上海长征医院骨创伤与修复重建外科科普号

患者男性，62岁，2019年车祸导致股骨远端骨折，行内固定手术，后伤口愈合不良，诊断骨髓炎。先于当地县医院手术治疗，后辗转省医院，5年时间，共经历17次手术，越来越严重。从股骨骨髓炎，发展到膝关节化脓性感染、关节严重破坏，小腿广泛皮肤软组织感染，多处窦道流脓。当地医院建议截肢，患者难以接受。春节前来我院治疗，患者炎症非常严重，大腿内外侧各有1个窦道，小腿4个窦道，胫前肌肉坏死流脓，感染范围从大腿中段到小腿远端，范围极广。而且致病菌是铜绿假单胞菌和粪肠球菌、大芬戈尔德菌，敏感抗生素少，治疗难度极大。我们首先进行影像学检查，确定骨髓炎病灶部位和范围。petct可见股骨和膝关节炎性信号，小腿炎症集中在软组织。然后制定了术中彻底清创、骨髓炎病灶清除、膝关节抗生素骨水泥植入钢板内固定手术方案，从大腿中段到小腿远端广泛切开清创，然后缝合。术后经过静滴2周抗生素，口服6周抗生素的规范化抗炎治疗，术后切口愈合良好，原来每次手术后一周就复发的伤口，这次顺利愈合，术后2月各项炎性指标正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。个人感受：骨髓炎虽然治疗方案大同小异，但效果千差万别，对于治疗难度大、再次复发者，应慎重进行反复的清创手术，可考虑转到治疗成功率高、经验丰富的医院。归根到底，通过一次手术就彻底治愈感染，让患者少遭罪，早恢复，看到希望，避免截肢，才是医者根本。所幸的是，我们治疗的绝大部分患者，都是"一次"手术治愈感染，无复发。

治疗前 患者老大爷，8岁时候得了血源性骨髓炎，大腿出现红肿疼痛，当地医院给予减压清创手术，当时康复，以后每过几年就要复发一次，出现破溃流水。在多家医院就诊过，也做过几次手术，都复发。 治疗中 患者大腿骨髓炎流脓严重，接近一半多股骨均被感染。根据患者年龄，以及感染范围，制定了通过一次手术，即争取治愈感染的策略，对感染股骨进行了彻底清创，术中见骨髓内广泛感染组织。 治疗后 治疗后1年 患者年龄大，采用彻底清创结合抗生素骨水泥植入技术，一次性即治愈感染。术后1月患者即可正常行走。截止目前术后3年无复发。成功的关键在于能够真正的做到彻底清创，能够真正的一次手术即治愈感染，并且患者不需携带外固定架，术后半月即可下地行走，可下蹲，活动良好。

3d 打印技术是一个新兴技术，目前刚刚进入临床领域。由于该技术快速成型、方便调整等优势，对于临床应用有着重要的意义。近期，我科室完成了全国首例3d打印辅助下的复杂骨盆骨折手术。在该技术的辅助下，明显缩短了手术时间，减少了出血量，提高了复位精度，保证了手术效果。http://live.kankanews.com/tufa/2014-05-13/0014755358.shtml

骨质疏松是现在老年人的一种多发疾病，主要表现为骨量的减少，骨密度降低，骨脆性增高等。骨质疏松是导致中老年人骨折的最主要因素，同时因为老年人本身身体条件差、基础疾病多等，骨折一旦发生，将产生严重的后果。尤其是股骨近端的骨折（股骨颈骨折、粗隆间骨折等）发生后常伴发较多的出血，而且保守治疗需长期严格卧床，褥疮、肺炎等并发症风险极大，所以多需要手术治疗。 中国当前对于骨质疏松的治疗非常不正规，一来是大多数骨质疏松患者对骨质疏松的风险认识不够，并没有进行合理的治疗；一来是很多骨科医生在发现患者患有骨质疏松后没有建议患者进行积极的抗骨质疏松治疗。在这样一个对骨质疏松严重忽视的前提下，老年人骨质疏松骨折的发病率居高不下，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。 很多人依然有一个错误的认识，认为经常和牛奶、补钙就可以预防骨质疏松，但骨质疏松是一个系统退化性疾病，和体内内分泌系统以及神经系统等多个系统有着密切的关系，补钙对于骨质疏松的预防作用其实微乎其微。现在国际医学界的共识，对于骨质疏松的预防和治疗依然以抗骨质疏松药物为主，主要有二轮磷酸盐类、降钙素类、维生素K2、甲状旁腺激素等。 我个人建议骨质疏松患者积极服用抗骨质疏松药物治疗，预防骨折的发生，切不可在意当前的医药费用，而最终骨折后不得不承受痛苦同时承担昂贵的手术费用。

骨髓炎（Osteomyelitis）是一种由细菌或者其他致病微生物病菌侵入骨组织引发的感染性疾病，其诊断和治疗具有较高挑战性。细菌培养作为临床检测感染的常用手段，常被视为“金标准”。然而，在骨髓炎诊断中，细菌培养阴性是否足以排除感染？本文从科学角度剖析其局限性，并探讨多模态诊断的必要性。一、细菌培养的局限性：为何阴性结果不能“一锤定音”？细菌培养是通过体外分离、扩增病原体的方法检测感染，但其结果受多重因素制约：1.病原体的生物学特性苛养菌与特殊培养需求：一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌称为苛养菌，需特定培养条件，如厌氧菌、结核菌等需要在无氧环境、LowensteinJensen培养基才能生长。常规实验室若缺乏相应技术，易导致漏检。2.抗生素的干扰作用抗生素使用可显著降低细菌活性，导致细菌培养的假阴性。研究显示，患者在接受抗生素治疗24小时后，血培养阳性率下降50%以上（参考文献：JClinMicrobiol,2018）。3.样本采集的准确性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精准取材，可能无法获取感染组织，导致假阴性结果。文献研究显示：影像引导下的活检可将诊断敏感性从60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黄色葡萄球菌等多种病原体可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），细菌潜藏在生物膜内，进入代谢休眠状态，常规培养难以检出。二、骨髓炎诊断：需多维度证据链支持根据《骨与关节感染诊断国际共识》（2021），骨髓炎的诊断需综合以下证据：1.临床表现与病史典型症状：局部骨痛、红肿、窦道形成、发热（急性期）；慢性期以反复流脓、骨破坏为主。高危因素：糖尿病、开放性骨折等。2.影像学技术的关键作用X线平片:早期敏感性低（约14%），2-4周后可见骨膜反应、骨质破坏。MRI:敏感性达90%，可识别早期骨髓水肿及软组织脓肿（T2加权像高信号）。核医学检查：如PET-CT，适用于复杂解剖部位或植入物干扰的病例。3.实验室检查的辅助价值炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活动性，但缺乏特异性。分子诊断技术：16SrRNA基因测序、宏基因组测序（mNGS）可提高病原体检出率，尤其适用于培养阴性病例。4.病理学检查：诊断“金标准”骨组织活检的病理学特征（如炎性细胞浸润、骨坏死）联合微生物检测，诊断特异性接近100%。三、特殊类型骨髓炎的诊断挑战非细菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常见于免疫抑制患者，需依赖G试验、GM试验及组织病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相关性骨髓炎，需通过血清学与PCR确诊。四、临床建议：如何应对培养阴性但疑似骨髓炎？1.重复培养与延长培养时间：疑似厌氧菌感染，需要在无氧环境下才能培养出来，培养时间需要5-7天，结核培养需4-8周。2.多部位联合采样：采集多部位病灶组织及周围软组织样本，提高检出率。3.结合分子生物学技术：对常规培养阴性者，推荐使用mNGS检测。五、结语细菌培养阴性不能作为排除骨髓炎的依据。该病的诊断需整合临床、影像、实验室及病理证据，形成完整证据链。对于高度疑似病例，即使培养阴性，也应启动经验性抗感染治疗并持续追踪。未来，随着分子诊断技术的普及，骨髓炎的精准诊断率有望进一步提升。

严大爷68岁股骨骨髓炎5年第一次手术：2017年因左股骨骨折行内固定术。术后骨折不愈合。  第二次手术：行切开复位内固定＋取髂骨植骨术，术后伤口不愈合，持续渗液。分泌物培养后显示金黄色葡萄球菌感染，确诊为骨髓炎。  第三次手术：给予清创术＋内固定取出术，术后愈合不良，形成大窦道，有脓液渗出。  为求进一步诊治，于2023年1月到长征医院张荣峰教授处就诊术后四月走路视频

被学界称为“不死的骨癌”，全国能治愈的医生凤毛麟角。即使治愈仍面临极高的复发风险，骨髓炎到底是一种什么病？骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，从临床表现上来说主要分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎。骨髓炎患处图片急性骨髓炎发病时患者会发烧，同时患处局部红肿热痛，用力按压会有压痛以及叩击痛。这种疼痛令人难以忍受，许多患者叫苦连天。这一点也是骨髓炎成为无数患者噩梦的原因之一。慢性骨髓炎主要是急性骨髓炎治疗不及时发展而来，表现为反复发作，局部有窦道，流脓。最后患者会被折磨得瘦弱无比，严重的甚至会出现邪毒难尽，气血双亏的现象。那什么情况会导致骨髓炎呢？俗话说趁你病，要你命。当你刚做完手术或者身上有伤口，一些狡猾的细菌就会趁虚而入，对你的肌肉组织发动猛烈攻击，造成皮肤红肿发热，甚至会在你身上啃噬出小洞！医学上称为“窦道”。骨髓炎患者膝盖窦道流脓处你以为皮肤破洞就完了吗？你的骨头也破洞啦！通过专业的CT检查后会发现，细菌的侵蚀使患病位置的骨密度不均匀，甚至会有缺损！看到这里，你也许会想，那我保证不受伤或者有伤口好好消毒不就行了？然而，事情并没有这么简单！血源性骨髓炎邪恶登场！也许在你美美睡觉或者大快朵颐时，一种名为化脓菌的细菌正偷偷摸摸通过你身体其它部位的感染灶进入你的血液里！并且在血液传播的过程中选出了它最喜欢的骨组织然后死死地附着在其之上从而引起炎症。骨髓炎被成为“不死的癌症”，它的棘手不仅仅在于治疗难度，更令人折磨的是它会反复复发。即使通过医生的手术短时间内治疗成功，在后面的时间里仍有非常！极其！高的可能性复发。所以说，骨髓炎这种病能够治好的医生虽然不多但也不难找，但是能够治好并且不复发的高手在全国来说可以是寥寥无几！很多患者找了水平尚待提高的医生往往做7、8次甚至十几次手术都无法治愈。因为高手太少啦！为什么治疗骨髓炎的高手这么难找呢？首先，骨髓炎是一种疑难杂症，患者的数量绝对多数很大，但是相对多数小，且分布广泛不集中。愿意去研究这一方面的医生本来就很少！其次愿意研究，但是由于患者分散，很多治疗骨髓炎的医生经验不足导致其水平不高。最后，骨髓炎患者分布在五湖四海，骨髓炎患者之间信息差大且信息流通不畅，比如在江苏的患者知道一个好医生，但是很难告诉远在新疆的病友某个地方有个治疗骨髓炎的高手。患者很容易找了水平尚待提高的医生往往做7、8次甚至十几次手术都无法治愈，其中的艰辛与痛苦不言而喻。所以对于骨髓炎患者来说，找对医生是一种最大的幸运！也是治愈不复发的关键！

治疗前 四年前骑电瓶车摔倒，导致小腿粉碎性骨折，于当地医院行外固定手术，之后出院骨髓炎，于宁波某医院行手术治疗，术后再次复发，一直窦道流水。 患者70多岁，年龄大，伴皮肤缺损，感染范围广，属于复杂性骨髓炎。 Petct检查可见胫骨平台骨髓内大量炎症，胫骨中下段炎症。 手术的关键在于能否真正做到彻底清创，做到一次手术治愈骨髓炎。 治疗中 根据患者情况，我们决定采用masquelet技术，争取通过一次手术治愈感染的方法。具体方案为术中拆除钢板、彻底清除感染病灶，高浓度抗生素骨水泥消灭死腔、杀灭残存细菌。皮肤伸展技术进行皮肤覆盖。 治疗后 治疗后3月 伤口完全愈合，无红肿，无皮温升高，炎性指标完全正常，已经可以正常行走。

虽然全身和系统系统性抗生素在治疗骨髓炎中具有重要作用的，特别是针对于急性血源性骨髓炎和内固定术后早期的骨髓炎。但是却难以治愈骨髓炎，特别是慢性骨髓炎，这是因为：1、细菌在体内是以细菌生物膜的形式存在，细菌生物膜就像一个保护罩，细菌潜藏在里面，躲避了抗生素的攻击，人体自身免疫力也难以充分发挥作用。2、耐药菌的出现。导致骨髓炎的细菌可能是耐药菌，即使复用抗生素，也难以发挥杀灭作用，并且，长期应用抗生素也可以导致敏感细菌转化为耐药菌。因此，不建议长期复用抗生素。3、小菌种变异。变异的菌种具有躲避抗生素和人体免疫力攻击的作用，从而难以彻底杀灭所有细菌，导致感染总是反复发作，特别是不用抗生素或免疫力降低时。4、细菌内化。部分细菌可以躲避到细胞内，向巨噬细胞和上皮细胞类成骨细胞和成纤维细胞内侵袭和持留，而绝大多数的抗生素无法完成穿胞发挥作用，从而躲避人体免疫力的攻击，躲避抗生素的杀灭作用。正是由于以上因素，使得保守治疗和单独应用抗生素很难治愈感染。因此，几乎所有的四肢骨髓炎都需要手术干预，清除生物被膜和降低病灶内病原菌负荷值，是全身或局部抗生素发挥效应的唯一条件。单独使用抗生素治疗只适用于特定的严重合并症患者，这些患者不能耐受手术或预期寿命较短。