刘福存医生的科普号

自体骨软骨移植术是治疗距骨骨软骨病变(OLT)的常用手术。该术式通常适用于患者距骨存在有症状的大的囊性病变，包括那些以前的修复手术失败的患者，例如骨髓刺激(BMS)。自体骨软骨移植技术的优点是它们可以用宿主固有的透明软骨和软骨下骨塞代替距骨病变。自体骨软骨移植(AOT)具有优于同种异体骨软骨移植的先天优势，即来自宿主的新鲜活软骨，最常见的是从同侧膝关节获取。自体骨软骨移植技术具有良好的结果，87%的患者结果良好/优秀。通过磁共振成像(MRI)和放射学分析可发现关节面得到了恢复，骨关节炎的证据很少。只有1%的患者在自体骨软骨移植手术后通常会进展为临床失败。下面是国际多学科专家组制定的基于证据的共识声明：问题一：在什么情况下/病变类型可以考虑骨软骨自体移植技术用于踝关节软骨病变的手术治疗？回答：自体骨软骨移植技术可用于直径超过1厘米的原发性囊性病变，以及初次手术失败且病变直径超过1厘米的修复方案。问题二：进行自体骨软骨移植手术时应考虑哪些预后因素？回答：进行自体骨软骨移植手术时应考虑的最重要的预后因素是体重指数(BMI)。以下因素可能在进行自体骨软骨移植手术时也可以考虑：（1）踝关节稳定性，（2）伴随的胫骨/接吻病变，（3）关节对线，（4）病变封闭，（5）病变位置，（6）病变大小、(7)患者年龄、(8)是否存在退行性关节病、(9)既往治疗和(10)外科医生经验。 问题三：可以在未包含的病灶上进行自体骨软骨移植吗？回答：当需要时，可以在未包含的病变上进行自体骨软骨移植手术，并可以达到预期的结果。问题四：移植的一致性在多大程度上重要/必要？回答：植入的移植物的一致性是必不可少的，在手术过程中应注意使关节面尽可能接近天然距骨。 问题五：钻取病变部位的最佳深度和收获的最佳移植物长度是多少？回答：12到15毫米的深度是在病变部位钻孔的最佳深度和收获移植物的最佳长度。 问题六：自体骨软骨移植所需的移植物数量会影响临床结果吗？回答：使用2个移植物的临床结果并不比使用1个移植物差，但是由于供体部位的发病率，3个或更多移植物可能会对临床结果产生负面影响。问题七：如果病变尺寸大于1个移植物的大小但小于2个移植物的大小，如何在技术上处理这种情况？答：两个完整的移植物或以半月形排列的重叠移植物是合适的技术方法。问题八：自体骨软骨移植手术后会出现术后囊肿吗？如果是这样，可以避免或治疗它们吗？回答：术后囊肿常见于自体骨软骨移植后，但它们对临床结果的影响程度尚不清楚。以下方法可能被认为是减少囊肿形成的潜在手段：(1)确保结构压配，(2)通过使用锋利的和低速钻头防止热坏死，以及(3)使用生物制剂来改善移植物的愈合。术后患者中存在无症状囊肿可能不一定需要进一步评估。 问题九：是否有首选的自体骨软骨移植供体部位？回答：股骨外侧髁是首选的骨软骨移植供体部位。问题十：自体骨软骨移植后供体部位的发病率是一个问题吗？如果可以，可以减少吗？ 回答：骨软骨移植物收获后供体部位的发病率通常低于15%，但在移植物获取后值得关注，并应与患者讨论，尤其是那些BMI较高和病灶较大的患者。建议采取以下步骤作为降低供体部位发病率的潜在手段：(1)避免关节软骨的医源性损伤，(2)避免侧囊紧密闭合，(3)减少软组织操作，以及(4)早期康复及膝关节活动度。问题十一：自体骨软骨移植供体部位是否应该回填？答：没有必要回填自体骨软骨移植供体部位。问题十二：在确定进入距骨穹顶的方式时，可以考虑哪些因素？回答：选择进入距骨穹顶的方式取决于病变的位置和大小，以及确保垂直进入。问题十三：截骨部位的发病率是踝关节的一个问题吗？回答：与进行截骨术相关的潜在后遗症并不常见，临床上无需担心。然而，确保截骨术的精确技术和可靠固定至关重要，包括用于植入物固定的预钻孔，以及使用2个平行螺钉和第三个横向螺钉，以防止截骨术碎片移动。问题十四：是否可以考虑对自体骨软骨移植手术进行生物增强（例如，浓缩骨髓抽吸物[cBMA]、富含血小板的血浆[PRP]等）？答：在自体骨软骨移植手术中可以考虑生物增强。     撰稿人：刘福存    副主任医师/副教授上海长征医院骨创伤科

距骨的原发性软骨病灶的治疗是临床上的巨大挑战，但其中可用的一种手术治疗选择是软骨的内固定。固定手术的理论优势在于，它可以恢复软骨下骨板的自然愈合，并保留距骨穹顶的透明软骨。与关节镜清创术和骨髓刺激相反，软骨下骨板在固定后恢复良好。其良好的功能结局介于78％到200％之间。开放式和关节镜两种方法均可使用。迄今为止，尚无关于最佳手术技术，固定方法或缺损特征的共识。问题一：在哪种情况/病变类型中，可以考虑对踝关节软骨病变进行手术治疗？答：急性和慢性病变均需固定，可在以下情况下考虑：（1）直径大于10毫米的完整骨软骨碎片，以及（2）厚度至少3毫米的骨碎片。全身性骨关节炎患者忌用内固定术。问题二：骨骼成熟度在确定是否可以利用固定方面起着作用吗？回答：如果骨骼未成熟的患者可以在不侵犯生长板的情况下进行固定，并且不需要进行内踝截骨术，则可以固定病变。问题三：距骨骨软骨骨折后是否有最佳时机进行固定？答：可以尽快固定所有患者的症状性移位片段或骨骼成熟患者的非移位片段，以最大程度地提高治愈潜力并最大程度地减少关节内损伤。骨骼不成熟的患者中有症状的无移位碎片需要在建议手术前接受保守治疗3至6个月。问题四：如果软骨病变已扩大且不适合原始缺损部位，是否可以对缺损部位和/或碎片进行整形以利于贴合？如果是这样，怎么办？答：骨软骨单元可以成形，直到适合缺损部位。首先，应从缺损部位去除硬化骨，然后从缺损边界去除不稳定的软骨。如果软骨碎片仍然太大，通常是软骨膨胀了，可以用刀片将其修剪掉，直到碎片适合。问题五：固定前应如何准备病变部位？答：固定前应进行足够的清创术和骨髓刺激。首先，应清除缺损部位所有的硬化骨，可用刮匙或刮刀进行。对于骨髓刺激，可以用克氏针或小钻头在缺损的底部钻孔。问题六：在碎片侧是否需要最少数量的骨质以促进固定？答：碎片侧上便于固定的最小骨量为3毫米厚度和10毫米直径。但是，碎片的形状在这里也起着重要的作用。还可以选择使用2.0毫米直径的固定螺钉。问题七：如果是纯软骨病变，可以进行固定吗？答：可以固定纯软骨病变，但不可能成功，因此不建议这样做。问题八：是否需要通过植骨进行固定？答：如果硬化性病变和血管化不良的骨组织的清创产生不利于接受骨软骨碎片的骨空隙，则慢性病变可能需要植骨。缺损最小，无囊肿和出血的病变不需要植骨。问题九：是否有最佳的固定方法？ 答：建议至少使用一根可生物吸收的压缩螺钉。可以利用其他可生物吸收的固定物防止旋转。另一种选择是提供2.0或2.7毫米的钢螺钉，用于固定或固定骨钉。问题十：如何确定固定装置的尺寸？答：固定装置的尺寸不应损害片段的结构完整性。最多可使用3.0毫米的螺钉作为主要的生物可吸收植入物。替代方法是2.0或2.7毫米钢螺钉。 问题十一：每个病变应使用多少个固定装置？答：如果可能，应至少使用2个固定装置并以非平行的方式定向。问题十二：固定后是否应将缺损密封？如果是这样，怎么办？答：固定后无需密封缺损。问题十三：固定技术是否有助于软骨和/或软骨下骨的愈合？答：固定技术可能会促进软骨和/或软骨下骨的愈合。问题十四：在经过先前的骨髓刺激手术后是否可以进行固定？答：没有迹象表明在进行先前的骨髓刺激手术后要进行固定。问题十五：如果固定后治疗失败，可以使用哪些选项？答：如果直径小于15毫米的病变治疗失败，可以进行骨髓刺激手术。对于较大的缺损，可用的选项包括自体软骨移植，骨移植，自体软骨细胞植入（ACI）等。                                撰稿人：刘福存                                副主任医师/副教授上海长征医院骨创伤科

随着我们对疾病认识的加深及诊断手段的改进，临床中越来越多的踝关节骨软骨损伤患者被发现。往往这些患者属于年轻的、活跃的群体，进行合理的治疗会改善患者症状甚至恢复运动水平。不管怎样，骨软骨损伤的治疗仍然是临床中棘手的问题，当前缺乏高等级的临床证据，今天作者就软骨损伤的保守和生物学治疗列举了十二个常见问题的共识，和大家共同学习。1问题：在哪种情况下可以考虑对踝关节软骨病变进行保守治疗？答：在以下情况下，可以考虑保守治疗踝关节软骨病变：（1）无症状病变；（2）偶然发现；（3）非移位性急性骨/软骨损伤；（4）年龄大，功能状态低下；（5）邻近关节关节炎的体征；（6）骨骼不成熟的患者。2问题：在保守治疗踝关节软骨病变时可以考虑哪些预后因素？答：在保守治疗踝关节软骨病变时，可以考虑以下预后指标：（1）患者年龄；（2）体重指数；（3）病变的敏锐度；（4）病变的大小；（5）病变部位；（6）存在囊性变化；（7）踝关节不稳；（8）关节松动的证据；（9）功能状态；（10）邻近的骨或软骨病变；（11）医疗合并症；（12）影像学上病变大小的进展。3问题：对踝关节软骨病变进行保守治疗（例如，支具，石膏，靴子等）的最佳方案是什么？答：保守治疗踝关节急性未移位的骨软骨病的最佳方案是固定4-6周，并着地负重。除非另有医学禁忌，否则在出现严重疼痛和肿胀的情况下，可以开具非甾体类抗炎药（NSAIDs）。如果骨软骨损伤具有明显的骨成分，则无需进行骨刺激。4问：保守治疗后如何为患者提供功能目标方面的咨询，临床应随访多长时间？答：保守管理的目标应该是完全恢复功能，进行体育活动时允许伴有一定疼痛。但是，应建议患者参加影响较小的活动。保守治疗的疗程高度个体化，但一般而言，可能会在3到6个月的时间内导致临床改善。如果患者在3个月后未表现出临床改善，则应命令磁共振成像（MRI）扫描以重新评估病变。总体而言，病变不太可能愈合，并且可能会增大；患者应了解病情发展的体征和症状（肿胀，疼痛加重，机械症状）。应每6个月对患者进行临床随访。5问题：是否可以将生物产品（例如cBMA，HA，PRP，脂肪等）的注射作为踝关节软骨病变的保守治疗策略？如果是这样，什么时候？答：如果在4-6周后症状没有改善，则以浓缩的骨髓穿刺液或富含血小板的血浆形式注射生物制品可以被认为是踝关节软骨病变的保守治疗策略。6问：建议手术前多久可以尝试保守治疗？答：保守治疗的时间长短可以根据症状的进展/消退以及病变的大小和移位来确定。通常，建议在手术前3个月尝试保守治疗，但以下情况除外：（1）急性移位的骨软骨碎片可立即修复，（2）版于水肿和/或韧带不稳定的大的软骨病损如果对保守治疗无反应，则在6-8周时手术。通常，保守治疗可能不会延长至6个月，但以下情况除外：（1）症状明显改善，（2）未解决/无法控制的合并症。7问题：可用于踝关节软骨病变的生物制品的潜在益处和局限性是什么？答：人类细胞/组织产品和骨科药物可能会改善软骨修复的质量并改善患者预后。8问题：在软骨修复过程中，是否存在可用生物制品的最佳配方，细胞来源或细胞浓度？答：目前，在软骨修复的环境中，没有可用生物制品的最佳配方，细胞来源或细胞浓度。9问题：施用生物产品时可以记录哪些患者和产品特定的参数/数据点？答：在使用生物产品时，可以记录以下患者特定的参数/数据点：（1）患者年龄；（2）抗血小板药的使用；（3）费用；（4）合并症（例如血液病）；（5）先前的治疗；（6）病变特征；（7）吸烟状况。施用生物产品时，可以记录以下特定于产品的参数/数据点：产品/制造商和离心机规格。以下参数可用于生物制品的标准化评估：（1）细胞计数；（2）细胞浓度；（3）生长因子计数；和（4）来源（例如，外周血，骨骨髓等）。10问题：在服用生物产品之前可以与患者讨论哪些风险/益处？答：在使用生物制品之前，可以与患者讨论以下风险/益处：（1）症状改善的潜力；（2）供体部位潜在的疼痛/压痛；（3）治疗失败的可能性；（4）潜在的费用；（5）潜在救治的期限；（6）潜在的炎症反应；（7）无痛状态下潜在疾病进展的可能性；（8）当代研究的讨论。11问题：生物物理刺激（例如电刺激，低强度脉冲超声等）是否可以作为踝关节软骨病变的保守或手术治疗的辅助手段？答：目前，对于踝关节软骨病变的保守或手术治疗，生物物理刺激（即电刺激，低强度脉冲超声等）尚无作用。问：在细胞和非细胞软骨产品之间进行选择时可以考虑什么？答：没有足够的数据来区分细胞和非细胞软骨产品。但是，可以考虑以下参数：（1）成本；（2）患者年龄；（3）产品保质期；（4）先前的手术；（5）病变大小；（6）是

一、髋、膝关节置换的作用 人工髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方案，已得到广泛应用，且日趋成熟。大量的临床资料证实，关节置换术能有效地缓解患者疼痛、改善肢体的功能状态，提高患者生活质量。 二、髋、膝关节术后近、远期并发症对人工关节假体的影响 关节置换术后的并发症是影响人工关节假体临床疗效的主要原因，已成为医生和患者共同关注的焦点。髋、膝人工关节置换的术后并发症按时间分为早期和晚期并发症：（1）早期并发症包括深静脉血栓、假体脱位等；（2）后者包括骨溶解、假体松动以及感染等。随着人工关节假体在设计理念和制造水平上的改善，手术技术不断的提高以及围手术期处理不断规范化，深静脉血栓、关节脱位等近期并发症的发生率已明显下降。然而，随着患者生活方式的改变，假体使用寿命的延长以及对并发症认识不深等原因，远期并发症发生率却不断增加，其中术后骨溶解、假体松动等是影响人工关节假体的长期临床疗效的主要原因。 三、髋、膝关节置换术后定期复查的重要性 髋、膝关节置换术后定期复查对提高患者人工关节假体生存率，预防术后并发症有着重要意义，也是其衡量手术是否成功的重要依据。我们认为髋、膝关节置换术后的患者定期前往诊疗医院复查，有以下重要性： （1）评估关节置换术后功能恢复情况，指导康复锻炼，早日恢复正常工作和生活； （2）预防和减少术后并发症发生，对于已发生的并发症如骨溶解，做到早期发现，早期治疗，提高假体的远期生存率； 华西医院建议关节置换术后复查时间为：髋关节术后2周、膝关节术后3周拆线，术后1月、2月、3月、半年，以及术后每1年前往就诊医院定期复查。 四、典型病例 患者男，70岁，因“左全髋关节置换术后17年，左髋疼痛4年，加重1月”入院。17年前，因“左股骨头缺血坏死”行了左髋关节置换术，术后患髋疼痛缓解明显，功能恢复良好，大大提高了日常生活能力。但是，患者术后对复查重视不够，第15-17年没前往医院评估术后关节假体情况，以致于没能及时发现骨溶解，丧失了早期干预治疗的时机，最后不得不进行翻修手术。（图1、2） 五、小结 总之，髋、膝关节置换术后定期复查对患者意义重大。医生可以结合临床查体及影像学检查，更好地评价人工关节置换术后假体情况，指导患者进行相应干预治疗，从而提高人工假体生存率，改善患者生活质量。我们也相信，具有周密的术前计划，精准的手术操作，以及患者对术后复查重视的加强，髋、膝关节置换术将给患者带来更理想、更长久的治疗效果。 本文系沈彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。