刘扬医生的科普号

慢性乙型活动性肝炎是感染了乙型肝炎病毒所引发的肝脏疾病，多半是急性活动性乙肝转换而来，通常乙肝五项表现为大三阳或小三阳，乙肝病毒DNA阳性。处于这个时期的患者肝功能有一定损害，也有一部分患者肝功能正常，通常乙肝病毒复制量比较高，而且具有很强的传染性，其传播途径也比较复杂，主要是通过血液传播、消化道传播，也可以通过胎盘及产道传染给胎儿。由于这个时期肝脏不断被损害，肝组织会反复修复，肝脏很容易产生不同程度的纤维化，不积极治疗将来会发展成肝硬化甚至肝癌。临床发现约90％以上的肝癌合并有乙肝病毒感染和肝硬化。通常采用抗病毒药物拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦片等治疗慢性活动性乙肝，直至乙肝病毒DNA转阴或长期服药。所以要积极治疗慢活肝和肝硬化，防止今后发展成肝癌！通常肝癌发生在50-65岁之间。

乳腺结节是否需要手术，应根据彩超或乳腺钼靶对乳腺结节的分类情况而定：1、0-2级的乳腺结节均为良性，无需进行手术；2、对于3级的乳腺结节，观察即可，每半年到一年复查一次；3、4类乳腺结节又分为4A、4B、4C三个亚类：4A：低度可疑恶性（概率2%-10%），病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。4B：有中度可能恶性的病灶（概率10%-50%）。属于这个分级的病灶放射和病理有紧密相关。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。4C：恶性可能较大（概率50%-95%），但不像5类那样典型的恶性。例如边界不清的、不规则实质肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。5类：高度怀疑恶性（概率大于95%），应立即采取适当手术措施，术中冰冻切片检查决定手术切除范围；6类：已活检证实为恶性，应立即采取根治性手术治疗，术后根据淋巴结转移情况及雌激素受体阳性与否决定是否化疗、放疗或内分泌药物治疗。病理检测为浸润性乳癌和三阴乳癌的患者预后不良，应该谨慎治疗。

最近在门诊遇到一位42岁男性原发性肝癌术后患者，他已经在上海东方肝胆医院做完手术，目前口服仑伐替尼和PD1治疗！据说手术时肝脏肿瘤已经达到7厘米，我就问他家里有没有人患有乙肝？他回答说他母亲患有乙肝，我就问他是否每年都做体检，他说并不是每年都做体检，一直都很健康，从来都没有想到过会生肝癌。其实肝癌本身并不会遗传或传染，但患者母亲因为患有乙肝，很可能在生孩子的时候把乙肝传染给了孩子，或许是在长期生活中传染给了孩子？然后从乙肝发展成肝硬化再到肝癌是乙肝发展的三部曲！我曾遇到过一位江苏南通的肝癌患者，他们一家兄弟四人，有三人在不同时间发生了肝癌，追问病史，其母亲是乙肝大三阳患者！如何预防和治疗乙肝，阻止其发展成肝硬化或者肝癌甚为重要！

原发性肝癌是我国第三大肿瘤，多数肝癌患者合并有乙肝、肝硬化，手术治疗原发性肝癌效果最好，但目前手术切除率仅30％左右，对于大多数原发性肝癌患者来说，选择合适的个体治疗方案非常重要。目前最常用的治疗肝癌的方法，除了手术以外，还有以下治疗方法: 1.介入治疗 对于不能手术的肝癌患者，介入治疗是最常见、最有效都治疗方法，但对于肝癌患者要求肝功能良好，通常肝功能分级在Child A或Child B级；有些肝癌患者经过数次介入治疗存活时间达到五年以上，堪比手术疗效； 2.局部治疗 常见的方法有射频消融治疗、微波治疗、无水酒精局部注射治疗等，这些方法对于直径在3厘米以内的肝癌效果最好，对肝功能要求不高，部分肝功能较差的肝癌患者也可以进行治疗； 3.放射治疗 包括伽玛刀和X射线放疗，有些患者放疗后能够生存数年之久； 4.靶向药物治疗 这种方法最常用于晚期肝癌或者是辅助手术后或其它方法治疗后的肝癌患者，常用的药物是仑伐替尼和索拉菲尼片(多吉美)。 5.中医中药治疗 通常也是配合其它治疗方法，单纯中药治疗效果较差。

下述情况的胆囊结石的患者，考虑必须行胆囊切除术。一、结石体积较大超过3厘米，或胆囊壁钙化(瓷化胆囊)。胆囊癌和胆囊结石有密切的关系，胆囊癌患者中有70%左右合并胆囊结石。许多研究结果表明，无症状的胆囊结石患者，结石体积越大发生癌变的可能性也越大，直径大于3厘米者发生癌变的概率几乎十倍于直径在1厘米以下者，因而可以对这种患者行预防性胆囊切除术以预防癌变。另外腹平片过彩超发现胆囊壁有钙化的，其恶变率更高，应及时切除胆囊。二、细小胆囊结石反复合并胆源性急性胰腺炎或急性胆管炎时，应尽快手术。三、其他因素，工作或生活在边远地区的，或者诸如飞行员宇航员等职业者，80岁左右的高龄胆囊结石患者(胆绞痛频繁发作)，由于医疗条件地理条件或年龄因素的限制，不能得到及时的治疗或随着年龄增大，手术风险增大的高龄患者，可以选择适当的时候行预防性胆囊切除。四、胆绞痛频发的胆囊结石患者，也可以考虑微创手术切除胆囊。四、对于＞10㎜的单发性胆囊息肉可以考虑微创手术切除胆囊，本人长期观察胆囊息肉在12㎜内，癌变的几率不大。对于更大息肉，可以考虑化验血液癌胚抗原和CA19-9随访，每半年一次，然后再考虑是否手术。五、无症状胆囊结石患者，有以下情况时建议胆囊切除：1、单发结石、直径>3cm。2、单发结石直径<3cm,影像学检查虽无胆囊壁显著增厚(<3mm),但有胆囊结石家族史、年龄超过50岁、合并多年糖尿病。3、瓷化胆囊。4、胆囊壁显著增厚需手术切除，并行术中快速病检。5、合并黄色肉芽肿性胆囊炎。

甲状腺结节很常见，与进食过多高碘食物有关，通常彩超将甲状腺结节分为6类：1~3类，无需特殊治疗，尽量少吃海鲜海产品即可；4~6类有恶变的可能性，级别越高，恶变的可能性越大，建议局部穿刺活检或PET-CT检查确定结节是否发生恶变。通常甲状腺结节彩超不良特征有以下五个方面:1.边界不清；2.形态欠规则；3.纵横比等于或大于1；4.内有钙化；5.血供丰富。符合上述二条，每半年应定期复查一次甲状腺彩超；符合三条，恶性可疑，建议局部穿刺活检细胞学检查和基因检测进一步明确诊断；符合四条及以上，恶性肿瘤的可能性非常大了，建议尽快手术治疗。通常对于4类及其以上甲状腺结节建议局部穿刺活检进一步排除病变！甲状腺结节癌变大多数属于乳头状癌，恶性程度很低，术后疗效好，基本可以治愈。

前几天遇到一位女患者，右脚拇指因甲沟炎长期不愈合长出黄豆大小肉芽肿(小肉球)，在多家医院普外科门诊换药一个月无效，门诊正好遇到我，我看肉芽肿已经不新鲜了，就决定手术切除肉芽肿，术后二天换药一次，二周后局部伤口愈合！进一步应用消炎药物治疗甲沟炎即可。所以建议甲沟炎合并局部肉芽肿的患者积极采取门诊小手术切除肉芽肿的方案试试！

甲沟指甲除游离缘外，其余三边均与皮肤皱褶相接，连接部形成沟状，称为甲沟。甲沟炎即在甲沟部位发生的感染。甲沟炎的治疗首先要采用局部用药和口服用药的方式来消炎。局部可使用具有消炎和修复伤口的药物，如金霉素眼药膏、百多邦软膏等；口服可使用如头孢类、红霉素、甲硝唑等常用的消炎药，通过局部加口服的方式控制炎症。待消炎后，再找出病因，进行针对性治疗。甲沟炎长期不愈合，容易形成局部脓肿或肉芽肿，可以考虑局部切开引流，或切除肉芽肿，严重时需要拔甲治疗。通常甲沟炎致病菌主要是金黄色葡萄球菌。有时甲沟炎经过数月或数年迁延不愈，必须引起足够重视。

肺结节可以是多发性的，也可以是单发性的。一般的标准大概在1cm以上，可以考虑手术，＜1㎝的可以不需要治疗，每半年到一年复查一次肺部CT即可。但是也不一定，有些小的肺结节，比如超过0.6cm，如果恶性肿瘤的特征比较明显，有分叶、毛刺，或者肺结节中有血管扭曲，或者有实性的成分，0.6cm的结节也可以考虑手术。一般0.6-0.8cm的肺结节，要密切观察，需要病人在6个月或者1年，进行动态观察，如果发现肺结节有质地改变、形态改变，有生长速度增快趋势等，还是主张手术。比较大的1cm以上的肺结节，一般主张手术。

肺结节在成人发病率在20-40％，约95％的肺结节都是良性的。对于6毫米以下的结节，可以不用常规随访；对于8毫米以上的实性结节和6毫米以上的磨玻璃结节，建议定期随访观察。在初次检查时发现1cm以上结节，且评估为高危结节，肺癌可能性大时，可考虑及时外科切除。肺结节在随访过程中，大小明显增大了（一般最大径较第一次发现增大2毫米）或磨玻璃结节密度较前明显增加了，也需要及时就诊外科评估外科手术指征。