上海长征医院胸心外科科普号

7.问：丁新宇，我想做一下胸部检查，CT有辐射，是不是做磁共振MRI更好？ 答：不是的。CT和磁共振现在成为临床重要的检查方法。MRI磁共振主要对人体中含水量较多的组织和软组织效果好，比如，脑组织，脊柱、四肢软组织。对纵隔内肿瘤也有较好的价值。但是胸腔内，主要成分的肺组织含有大量空气也随呼吸运动，胸部CT检查的效果更好，而作为首选。

5.问：丁医生，我胸部CT发现肺部有一个8mm的磨玻璃结节，我需要做一个PET- CT吗？ 答：不需要。PET- CT是一种全身检查，主要用于恶性肿瘤的诊断和全身转移情况的评估，主要对肺内实性占位和肿块良恶性判断价值更大，而且要结合其他检查（比如增强CT、气管镜等）来决定是否需要做，不作为常规推荐。在肺磨玻璃小结节中PET- CT诊断价值是低于高分辨薄层CT的。所以，对于肺部小结节，尤其是磨玻璃结节，首选推荐行胸部薄层CT就可以了。

分类 目前，研究认为囊性肺癌和吸烟患者密切相关，尤其是长期吸烟后有肺气肿,肺大疱形成人群发病比例较高。此外，既往有先天性肺囊性疾病也是有一定发生率的。 根据Mascalchi等研究，目前囊性肺癌根据CT影像学表现分为四型，I型主要为囊壁一侧结节或肿块外生性增厚改变；II型主要是囊壁一侧结节或肿块向内凸起性生长；III型主要是整个囊壁增厚性病变；IV型主要是是囊壁内部混杂性软组织增生分隔成多个囊腔。其中III、IV型相对多见，而II型比较少见。但是各型的囊性肺癌与疾病进展、预后的关系不明确，还需要继续研究。但是囊性肺癌的影像学分类有利于早期识别，避免误诊。 囊性肺癌影像分类

定义 肺癌是目前世界上最高发的恶性肿瘤之一，影像学上最主要见到的是肿块和结节。以囊性表现的肺癌占所有肺癌的比例很低，大概在1-3%左右，由于比例低，而且CT影像学表现上类似于肺大疱的囊性病变，容易误诊，延误最佳治疗时间。囊性肺癌目前没有准确的定义。根据文献报道，囊性肺癌的囊是一个有着包含2mm的薄壁的含气的空腔，中间是不存在液体组织的。与肺大疱的区别主要在于是否囊壁周围或内部存在增厚的组织。肺大疱主要表现是不同大小的含气囊腔，腔壁厚度基本一致。而囊性肺癌不同，早期表现在囊壁的局部出现增厚改变，可以是磨玻璃成分，也可以是实性组织。多见局部增厚，偶有整个囊壁增厚。随着病情进展，囊壁的实性成分逐渐增大，增多。有的含气囊腔大小不变或缩小，少部分囊腔轻微增大。 囊性肺癌2

来自慈溪的鲁先生是一名有着30年烟龄的公务员，每年单位都会安排体检。2018年体检行胸部CT检查时发现肺气肿，而右肺中上叶部位有一个大约45mm的“大疱”，但是这个大疱一侧壁有明显不规则增厚。他带着片子去当地医院就诊，当地医生告诉他“肺大疱”，没事，定期随访。他19、20年复查，胸部CT后发现大疱大小没明显变化，但是增厚的壁组织越来越明显。他正好接来上海出差机会，来我院就诊，门诊一看考虑肺癌。立即住院，微创手术行肺癌根治术，术后病理明确肺浸润性腺癌伴肺门和上纵隔淋巴结转移。患者术后还需要进一步化疗等治疗，患者治疗效果也无法得到很好的保证。 翻看2018年第一次的片子，我们已经可以基本明确患者是一个“囊性肺癌”。 囊性肺癌是肺癌中的一种比较特殊的类型，由于其表现为有一个囊腔结构，与肺大疱类似，容易被误诊为肺大疱而不加以引起重视，耽误了患者的治疗。本例患者如果在2018年就进行正规治疗，他的病理分期很可能提前，那他的预后也可能会好很多，每当看到这种情况，作为一个胸外科医生，感到非常痛心和惋惜。我们提倡患者进行常规体检，从而达到早期治疗目的，但是由于对疾病认识不足而耽误患者的就诊，这是一个让人难过的事情。 希望每一个患者和医生能提高认识，找更专业医生的进行诊治，从而达到最佳效果。

疫情当下，很多医院都没有进入到正常诊疗秩序当中，胸外科术后的部分患者无法第一时间得到后续的诊疗意见，王医生的患者以及患者家属当中已有好多电话过来咨询后续的治疗安排，这里统一回复：现包含胸外科在内的外科科室原则上暂不开展平诊手术，且由于医护人员的限制，也暂无法收治患者入院，后续若情况有变，王医生会第一时间通知，大家可关注我的工作站或者是电话联系。为了缓解患者及患者家属的焦虑心情，明晰需要接受的治疗策略，今天王医生按照胸外科患者术后情况的不同，将后续诊疗意见依次作一简单说明，以下以肺结节术后病人为例，分类说明：1 ——对于肺结节术后病理提示良性的患者，术后一般不需要接受任何治疗，保证后续肺功能方面的康复治疗即可，除非术后病理提示肺结核病变，结合患者的一般情况及血常规、血沉等客观指标，可能会辅助术后的预防性的抗结核治疗2 ——对于肺癌早期患者，即结节比较小，淋巴结转移阴性的患者，术后一般也不需要接受任何治疗，但这里需要注明，部分结节，如果侵犯胸膜或者术后病理类型是类似微乳头、乳头型，需要在医生的建议和指导后决定是否接受预防性化疗，因为这部分的患者其术后复发转移的可能性要大于其他结节患者3 ——对于肺癌中期患者，比如肿瘤较大或者已存在淋巴结转移阳性，建议术后行预防性的化疗，必要时辅助放疗，当然，近年来随着老龄化的出现以及各式靶向及免疫治疗的出现，针对一部分无法耐受传统放化疗的病人，可以再获取病理检查报告结果后加做基因检测，如果可以选择副作用更小的靶向或者免疫治疗方式，优先选择4 ——对于部分晚期但仍未发现全身远处转移的肺癌病人，如肿瘤侵犯了重要器官，但是也幸运的接受了手术治疗，此时，术后的化放疗已成为总体治疗的一部分，术后可以在医生的指导下选择副作用最小的治疗或者是治疗组合进行治疗，当然，部分高龄患者预期寿命小于2年的患者，也可考虑放弃后续诊疗，定期随访观察即可5 ——后续治疗的时间窗口 由于疫情的原因，很多患者无法第一时间来院进行随访并启动后续诊疗，这里可以给大家打个预防针，现有的证据认为，术后6-8周内开始后续诊疗，不会影响治疗的效果，所以各位不用过度恐慌，当然，如果有条件尽早接受治疗当然最好 患者可以参考我工作站内的文章或者提前跟医生沟通是否需要后续诊疗（

众所周知，在胸外科手术中，相较于肺癌患者，食管癌患者手术创伤大，恢复时间长，围手术期注意事项多，身心受到的困难及考验也更多，上次王医生以肺癌患者为例谈了谈出院及随访注意事项，今天应食管癌患者的要求，另作该文，将食管癌患者出院后的注意事项及随访当中要注意的一些情况统一作一说明。1、合理饮食，逐步过渡，勿暴饮暴食 食管癌患者仍以高蛋白易消化饮食为主，但由于食管癌手术的特殊性，经过破坏重建后的消化道需要一个逐步恢复的过程，故从饮食性质上来说，需经历一个“流质-半流质-软食-普通饮食”的过程，故循序渐进、逐步过渡的饮食方式是必要的；此外，手术降低了胃肠道容积，因此在过渡阶段一般建议患者少食多餐，将总体摄入的营养维持在一个正常生理需要量内，必要时，我医生在出院时可能会加配强化蛋白粉、蛋白营养素等营养补剂对该阶段进行支持补充，帮助患者渡过这段特殊期，以备有个较好的基础条件应对后续的治疗。这段饮食恢复期，因人而异，王医生手头上大多数在出院时均可达到进食半流质的水平，出院后一般6-8周左右的时间可以恢复到进食正常饮食的水平 2、药物治疗 食管癌患者由于消化系统的破坏后重建，术后需要一些药物的支持来促进消化系统的恢复，帮助患者适应这套“新系统”，出院时王医生一般会开具的药物包括抑酸药，减少胃酸分泌，减少反酸、嗳气的发生，以及胃肠动力药如吗丁啉、莫沙必利等，或者加用肠道益生菌类制剂，用于改善术后胃肠道功能，减轻部分患者便秘、呃逆、腹泻的症状。 3、适度活动 日常活动为主，例如下楼买菜、打扫卫生，或者低负荷运动，比如慢走，缓慢爬楼梯；此外，居家的肺功能训练，比如深吸吐气训练，都是比较好的辅助康复活动，食管癌患者虽然经历了开胸手术，但实质上并没有对肺组织造成破坏，故术后4周的时间基本可以恢复到术前肺功能的水平，而术后适度活动及肺功能锻炼也可以促进术后消化系统的恢复。我们在出院时也建议患者在进食间隙，多下地进行活动，一方面减轻进食后消化道不适如反酸、呕吐等，另一方面也可以提升患者的运动能力，加快术后康复3、 切口管理 食管癌患者手术切口相对较多，大的切口术后常规2周拆除伤口缝线，若有引流管口或者小切口旁有缝线，可选择延迟1周左右拆除。若切口愈合不良或者感染，，特别是针对老年患者以及存在糖尿病等基础疾病的患者，必要时需拆除缝线，加强换药，待择期再次缝合。4、病理报告的解读及后续治疗 食管癌患者术后是术后复诊的核心，我们会针对病理报告结果得出患者的病情“是早是晚”，是否需要后续的治疗措施，如放化疗等，所以，请务必在复诊时带在身上。在中国，食管癌患者均因主观的进食不适而就诊，故大多已经属于中晚期，术后很大一部分患者需要接受辅助化疗，若手术没有开干净或者有残留，可能还要辅助放疗，古近年来术后肿瘤营养支持逐渐为临床医生所重视也与此现状有关，毕竟一个好的营养状态是接受后续治疗的基础5、术后定期复查 （1.3.6.12.12....)1） 术后3-4周至我院接受第一次复查，主要是复查胸部X线片排除一下胸腔积液积气情况，同时让我们了解下你术后进食恢复及肺功能的恢复情况。我们会根据病理报告的结果，针对一部分有术后辅助治疗指针的病人，交代术后的诊疗方案，患者可以根据自己具体情况，选择在我院或者是当地医院接受后续的治疗。2） 术后3月至我院接受第二次复查，主要复查胸部CT检查明确重建食管及肺部的情况，同时查血肿瘤标记物情况及腹部彩超排除术后转移复发的可能；部分患者在此时仍感进食异常，或者吞咽不适，可以接受胃镜下的检查，明确吻合口的愈合情况，如果遇到吻合口狭窄的情况，可接受镜下的扩张术缓解症状。我们也会针对患者具体情况，指导患者后续的康复治疗及营养治疗3） 术后6个月，术后12个月的检查项目同3月份，术后2年内复查的频次相对比较高，术后2年后可1年1次进行随访或不适随诊以上就是食管癌患者出院及随访后注意事项，如果情况紧急，也可以在工作站上与王医生点对点的交流，或者查阅相关的文章自查自检，必要时尽快线下就医。

经历了焦灼的围手术期的煎熬，通过医患双方的共同努力，患者终于达到了康复出院的标准，王医生一般会拿着出院小结来到患者床旁，与患者及其家属就术后的出院注意事项及术后复查流程进行仔细的沟通，但王医生发现很多患者及家属还是“记了这条忘了那条”，所以今天以肺癌术后病人为例，采用分条目的形式将这些内容罗列出院，用于自查，食管癌患者术后出院注意事项稍显复杂，之后另作文记录：1、合理饮食以高蛋白易消化饮食为主，切忌过分清淡，往往引起低蛋白学者影响术后康复，针对部分术后食欲不振或者是需要短时间内提升营养状况的病人比如术后化疗病人，王医生可能会给患者带一些营养补剂帮患者度过这段特殊期，王医生一般都奉行“想吃啥吃啥”，没有特别的禁忌，营养均衡，雨露均沾，对术后恢复最好，当然有基础疾病的另当别论。2、适度活动 以日常室内活动为主，例如下楼买菜，或者低负荷运动，比如慢足，缓慢爬楼梯，此外，居家的肺功能训练，比如深吸吐气训练，都是比较好的辅助康复活动，术后6-8周待逐步恢复肺功能后再进行循序渐进的其他活动。大多数患者一般均能达到令人满意的心肺功能水平。3、 切口管理 术后2周拆除伤口缝线，若有引流管口缝线，则延迟1周左右拆除。若切口愈合不良，可以延迟拆除，特别是针对老年患者以及存在糖尿病等基础疾病的患者，王医生的建议是宜迟不宜早。拆线后建议1周后碰水淋浴或者使用保鲜膜覆盖保护下进行相应的活动。4、获得病理报告 是术后复诊的核心，一般术后12-14天可取，患者可以已自取的方式至护士台领取或者在出院前在我科登记信息后由快递寄送至家中；此外，病理报告是术后诊疗的关键，我们会针对病理报告结果得出患者的病情“是早是晚”，是否需要后续的治疗措施，如放化疗等，所以，请务必在复诊时带在身上。5、术后定期复查 （1.3.6.12.12....)1） 术后3-4周至我院接受第一次复查，主要是复查胸部X线片排除一下胸腔积液积气情况，同时让我们了解下你术后肺功能的恢复情况。我们会根据病理报告的结果，针对一部分有术后辅助治疗指针的病人，交代术后的诊疗方案，患者可以根据自己具体情况，选择在我院或者是当地医院接受后续的治疗2） 术后3月至我院接受第二次复查，主要复查胸部CT检查明确肺部情况，同时查血肿瘤标记物情况及腹部彩超排除术后转移复发的可能，必要时可能需要加做头颅MR及全身PET/CT检查，此时患者的肺功能基本恢复到最优水平，我们也会针对患者生活当中遇到的康复方面的困惑进行答疑3） 术后6个月，术后12个月的检查项目同3月分，如果没有特大的问题，患者也没有接受术后的辅助治疗，那么之后就按照体检的概念，每1年来医院检查一次即可，总体的原则就是括号里的“3.6.12.12......"。6、携带出院小结 出院小结上有关于患者病情的所有概况资料，是我们对随访患者进行识别的凭证，所以，除非有特殊情况，建议每次门诊复查随诊都携带出院小结，此外，出院小结上也有关于术后复查随访的注意事项可供查阅。7、不定期的复查情况 患者术后如果有不适主诉，可以针对王医生工作站上的文章——进行自查自检“肺结节术后你要经历的事情，这篇文章都告诉你”，当然也可以通过工作站信息及电话进行点对点的咨询，如果感觉情况紧急或者是心里不踏实，也可以将标准的复查流程提前。