王培医生的科普号

患者，男，59岁，2017年4月CT发现右肺下叶结节。结节很小不超过5mm，但不是特别纯的磨玻璃结节，主体密度偏高。2021年9月再次行胸部CT检查，结节增大，实性，长径9.2mm，完全实性地结节，边缘可见浅分叶和小囊腔。典型的肿瘤特征，对比以前CT发现明显增大。于2021年10月行胸腔镜下右肺下叶切除术+纵隔、肺门淋巴结清扫术。术后病理：以腺泡和贴壁型为主，未见明显高危亚型，无脉管癌栓和气腔播散等高危因素。2023年3月复查发现肿瘤标志物增高。神经特异烯醇酶：28.1ng/mL（正常值<16.3ng/mL ），CYFRA211：5.31ng/mL（正常值：0-3.3ng/mL），癌胚抗原15.59ng/Ml(正常值<5.0ng/ml)，CA125：70.83kU/L（正常值<35kU/L）。PET/CT提示：右残肺近肺门见长径约2.4cm的类圆形软组织密度影，伴代谢明显增高，SUVmax:9.91；右侧肺门、纵隔及右侧锁骨区淋巴结肿大，最大者短径约0.8cm，伴代谢增高,SUVmax:7.30；胸骨、右侧锁骨、左侧第9后肋、胸2、6、腰1椎体等骨见多发骨质破坏，伴代谢增高，SUVmax:8.58。右残肺近肺门结节，考虑为恶性，伴双肺、右侧肺门、纵隔及右侧锁骨区淋巴结转移，全身多骨转移超声胃镜食管壁外右心旁纵隔内见一肿大淋巴结，大小约11×5mm，边界清晰，随行穿刺。病理示：结合两个临床RCT试验，即使结节再小也是有复发的风险。JCOG0802[1]的临床试验结果表明，对于直径≤2cm且实性成分占比大于0.5的周围性非小细胞肺癌。其中CTR为为1的占比仅为51.1%。5年生存率94.3%（肺段切除）VS91.1%（肺叶切除）。5年无复发生存88.0%（肺段切除）VS87.9%（肺叶切除）。同时还要注意到，肺段切除组22例转为肺叶切除术，其中16例肺门或纵隔淋巴结转移、1例肺内转移。术后6月，肺叶切除组FEV1下降10.4%；而肺段切除组8.5%。同样CALGB140503[2]试验结果提示：对于肿瘤直径≤2cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术后5年无病生存率为63.6%，肺叶切除术组5年无病生存率为64.1%，总体生存率方面也无明显差异。术后6个月肺功能，亚肺叶切除术预计FEV1较基线下降4.0；肺叶切除术下降6.0。预计用力肺活量亚肺叶切除术组下降3.0；肺叶切除术后幅度5.0。 肺癌具有一定程度地异质性，利用TNM分期在一定程度上预测肺癌的分期、预后及后续是否需要后续治疗，但仍存在一定程度的局限性。有研究利用4中基因：动粒定位的胃泌素结合蛋白（KNSTRN）、检查点激酶1（CHEK1）、血小板活化因子乙酰水解酶亚型1B3（PAFAH1B3）和巨噬细胞抑制因子（MIF）可以在一定程度预测预测复发风险比率。但我们可能需要更确切地指标将明确早期肺癌地复发风险[3]。思考：1.即使对于小的结节（小于6mm），甚至5年随访后稳定的结节，仍要增长的风险[4]。对于指南所说小于6mm不用常规随访需要具体情况具体分析，随访时间间隔可能需要进一步优化，不同结节倍增时间不一样[5,6]。2.对肺小结节做了手术以后，即使是标准的肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，对于影像学非侵袭性结节可能达到根治的目的，从目前的临床RCT研究，术后都有一定复发风险，因此术后并不意味着解决所有人的肺结节问题，坚持复查可能能够早期发现复发情况以便及时发现、采取积极措施，延长生存率。3.术后处理除了通过TNM分期鉴别术后生存、复发概率，通过病理亚型、其它高危因素预测复发风险，还可以通过基因特征预测复发风险。4.随访手段包括常规的胸部CT、肿瘤标志物，还可以通过分子残留病灶（MolecularResidualDisease,MRD）或者微小残留病灶（minimalresidualdisease）进行随访，即通过液体活检，如循环肿瘤DNA（ctDNA）和循环肿瘤细胞（CTC）等方式发现肿瘤分子异常，代表肿瘤的持续存在和临床进展可能。肿瘤是一种全身性疾病，个别临床诊断早期的肿瘤是否需要全身辅助治疗，值得进一步研究。 [1]    SAJIH,OKADAM,TSUBOIM,etal.Segmentectomyversuslobectomyinsmall-sizedperipheralnon-small-celllungcancer(JCOG0802/WJOG4607L):amulticentre,open-label,phase3,randomised,controlled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2022,399(10335):1607-17.[2]    ALTORKIN,WANGX,KOZONOD,etal.LobarorSublobarResectionforPeripheralStageIANon-Small-CellLungCancer[J].NEnglJMed,2023,388(6):489-98.[3]    CARRSR,WANGH,HUDLIKARR,etal.Auniquegenesignaturepredictingrecurrence-freesurvivalinstageIAlungadenocarcinoma[J].TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2023,165(4):1554-64.e1.[4]    LEEHW,JINKN,LEEJK,etal.Long-TermFollow-UpofGround-GlassNodulesAfter5YearsofStability[J].Journalofthoraciconcology:officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,2019,14(8):1370-7.[5]    ETTINGERDS,WOODDE,AISNERDL,etal.NCCNGuidelines®Insights:Non-SmallCellLungCancer,Version2.2023[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork:JNCCN,2023,21(4):340-50.[6]    MACMAHONH,NAIDICHDP,GOOJM,etal.GuidelinesforManagementofIncidentalPulmonaryNodulesDetectedonCTImages:FromtheFleischnerSociety2017[J].Radiology,2017,284(1):228-43. 

肺癌是导致癌症相关死亡第一位的癌症，大约85-90%患者是由主动或被动吸烟引起，但在女性中吸烟导致一半的肺癌，另一半女性患者为从不吸烟者，而且在从不吸烟人群中，女性肺癌发病率要高于男性[1]。随着CT应用的普及，越来越多的肺结节在非吸烟女性中被发现，其中一些表现为磨玻璃结节（纯毛玻璃结节和混合磨玻璃结节）、其余的表现为实性结节。对于年轻女性发现肺结节，是否能有计划的备孕和妊娠呢？将从以下两个方面来解释：根据NCCN指南对于偶然发现的肺部亚实性结节来说对于直径≥6mm且实性成份≥6mm的混合磨玻璃结节可能需要积极的处理措施。对于直径≥6mm的磨玻璃结节在3-6个月后复查CT，确认无进展后可以在间隔1-2年再次复查CT以确认结节有无变化。对于直径＜6mm甚至不需要常规随访。正常情况下这个时间窗内可以有计划的进行备孕和妊娠从肺结节体积倍增时间来看，混合磨玻璃结节平均为457天，纯磨玻璃结节平均为813天，而1年为365天，妊娠为280天，从体积倍增时间窗来看也是可以两次CT间期进行备孕、妊娠，妊娠结束后按计划复查CT。但只是一个平均的水平，应该根据结节的特征具体分析[2]。在此时间窗内有计划的备孕和妊娠不影响肺结节随诊复查，减少妊娠期间做CT辐射对胎儿的影像。结节大小结节大于10mm在5年内生长的概率为66%[3]。由于结节本身的特点及不同阅片人的因素导致在2D上测量的95%可信区间在1.73mm，因此结节生长定义为直径增加＞2mm或实性成份增加＞2mm或出现新的实性成份[4]。采用用体积或者3D最大径可能能更精确反应结节大小及是否有增长[5]。结节密度  结节密度结节CT值大于-670HU[6]、CT值的标准差大于50HU[5]，这两个值主要反应结节的密度及是否均匀，密度越高、混合磨玻璃结节出现增长的概率更大。结节形态特征如果结节具有恶性的形态特征如：分叶、空泡、血管形态改变、胸膜牵拉等也提示肺结节的生长会加速，除了指数生长，肿瘤也可呈现出Gompertzian模式生长，在最开始的时候呈指数生长，随后会进入一个平台期，最终出现一个加速生长期[7]。肺结节＞10mm、有实性成份、具备恶性特征（分叶、空泡、血管形态的改变等）是否就考虑先处理肺结节再怀孕呢？答案是否定的，这些研究的随访时间多数为5年，反过来也说明这些结节生长的缓慢，5年内足够有计划的备孕、妊娠了。妊娠会导致激素水平的急剧变化[8]。先前研究在肺癌特别是肺腺癌组织和细胞系中发现了雌激素受体（主要是ERβ），由此激活MEK/ERK信号通路促进肺癌的迁移，还可促进肺癌的增殖、血管生成和死亡抵抗[9]。雌激素与EGFR(epidermalgrowthfactorreceptor，表皮生长因子受体)信号通路有交互作用诱发上皮细胞的间质转化促进肺癌的转移[10]。雌激素对肺癌的影响目前存在争议，另一些研究表明激素替代治疗能降低肺癌风险并改善预后，可能跟激素用量有关[11]。妊娠相关性癌症是指孕期和产后1年内发现的癌症，更多关注乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等发病率更高的癌症，但是随着肺结节发现的增多，妊娠和肺结节（确切的说是肺癌）引起关注[12]。因出现症状（如咳嗽、气短、胸背痛等）而确诊的肺癌多数为晚期，考虑到胎儿的因素给治疗增加很多的困难，而从出现症状到确诊的时间窗多为2月。绝大多数出现症状的肺癌属于中晚期，再加上2个月延迟诊断，就算没有妊娠肺癌快速进展，不能完全归因于妊娠导致肿瘤的快速进展[13]。对于具有高危结节意外怀孕的女性，应密切监测以及是否出现上述症状。免疫逃逸是妊娠期肺癌进展的另一个机制[14]，有研究报道妊娠合并晚期肺癌生产后出现严重并发症，如急性呼吸衰竭的情况[15]。而我们做CT发现的肺结多数为磨玻璃结节、甚至直径1cm一下，有次表现的肺癌可能不完全同于实性结节的肺癌，绝大多数不会在短期内快速发展。HaiquanChen等人的研究，4例年轻女性患者的磨玻璃结节随访过程中进行妊娠，肺结节并无明显变化。而且对照组6例患者肺结节术前2年内有过生育史，术后病理提示大多数为腺体前驱病变，浸润性肺癌的患者肺结节直径相对更大、实性成份更多[16]。因此对于有备孕、妊娠的女性，CT偶然发现的肺结节，并不是绝对绝对不能备孕，需携带详细影像资料（电子版CT、DICOM格式）并由专科医生对肺结节详细评估，排除短期内可能快速进展的高危结节，甚至妇产科医生、呼吸科医生组成的多学科团队，结合本人心理状态和意愿共同制定肺结节管理策略和备孕计划。对于高危肺结节意外怀孕的患者，虽然治疗时面临的困难多，既往多采取放化疗，目前也有孕期手术治疗肺癌的报道，对于进展期也有采用EGFR抑制剂成功治疗的情况[17,18]。参考文献：WAKELEEHA,CHANGET,GOMEZSL,KEEGANTH,FESKANICHD,CLARKECA,etal.Lungcancerincidenceinneversmokers[J].Journalofclinicaloncology:officialjournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2007,25(5):472-8.[2]          HASEGAWAM,SONES,TAKASHIMAS,LIF,YANGZG,MARUYAMAY,etal.GrowthrateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening[J].TheBritishjournalofradiology,2000,73(876):1252-9.[3]          HIRAMATSUM,INAGAKIT,INAGAKIT,MATSUIY,SATOHY,OKUMURAS,etal.Pulmonaryground-glassopacity(GGO)lesions-largesizeandahistoryoflungcancerareriskfactorsforgrowth[J].Journalofthoraciconcology:officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,2008,3(11):1245-50.[4]          REVELMP,BISSERYA,BIENVENUM,AYCARDL,LEFORTC,FRIJAG.Aretwo-dimensionalCTmeasurementsofsmallnoncalcifiedpulmonarynodulesreliable?[J].Radiology,2004,231(2):453-8.[5]          SHIZ,DENGJ,SHEY,ZHANGL,RENY,SUNW,etal.Quantitativefeaturescanpredictfurthergrowthofpersistentpureground-glassnodule[J].Quantitativeimaginginmedicineandsurgery,2019,9(2):283-91.[6]          EGUCHIT,KONDOR,KAWAKAMIS,MATSUSHITAM,YOSHIZAWAA,HARAD,etal.Computedtomographyattenuationpredictsthegrowthofpureground-glassnodules[J].Lungcancer(Amsterdam,Netherlands),2014,84(3):242-7.[7]          DUQ,PENGJ,WANGX,JIM,LIAOY,TANGB.DynamicObservationofLungNodulesonChestCTBeforeDiagnosisofEarlyLungCancer[J].Frontiersinoncology,2022,12:713881.[8]          ZHUANGW,QIAOG.Pregnancy-associatedlungcancer:aclinicalandscientificchallengemorethantreatmentdilemma[J].JThoracDis,2021,13(9):5572-4.[9]          RODRIGUEZ-LARAV,HERNANDEZ-MARTINEZJM,ARRIETAO.Influenceofestrogeninnon-smallcelllungcanceranditsclinicalimplications[J].JThoracDis,2018,10(1):482-97.[10]        ZHAOXZ,LIUY,ZHOULJ,WANGZQ,WUZH,YANGXY.Roleofestrogeninlungcancerbasedontheestrogenreceptor-epithelialmesenchymaltransductionsignalingpathways[J].OncoTargetsandtherapy,2015,8:2849-63.[11]        SIEGFRIEDJM,STABILELP.Estrongenicsteroidhormonesinlungcancer[J].Seminarsinoncology,2014,41(1):5-16.[12]        ZAGOURIF,DIMITRAKAKISC,MARINOPOULOSS,TSIGGINOUA,DIMOPOULOSMA.Cancerinpregnancy:disentanglingtreatmentmodalities[J].ESMOopen,2016,1(3):e000016.[13]        YANGL,HEYT,KANGJ,ZHENGMY,CHENZH,YANHH,etal.Clinicalfeaturesandinterventiontiminginpatientswithpregnancy-associatednon-small-celllungcancer[J].JThoracDis,2021,13(7):4125-36.[14]        BRUNOV,CORRADOG,BACID,CHIOFALOB,CAROSIMA,RONCHETTIL,etal.EndometrialCancerImmuneEscapeMechanisms:LetUsLearnFromtheFetal-MaternalInterface[J].Frontiersinoncology,2020,10:156.[15]        WATANABET,YAMASHITAT,SUGAWARAH,FUKUCHIT,ISHIIA,NAGAIY,etal.RapidProgressionofLungCancerFollowingEmergencyCaesareanSectionLedtoPostpartumAcuteRespiratoryFailure[J].Internalmedicine(Tokyo,Japan),2019,58(7):991-7.[16]        BAIJ,DENGC,FUF,LID,MAZ,MAX,etal.Pregnancymayhavelittleinfluenceonground-glassopacitiessuspectedforlungadenocarcinoma[J].Journalofcancerresearchandclinicaloncology,2022.[17]        JIY,SCHWARTZJ,HARTFORDA,RAMSEYJ,PHILLIPSJ,VERSCHRAEGENC.SuccessfulTreatmentofNon-SmallCellLungCancerWithErlotinibThrougho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随着越来越多的肺结节被发现，尽管90%以上为良性，但仍有相当一部分为“不确定”肺结节（即无法鉴别良恶性），对其重要的管理手段就是随访，也就意味着接下来的时间里可能要反复多次做胸部CT，那么CT检查会有辐射、会致癌吗？首先，CT的全称为X射线计算机断层成像，肯定是有辐射的。但辐射不仅仅存在于放射检查中，我们在日常生活中随时都会接触到辐射。自然界的空气、食物、饮用水、土壤中、建筑材料存中在多种微量天然放射性元素；来自太空的宇宙射线使我们乘坐飞机时受到的辐射增加；香烟燃烧时释放的放射性物质钋-210与铅-210[1]；地铁、机场安检时也会身体暴漏于辐射之中，也就是说辐射无处不在。辐射虽然无处不在，只有辐射量到达一定数值时才会对人体造成明显危害。因此谈到辐射，就不能不提到辐射的剂量单位：希沃特，记作Sv。辐射的有害性应为确定性效应和随机性效应，确定性效应有阈值，严重程度取决于剂量多少。对于随机效应性而言不存在剂量阈值，也就是说单词照射及时受照的剂量很大，也不一定出问题，具有随机性。对于一般人来说，每年的正常因环境本底辐射（日常生活中接触的辐射，主要使空气中的氡）大概约2.4-3mSv/年，换算成一天大约0.008mSv，这个剂量的天然本底辐射水平对健康没有影响。联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR），飞机于万米高空中飞行辐射通常是0.003-0.005mSv/小时，一次10小时飞行受到的辐射量约0.03mSv。国内文献认为，一天一包烟，一年所受到的辐射约为2-3mSv；而国外文献认为，一天一包烟，所受总的辐射有效剂量约10-50mSv。地铁安检乘客每年可能接受剂量＜0.01mSv。在胸部的相应检查中：一次胸透为1.1mSv；一次普通胸片为0.1mSv；一次低剂量CT为1mSv；一次胸部普通CT检查的辐射大约3-7mSv。图1.X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平[2]具体做一次胸部CT所受辐射量，与相应CT机参数设置有关，胸部CT很多参数，我们只需关注TotalDLP（图2），我们人体各部位器官和/或组织的权重因子的吸收系数（图3），那么有效辐射剂量（effectivedose，ED）为E=κ×DLP[3]，76.8×0.014=1.072。图2CT检查的剂量报告表图3身体不同部位吸收系数κ不人体对辐射有一定的耐受能力。根据国际放射防护委员会制定的标准，人体最多能受7Sv辐射。辐射总危险度为0.0165/Sv，也就是说，身体每接受1Sv（1Sv=1000mSv）的辐射剂量，会增加0.0165的致癌几率。只有遭受100mSv以上的辐射量，人体患癌的概率才会有比较明显的增加。仅与每次的受照射剂量有关，也与受照射的次数相关[4]。居里夫人死于再生障碍性贫血（骨髓抑制），也是因为她整天跟放射性物质打交道，长期、大量地接触放射性物质。我国放射防护标准中规定：1.放射工作人员每年剂量限值是50mSv；2.五年内每年接受的平均辐射上限是20mSv；也就是说，只要接受的总辐射量控制在安全数值内，从确定性效应方面来说就是安全的！关于辐射的随机效应，并不是立即出现的，而是很长事件后才出现后果，因为每个人的DNA损伤修复能力不同，所以存在个体差异。RobertJMcCunney[5]等人研究显示假设一个55岁的肺结节患者根据Fleischner协会随访指南进行长期随访，在20年和30年的累积辐射剂量高达280mSv和420mSv，辐射剂量超过了核工作者和原子弹爆炸外围10km内的幸存者的终身辐射暴漏。虽然这是一个假定模型计算的结果，但也提醒我们应考虑反复多次CT检查所带来的潜在辐射危害。意大利佛罗伦萨大学学者针对ITALUNG肺癌筛查队列的的1406名受试者的研究显示，接受筛查和4年的随访，辐射所诱发的癌症数量为每1000名受试者中0.12至0.33名，女性给较男性的风险更高[6]。CT检查导致患者患癌风险相对较小。因此，根据肺结节的具体情况，由医生制定适合的CT随诊计划，并告知患者严格遵循。对于不确定肺结节的患者，既能避免过度CT检查可能带来的损伤，又能避免监测不及时耽误病情，最终使肺结节患者获益最大。[1]顾兰芬.香烟里的放射性物质[J].今日科技,1988(07):33.[2]WS/T637-2018,X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平[S].[3]EsserM,HessS,TeufelM,KrausMS,SchneeweißS,GatidisS,SchaeferJF,TsiflikasI.RadiationDoseOptimizationinPediatricChestCT:MajorIndicatorsofDoseExposurein1695CTScansoverSevenYears.Rofo.2018Dec;190(12):1131-1140.English.doi:10.1055/a-0628-7222.Epub2018Oct11.PMID:30308691.[4]KlosterkemperY,AppelE,ThomasC,BethgeOT,AissaJ,KröpilP,AntochG,BoosJ.TailoringCTDosetoPatientSize:ImplementationoftheUpdated2017ACRSize-specificDiagnosticReferenceLevels.AcadRadiol.2018Dec;25(12):1624-1631.doi:10.1016/j.acra.2018.03.005.Epub2018Mar23.PMID:29580788.[5]McCunneyRJ,LiJ.Radiationrisksinlungcancerscreeningprograms:acomparisonwithnuclearindustryworkersandatomicbombsurvivors.Chest.2014Mar1;145(3):618-24.doi:10.1378/chest.13-1420.Erratumin:Chest.2017May;151(5):1197.PMID:24590022.[6]MascalchiM,MazzoniLN,FalchiniM,BelliG,PicozziG,MerliniV,VellaA,DiciottiS,FalaschiF,LopesPegnaA,PaciE.DoseexposureintheITALUNGtrialoflungcancerscreeningwithlow-doseCT.BrJRadiol.2012Aug;85(1016):1134-9.doi:10.1259/bjr/20711289.Epub2011Oct5.PMID:21976631;PMCID:PMC3587091.

随着人们健康意识的提高[1]、CT应用的普及[2]，以及吸烟、空气污染、室内污染等因素，使得越来越多的肺结节被发现。当我们怀着紧张不安的心情，带着检查报告、CT影像片子（最好是电子版DICOM格式）就诊时。我们医生说的最多的一句话可能是“建议您随访胸部CT”。随诊的时间可能从3个月、半年、一年不等。您可能会纳闷“我来是想请您判断结节的良恶性的，您却让我随诊，如果是肿瘤会不会发展甚至耽误治疗时机呢？”通过对胸部CT的阅读，一些肺结节可以通过肺结节的大小、形态、密度、边界等特点来判断其性质，但还有相当一部分肺结节无法通过这些特点鉴别良恶性，而且这些肺结节不适合活检和PET/CT（见上一篇：肺结节到底要不要做PET/CT？），因此定期随诊是鉴别其良恶性的关键。那么随诊到底会不会导致肿瘤的进展而耽误治疗？朋友们焦虑、担忧的心情可以理解，但肺癌从早期进展到晚期也是需要时间的，是有迹可循，一般来说恶性肿瘤细胞多呈指数生长的规律，刚开始的时候速度慢、随着时间推移其增长速度加快。肺癌的增长速度（growthrate）通常以体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）来表示，肺癌的VDT从32天到26711天不等[3]，而且不同文献报道VDT数值不一致，VDT小于30天多提示炎性病变。VDT一般通过Schwartz等式推算，即VDT=t×log2/log(V2/V1)，t为两次CT间隔时间，V2=第二次CT是肿瘤体积，V1=第一次CT是肿瘤体积[4]。计算肺结节体积简单的方法是把它看作一个球体，计算公式V=4/3×πR3，当直径增加26%时，体积增加一倍。比较专业的公式是V=π/6×ab2（a为肿瘤最大直径，b为肿瘤垂直直径）[5]。当然现在有专业的肺结节分析软件可以更准确的测量其体积。1.肺结节胸部CT分类（实性、亚实性结节）不同，其VDT不同[5]：实性结节：平均149天；混合磨玻璃结节：平均457天；纯磨玻璃结节：平均813天。含有磨玻璃成份越多VDT越长：实性结节＜混合磨玻璃结节＜纯磨玻璃结节，即使对于倍增时间最快的实性结节平均149天，而我们最短随访时间为３个月（90天），因此第一次发现的大多数结节，特别是磨玻璃结节可以安全随访。2.结节大小不同，其VDT不同[5]：直径＜10mm，平均536天；直径10-15mm，平均466天；直径16-20mm，平均325天；直径＞20mm，平均299天。结节越大其倍增时间越短，与先前所提到的肿瘤呈指数增长是一致的。3.肺癌病理类型不同，其VDT也不相同[6]：腺癌：中位261天。鳞癌：中位70天大细胞肺癌：中位70天小细胞肺癌：中位82天。腺癌的倍增时间明显高于鳞癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌。而体检发现肺结节多为周围型的腺癌。4.肺腺癌亚型不同，其VDT不同[7]：贴壁型：中位1140.6天腺泡型：中位603.2天实体型/微乳头型：中位232.7天乳头型：中位599.0天。浸润性粘液腺癌：中位440.7天。腺癌整体惰性，贴壁亚型最缓慢，实体型/微乳头是术后复发的一个高危因素，并且可以把VDT为437.5天作为判断是肿瘤是否以实体型/微乳头型为主的届值，据此来判断是否有实体型/微乳头也有助于决定是否要尽早手术。5.肺癌发现时有无症状的差异，其VDT不同[8]：有症状腺癌：中位93天；无症状腺癌：中位295天。有症状患者进展较快，此类病人发现后应及时进行积极治疗。6.肺癌细胞分化程度不同，其VDT不同[8]：分化差的肺癌：中位97天；分化好的肺癌：中位183天。分化好的细胞体积倍增时间长于分化差的细胞，因此随诊过程中一旦发现肺结节有变化应及时手术。此外，对于磨玻璃结节，可能结节体积没有明显改变，但是实性成份增加，有的专家用质量倍增时间来（massdoublingtime，MDT）来表示[7]，此时我们也要寻求专业医生判断，必要时及早进行干预治疗。肺癌体积倍增时间除了与肿瘤本身特点密切相关外，也与患者本人状态有很大关系，患者自身的免疫状态、心理因素、饮食习惯、熬夜等生活习惯[9]也影响着肺结节生长。现在的“明星”治疗手段——免疫治疗，就是通过提高人体T细胞活性来杀伤肿瘤细胞。因此发现肺结节后应保持理性的心态，良好的生活习惯，规律的饮食习惯，以科学方法应对肺结节。当然，虽然肺癌的生长大多遵循体积倍增或者质量倍增的规律，对于偶然发现的肺结节，很少会出现短期内从几个毫进展到几厘米甚至晚期的情况。而对于有症状后进行检查发现的肺癌，倍增时间要短于无症状患者[8]。而且也有文献表明，临床诊断IA期肺癌后延长手术组（大于8周）术后分期升级的比例更高，中位生存时间缩短[10,11]。对于直径小于6mm的结节随访5年以上稳定的结节，随访更长的时间仍有13.0%的结节出现进展：主要表现为出现新的实行成分、空泡征以及身体其它部位癌症[12]。发现肺结节应即时就诊，由主诊医生结合胸部CT表现及有无高危因素综合判断、制定后续诊疗方案，对适合随诊的结节定期规律随诊，以理性态度对之、以科学方法管理，无需过度紧张担心。参考文献：1.USPreventiveServicesTaskForce,KristAH,DavidsonKW,MangioneCM,BarryMJ,CabanaM,CaugheyAB,DavisEM,DonahueKE,DoubeniCA,KubikM,LandefeldCS,LiL,OgedegbeG,OwensDK,PbertL,SilversteinM,StevermerJ,TsengCW,WongJB.ScreeningforLungCancer:USPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement.JAMA.2021Mar9;325(10):962-970.doi:10.1001/jama.2021.1117.PMID:33687470.2.GouldMK,TangT,LiuIL,LeeJ,ZhengC,DanforthKN,KoscoAE,DiFioreJL,SuhDE.RecentTrendsintheIdentificationofIncidentalPulmonaryNodules.AmJRespirCritCareMed.2015Nov15;192(10):1208-14.doi:10.1164/rccm.201505-0990OC.PMID:26214244.3.Winer-MuramHT,JenningsSG,TarverRD,AisenAM,TannM,ConcesDJ,MeyerCA.VolumetricgrowthrateofstageIlungcancerpriortotreatment:serialCTscanning.Radiology.2002Jun;223(3):798-805.doi:10.1148/radiol.2233011026.PMID:12034952.4.SchwartzM.Abiomathematicalapproachtoclinicaltumorgrowth.Cancer1961;14:1272–94.5.HasegawaM,SoneS,TakashimaS,LiF,YangZG,MaruyamaY,WatanabeT.GrowthrateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening.BrJRadiol.2000Dec;73(876):1252-9.doi:10.1259/bjr.73.876.11205667.PMID:11205667.6.ObayashiK,ShimizuK,NakazawaS,NagashimaT,YajimaT,KosakaT,AtsumiJ,KawataniN,YazawaT,KairaK,MogiA,KuwanoH.Theimpactofhistologyandground-glassopacitycomponentonvolumedoublingtimeinprimarylungcancer.JThoracDis.2018Sep;10(9):5428-5434.doi:10.21037/jtd.2018.08.118.PMID:30416791;PMCID:PMC6196174.7.HongJH,ParkS,KimH,GooJM,ParkIK,KangCH,KimYT,YoonSH.VolumeandMassDoublingTimeofLungAdenocarcinomaaccordingtoWHOHistologicClassification.KoreanJRadiol.2021Mar;22(3):464-475.doi:10.3348/kjr.2020.0592.Epub2020Oct30.PMID:33169551;PMCID:PMC7909861.8.MackintoshJA,MarshallHM,YangIA,BowmanRV,FongKM.Aretrospectivestudyofvolumedoublingtimeinsurgicallyresectednon-smallcelllungcancer.Respirology.2014Jul;19(5):755-62.doi:10.1111/resp.12311.Epub2014May6.PMID:24797504.9.AielloI,FedeleMLM,RománF,MarpeganL,CaldartC,ChiesaJJ,GolombekDA,FinkielsteinCV,PaladinoN.Circadiandisruptionpromotestumor-immunemicroenvironmentremodelingfavoringtumorcellproliferation.SciAdv.2020Oct14;6(42):eaaz4530.doi:10.1126/sciadv.aaz4530.PMID:33055171;PMCID:PMC7556830.10.SamsonP,PatelA,GarrettT,CrabtreeT,KreiselD,KrupnickAS,PattersonGA,BroderickS,MeyersBF,PuriV.EffectsofDelayedSurgicalResectiononShort-TermandLong-TermOutcomesinClinicalStageINon-SmallCellLungCancer.AnnThoracSurg.2015Jun;99(6):1906-12;discussion1913.doi:10.1016/j.athoracsur.2015.02.022.Epub2015Apr16.PMID:25890663;PMCID:PMC4458152.11.YangCJ,WangH,KumarA,WangX,HartwigMG,D‘AmicoTA,BerryMF.ImpactofTimingofLobectomyonSurvivalforClinicalStageIALungSquamousCellCarcinoma.Chest.2017Dec;152(6):1239-1250.doi:10.1016/j.chest.2017.07.032.Epub2017Aug8.PMID:28800867.12.LeeHW,JinKN,LeeJK,KimDK,ChungHS,HeoEY,ChoiSH.Long-TermFollow-UpofGround-GlassNodulesAfter5YearsofStability.JThoracOncol.2019Aug;14(8):1370-1377.doi:10.1016/j.jtho.2019.05.005.Epub2019May11.PMID:31085340.

2018年的《肺结节诊治中国专家共识》指出我国肺结节的发病率35.5%，其中诊断为癌症的占0.54%[1]。2019年的第四届早期肺癌规范化诊治新进展高峰论坛上的数据指出，中国有1亿肺结节患者，其中8000万患者的结节小于8mm，其中2%-3.6%是恶性肺结节[2]。在美国，每年约有160万人发现肺结节，大约30%的胸部CT影像可以检测出肺结节。发现的肺结节95%以上是良性的，常见的是肉芽肿或肺内淋巴结[3]。结节越小，良性的可能性越大，随着结节增大恶性概率增加：结节＜6mm，恶性的概率1%；结节6-8mm，恶性的概率1-2%；磨玻璃结节持续存在3月以上且直径＞10mm，恶性的概率10-50%[3]。PET/CT作为一种无创检查，通过一次显像即可获得全身的解剖及代谢影像，能准确定位病灶，灵敏的反映各部位病灶的代谢活性，对于肺结节的良恶性鉴别有较强的指导意义，不仅可以发现肺内病变，还可以发现肺外的病灶，准确进行准确分期[4]。做了PET/CT是否就一定能判断肺结节的良恶性呢？答案是否定的。1.肺磨玻璃结节生长缓慢、早期代谢不是太高，PET/CT评估其良恶性用处不大。2.PET/CT有假阳性概率，肺结核、局灶感染等良性病变也可以表现为高代谢，但随着技术发展，其鉴别肺结节良恶性作用会逐步提高。3.PET/CT有一定辐射性，来源包括两方面：18F-FDG显像剂（辐射剂量约7mSv，与每次所用剂量有关）和全身CT扫描(一般低剂量CT,约4-5mSv)，一次PET/CT辐射剂量约10-15mSv。而低剂量胸部CT约1.5mSv，胸部CT约7mSv。磨玻璃结节生长缓慢，定期复查可以及时发现结节的变化，就算有变化，再进行手术处理不影响手术方式和预后，因此规律随诊是关键。对于≥8mm的实性结节[5]、实性成份≥6mm的磨玻璃结节[6]，在考虑患者的意愿下决定是否进行PET/CT，并非所有肺结节都需进行PET/CT检查。参考文献1.《肺结节诊治中国专家共识》（2018年版）2.第四届早期肺癌规范化诊治新进展高峰论坛3.MazzonePJ,LamL.EvaluatingthePatientWithaPulmonaryNodule:AReview.JAMA.2022Jan18;327(3):264-273.doi:10.1001/jama.2021.24287.PMID:35040882.4.徐丽云,褚海青,李冰,etal.18F-PET/CT在肺磨玻璃结节诊断中的应用[J].同济大学学报：医学版,2015(5):5.5.MehtaHJ,MohammedTL,JantzMA.TheAmericanCollegeofRadiologyLungImagingReportingandDataSystem:PotentialDrawbacksandNeedforRevision.Chest.2017Mar;151(3):539-543.doi:10.1016/j.chest.2016.07.028.Epub2016Aug10.PMID:27521737.6.NCCN非小细胞肺癌指南2022.v2

淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是一种罕见的转移性肿瘤，主要发生在育龄女性。其特征是异常平滑肌样LAM细胞浸润和增殖，导致肺实质破坏和肺囊肿形成。多系统可受累，在中轴淋巴管中形成充满液体的囊性结构（例如淋巴管平滑肌瘤）和腹部受累（肾血管平滑肌脂肪瘤（AML））。LAM可散发（S-LAM）或也可与结节性硬化症（TSC）相关（TSC-LAM）。过去认为多达30%患者合并TSC，但最近的研究结果表明，LAM并发囊性改变的发病率更高并且随着年龄的增长而增加（多达80%的受试者年龄>40岁）。TSC是一种显性遗传性疾病，与皮肤、眼睛、大脑、心脏、肺、肝脏和肾脏的多种良性肿瘤以及罕见的恶性肿瘤有关，分别由编码hamartin和tuberin的TSC1或TSC2基因的功能缺失突变引起。这导致雷帕霉素（mTOR）信号通路的机理靶标的结构性激活，导致不适当的LAM细胞生长和增殖，以及LAM细胞的浸润和转移扩散。根据器官受累情况，患者可能出现在劳力性进行性呼吸困难、气胸、乳糜性胸腔积液或腹部肿块，包括AML和淋巴管平滑肌瘤。通常，肺部症状最多见，但往往被误诊为其他呼吸系统疾病，如哮喘、肺气肿或COPD，进而导致诊断和治疗延迟。LAM是一种罕见的疾病，在全球女性中患病率为（3.4~7.8）/100万。然而，由于大多研究是回顾性的，而且往往包括TSC-LAM病例，因此实际的总体患病率可能被低估。临床症状显著的S-LAM几乎只发生于女性患者。尽管如此，经放射学和/或组织学证实的LAM在男性中仍有报道，在一项研究中，高达10%的男性TSC患者有肺囊性改变，尽管很少出现体征。30-80%的女性TSC患者会出现LAM的临床表现。三分之二发病患者是绝经前30-40之间的女性，但年龄范围可以从青春期前延伸到老年人。只有一项研究表明种族差异，表明S-LAM在社会经济地位较高的白人女性中发病率更高；然而，这一点尚未得到确凿的证明而且该分析可能存在偏倚。LAM是一种复杂的疾病，随着对疾病潜在分子驱动因子的了解越来越多，仅部分了解其病理生理学。简而言之，不明来源的平滑肌样肿瘤细胞在血液和淋巴管中循环，并在肺部沉积，并导致肺实质破坏和囊性疾病。肿瘤抑制基因TSC1和TSC2的突变通过mTOR途径导致不适当的信号传导，在S-LAM和TSC-LAM均可发生。这些通路在调节细胞功能（包括生长、运动和存活方面）发挥作用。LAM细胞还表达淋巴管生成生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）-C和VEGF-D），它们参与LAM细胞的转移扩散[15,16]，基质金属蛋白酶（MMPs）对细胞外基质的破坏可能有助于囊肿的形成；在肺囊性区域的组织中发现MMP-2和MMP-9。女性性激素也与LAM的发病机制有关，表现为LAM在女性中发病率高，并且在暴露于女性性激素激增期间，即怀孕、激素避孕和月经期间LAM恶化；并观察到在绝经后，LAM患者的病情通常会稳定。育龄期女性出现不明原因呼吸困难的应怀疑LAM，而患有原发性自发性气胸的女性应强烈怀疑LAM。然而，由于呼吸困难在一系列呼吸系统疾病中很常见，LAM患者经常被误诊为哮喘、肺气肿或COPD。此外，三分之一患有LAM的女性有可逆性气流受限，导致诊断延迟。弥漫性肺囊肿的出现表明可能存在LAM，但许多疾病可模拟LAM，包括肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）、肺气肿、滤泡性细支气管炎、淋巴间质性肺炎、Birt–Hogg–Dubé综合征（BHD）、轻链沉积病和晚期间质性肺病。应完整记录所有患者的吸烟史和职业史。体格检查通常正常，但可能会出现与临床表现相关的喘息、裂纹、腹部肿块或TSC的特征。建议进行详细的体格检查，以发现TSC的皮肤体征（包括面部血管纤维瘤、毛绿色斑块、甲周纤维瘤和视网膜星形细胞瘤），BHD的特征（面部顶索和毛盘瘤），以及结缔组织疾病的体征（机械手、雷诺氏现象和指甲变化）。在LAM中，三分之二的患者出现进行性呼吸困难，而25%的患者出现咳嗽、感染和胸痛等呼吸道症状。也出现不同程度地咯血、乳糜泻（由于乳糜从中心轴淋巴管回流到肺淋巴管回路）和疲劳。气胸三分之一的患者以气胸为首发症状，LAM患者气胸发病率是普通女性的1000倍。此外，50-80%的患者在病程中会出现气胸。复发率很高，在一项人群研究中发现的累积发作气胸平均数为4次。胸腔积液10-30%的LAM患者会并发胸腔积液。最常见的是乳糜积液（乳糜胸），由肿瘤性LAM细胞破坏或阻塞胸导管或其分支之一引起或经膈流入的乳糜腹水。单侧（76%）和右侧（63.2%）最常见，但也可能发生双侧积液。在生化方面，积液是渗出性的，特征是富含淋巴细胞并且蛋白质含量高于乳酸脱氢酶。可见乳糜渗出物的标志：高甘油三酯、胆固醇和乳糜微粒。LAM的临床过程中，胸腔积液可变，但随着时间推移可逐步稳定。肾AMLs30%的S-LAM患者和高达80%的TSC-LAM患者发生AML。在S-LAM中，AML通常是单侧且无症状的。如果是双侧，则通常与TSC有关。继发于AML的出血是一小部分LAM患者的主诉，当出现症状时，患者报告可触及肿块或腹痛。AML是通过腹部CT平扫确定的。很少需要活检，因为良性肿瘤包含平滑肌、血管和脂肪，并且脂肪的存在使CT表现具有特征性。在10%的患者中，散发性肾脏AML可能与先前未诊断的LAM相关，临床医生以较低的阈值扫描此类患者。淋巴表现淋巴管平滑肌瘤是一种充满液体的结构，在16–38%的LAM患者中可见，可以是无症状的或与具有与位置相关的症状（疼痛、下肢水肿和腹胀）。淋巴结病（如有）见于骨盆或腹膜后，见于25–77%的LAM患者，可能与更严重的疾病有关。其他表现，如乳糜胸、乳糜尿和乳糜胸，也会出现，但概率要低得多。越来越多的LAM患者在出现症状之前就被诊断出来，在针对另一种适应症进行的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)中偶然发现特征性囊肿。对于TSC患者和淋巴管异常或AML患者，需要仔细评估以排除LAM。某些血液检查，包括α1-抗胰蛋白酶和结缔组织疾病筛查（抗Ro/La、抗环瓜氨酸肽、类风湿因子和抗核抗体），将有助于识别肺囊性病变的其他病因，但为了以最小的侵入性手段对LAM做出可靠的诊断，建议采用结合临床，放射和血清学检测的逐步法。肺功能肺功能检测（PFT）在LAM中是非特异性的，但有助于确定肺部疾病严重程度的基线，以便长期监测。常见特征包括气流首先（25-66%）、限制性/混合性（<25%）和高达60%的无异常。高达90%的病例的肺一氧化碳（DLCO）弥散能力降低，如果单独出现年轻患者中，则是可能诊断LAM是更有用的指标。30%的患者存在可逆性气流受限，且与预后有关。放射学胸片不能诊断LAM。在临床过程的早期，胸片通常正常或显示胸膜受累的非特异性特征。随后，可能出现网状或结节状阴影、肺气肿、气胸或淋巴结病。胸部HRCT是首选的检查方式，显示薄壁囊肿；其特征是，这些囊肿呈双侧弥漫性（非局限于一叶）、圆形、边界清晰、缺乏内部结构。CT特征也可用于区分LAM与其他导致肺囊性病变的原因，如LCH或肺气肿。尽管对诊断LAM显示出高度的敏感性和特异性，但单独使用HRCT不能确诊LAM。目前指南推荐，确诊LAM，胸部HRCT需有多个特征性囊肿，并具备以下情况任何一种：肾AML、胸腔或腹腔乳糜积液、淋巴管平滑肌瘤或LAM累及淋巴结、TSC以及VEGF-D升高（800pg/ml）VEGF-DVEGF-D是一种与VEGF受体3结合的生长因子，70%的LAM患者(尤其是淋巴管受累的患者)VEGF-D水平升高.目前指南提倡对所有疑似LAM的患者测量血清VEGF-D。当VEGF-D浓度>800pg·mL时,在HRCT上出现特征性肺囊肿时，诊断LAM的特异性接近100%。此外，VEGF-D可以可靠地将LAM与其它导致肺囊性改变的病因区分开来。肺活检综合临床、放射学和血清学数据，使活检率降低了60-80%。尽管进行了上述检查仍仍无确诊，则可考虑进行活检以明确诊断。应由熟悉LAM患者治疗和管理的机构做出活检的决定，并考虑获得诊断的益处和风险。对于病情轻微且体征轻微的患者，如果LAM的确诊不会改变治疗方案，则通过对其进行连续监测可能就足够了。组织学上，肺LAM的标志性特征是肺囊肿和LAM细胞，雌激素受体阳性，人黑色素瘤黑（HMB）-45抗体阳性。先前认为外科肺活检（SLB）是金标准，但最近，重点放在通过微创手段获得诊断。估计经支气管镜肺活检（TBLB）对LAM的诊断率>50%，LAM严重程度的指标，如DLCO异常，能够增加诊断率。到目前为止，尚无前瞻性研究，并发症的真实发生率尚不清楚。回顾性病例报告和病例系列提供的证据有限，因此，SLB仍然是金标准。SLB有高诊断率（接近100%），但也与并发症发生率和死亡率相关。其它检查应进行腹部-盆腔成像以评估AML，因33%的S-LAM患者存在AML。这可以通过CT或磁共振成像(MRI)来实现。这可能有助于发现淋巴管平滑肌瘤、腹部或腹膜后淋巴结病或其他淋巴表现。LAM通常在30-40多岁被诊断出来；然而，许多患者在确诊前两年内已经有症状。肺部疾病的临床表现和进展速度在个体之间存在很大差异。西罗莫司治疗前的观察数据显示，患者出现进行性气流受限，但肺功能下降率1秒用力呼气量（FEV1）是不同的，从40到120毫升/年不等，但肺功能也可能迅速恶化。LAM是一种无法治愈的进展性疾病，尽管西罗莫司等治疗能够减缓FEV1下降的速度和呼吸障碍。随着进行性呼吸困难和FEV1下降，一些患者会出现呼吸相关并发症（气胸）、乳糜和如前所述非呼吸性并发症。预期10年生存率差异较大，但超过90%，比以往认为的更长。无移植患者中位生存期>20年，15年和20年无移植生存率分别为75%和64%。一些患者迅速进展为呼吸衰竭，尽管考虑到临床过程的可变性，很难准确预测何时以及是否会发生呼吸衰竭。为了进一步确定病情恶化更快或可从干预中获益的患者的特征，研究集中于潜在的预后因素。没有单一的临床或血清学因素可以预测预后。然而，某些因素或生物标志物与肺功能的加速下降有关，其他因素也被认为具有保护作用。先前认为以劳累性呼吸困难为症状的LAM患者的死亡率增加。繁殖，以气胸患者为首发症状的患者预后更为良好。然而，随后的研究并未显示气胸与长期预后之间存在任何关联。先前认为TSC-LAM患者的病程较轻。然而，研究表明S-LAM与TSC-LAM患者的肺功能下降率没有差异，相比之下，S-LAM与较差的预后（死亡/移植）无关。激素状态与妊娠几项研究表明，绝经前比绝经后女性肺功能下降速度更快。在西罗莫司的国际多中心淋巴管平滑肌瘤病疗效试验（MILES）中，安慰剂组中绝经前女性的肺功能下降速度是绝经后患者的五倍。最新的研究表明绝经后的参与者FEV1下降较慢（74ml/年vs118毫升/年），而且这种下降速度随着诊断年龄的增加而降低。早期的一项研究也表明，年龄的增长与死亡率的下降有关。LAM患者在妊娠期间发生气胸、乳糜胸和肺功能丧失的风险增加。女性患者应咨询怀孕风险，但不幸的是，目前还没有可靠预测风险的已知因素。外源性雌激素与LAM的恶化有关。应尽量减少并尽可能避免使用这些药物，含雌激素的避孕药应谨慎使用。黄体酮的使用也与较差的预后相关，有限的回顾性研究显示，接受黄体酮治疗的患者DLCO下降幅度更大，死亡风险增加。肺功能作为预后指标肺功能异常（FEV1<70%预测值）是一个消极的预后因素。FEV1下降率与初始DLCO和年龄呈负相关（DLCO较高的患者下降率较低）。美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）LAM注册中心提供的证据表明，更好的基线肺功能（FEV1）与更好的总体预后相关。需要氧疗的异常气体交换也与较差的预后有关。有证据表明可逆性气流受限可以预测疾病的进展。在最近的NHLBILAM登记纵向研究中，支气管扩张剂反应性与进展至死亡或移植的风险增加相关；但在MILES试验的分析中，可逆性气流阻塞不影响安慰剂组的疾病进展速度或西罗莫司组的治疗反应。VEGF-D作为预后指标MILES试验的分析表明，血清VEGF-D水平升高与肺部疾病的严重程度、运动耐受性降低和更高的氧气需求有关。VEGF-D水平也与气流受限的标志物有关，如过度充气和使用支气管扩张剂。血清VEGF-D水平也与治疗反应相关，血清VEGF-D>600pg/mL可以识别在安慰剂组中更可能出现肺功能下降和对西罗莫司治疗有反应的患者亚组。尽管如此，尚未证明VEGF-D水平可以预测LAM患者的死亡或肺移植，因此需要进一步的研究来评估其作为生物标志物的作用。患者应该了解自己的疾病、其影响和潜在的治疗方法。建议在适用的情况下减肥、进行体育锻炼、戒烟和接种季节性疫苗。由于存在创伤和出血的风险，患有大AML的患者应避免接触性运动。药物治疗确诊为LAM且FEV1<70%测预值的患者应开始使用mTOR抑制剂（西罗莫司或依维莫司）治疗。在其他选定的组中，即肺功能正常但其他严重程度标志物（FEV1迅速降低、残气量升高、弥散能力降低、运动引起氧饱和度下降和或静息低氧血症）的患者，应考虑mTOR治疗。在MILES试验中，89名患者被分配接受西罗莫司或安慰剂治疗1年。与安慰剂组相比，西罗莫司组肺功能稳定，生活质量改善。在MILES试验中，分配至西罗莫司组的患者使西罗莫司血药浓度维持在5-15ng/mL。剂量维持在低至5ng/mL的谷底水平可能有效并提高耐受性。疗程尚不明确；超过3.5年的随访结果证明该药的安全性。绝经后患者肺功能下降较慢，可能不需要mTOR抑制剂治疗。VEGF-D水平可用于监测治疗反应，据此调整用药剂量。虽然西罗莫司大部分耐受性良好，但常见的副作用包括粘膜炎、胃肠道症状、高胆固醇、痤疮和下肢水肿。罕见的副作用包括卵巢囊肿形成、痛经、蛋白尿、肝功能紊乱、药物性肺炎和感染风险。高达30%的患者表现出肺功能受限可逆性；这些患者应该接受吸入β-激动剂的试验，但对吸入疗法的反应差异很大。在服用西罗莫司的患者中，应谨慎使用吸入疗法，因为在该领域中有关其在接受mTOR抑制治疗的患者中的使用数据主要是的回顾性的，因此在可逆性气流阻塞患者中使用β受体激动剂应个体化。气胸管理如果已知LAM患者出现气胸，应按照继发气胸管理标准指南进行管理。高达70%的LAM患者在一生中会发生气胸，并且复发的风险非常高；因此，建议在第一次气胸后进行胸膜固定术。关于化学胸膜固定和外科胸膜固定哪一个是最佳，目前缺乏明确的指导，但尽早让专业的胸外科医生参与进来很重要，因为从长远来看，一些患者可能需要肺移植。欧洲呼吸学会LAM指南[8]和美国胸科学会/日本胸科学会指南[36]分别推荐化学胸膜固定术和外科手术治疗首次气胸。以前的胸膜手术并不是未来肺移植的禁忌症，但中心各不相同；因此，如果存在潜在肺移植的问题，咨询移植医生是很重要的。肾AML的管理尽管大多数AMLs是偶然发现并不会导致症状，但建议所有患者在诊断为LAM时进行横断面成像，对于肿瘤<3cm的患者，每1-2年进行一次监测成像对于较大肿瘤患者或有症状（出血、血尿、动脉瘤扩张或疼痛）的患者，建议进行MRI检查，必要时进行选择性栓塞或保留肾单位的手术。研究表明，AML随着mTOR抑制剂的使用而消退，但在停止治疗后再次增大。乳糜胸的处理LAM的乳糜胸管理必须个体化，只有在试用西罗莫司（可导致积液完全消退）后才应考虑侵入性治疗。通常需要几个月的治疗，在停止治疗后有再次累积的风险。如果医疗管理或观察不充分，不能耐受mTOR抑制剂，则胸膜固定术加或不加胸导管结扎均可有效，或者需要间歇性引流则需侵入性干预或者考虑留置引流管。避孕和激素替代不建议对LAM患者进行激素治疗，因为已知该疾病会随着雌激素的暴露而恶化，并在绝经后改善。禁止使用雌激素类避孕药，建议患者谨慎使用屏障法、宫内铜圈节育器或仅使用孕酮的疗法。如果患者在诊断时正在服用含雌激素的产品，则应停止服用。、妊娠与未患有LAM的女性相比，患有LAM的患者计划怀孕的可能性较小，理由是晚期疾病和专业人士的建议是避免怀孕的。据悉，与一般人群相比，患有LAM的女性受孕的可能性低，生育的孩子也较少。怀孕的人有更高的妊娠并发症风险，包括气胸、乳糜积液、呼吸困难恶化或AML出血。LAM可在妊娠期首次出现气胸或呼吸困难加重。目前尚不清楚这是否是由于怀孕期间激素变化引起的疾病进展，或者是否由于怀孕期间经历的生理变化导致疾病暴露。建议晚期LAM患者应避免怀孕，并开始服用西罗莫司，而不是推迟。西罗莫司在妊娠期的安全性尚不清楚。肺移植一旦以肺移植作为唯一治疗选择的致命疾病，mTOR抑制剂已被证明可减缓LAM的肺功能下降。然而，晚期LAM和呼吸衰竭患者最终可能需要肺移植，而LAM患者接受肺移植比肺部其它疾病的移植效果更好。对于即将接受移植的患者，西罗莫司可以帮助他们在移植前优化病情，而在移植后，使用西罗莫司可以防止乳糜渗出等并发症的复发。虽然在LAM方面取得了重大进展，但关于疾病的致病机制和自然病程，仍有很多需要了解的地方。目前尚不清楚何时是开始mTOR治疗的最佳时机，目前正在进行试验，以确定其在较轻疾病中的作用。虽然VEGF-D是一个很好的诊断和预后生物标志物，但在临床上达30%的患者正常的；因此，需要采取其他措施。其中包括替代的基于血液的生物标记物，以及改进使用CT成像技术来确定肺功能正常患者的疾病进展。最近的研究表明，LAM细胞可能起源于子宫，与之相关的特定蛋白质可能是新的生物标记物。这些在分子发病机制理解方面的持续进展将确定潜在的更好的治疗选择，并揭示更强大的临床意义的生物标志物。

1933年4月5日，EvartsA.Grallam为其朋友JamesGilmore计划实施左肺上叶切除治疗肺癌。术前经X线和支气管镜病理已明确诊断。但术中发现肿瘤位于左肺上叶支气管开口附近，与左主支气管非常接近，而且叶间裂发育不全，左肺下叶也发现小的结节性病变。Grallam当时并不能确定那些结节就是恶性的，但考虑到病人左肺上叶的情况，下叶结节恶性的可能性大。经过迅速而又慎重的考虑后，Grallam决定实施左全肺切除，手术用时约1h45min。术后病理诊断为左肺上叶上皮癌，有淋巴结转移。由于失血过多，病人恢复的很慢，术后还出现支气管胸膜瘘，44天后才出院。但患者一直活到了1963年，78岁的时候因患其他疾病而去世，术后存活达30年。这一案例的成功存在着很多偶然因素，但也激发了外科医生广大的兴趣，原来外科在肺癌的治疗中能取得这么好的效果！开启了外科治疗肺癌的先河，但是全肺切除并发症多，对患者心肺功能要求高。Grallam报道的全肺切除成为治疗肺癌的主流术式，但这一时期仍有医生为肺癌患者实施肺叶切除。肺叶切除仍会被用于以下情况：1.心肺储备功能下降；2.当病变较小、位于肺的外周且无淋巴结累及迹象时。Churchil对其中心在1930-1950年间的肺癌手术进行总结，发现肺叶切除组术中死亡率低于全肺切除组，5年生存率却高于全肺切除组[1]。1951年，美国斯隆凯特林纪念医院的胸外科主任WilliamG.Cahan，在国际会议上第一次介绍了“纵隔淋巴结清扫”的概念。1960年发表文章，将根治性肺叶切除的定义为一个或两个肺叶的整块切除联合肺门区域和纵隔淋巴的清扫，并详细介绍了每个肺叶切除的详细操作步骤[2]。从此肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫逐步成为早期肺癌治疗的标准术式。1973年，Jensik等报道了肺段切除手术治疗早期肺癌的15年经验，术后远期生存率与肺叶切除术相近，肿瘤直径<2cm行肺段切除术预后更佳[3]。1995年，肺癌研究组(LungCancerStudyGroup,LCSG)进行的前瞻性多中心随机对照研究（LCSG821），发现亚肺叶切除局部复发率是肺叶切除的3倍，死亡率增加30%（P=0.08,目前一般不认为有统计学意义），而且并不能降低围手术期并发症、不能增加远期肺功能[4]。因此，早期肺癌的亚肺叶切除术仅适用于心肺储备较差或具有肺叶切除禁忌的患者。（请注意这一幕也曾出现在肺叶切除和全肺切除的争论之时）。这一研究的致命缺陷在于纳入的为≤3cm的肺癌患者，多数仅经X线确定，没有患者进行PET/CT检查。因此，仍有医生坚持对早期肺癌行亚肺叶切除。随着CT应用的普及，更多的早期肺癌被发现，其中很多都是以磨玻璃为主的早期肺癌。2011年，JCOG0201研究验证了影像学表现与预后之间的关系，将肿瘤最大径≤2cm且肿瘤实行成分直径占比（CTR）≤0.25定义为影像学非侵袭性肺癌[5]。随之发现磨玻璃成份为主的肿瘤预后良好，随将影像学非侵袭性肺癌的CTR调为≤0.5[6]。同一时期，2011年的国际肺腺癌新分类是建立在AAH-AIS-MIA-LPA等一系列生长缓慢特殊类型肺癌分子生物学特性的深刻认识之上，肺癌预后和影像学、病理形态甚至分子标志物都密切相关，并决定手术方案选择[7]。通过术中冰冻指导术中具体手术方式，但对病理科有较高要求，术中冰冻和术后病理有一定差异，不是所有中心都具备这一条件[8]。JCOG0804/WJOG4507L是针对JCOG0201所定义的影像学非侵袭性肺癌进行的一项单臂研究，对于经CT确定≤2cm、CTR≤0.25的肺癌，行亚肺叶切除（主要是大的楔形切除）在确保足够切缘的情况下，其5年RFS达99.7%。楔形切除术后并发症少，比肺叶切除能更多保留肺功能[9]。JCOG0802/WJOG4607L是一项多中心、开放标签、3期、随机、对照、非劣效性试验，主要结果：5-年OS，肺叶vs肺段为91.1%vs94.3%(HR0.663,95%CI0.474-0.927,非劣检验p<0.0001,优效检验p=0.0082)。5-年RFS，肺叶vs肺段为87.9%vs88.0%(HR0.998,95%CI0.474-0.927)。肺段切除比肺叶切除的FEV1下降更少，（术后6个月：10.4%vs13.1%,p<0.0001; 术后1年：8.5%vs12.0%,p<0.0001），差值分别2.7%（术后半年）和3.5%（术后1年），但未达到预先设置的10%的差值。术后复发方面，肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组（10.5%vs5.4%,p=0.0018）,而包括局部复发、远处复发或者远处和局部同时复发的总体复发情况两组是相似的。作者推断其原因可能为：肺段切除比肺叶切除保留了更多的肺实质，这不仅有助于进一步治疗原发性肺癌的复发和第二原发肺癌，而且或许有助于进一步治疗可能存在的其他癌症和致命疾病。而且在LCSG821研究中局部复发亚肺叶切除是肺叶切除的3倍[4]。但是在JCOG0201中几乎无复发[5]，而且JCOG0802中虽然对切缘做了很高的要求，仍有切缘和支气管残端复发的情况。因此我们需要术前需要做好良好的规划、术中对切缘仔细评估，可能会有利于满足切缘要求、减少切缘复发。只适用于肿瘤最大径≤2cm，且肿瘤的中心必须位于肺野外三分之一的早期肺癌。需要强大的病理支持，对切缘和淋巴结进行评估。最终病理明确的淋巴结受累的以及术后局部淋巴结复发患者的比例达到了12.66%。术后发现淋巴结受累共65例。术后局部复发以及同时局部+远处复发共88例，减去11例切缘复发+2例支气管残端复发共140例可能出现淋巴结受累的情况。淋巴结受累率：140/1106=0.1266。局部淋巴结的微转移可能导致其复发。而淋巴结受累发生在CTR=1和0.5＜CTR＜1中有无差别未进一步说明以，无淋巴结清扫个数数据。JCOG084中大部分是大的楔形切除而且未进行淋巴结清扫，但几乎无淋巴结复发的情况 [9]。进行彻底的淋巴结清扫对于某些患者可能是必须的，早于影像学检测出淋巴结受累可能有助于我们选择合适的手术方式。期待JCOG1211和CALGB140503试验结果发布，进一步指导临床实践、对早期NSCLC选择合适的手术方式。参考文献：[1]ChurchilED.Thesurgicalmanagementofcarcinomaofthelung;AstudyofthecasestreatedatthemassachusettsGeneralHospitalfrom1930-1950[J].JThoracSurg,1950,20.[2]CahanWG.Radicallobectomy[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,1960,39(5):555-572.[3]JensikRJ,FaberLP,MilloyFJ,etal.Segmentalresectionforlungcancer.Afifteen-yearexperience[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,1973,66(4):563-572.[4]GinsbergRJ,RubinsteinLV.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup.[J].AnnalsofThoracicSurgery,1995,60(3):615-622.[5]SuzukiK,KoikeT,AsakawaT,etal.Aprospectiveradiologicalstudyofthin-sectioncomputedtomographytopredictpathologicalnoninvasivenessinperipheralclinicalIAlungcancer(JapanClinicalOncologyGroup0201).[J].JournalofThoracicOncology,2011,6(4):751-756.[6]Hisao,Asamura,and,etal.Radiographicallydeterminednoninvasiveadenocarcinomaofthelung:SurvivaloutcomesofJapanClinicalOncologyGroup0201[J].JournalofThoracic&CardiovascularSurgery,2013.[7]TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,etal.InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer/AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMultidisciplinaryClassificationofLungAdenocarcinoma[J].Journalofthoraciconcology:officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,2011,6(2):244-285.[8]LiuS,WangR,ZhangY,etal.PreciseDiagnosisofIntraoperativeFrozenSectionIsanEffectiveMethodtoGuideResectionStrategyforPeripheralSmall-SizedLungAdenocarcinoma.[J].JournalofClinicalOncologyOfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2016,34(4):307. [9]SuzukiK,WatanabeSI,WakabayashiM,etal.ASingle-armStudyofSublobarResectionforGroundGlassOpacityDominantPeripheralLungCancer[J].JournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2020(Suppl3).

有很多朋友在拿到体检结果或胸部CT报告发现问题：提示有肺结节。很多人心里就会犯嘀咕：什么情况，我有肺结节!我是不是得肺癌了啊？要不要手术啊？我还很年轻啊！我都人生是不是完了？看到写有肺结节或者肺部磨玻璃结节等字样时，不禁让人联想到发病率第二高，死亡率第一高的恶性肿瘤——肺癌，随之出现担心、焦虑、心情坠入谷底。随着人们健康意识的增加，以及胸部CT在临床应用普及，越来越多得肺部结节被发现。特别是胸部薄层CT就像高清电视画面一样,使得以前胸X线片或普通CT不易被发现的肺结节无处“藏匿”。肺结节是一种影像学诊断，指在胸部CT或X线等影像学检查时表现为：最大径≤30mm，局灶性、边界清楚或模糊、圆形或类圆形、密度增高的阴影。当病灶直径＞30mm，影像学称之为肺肿块，肺癌得可能性更大。肺结节分类：1.按数量①单发：单个病灶；②多发：2个及以上的病灶。一般多发结节多为良性。2.按大小①微小结节：直径＜5mm（体积＜100mm3）；②小结节：直径5mm-10mm（体积100mm3-400mm3）；③结节：直径11mm-30mm（体积＞400mm3）。直径小于5mm的结节：其恶性的可能性小于1%；直径5-8mm的结节：恶性概率在2-6%之间；直径8-20mm的结节：恶性概率在18%左右；超过20mm即2cm以上的肺结节：恶性概率会明显增高，可高于50%。3.按密度可分为实性和亚实性肺结节：①实性肺结节（solidnodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的密度增高病变，可掩盖其内走行的血管和支气管，纵隔窗图像显示为软组织密度。②亚实性肺结节（subsolidnodule）：CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的高密度病变，不掩盖其内走行的血管和支气管影，纵隔窗图像不显示，类似为磨玻璃样，因此称为GGN或GGO。亚实性肺结节又分为：纯GGN（pureGGN,pGGN）和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN（mixedGGN,mGGN），后者也称部分实性结节（partialsolidnodule,PSN）4.按结节性质①良性：良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；②恶性：肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。病理上：由不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿。常见导致肺结节的因素：1.细菌、病毒或感染；2.涉及自身免疫病、肉芽肿性血管炎、类风湿结节；3.良性肿瘤，比如错构瘤、脂肪瘤等；4.肺血管的病变，如发育异常的血管瘤、动静脉畸形；5.吸入无机的矿物质形成矽肺、尘肺,以及肺内淋巴结等；6.肺恶性肿瘤，包括原发性和转移瘤。虽然偶然发现的肺结节95%绝大部分都是良性的，但是肺结节良恶性不仅困扰着绝大部分朋友，医生对肺结节的良恶性判断也是诊断难点和重点。发现肺结节后，我们不能闻之色变，也不能麻痹大意（鉴于绝大多数都是良性），我们要客观、科学的对待它，带上详细的影像资料就诊。胸外科医生（多学科医生协作）对影响资料进行仔细阅读，对于首次发现的肺结节，根据病史、结节性状及是否为高危病人制定后续处理办法。亚实性结节：1.孤立纯磨玻璃结节＜6mm一般来说无需常规随访≥6mm6-12个月复查明确有无实性成份出现或进展2.孤立部分实性（混杂）磨玻璃结节＜6mm一般来说无需常规随访≥6mm3-6个月复查明确实性成份有无改变或进展3.多发亚实性结节3-6个月复查CT实性结节＜6mm高危患者（吸烟史或其他已知危险因素：一级亲属有肺癌病史；石棉、氡或铀暴露）：12个月复查胸部CT。低危患者（几乎不吸烟或无吸烟史或其他已知危险因素）：无需常规随访6-8mm6-12月复查胸部CT≥8mm3个月复查胸部CT、PET/CT，或活检所有结节需根据胸部CT据随访结果，制定后续治疗方案选择，考虑到CT对人体有电离辐射损害，对经常做CT有一定顾虑，尤其是哺乳期、孕妇和婴幼儿应该尽量避免CT或X线检查；但成人一年10次以内的CT检查都是能够接受的，还要根据实际病情咨询医生。如果随访过程中考虑良性可能，则可根据病情调整方案：如延长随访时间随访。肺炎或肺结核患者经过短期口服抗生素或者抗结核治疗后，肺结节就消失或明显变小。如果随访过程中发现亚实性磨玻璃结节出现实性成份、实性成份增多、结节增大等高度怀疑是恶性的肺高危结节，如果身体状况能耐受手术，还是以手术治疗为主，常用的手术方式为胸腔镜下肺叶部分或者肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结采样或清扫，创伤小、愈合快、对生活影响小。手术可进一步明确结节病理诊断（诊断肺结节性质的金标准），如果是肺癌还可以明确分期并指导后续的治疗方案的选择，包括中期或高危患者性化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗，最新的研究显示对于≤20mm的患者5年生存率达91%以上。在拿到体检报告或胸部CT结果时很多朋友会把报告或者手机拍下CT片子发给我问我要不要紧。其实最好能够拿到电子CT片仔细阅读，因为胸部CT报告可能信息量不充分，影响医生判断。打印出来CT胶片通常包含了20-50个图片，这些图片通常只是从电子片中非选择性挑选出来的，而且图片一定比例尺进行了很大程度缩放，信息丢失很多。电子片，特别是胸部薄层CT可提供200-600张图片，而且可在电脑上放大或缩小，对肺部结节诊断价值更高。更重要的是病史：简单来说就是之前有没有做过胸部CT，检查结果怎么样（主要是根据CT电子片，以及距离此次检查的时间），此次检查之前有没有感冒、咳嗽等症状的出现。1.戒烟，吸烟是目前已知的肺癌最相关的高危因素，大约90%的肺癌由吸烟导致，开始吸烟的年龄越早、吸烟的时间越长、每日吸烟量越多，发生肺癌的几率越高。被动吸烟即“二手烟”，和吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险也明显上升。“三手烟”是指烟民“吞云吐雾”后残留在衣服、墙壁、地毯、家具甚至头发和皮肤等表面的烟草烟雾残留物，这些残留物可存在几天、几周甚至数月之久持续释放蔓延到环境中。戒掉一手烟，拒绝二手烟，消灭三手烟2.某些职业的工作环境中存在石棉、氡气、砷、铬、煤焦油等导致肺癌发生的因素，应尽早脱离。3.远离空气污染，燃料燃烧和烹饪产生的室内污染，以及工业废气等室外污染均可导致癌性结节的发生，应注意室内通风、污染源的控制。4.情绪和癌症是有密切的关系，如果是长期的情绪不好，容易生气，脾气暴躁，就容易诱发肺癌症的发生。5.遗传因素在肺癌发展中有重要作用，对于高危患者进行低剂量螺旋CT的筛查。[1]张晓菊,白莉,金发光,洪群英,胡洁,白春学,陈良安,李为民.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.[2]LeeHY,ChoiYL,LeeKS,etal.Pureground-glassopacityneoplasticlungnodules:histopathology,imaging,andmanagement.[J].AjrAmericanJournalofRoentgenology,2014,202(3):W224.[3]2022.V2版《NCCN肿瘤学临床实践指南：非小细胞肺癌》

至今仍有很多人还记得，古巨基在主持《我是歌手》的过程中因话筒突然没了声音，而自曝有“手汗症”，坦言是手心的汗把话筒“浇灭”了。虽然曾经很火的节目已经停办，然而手汗症却持续困扰着很多人。出汗并不可怕，出汗是人体用来排泄和调节体温的一种正常生理现象。多汗症是指局部或全身出汗异常增多，远超过正常生理需要的现象。我们所说的手汗症全称为原发性手汗症（primarypalmarhyperhidrosis，PPH），是原发性多汗症的局部表现之一。一般认为由人体交感神经系统过度亢奋所致，但其具体发病机理不清楚，目前已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。我国手汗症发病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，内地1.53%，家族史高达25.4%。而美国手汗症发病率4.8%。多汗症分为原发性与继发性两种。原发性：由交感神经系统功能紊乱引起。继发性：常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致，需要针对病因进行治疗。手汗症好发于年轻人，很多人少年时即发病，多表现为手掌多汗，除少数单纯手掌多汗外，可同时出现足底或/和腋窝部位的多汗，少数可伴发面部多汗。手汗发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低，重者可见汗珠流淌。每次发作多汗的时间长短不一，程度不一。睡眠时不发作。无论春夏秋冬，“手心总是捏着一把汗”，有些人自嘲为“水手”。学龄青少年因为手汗严重将考卷弄湿，很多人需要手下边要垫着厚厚的纸巾才能正常考试；追女孩子想牵对方的手，却发现自己的双手在滴水；谈了好几个亿的项目，想跟金主握个手，自己双手又在滴水；使用手机时，发现无法指纹解锁；使用键盘等电子产品更容易坏，如前文所提手汗导致话筒短路。严重时手掌甚至会出现湿疹皮肤炎的症状。导致不敢与人握手、牵手等，成年后也造成工作及社交活动中的不便。甚至产生自卑、不敢结交朋友甚至产生焦虑和躲避等问题。首先，我们应排除由糖尿病、甲状腺机能亢进症等引起的继发性多汗。无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上，并符合以下两项表现者即可确诊。手汗症按照以下标准对其严重程度进行分级：对于轻中度的手汗症，容易紧张、激动的人，一是在做事情前做好充足的准备，做到心中有数；二是增加锻炼，通过不断地练习变得更有底气。从而消除交感神经过度兴奋的诱因，减轻手汗症的发作。4.1药物治疗（1）局部止汗剂，如铝盐及奥昔布宁胶。需要长期每天使用，局部刺激，最重要的是可能效果不佳。（2）口服药物，例如奥昔布宁及格隆溴铵等。最常见的副作用是口干和眼干，并且随着剂量增加而明显。4.2肉毒素皮下注射，部分病人有效，价格昂贵、疼痛、注射部位出血或损伤、多周期治疗、可能有短暂肌肉无力。4.3离子电渗疗法，要购买相应机器、价格高、长期应用。4.4外科疗法（1）胸交感神经钳夹术，用特制的夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦出现严重的不可忍受的重度CH，即可手术去除夹子达到逆转目的。但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。而且如夹子脱落可导致手汗症复发。（2）射频热凝或消融交感神经节，是定位于合适的神经节进行射频热凝或消融，进而破坏相应神经，复发率较高可能需要再次手术，也有发生代偿性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）的可能。（3）CT引导下经皮穿刺胸交感阻滞技术，在CT引导下选择合适的椎间隙穿刺到交感神经后注入药物，从而阻滞神经，可能引起气胸、损伤脊髓，也会导致CH的不良反应。（4）胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治疗手汗症的治愈率几乎百分之百且即时显效，同时部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症。是不是所有的手汗症都要手术，答案是否定的，那些情况适合手术呢？15-50岁重度手汗症，合并或不合并腋窝、足底、头面部多汗；严重影响工作、生活、学习，而有强烈手术愿望的中度手汗症患者；能接受代偿性多汗。那些情况不适合手术？14岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期；50岁以上可能因为胸主动脉硬化、扩张，甚至扭曲覆盖左胸交感神经干导致操作难度大可能出现严重并发症。凝血功能异常者，合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者；有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者；自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者；心电图心率<55次/min，经阿托品试验阳性的严重心动过缓者；容易发生重度代偿性多汗（CH）的高危人群：伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位，或者多疑多虑、脾气急躁不能自控、心理不稳、不定的神经质者多汗者。常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。出血、心脏骤停、乳糜胸、霍纳综合征。7.1代偿性多汗：即手掌没汗了，汗水却从身体其他部位如胸部或背部冒出来。有人说去掉手掌多汗的烦恼，换来新的烦恼，其实这也是人体为了调节体温而出现的正常的生理反应。ETS术后发生率高达14%～90%。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位。如何防治代偿性多汗是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题。7.2术后复发：多发生在术后1个月内，高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动可诱发，建议尽量避免。7.3味觉性出汗：患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现多汗。对于15-50岁重度手汗症，合并或不合并腋窝、足底、头面部多汗；严重影响工作、生活、学习，采取保守治疗效果不佳、有强烈手术愿望的中度手汗症患者，且可以接受代偿性多汗者。可采取胸腔镜下双侧交感神经切断术，即在全身麻醉下，在双侧腋下各打一个1厘米的小孔，用胸腔镜及特殊手术工具和设备，将胸交感神经切断，手术微创、几乎百分之百有效且即时显效。术后恢复快速，住院观察1至2天即可出院，出院可进行正常上班学习的日常活动（非体力工作）。