李德宇医生的科普号

胰腺是人体的重要器官之一，主要作用包括调节血糖和促进食物消化。由于胰腺位于腹膜后，解剖位置深在，且毗邻大的血管和重要脏器，因此医学上对于胰腺及其疾病的认识远远晚于其它器官。随着医学的发展，时至今日，人们对于胰腺功能和解剖的认识已经非常深刻。但是，由于生活方式的改变、环境和遗传因素等的作用，各种各样胰腺疾病的发病率却呈逐年上升的趋势，尤其在老年人群。据统计，老年人是胰腺疾病的高发人群，约占胰腺病人总数的3/4。因此老年人尤其应注意科学预防胰腺疾病。胰腺疾病的特殊性在于二个字：重和贵。“重”是指，胰腺疾病往往对病人的身体造成极大影响，而且可以危及病人生命。以2种最常见的胰腺疾病为例。急性胰腺炎是由于胰腺的急性炎症所致的、引起病人腹痛和全身炎症反应的急性病，在我国属常见病。其以起病急、发展快、死亡率高闻名，如不加以及时有效的治疗，病死率可以达到20%。而号称“癌中之王”的胰腺癌则更加令人害怕。病如其名，胰腺癌以“病死率高、存活率低”闻名于世。所谓“贵”，就是指胰腺疾病的治疗往往需要耗费大量的医疗资源，治疗费用极高，往往给病人、家庭和社会造成极大的经济负担。正是由于胰腺疾病的上述特点，科学预防胰腺疾病显得非常重要。以下列出的是医学界目前公认的几个胰腺疾病的高危因素。一．吸烟与胰腺癌在我国，胰腺癌已成为第七大癌症杀手，包括世界歌王帕瓦罗蒂、香港演艺明星沈殿霞等众多名人均因罹患胰腺癌而去世。吸烟是公认的胰腺癌发病的重要危险因素。吸烟者患胰腺癌的危险比不吸烟者增加3倍，每天吸烟≥25支者是不吸烟者的4倍。然而戒烟10年后，胰腺癌的发病率就可以降至正常人水平。研究显示不仅主动吸烟是胰腺癌的危险因素，被动吸烟同样与胰腺癌的发病有关。二．糖尿病与胰腺癌老年人新发的糖尿病或血糖升高是罹患胰腺癌的“警钟”。让我们先来看1个例子。家住中牟县的老李今年70岁，年初体检时发现血糖升高，医生诊断他为糖尿病早期，嘱其适当运动、饮食调理并配合服用些药物控制血糖。老李自己觉得奇怪，自己家里上上下下几代都没有人得糖尿病，怎么到了晚年自己就得了这个病了。还好在医院看了几次后，血糖控制也还满意。可是最近1个月，家人发现老李面色不对，眼睛和皮肤呈暗黄色，小便也变黄。家人连忙带老李到医院就诊。经检查，确诊老李为胰腺癌晚期。象老李这样的病例，临床并不少见，值得大家关注。糖尿病与胰腺癌之间的因果关系目前尚无定论，但是新发的糖尿病或血糖升高，尤其是没有糖尿病家族史的病人，一定要特别注意检查胰腺，排除胰腺癌。三．饮酒与胰腺炎饮酒与急性胰腺炎的发生有密切关系。在我国，饮酒是急性胰腺炎的三大病因之一。长期酗酒还可以破坏胰腺实质和功能，最终导致慢性胰腺炎的发生，病人可以因此出现继发性糖尿病和腹泻等症状。除了饮酒之外，胆结石和高脂血症是急性胰腺炎的另外两大病因。这一点非常重要，因为很多病人不仅饮酒，而且同时患有胆结石或高脂血症。这些人一旦饮酒，发生胰腺炎的机会更大，应特别引起警惕。总之，应重视科学预防胰腺疾病，防患于未然。

酒精性肝病，是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、可有肝脏肿大和压痛。可并发肝功能衰竭和上消化道出血等。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。近年来酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升。影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。酒精性肝病临床诊断标准：①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/dt。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(ml)X乙醇含量(%)×0.8。②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等现。③血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ一谷氨酰转肽酶(GGT)，总胆红素(TBil)，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)，有助于诊断。④肝脏B超或CT检查有典型表现。⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物，中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

1 胆囊息肉症状如何？胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。2 为什么会得胆囊息肉？近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能与中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成可能有关系。3 胆囊息肉一定是恶性的吗？其实胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，少数息肉和胆囊癌还是有关系的。在临床上有以下几种情况：第一种：胆固醇性息肉：约占65%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用药物治疗。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。第二种：非胆固醇性良性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌症、炎性息肉、腺瘤样增生。其中炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤，是癌前病变，癌变率在30%左右。腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类型患者药物治疗无效，不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5%，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。4 吃药可以治疗胆囊息肉吗？对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。5患有胆囊息肉如何检查和复查？多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，就需要超声造影、薄层增强CT或MRI增强扫描帮助肿瘤的检出和定性诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断，但完全准确诊断还要依靠切除息肉的病理。有些息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。6 胆囊切除以后对身体健康有影响吗？胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，特别是进食大量油腻、高脂食物后易发生，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。7 什么情况的胆囊息肉要做手术？胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，未免害怕紧张。从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。胆囊息肉的手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指前面提到的后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。简而言之：短时间生长迅速的息肉；大于1厘米的单发或多发；广基底胆囊息肉；伴有胆囊壁局部或整个增厚；合并胆囊结石慢性胆囊炎；B超、CT及核磁提示不除外癌变可能，通常建议手术。二十多年前，胆囊切除需要腹部开大刀口手术，现在99%都可以腹腔镜完成手术，使得患者术后创伤更小、伤口更美观。

超声检查，是许多疾病的首选诊断手段，有时甚至是确诊的手段，如结石、先天性心脏病等。超声检查结果会受诸多因素影响，因而检查前相关准备工作显得尤为重要。那么，在超声检查前应做好哪些准备呢？一、需要空腹的检查肝脏、胆囊、胆管、胰腺，肾上腺，肾动脉、左肾静脉、腹部血管、腹膜后、上腹部肿块等1.在前一日晚饭后开始禁食，次日上午空腹检查，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠道食物和气体的干扰。2.腹胀或便秘的患者，最好检查前服用促消化药物帮助排气或使用开塞露或一些轻泄剂等帮助排便。3.经食管心脏超声检查必须提前预约，患者还应携带经胸心脏超声结果，以便检查医生迅速了解病情，并在经食管检查中有的放矢。由于此项检查为半损伤性检查，有一定风险（一般不高），需要家属及患者本人在检查知情同意书上签字，因此应由一名直系家属陪同。二、需要充盈膀胱（俗称憋尿）的检查：盆腔、膀胱、前列腺、精囊腺、输尿管下段、下腹部包块、子宫、附件、早孕等1.在检查前1－2小时喝水（或各种饮料）1000－1500毫升，喝水后不要排尿，使膀胱充盈以利于检查。2.怀孕3个月以上者无需特殊准备，但妊娠中晚期疑有前置胎盘者，仍需饮水充盈膀胱后再做检查。三、小儿做超声检查的准备检查前应向儿科或心脏外科医生咨询，按小儿年龄及体重给予镇定剂（如水合氯醛、安定等）使其入睡。对于手术后的小儿，如果检查时需要撕开辅料胶带，应先准备一把剪刀，沿辅料边缘将胶带剪断。

《肝癌M D T研讨会》于2016年11月03日下午4：00至6：00在省医互联智慧医学中心-远程会诊中心举行。肝胆胰腺外科李德宇主任担任主持人，肿瘤综合介入科曹广劭主任、肿瘤内科高天慧主任、影像科宁培刚主任等肝癌MDT团队专家齐聚一堂。共计八家协作医院，百余名医务人员参与直播互动。肝癌MDT研讨会》大会主席李德宇主任详细介绍此次研讨会的主要内容及意义 首先，我院协作医院博爱县人民医院提交一例会诊申请，患者以右上腹痛就诊，查MRI提示：胰体尾部囊性占位，MDT团队详细了解病人病情后，与协作医院专家们进行了充分的互动，给出了如下建议：1、患者以右上腹疼痛就诊，疼痛症状与胰体尾囊性占位关系不大，磁共振提示胆囊壁增厚，疼痛是否与慢性胆囊炎有关；2、患者肿瘤标志物不高，结合磁共振诊断考虑良性肿瘤，胰腺囊腺瘤可能性大，可暂观察，定期复查；3、另外，还可以选择在CT引导下穿刺细胞学检查，了解病变性质，但是此种方法可能有一定的假阴性率和假阳性率，并且有胰瘘发生的可能，不做强烈推荐。 肝胆外科田广金主治医师阐述了加速康复理念在肝胆外科的应用并分享了我院的实践经验，得到了协作医院专家们的一致好评王亚峰主治医师在汇报病历协作医院专家们积极进行网络互动各位专家详细认真听取病历汇报，从各自专业角度给予诊疗意见最后大会主席李德宇主任认真听取各个专家的会诊意见后，做出总结性发言，为患者做出高效、优质的个体化治疗方案 河南省人民医院肝脏肿瘤多学科综合治疗协作组（MDT）主要针对肝胆肿瘤疑难危重患者，综合肝胆外科、肿瘤内科、影像科、消化内科、病理科等多学科专家合作、讨论，使患者一次就诊就能获得比以往多次奔波就诊而不能得到的高效、优质的个体化诊治方案，能够显著提高患者的生存期和生存质量；降低患者就医的时间成本、经济成本和生命成本。肝癌多学科联合团队自2014年成立以来，多次举行来自不同科室专家参加的疑难病例会诊，为患者提供了良好的的治疗方案，减轻了患者的痛苦，延长了患者生命。在李德宇主任的带领下，河南省人民医院肝胆外科三病区作为河南省第一家加速康复外科示范病房，同时又是腹腔镜肝胆胰手术培训基地，将加速康复外科理念和腹腔镜微创技术、精准外科技术有机结合起来，实现了相关疾病的精准微创化，减轻患者痛苦，缩短住院时间，节省住院费用，使患者快速康复。

对于乙肝患者而言，戒除烟酒对降低肝癌风险有很大的帮助，但是新的威胁也在不断出现。研究人员发现肥胖、糖尿病、不健康饮食导致的脂肪肝和久坐的生活方式都是影响肝癌发生的危险因素。发表在《Hepatology》上的一项近期研究显示，慢性肝炎患者若存在肥胖和脂肪肝，其肝癌的发生风险升高1.5到4.5倍；乙肝患者若同时罹患糖尿病，则其肝癌风险升高2-3倍。这警示了个体的生活方式和体重关乎个体的生命长短。有些患者不免会认为，病毒载量低或者肝脏检测未显示损害则肝癌风险低，但是，久坐和暴饮暴食对肝炎患者同样具有危险性。一般而言，大多数肝癌从病毒性肝炎发展而来，存在严重的肝脏瘢痕（肝硬化）。但是研究发现越来越多的肝癌患者并未感染乙肝，而是患有脂肪肝或糖尿病。乙肝患者若患有脂肪肝或糖尿病，会导致肝癌风险飙升。个体不能控制病毒载量或者乙型肝炎感染，但是可以掌控和决定合理的饮食和锻炼。多摄入水果和蔬菜研究一致认为，摄入过量脂肪和糖类会显著升高乙肝和丙肝患者的肝癌风险，摄入大量蛋白质和脂肪可发展为脂肪肝（当来自不健康饮食的脂肪占据肝脏成分的10%时，可导致脂肪肝的发生）。Hepatology上发表的一篇近期文章中写道，“越来越多的证据表明，坚持健康的饮食对延迟高危人群肝癌的发生有一定的作用。”研究表明，增加水果、蔬菜和膳食纤维的摄入可以降低肝癌发生的风险。意大利的一项研究发现，食用水果、牛奶/酸奶、白肉和鸡蛋的肝炎患者，其肝癌的发生率降低了50%。喝点咖啡无论是否患有肝炎，过多的酒精摄入都会升高肝癌的发生风险，而研究人员发现，咖啡有助于预防肝癌的发生。一项纳入多个民族人群的研究表明，每天饮用两杯或以上的咖啡可以预防肝癌的发生。坚持锻炼运动可以减少肥胖和糖尿病，从而减少乙肝患者的肝癌发生风险。实际上，很多研究表明，在预防肝癌方面，运动可能比健康的饮食发挥了更大的作用。台湾的一项大型研究和美国的一项研究发现，经常锻炼的人肝癌发生率降低，每周步行或运动7小时及以上的人肝癌死亡率降低70%，而对肝癌患者而言，即使每周运动3小时也有助于减少炎症发生和肝癌的死亡率。很多慢性乙肝患者感到疯狂失控，因为这种感染不能被感知和治愈，让人感到无助和紧张。但是患者可以控制自身的饮食和运动情况，选择权掌握在自己手中。

世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC）于1987年在法国里昂完成，这是腹腔镜外科具有重要意义的事件。由于腹腔镜技术具有术中术后出血少、疼痛轻、恢复快及疤痕细微等特点，因此近20年被医学界广泛接受并获得巨大发展，1991年2月我国荀祖武医师完成了我国的第1例腹腔镜胆囊切除术。近年来各种先进的腹腔手术器械在临床中得到了应用，腹腔镜手术也逐渐完善，尤其在肝胆胰脾外科手术取得了一定的成功。现就腹腔镜肝胆胰脾外科手术进展作一综述。1 腹腔镜在肝脏外科的应用①肝囊肿，对于此类疾病的治疗腹腔镜作为首选方法应用于临床中，具体方法为在腹腔镜下进行引流术，手术包括完全切除囊肿术、开窗引流术以及穿刺引流术等；②腹腔镜肝脏肿瘤射频消融术（Radio frequency ablation，RFA）的优点为易于分离粘连，气腹为手术操作提供了极佳的视觉效果，可安全的分开肝脏和腹壁，不损伤临近的大血管、膈肌和脏器，有利于进行肿瘤分期，利于发现肝外转移病灶，以避免不必要的手术；③随着影像学技术的发展，肝脏外伤的诊断水平有了明显的提高，但当患者的伤情复杂时仍有一定的局限性。尤其当外科医生在诊断肝脏外伤感到犹豫时，腹腔镜技术为肝外伤提供了一个新的诊疗途径。腹腔镜下不仅可以清楚观察腹腔出血的速度和出血量，并且还可以了解腹腔内有无合并其他脏器损伤。虽然腹腔镜肝脏外科手术得到了越来越多的专业人士认可，但由于肝脏血管丰富，腹腔镜下难以控制出血，肝门血流阻断难等问题，使腹腔镜在肝脏外科的发展应用也受到了一定的限制，相关问题尚需进一步的探讨和研究。2 胆管外科中腹腔镜的使用①腹腔镜胆囊切除术在外科中的使用历史悠久，但最开始的时候腹腔镜胆囊切除术还存在一些的缺陷和禁忌证。之后，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）器械和手术经验的不断积累完善，腹腔镜胆囊切除术的适应证范围不断扩大，以前被视为LC禁忌证的急性、亚急性胆囊炎，胆囊积液，胆囊颈部结石嵌顿也能逐渐顺利地施行LC。目前腹腔镜胆囊切除术已在全国各级医院广泛应用，是一项十分成熟的常用微创技术。与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有术中出血少、疤痕美观、术后进食早及术后恢复快等优点。但腹腔镜胆囊切除术存在着一定的胆道损伤并发症比例。而胆道损伤如不给于恰当处理，可能会造成胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。因此，医师在临床上应重视LC中并发胆道损伤，重点是做好预防措施，防止发生胆道损伤。②腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）是治疗胆总管结石最常用的方法，也是目前治疗胆总管结石的金标准手术。腹腔镜胆总管探查术的核心优势是手术创伤小、手术疤痕美观、对腹腔内环境的影响小及术后住院时间短等。大量的临床实践研究表明，在掌握好手术适应证和禁忌证的基础之上，该项手术不仅可以使Oddi’S括约肌保持完整，还能够避免开腹手术的巨大创伤，而T管引流也为术后治疗残余结石开启了一个微创治疗通道，因此渐渐被临床患者及医师所接受。3 腹腔镜在胰腺外科的应用胰腺疾病的手术术式主要包括胰十二指肠切除术、胰腺远端切除术和肿瘤摘除术。最近几年，随着腹腔镜止血器械性能的突飞猛进和腹腔镜外科医师手术经验的积累提高，腹腔镜胰腺手术的临床病例也随之增多。在胰腺外科中，最初腹腔镜应用于胰腺癌的腹腔探查和肿瘤分期，随后开始应用于胰腺癌晚期的姑息性治疗，例如胃肠吻合术和胆肠吻合术等。之后陆续出现采用腹腔镜行胰腺切除术的文献报道，但大部分是个例报道。2002年北京协和医院成功开展了我国第1例腹腔镜胰岛素瘤切除术和腹腔镜胰腺远端切除术，之后我国陆续有十余家医院先后开展了腹腔镜胰腺手术，但半数以上为个案报道。4 腹腔镜在脾脏外科的应用脾脏是重要的免疫器官，对血液过滤、储存等方面有着重要的作用。随着腹腔镜手术条件的改善和技术的提高，腹腔镜手术在脾脏外科中应用十分广泛，脾切除术、脾破裂修补术、脾移植术、脾囊肿开窗术等手术方式中都可以使用到腹腔镜。外伤是导致脾脏破裂的主要原因之一，破裂后出血较大，对患者的生理功能和生命安全造成了严重的影响。脾脏破裂后常进行脾破裂修补术或脾部分切除术。与传统开腹手术相比，腹腔镜技术可较好的显示并分辨脾门附近的血管，因此对手术中脾门分离的安全性更高。实践发现，腹腔镜下手术对外伤性脾破裂的创伤较小，有利于患者的术后恢复。对于生命体征较为平稳，脾脏损伤程度较轻的患者，可以采用腹腔镜下手术治疗。

很多人体检发现胆结石之后，多多少少都有点疑惑，自己怎么会长胆结石呢？听说得了胆结石发作起来疼得要命啊，该怎么办呢？胆结石分好多种，平时大家说的胆结石一般指胆囊结石。胆囊是一个储存胆汁的地方，肝脏分泌了胆汁先存到胆囊，需要的时候，再从胆囊排出来，经过一段细细的管道，排到肠子，参与食物的消化。为什么会长胆结石？长胆结石的原因很多，各种可能影响胆汁成分的因素都有可能增加胆结石的风险。中老年人：随着年龄的增长，人体的代谢逐渐退化，胆汁内的各种成分比例发生变化，胆固醇比例的上升易导致在胆囊内的沉积，日积月累形成结石，这种现象特别多见于 40 岁以上的肥胖女性。常年不吃早饭的人：肝脏经过一晚上工作，胆囊内已经充满了胆汁，如果早上不吃东西刺激胆囊排空，那么胆汁将继续留存在胆囊内，使胆汁浓度增加，这种条件下胆汁的某些成分就可能析出结晶，常年累月下来形成结石的风险较高。我的胆结石怎么不疼呢？一提起胆结石，大家的第一反应就是疼。其实疼只是胆结石比较典型的症状，医学上叫胆绞痛，经常发生在饭后，右上腹出现剧痛。出现这种症状的原因是：进食后，尤其是高蛋白、高脂肪饮食后，胆囊努力排出胆汁，但是结石卡在了胆囊开口的地方，造成胆囊内压力突然增加，引发疼痛。胆结石还有很多其他的症状，比如肚子胀、说不清位置的轻度腹痛，还有各种道不明的肚子不舒服，在进食油腻的食物后更明显。因为这些表现不典型，很多人就觉得是胃病，就算查出来胆结石之后，不经过医生提醒也想不到是胆结石的问题。也有一些人的胆结石是真的没有任何症状，就是查体的时候发现的。胆结石该怎么治？如果症状比较明显，尤其是反复发生胆绞痛、胆囊炎的话，现在主流的意见是手术切除胆囊治疗。随着腹腔镜技术的发展，现在一般的胆囊结石都能通过腹腔镜手术完成，创伤小，恢复快。现在有些医院倡导做保留胆囊单独取石的手术，迎合了部分患者认为「身体发肤受之于父母不可或缺」的理念，但是这样复发几率会非常高。为什么复发几率高呢？原因是，手术后胆囊内壁不再光滑，更容易形成结石，还得手术。而第二次再行手术的时候因为局部粘连瘢痕，很可能因此而丧失了腹腔镜治疗的机会，被迫开腹手术，得不偿失。对于一些没有症状的胆结石，该不该手术，其实医学界也有争议。保守派观点：不建议手术。很多结石到死也不会发作，患者没有必要挨这一刀；有些不典型的症状如隐痛、嗳气等，部分患者的症状，即使手术过后，仍不能缓解；只要手术就有一定的风险。激进派观点：积极手术。虽然这部分患者症状不明显，但是不少人将来会有各种症状出现，甚至发生急性胆囊炎、胆管炎。万一急性发作的时候患者在野外、山区等不能及时就医的地方就麻烦了；或者发作时患者年龄较大，心肺功能差，不能耐受手术，就错过最佳治疗时机了；胆结石常年慢性刺激会有一定的癌变几率，而胆囊癌的预后是很差的。最新指南建议，没有明显症状的患者，有以下几种情况时还是应该积极手术：中老年胆囊结石患者；病程长，胆囊结石病史在 5 年以上者；胆囊结石患者 B 超提示胆囊有其他病变的患者；胆囊结石直径大于 1 cm；结石位置不好，容易堵塞胆管诱发更严重疾病的患者；糖尿病合并胆囊结石者，建议在糖尿病控制良好时积极手术；儿童胆囊结石；有胆囊癌家族史的患者。就算暂时不用手术，也不能不闻不问，建议每半年到一年复查一次 B 超；规律饮食，避免暴饮暴食。能不能吃中药？不建议吃各种排石、消石的中药。所谓消石的中药往往不能真的把石头化掉。有些排石的中药如果没有排石效果还好，如果真的有排石效果，风险比较大，尤其是一些呈泥沙样的胆结石。胆囊向肠道排出胆汁的胆管很细，盲目排石会造成结石排出胆囊后卡在胆管内，或者最末端阀门处，可能引发化脓性胆管炎或者急性胰腺炎，这都是能要人命的重病。

门诊往往会听到患者疑问：乙肝“大三阳”、“小三阳”究竟意味着什么？是不是“大三阳”代表疾病更加严重，是不是“小三阳”就不需要治疗？有时候，非专科医生也对这个问题说不出个所以然来。今天就来跟大家聊一聊什么是“大三阳”，“小三阳”。1.什么是“大三阳”、“小三阳”？ “大三阳”和“小三阳”是乙肝“二对半”的一种提法，乙肝“二对半”是判断是否感染乙肝病毒或粗略估计病毒复制水平的初步检查，“大三阳”和“小三阳”都是反映人体携带乙肝病毒的一种状态，是乙肝“二对半”的两种不同结果。所谓乙肝“二对半”，是给乙肝标志物五项检测排了队，它们依次是乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）。通常又把1、3、5项呈阳性称为“大三阳”，又称e抗原阳性慢性乙肝；1、4、5项呈阳性称为“小三阳”，又称e抗原阴性慢性乙肝。无论乙肝“大三阳”还是乙肝“小三阳”，都不能反映肝脏功能的正常与否。2.查查你是哪一种？3、乙肝“大三阳”比“小三阳”患者病情更严重？ “大三阳”和“小三阳”不能用来判断疾病严重与否。“大三阳”通常代表传染性强，乙肝病毒在体内复制能力较强。反复肝脏炎症发作者容易发生肝硬化，甚至肝癌。“小三阳”通常意味着病毒在体内复制能力较弱，传染性相对不强。然而，许多“小三阳”患者，却因此掉以轻心，不重视复查、检查，一部分患者隐匿性发病，无临床表现，肝实质长期受损程度往往比“大三阳”还重，肝硬化的发生率甚至高于“大三阳”患者。因此无论“大三阳”还是“小三阳”，只要HBV DNA阳性，都建议至少每3个月检测1次HBV DNA和肝功能，根据检查结果决定是否治疗，如符合抗病毒治疗指征，则应该进行抗病毒治疗。4.体检发现乙肝“大三阳”，是不是我要得肝癌了？ 据统计乙肝表面抗原阳性者较常人患肝癌的危险性高出100倍，婴儿期感染者比成年感染者患肝癌的危险更高。台湾REVEAL-HBV研究表明，基线HBV DNA水平≥10^6拷贝/毫升的患者，在随访13年后导致肝癌的概率高达14.89%；而基线HBV DNA水平在≤10^4拷贝/毫升的患者，肝癌的发生率仅为1.37%；已有肝硬化的患者发生肝癌的概率高达30%。所以防治肝癌的最好方法是乙肝抗病毒治疗，从而抑制HBV感染和复制，减轻肝组织的损伤，延缓疾病的进展。对35-40岁的乙肝病毒感染者，应至少每半年做1次甲胎蛋白和B超检查；对已发生肝硬化者，应当适当增加检查次数，观察肝脏是否有癌变的情况。特别是HCC（原发性肝癌）的高危患者（>40岁，男性，嗜酒，肝功能不全和已有AFP增高），应每3-6个月检测AFP和腹部B超（必要时做CT或MRI），以早期发现HCC。 5.我与未婚妻不久将举行婚礼，可在婚前检查时，发现她“大三阳”。请问像这种情况是否能结婚？ 所谓“大三阳”是指乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体均呈阳性，表明你的未婚妻目前体内存有乙肝病毒，并处于一定的复制状态。因此，她的血液和分泌物具有一定的传染性。你们结婚后，由于夫妻间的密切接触，尤其当皮肤黏膜有破损时，很容易将病毒传染给配偶。 因此建议婚前最好能做几项乙肝标志的检查，如乙肝“二对半”、HBV DNA定量等。如果配偶乙肝标志物阴性，则应在婚前0个月、1个月、6个月分别注射乙肝疫苗，并复查乙肝表面抗体定量。如果表面抗体为阳性（＞10 IU/ml），婚后就不会被感染上乙肝病毒。另外，你的未婚妻婚后也能怀孕生育，不过应该在婴儿出生后即刻给婴儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可最大程度避免婴儿因母婴垂直传播而感染上乙肝病毒。 6.我体检刚查出乙肝“大三阳”，请问能否转为乙肝“小三阳”？ 乙肝“大三阳”，但肝功能正常者，为乙肝病毒携带者，由于其肝脏炎症活动较弱，病情稳定期无需刻意追求转为“小三阳”。对于慢性乙肝患者，若治疗初期为“大三阳”，在治疗过程中发生“大三阳”转“小三阳”（即e抗原血清学转换），可能意味着更佳的疗效和更好的预后。医学研究证明，成人每年有2%-15%的慢性乙肝“大三阳”患者能够自然转为乙肝“小三阳”。这可能与机体与病毒相互作用的强度有关。一般而言，ALT越高，自然转阴比例越高。干扰素α和核苷（酸）类似物可以推动这个转化过程，但患者在治疗前ALT必须大于等于正常值上限2倍或以上。要取得较好的抗病毒疗效，ALT最好高于正常值上限3-5倍。ALT不但反应了肝细胞损害程度，而且也间接反应了人体清除乙肝病毒的免疫能力，因此有时中等程度的ALT升高反而预示着会有更好的疗效。对ALT正常的乙肝病毒携带者不宜抗病毒治疗，积极做好自我保健，定期观察随访HBV DNA和肝功能是明智之举。 7.我乙肝“大三阳”，肝功能一直正常，要不要抗病毒治疗？ 你可能属于乙肝携带者。根据乙肝抗病毒治疗指南，不管是“大三阳”还是“小三阳”，如果长期体检肝功能正常，B超等其他检查也没有发现长期肝炎活动的依据，则考虑目前处于与病毒和平共处期，即乙肝携带状态，尚不需要进行抗病毒治疗。但仍需定期随访肝功能和HBV DNA，及时发现病毒活动证据。

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。因手头工具有限，将就看看简笔画吧～1. 胆囊结石，开还是不开？年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。2. 什么时候手术比较合适？一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。3. 微创，还是开放？我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。4. 胆囊切除手术怎么做？微创能开干净么？一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。4. 我可以保胆么？保胆取石术怎么做？B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。5. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？请看题图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。6. 为什么胆管结石手术要放引流管？因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。7. ERCP是什么？胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种较好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且ERCP并不能保证100%成功。8. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。