滞 即抑郁障碍的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体活动，且伴有面部表情减少、语言阻滞，病人感到脑力迟钝和注意力下降,临床表现为应答反应缓慢、思考问题困难和主动性言语减少。多数老年抑郁障碍病人表现为闷闷不了、愁眉不展、兴趣索然、思想迟缓，对提问常不立即回答，反复询问，才以简短低微的言语答复。思维内容贫乏，病人大部分时见处于缄默状态，行动迟缓。重者双目凝视，情感淡漠，呈无语壮，对外界动向无动于衷。抑郁障碍行为阻滞与心理过程缓慢相一致。2.5妄想 晚发抑郁障碍病人的妄想症状较多，60岁以后发病的抑郁障碍病人比60岁以前发病的有更丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁障碍多见于老年人。单相妄想性老年抑郁障碍的发病年龄晚于那些非妄想性老年抑郁障碍。在妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，与他们的生活环境及他们对生活的态度有关。2.6抑郁性假性痴呆 人们已经普遍认识到，认知功能障碍也是老年抑郁障碍病人的常见症状，这种认知障碍经抗抑郁治疗可改善。约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍，类似痴呆表现的占10-15%，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，经检查可呈假性痴呆。其中一部分会出现痴呆。2.7意志行为和自杀倾向 病情较轻者积极性和主动性下降，依赖性强，遇事忧郁不决；稍重时活动减少，回避社会交往，行动缓慢，卧床时间增加；严重者可处于无欲状态，日常生活完全不能自理。老年期抑郁障碍病人的自杀危险性比其他年龄组病人大得多。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高（自杀率10%）。自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以后者为4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁障碍有慢性化趋势，也有的病人不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。老年抑郁障碍一旦决定自杀，常比青状年病人更坚决，行为也更为隐蔽。2.8其他 老年抑郁障碍可表现为急性精神错乱状态（意识障碍）心境昼重夜轻的节律改变常作为内源性抑郁的诊断指标之一，但老年抑郁障碍病人心境的昼夜节律改变往往不明显。 3、发作形式、病程和预后（预后如何？）(1)、发病形式、老年抑郁障碍的发作也有单次发作和反复发作2种形式。（2）、病程、起病多较缓慢，与年轻病人相比，老年期抑郁障碍病程较长，平均发作持续时间超过一年，也明显长于早年发病的老年期抑郁障碍病人，而且发作频繁，常常转变为慢性病程。31岁至50岁的病人抑郁障碍未经治疗的自然病程是9∽18个月，而50岁以后增加3∽5年。（3）、预后 总的来说，老年期抑郁障碍的预后相对较差，易于复发，老年期首发的抑郁易变成慢性，即使得到有效的抗抑郁治疗，好转率仍较低，复发率和死亡率均教高。影响老年期抑郁障碍预后的有利因素包括：（1）、70岁以下；（2）、发作期在2年以内；（3）、早年发作恢复者；（4）、阳性的情感性精神病家族史；（5）、外向性格特征；（6）、抑郁症状典型。影响老年期抑郁障碍预后的不利因素包括：（1）、合并心脑血管疾病及其他躯体伴发病；（2）、持续或残留的睡眠障碍；（3）、伴有脑萎缩或脑实质改变；（4）、既往反复多次发作且疗效不佳；（5）、存在妄想症状；（6）、发病年龄晚；（7）、病前存在不良的人格基础；（8）、缺乏社会支持系统等。四、诊断和鉴别诊断 （怎么发现是患了抑郁？）最好到精神卫生科找专科医生看，以便排除其他疾患。五、治疗 （得了抑郁怎么治疗？）1、轻度抑郁可单用心理治疗如支持性心理治疗、认知行为治疗和家庭治疗。2、中度抑郁障碍可用睡眠剥夺治疗睡眠剥夺疗法用于抑郁障碍的治疗已有较长的历史。一般说来，睡眠剥夺治疗的起效时间较快，有时可在24小时之内使抑郁症状戏剧性地减轻。具体方法是让病人当日白天经常活动，保持觉醒状态，晚上通宵不眠，次日白天仍然保持觉醒，不午休，直至下午或晚上就寝为止，为一次治疗。每周剥夺一次或两次整夜睡眠，中间可间隔2∽3天，症状改善后逐渐延长间隔时间，一个疗程8∽10次。几乎无副发应。 3、药物治疗因为抗精神病药物属于处方药物，多有副作用需要在医生指导下用药。并且需要在医生指导下不断调整药量并观察病情变化。 最后祝老年朋友身体健康。

心境障碍心境障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有响应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等几个类型。双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征，既往称躁狂抑郁性精神障病。躁狂症和抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作，习惯上称为单相躁狂或单相抑郁。一、患病率 心境障碍终生患病率为0.083%。时点患病率为0.95%，总患病率为1.15%。二、病因和发病机制本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。（一）遗传因素家系研究 心境障碍患者中，有家族史者为30%-41.8%。心境障碍先症者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，有早期遗传现象，即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。（二）神经生化改变1. 5-羟色胺（5-HT）假说5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。 2、去甲肾上腺素（NE）假说 临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂时MHPG含量升高。3. 多巴胺（DA）假说 神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。4. γ氨基丁酸（GABA）假说GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗抑郁作用，他们的药理作用与脑内 GA-BA含量的调控有关。（三）神经内分泌功能异常许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。（四）脑电生理变化睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反映。30%左右的心境障碍患者有电脑图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。（五）神经影像变化1．结构性影像学研究 多数CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。脑室扩大的发生率为12.5%-42%。单相抑郁与双相抑郁CT异常率无显著差异。2.功能性影像学研究有人发现抑郁症患者左额叶局部脑血流量（rCBF）降低。（六）心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。生活事件在抑郁症发生中起促发作用，认为负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁症的发生，并指出丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、社会阶层底下者也易患本病。女性应付应激能力低于男性，更易患本病。三临床表现（一）躁狂发作躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。1.情感高涨 患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐言开，洋溢着欢乐的风趣和神态，甚至感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽自己亦感到无比快乐和幸福。患者这种高涨的心境具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。有的患者尽管情感高涨，但情绪不稳、变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者临床上是以愤怒、易激惹、敌意为特征，并不表现为情感高涨故动辄暴跳如雷、怒不可遏甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。患者情感高涨时，自我评价过高，表现为高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。可出现夸大观念，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的。甚至可达到夸大或富贵妄想，但内容并不荒谬。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，多继发于情感高涨，且一般持续时间不长。2.思维奔逸 表现为联想过程明显加快，自觉思维敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念接踵而至，有时感到自己的舌头在思想赛跑，谚语跟不上思维的速度，常表现为言语增多、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍要讲个不停。但讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境变化的影响指使话题突然改变，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，即表现为意念飘忽，有的患者可出现音联和意联。3.活动增多 表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终，一事无成。爱管闲事，对自己的行为缺乏正确判断，常常是随心所欲，不考虑后果，如任意挥霍钱财，十分慷慨，随意将礼物赠送同事或路人。注重打扮装饰，但并不得体，招引周围人的注意，甚至当众表演，乱开玩笑。在工作上，自认为有过人的才智，可解决所有的问题，乱指挥别人，训斥同事，专横跋扈，狂妄自大，但毫无收获。社交活动多，随便请客，经常去娱乐场所，行为轻浮，且好接近异性。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦，睡眠亦明显减少。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。4.躯体症状 由于患者自我感觉良好，经力充沛，故很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，新率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。5.其他症状 躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。部分患者有记忆力的增强，且漫无抑制，多变动，常常充满许多细节琐事，对记忆的时间常失去正确的分界，以至与过去的记忆混为一谈而无连贯。在发作极为严重时，患者呈极度兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力，不认为自己有问题。躁狂发作临床表现较轻者称为躁狂。患者可存在持续至少数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较少，主要表现易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较罗嗦，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状亦较少见。病程较为迁延。（二）抑郁发作抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。1.情绪低落 主要是表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也不觉乏味，任何事都提不起劲，；程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说"活着没有意思"、"心理难受"等。部分患者可伴有焦虑、激越症状，特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。典型的病例其抑郁心境具有昼重夜轻节律的特点，即情绪低落在早晨或白天较为严重，而傍晚时可有所减轻。在情感低落的影响下，患者自我评价底，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感，感到自己无能力、无作为，觉得自己连累了家庭和社会；回想过去，一事无成，并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感；想到将来，感到前途渺茫，预见自己的工作要失败，财政要崩溃，家庭要出现不幸，自己的健康必然会恶化。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患绝症等；还可能出现有关系、被害妄想等。部分患者亦可出现幻觉， 2．思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉"脑子好像是生了锈的机器、脑子像涂了一层浆糊一样转不动了"。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。3．意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时，连吃、喝、个人卫生都不顾，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵状态，称为"抑郁性木僵"，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为"结束自己的生命是一种解脱"，"自己活在世上是多余的人"，并会促进计划自杀， 发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。长期追踪发现，约15％的抑郁症患 者最终死于自杀。自杀观念日趋强烈，千方百计试图了结自己。 4．躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。躯体不适主诉可涉及各脏器。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲 减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。 5．其他 抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁。主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为多。老年抑郁症患者抑郁心境轻，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，将此种表现称之为抑郁性假性痴呆。躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常常纠缠与某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。(三)双相障碍 双相障碍的临床特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少(抑 郁)。发作间期通常以完全缓解为特征。混合性发作是双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生，例如一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。患者既有躁狂，又有抑郁的表现，如一会活动明显增多话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。快速循环发作是指过去12个月中，至少有4次心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作，或混合性发作标准。(四)环性心境障碍环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。 (五)恶劣心境 恶劣心境指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会功能无明显受损，自己知道心情不好，常有求治欲望。患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状出现。 躯体主诉也较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼 夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。四、病程和预后(一)躁狂发作 无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂发作的自然病程，一般认为持续数周到6个月，平均为3个月左右，有的病例只持续数天，个别病例可达10年以上。有人认为反复发作的躁狂症，每次发作持续时间几乎相仿，多次发作后可成慢性，有少数患者残留轻度情感症状，社会功能也未完全恢复至病前水平。 (二)抑郁发作 抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂症长，但也有短的，只有几天。病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多， 病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。有关影响复发的因素主要有：①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足，认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗；②生活事件和应激，抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加，特别是人际关系的紧张和丧失；③社会适应不良：④慢性躯体疾病；⑤缺乏社会和家庭的支持：⑥有阳性心境障碍家族史。⑦遗有残留症状者，经治疗未获痊愈的抑郁症常遗有残留症状，主要表现为睡眠障碍、焦虑乏力及性功能障碍，残留症状的存在常易导致复发。心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。(三)双相障碍 双相障碍的躁狂发作通常起病突然．持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月，除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继之于应激性生活事件或其他精 神创伤。首次发病可见于任何年龄，但大多数发病于50岁之前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异，但随着时间推移，缓解期有逐渐缩短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也较长 五诊断 心境障碍的诊断主要应根据病史、临床症状、病程。 鉴别诊断 1．继发性心境障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：①前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。②前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。③器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。④某些器质性疾病所致躁狂发作，其心境高涨的症状不明显，而表现为易激惹、焦虑和紧张，如甲状腺功能亢进；或表现为欣快、易激惹、情绪不稳。⑤前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。 2．精神分裂症 精神分裂症的早期常出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁。3．心因性精神障碍 心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别。六、治疗与预防(一)双相障碍的治疗双相障碍应遵循长期治疗的原则。 常用的心境稳定剂 心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。 (二)抑郁症的治疗 抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状。（三）小剂量的第二代抗精神病药治疗预防复发若第一次抑郁发作且经药物治疗临床痊愈的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6月～1年；若为第二次发作，主张维持治疗3—5年；若为第三次发作，应长期维持治疗；维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期随访。双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，若在过去的两年中，双相患者每年均有一次以上的发作者，主张应长期服用锂盐预防性治疗。心理治疗和社会支持系统对预防心境障碍的复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力,帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题,提高患者应对能力,并积极为其创造良好的环境,以防复发.