上海市第十人民医院普通外科科普号

随着人们生活水平的提高，人群健康体检意识的加强以及影像学检查手段的不断进步，肝血管瘤的检出率日益增多，由于对肝血管瘤的病因认识上的不足，造成病人不同程度的心理负担。因此有必要对该疾病做一详细介绍。肝血管瘤的病因一项基于67万健康体检人群的统计数据分析结果显示，肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3:1，高发年龄段为40~60岁，约占58%。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。既往有相关研究发现，性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关。肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需要治疗。

随着人们生活水平的提高，人群健康体检意识的加强以及影像学检查手段的不断进步，肝血管瘤的检出率日益增多，由于对肝血管瘤的病因、诊断和治疗认识上的不足，造成病人不同程度的心理负担。因此有必要对该疾病做一详细介绍。上海市第十人民医院普通外科杨庭松肝血管瘤的病因一项基于67万健康体检人群的统计数据分析结果显示，肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3:1，高发年龄段为40~60岁，约占58%。肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。既往有相关研究发现，性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关。肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需要治疗。肝血管瘤的临床表现肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见(61%)，生长较慢，病程较长，一般病人肝功能无明显异常。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径> 5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。病人因担心血管瘤的诊断是否有误、快速增大、恶变和瘤体破裂出血等严重并发症的发生，因而产生不安和焦虑或其他不良心理症状通常也成为治疗的主要原因。肝血管瘤的诊断肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤的诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、磁共振(MRI)以及动脉血管造影(DSA)检查等综合判断。对于无症状病人应结合2~3种影像学检查综合判定。 如不能确诊，可考虑影像引导、腔镜下活组织检查或手术切除以确诊。对于有症状病人结合临床表现及2~3种影像学检查，一般均可诊断，但应常规行MRI或CT增强扫描检查，以区别小血管瘤与肝癌，多发血管瘤与肝转移性肿瘤。肝血管瘤的临床分型根据肝血管瘤的临床表现及特点，肿瘤直径、肿瘤数目及病理学类型，推荐国内临床分型(见表1)。肝血管瘤的治疗肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。这是目前国内外普遍接受的观念。当血管瘤较大且合并以下危险因素时，建议酌情治疗。伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤肝血管瘤引起的腹痛、腹胀、消化不良等不适症状并无特异性，导致肝血管瘤病人经治疗后症状持续存在，甚至治疗后出现新的临床症状。肝血管瘤相关严重并发症发生率很低，但自发或外伤性破裂能给病人带来致命后果，是血管瘤治疗的绝对指征。进行性增大的肝血管瘤一般观点认为：每年增速直径> 2cm 的情况为快速增长，如初始发现的瘤体已较大，则可能存在并发各种症状的风险，建议酌情治疗。诊断不明确的肝血管瘤对于临床诊断不确定的疑似血管瘤也被认为是治疗的指征，特别是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的病人。肝血管瘤治疗方式的选择鉴于肝血管瘤的临床生物学特征，应严格把握治疗指征。目前，治疗肝血管瘤有多种手段，专科医师应根据病人情况，严格把握指征，制订个体化治疗方案。不伴有危险因素的I、II、III型病人，无论肿瘤直径、位置，原则上以随访观察为主，建议半年或1年定期复查。直径< 5cm诊断明确的肝血管瘤绝大部分无症状，不应以治疗风险小而轻易治疗，原则上建议观察。手术治疗对于I、II型肝血管瘤病人，原则上均可以行手术治疗。手术切除治疗肝血管瘤是目前认为最为确切的治疗手段，但应严格把握切除指征，对于无症状病人不推荐手术。射频消融射频消融是目前应用较多的肝血管瘤微创治疗方法，其疗效确切，并发症发生率低，但应把握好指征。包括以下：(1)伴有危险因素的I、II型肝血管瘤，位于肝脏实质内，有经肝脏实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的病人。(2)伴有全身其他脏器功能损害，不适合手术切除的肝血管瘤。治疗方式包括经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融。肝动脉介入栓塞术（TAE）介入治疗具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高。手术指征包括：(1) I、II型肝血管瘤合并危险因素(2) 有手术切除指征但肿瘤巨大，可经TAE缩小瘤体，为二期手术切除创造条件(3) 肿瘤周围有重要结构，手术切除风险较大(4)伴黄疸或消耗性凝血病(5)不能耐受手术或不愿接受外科手术的病人本文参考《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》

直肠癌传统手术避免不了患者切肛门或者造口的命运，这让患者的生活质量十分低下。刘教授钻研10年发明PPS（精准功能保肛术），让90%的直肠癌患者摆脱了这种命运！ 直肠上长了肿瘤，为什么要切除肛门？ 肠癌的发病率日益增长，每年约有4-5万直肠癌患者需要切除肛门，在“保命”和“保肛”这一抉择下，几乎所有人都选择了保命，放弃了肛功能。 如果选择保肛，遇到肿瘤组织已经转移、浸润到其他器官的情况，保肛治疗之后很可能会出现癌细胞切除不彻底的现象，会引起直肠癌复发。而选择不保肛的话，切除肿瘤组织后还需要做一个“人造肛门”，这不仅对患者的身体和精神上是双重打击，昂贵的手术费用也令人望而却步。 PPS（精准功能保肛术）保肛同时，甚至省下数万元手术费用！ 今年年仅36岁的刘女士，不幸中招直肠癌。雪上加霜的是，肿瘤生长的位置处于极低位，辗转多家医院，得到的回答都只有“切除肛门，做人造瘘口！” 经过自己在网络上的搜寻及一些直肠癌病友的建议，刘女士听闻上海市第十人民医院胃肠外科刘忠臣主任发明了一项新型的精准功能保肛术，已成功为五十多位极低位直肠癌患者保住自己的肛功能，决定再做一下最后的尝试。 了解到刘女士对于肛功能和手术费用的担忧后，刘忠臣主任的一段话让刘女士彻底放宽了心，选择在十院进行了手术。 “PPS（精准功能保肛术）是十院首创，在手术中，我们使用独家手工缝合技术，取代昂贵的手术器械吻合，替您节约了2万元的手术费用。由于不需要再做造口回纳的二次手术，又可以为您节约3万元的二次手术费用。” 极低位保肛的秘密武器——螺纹扩肛器 在以前，直肠癌手术通常无法做到精准的切除和精准的缝合，主要的原因就是视野不好，用螺纹扩肛器可以为外科医生提供较好的视野，让外科医生达到精准的切除和缝合，就形成了精准功能保肛。 从理论到试验再到产品应用，刘忠臣教授带领团队在漫长的探索中突破阻碍，研究出螺纹扩肛器，扩开括约肌，肛门直径可扩展到4~5 cm且不易滑动，又能够调整深度，便于手术医生精准切除直肠肿瘤、经肛精准缝合，最大限度保留了有效直肠，同时避免了吻合口狭窄。同时，螺纹扩肛器也适用于肛门周围小肿瘤、大息肉和早期癌组织等，大大缩短了手术时长。 刘忠臣教授不仅为极低位直肠癌患者保住了肛门，而且肛门功能恢复特别好。这项技术惠及全国乃至全世界的直肠癌患者，揭开了人类精准功能保肛的新时代！

朱江帆. 十二指肠-小肠单吻合口手术的现状与展望. 中华消化外科杂志，2019,830-833.减重手术是治疗肥胖及其伴发的代谢性疾病的有效方法。其中胆胰分流及十二指肠转位（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）是效果最好的减重手术方式。Strain[1]一组资料表明，BPD/DS术后9年，很好地保持了减重效果，无体重反弹，且糖尿病无1例复发。然而，由于BPD/DS操作复杂，远期并发症发生风险很大，主要表现为腹泻、维生素缺乏和蛋白质营养不良。尽管其减轻体重、治疗代谢性疾病的效果非常突出，过高的手术及营养并发症限制了其广泛应用。根据ASMBS资料，2017年美国减重手术中BPD/DS所占比例仅为0.7%[2]。未解决BPD/DS的上述问题，达到减重效果与营养的平衡，2007年Sanchez-Pernaute等建立了单吻合口十二指肠回肠吻合+胃袖状切除（single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）技术，试图在减少BPD/DS的营养缺乏并发症的同时，获得较好的减重及改善代谢效应。 一、SADIS手术原理SADIS手术系由限制摄入性手术胃袖状切除（sleeve gastrectomy, SG）+吸收不良性手术十二指肠空（回）肠吻合两部分组成。相对于BPD/DS，十二指肠-空（回肠）端侧吻合仅有一个吻合口，简化了操作，手术早期并发症显著减少。较长的共同支肠攀（距回盲部300cm），远期营养不良并发症大为减少。由于保留了幽门，减少了术后倾倒综合征发生的机会。因此从理论上讲，SADIS是比较理想的减重手术方式。很多作者同时尝试了这种技术，并给与不同命名。Martini[3]将其统称为单吻合口保留幽门技术（single-anastomosis pylorus- preserving procedures, SAPPP），并根据十二指肠-小肠吻合的部位，将其分为近端、远端吻合两类。近端吻合包括十二指肠空肠攀式转流及胃袖状切除术（loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, LDJB-SG）；单吻合口十二指肠-空肠转流及胃袖状切除（single-anastomosisi duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy, SADJB-SG）；保留幽门的十二指肠-空肠攀式吻合及胃袖状切除（pylorus preserving loop duodeno-jejunostomy with sleeve gastrectomy, DJO-SG）等。远端吻合包括单吻合口十二指肠-回肠转流及胃袖状切除（single-anastomosis duodenl-ileal bypass with sleeve gastrectomy, SADI-S）；胃肠保留幽门手术（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS)）；以及单吻合口十二指肠-回肠转流（single-anastomosis duodenl-ileal switch, SADIS）等。Martini的分类方法基于吻合部位靠小肠近端或远端，比较容易评估减重与代谢改善效果及营养不良性并发症。但是众多命名，实质上并无本质区别，未免过于繁琐，容易混淆。本文均用比较简单的SADIS作为描述这项技术的术语。二、手术技术1. 胃袖状切除：同标准的胃袖状切除手术。不同之处是所用boogie直径不同（34-54Fr）。在开展SADIS初期的文献中，多选用较粗的boogie，术后患者会比较舒适，进食受影响较小。近期文献趋向于选用较细的boogie。2. 十二指肠游离：一种做法是胃袖状切除结束后，从胃窦部后壁开始向十二指肠方向游离，用直线切割吻合器距幽门2-4cm离断十二指肠。这种做法容易导致十二指肠吻合口血运不良，导致吻合口漏[4]。笔者的做法是先打开十二指肠外侧浆膜，然后用超声刀在十二指肠内侧与胰头部之间分离，直至与外侧会师。这样可以避免游离的过远、过深，很少出血。 3. 十二指肠吻合部位的选择：十二指肠-空肠吻合，系从屈氏韧带向下数200cm，或根据BMI大小，选择距屈氏韧带150-200cm空肠与十二指肠吻合。十二指肠回肠吻合，系从回盲部开始向上数200-300cm。目前广泛认为，距回盲部300cm回肠与十二指肠吻合，营养不良并发症会大为减少。人体小肠长度有很大差别，可达6-10m。因此如果从屈氏韧带往下数距离吻合口的小肠长度，往往会留下很长的远端肠攀，影响手术效果。从回盲部向上测量小肠长度，能确认食物经过的回肠长度，取得减重效果与避免营养并发症的平衡。4. 十二指肠-小肠吻合：将选定吻合部位的小肠上提至十二指肠断端部位，输入攀置于吻合口左侧，输出攀置于右侧。缝合固定拟吻合的肠攀。可以切开行全层端侧吻合，浆肌层加强。亦可分别于十二指肠、空（回肠）侧面做孔，置入吻合器完成吻合，取出吻合器后缝合肠攀缺损。笔者认为用吻合器吻合比较简单。5. Petersen’s裂孔关闭：SADIS手术无肠系膜裂孔，但却存在由吻合肠攀和横结肠之间的Petersen’s裂孔。由于此间隙很大，缝合困难，多数作者不去关闭，内疝发生机会很少[3]。然而，通常需要将输入肠攀在胃窦部缝合一针，以将其抬高，利于近端肠攀内容运行，同时也减轻吻合口张力，避免其随重力作用逐渐拉长、变窄。三、手术效果1. 减重效果SADIS是摄入限制与吸收不良性手术的综合。Cottam[5]对照SG与SADIS减重效果，发现初期两组减重效果类似。随着时间推移，术后6、9、12、15、18个月期间，SADIS组%EWL均显著增高。SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失。可见手术后初期体重下降，由SG引起的食物摄入减少造成；而后期体重下降，系由吸收不良因素引起的。行十二指肠空肠吻合者，术后6个月多余体重丢失率（excess weight loss, EWL）为47%，12个月可达87%。十二指肠回肠吻合后近期EWL与近端吻合类似，而3年EWL可达95%，5年随访EWL达98%。说明SADIS手术后因吸收不良因素，可导致长期体重下降[4]。 2. 代谢性疾病改善效果Lee等报告1年随访2型糖尿病缓解率可达93%（HbA1c<6.5%）[6]。Sanchez- Pernaute等[7]定义T2DM缓解为HbA1c<6.0%，停用所有降糖药物>1年。1、2、3、4、5年缓解率分别为71.6, 77, 75.8, 63.3, 及52 %。多元分析结果表明，术前用胰岛素及患糖尿病时间，是影响手术降糖效果的主要因素。Sanchez-Pernaute[8]报道100例伴有高血压的资料，SADIS手术后缓解及改善率达98%，58%完全缓解。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）缓解率可达88%。高血脂改善率为80%。SADIS作为2期手术时，高血压缓解率达60%，治愈率为30%。所有病例高血脂均获得改善，完全正常者达到40%[7]。3. 十二指肠-小肠吻合作为SG后的二期或再次手术对于过度肥胖者，可以考虑先做SG，体重下降到一定程度，再做二期手术，以减轻复杂手术的风险。再次手术是指初次SG后体重下降不理想，或复胖，在原先SG基础上，做十二指肠-小肠吻合。Sánchez-Pernaute[9]报道16例SG后二期手术资料。共同通道250cm，随访2年，平均EWL达72%。糖尿病完全缓解率88%，高血压60%，高血脂40%。平均每日大便次数2.1次，仅1例发生低蛋白血症。认为SADIS作为SG后二期手术具有很好地减重及改善代谢性疾病的效果。三、并发症1. 早期并发症Zaveri[10]报道437例SADIS手术资料，其中36例早期并发症（7.7%）。与SADIS手术本身有关的早期并发症主要是恶心（2.2%），其他包括伤口感染、出血、狭窄、吻合口漏及深静脉血栓形成。Sanchez-Pernaute等报道3例漏，2例来自胃袖状切除切缘，1例十二指肠-回肠吻合口漏，均经保守治疗治愈[7]。Moon等[4]报道128例SADIS手术，漏的发生率高达6.7%。其中5例十二指肠-回肠吻合口漏，3例胃切缘漏，2例十二指肠残端漏。作者认为如此高的漏发生率，与经胃窦部向下游离范围较大，导致十二指肠周围缺血有关。2. 远期并发症SADIS术后远期并发症，主要表现为腹泻（1.6-5.6%）及各种营养物质的缺乏（1.3-1.6%）。Moon报道128例SADIS手术后，7例严重腹泻，并出现低蛋白血症，需要再次手术，延长共同支肠攀[4]。Cottam将共同支肠管延长至300cm，未再出现蛋白质营养不良[5]。Grueneberger资料中，十二指肠回肠、空肠吻合后胃食管反流（gastro esophageal reflux disease, GERD）发生率分别高达44.4%和85.7%，71.4%术后患者需要服用质子泵抑制剂[11]。其他作者并未发现如此高的GERD发生率[3]。四、与现有手术方式的比较一种新的减重手术方式是否能被广泛应用，取决于两个基本条件，及与现有手术方式相比，减重及改善代谢性疾病效果好，并发症发生率低。与BPD/DS相比，SADIS减重、改善代谢性疾病效果与BPD/DS相当，但并发症发生率明显减少。HbA1C达标率（HbA1C<6.0）分别为86%和87%，两种手术方式血糖控制无显著差别 [12]。同只做SG相比，SADIS保留300cm小肠作为共同通道，增加了30%体重丢失，减重效果显著增加[5]。与胃旁路手术对照研究结果表明，SADIS手术减重与营养改变同胃旁路术，手术并发症少于、糖尿病治疗效果优于胃旁路[13]。亦有资料显示，随访3年SADIS术后体重下降、血压与血脂改善显著优于胃旁路。术后空腹血糖、胰岛素及HOMA-IR指数的改善与BPD/DS相似[14]。因此与胃旁路相比，SADIS的优势在于（1）作为吸收不良性手术，体重下降更多；（2）由于远端肠攀吻合及脂肪吸收不良，代谢改善效果更好；（3）发生严重腹泻与低蛋白血症时，比较容易修正，比如延长共同通道；（4）由于保留幽门，更加符合生理；（5）由于未打开肠系膜，不会发生内疝；（6）由于吻合部位在十二指肠，不会发生吻合口溃疡。尤其对先期SG失败者，改为SADIS非常方便。SADIS具有同BPD/DS相似的减重与改善代谢作用，较长的共同通道能够相对保持减重与营养缺失的平衡，避免严重营养不良的发生[14]。SADIS作为一项相对较新的技术，仅有10余年历史。其是否优于其他手术，现在下结论尚早。2016年ASMBS发布声明，认为目前尚缺乏足够随机对照、前瞻性研究的数据，以得出任何有关这项新技术同经典DS相比其安全性、有效性及持久性的确切证据[15]。IFSO2018年声明也指出，目前尚缺乏SADIS优于标准DS的证据。需要更大样本、更多中心、更长时间随机对照的研究[16]。