李慧玲医生的科普号

在全世界范围内，每隔两分钟就有一名女性因为宫颈癌而去世。2016年最新数据显示，我国每年有10万个新发宫颈癌病例，约3万名妇女死于宫颈癌。宫颈癌是目前癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底消除的癌症。研究发现，高危型HPV的持续感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生的重要原因。高危型HPV检测有效提高了宫颈癌前病变检测的灵敏度，显着降低了漏诊率，已成为宫颈癌筛查的重要方法。由于HPV检测方法众多，杂交捕获2代试验（HC2） 、 PCR是最常用的检测方法。各种检测方法的设计、原理以及临床阳性阈值设定存在差异等因素，可以出现很多种报告结果。@宫颈病医生李慧玲李医生帮我看看HPV报告有问题吗？如何看懂这些HPV检测报告单不论是哪种HPV方法的检测，报告结果只有两种方式，一种是HPV阴性和HPV阳性，另一种是HPV的数值大小。HPV 检测值高低不代表病变严重程度，它与细胞学改变及随后发生癌前病变或癌的风险有一定的相关性。HPV阴性提示没有HPV感染，HPV阳性提示有HPV感染，哪些HPV型别阳性对人体有害，与宫颈高级别病变和宫颈癌相关？第一张HPV检测报告，是HPV分型检测，把除了HPV16、18之外的高危型HPV都归类到其他12种当中，其结果的含义并不是其他12种高危型HPV都有感染了。这张HPV的结果其他12种阳性，表明其他12种高危型HPV有感染，但是并不知道是哪种型别的感染。HPV16和HPV18是两种最常见的致癌性HPV，全世界70%的宫颈癌和50%以上的CIN3（宫颈上皮内瘤变）病例都由这两种型别HPV引起。如果HPV16、18阳性，下一步需要做阴道镜检查，了解宫颈是否有病变。如果HPV其他12种阳性，需要看宫颈液基细胞学（TCT）检查报告，TCT检查结果为阴性，1年内复查TCT、HPV。如果TCT检查结果≥ASC-US(非典型鳞状细胞-意义不明确)或AGC(宫颈腺细胞异常)，需要做阴道镜检查。第二张、第三张报告单也是HPV分型检测，这是利用分子生物学或者免疫学方法，检测体内到底感染的是哪一种HPV的亚型，分为两类，高危型18种，低危型6种。目前，已发现HPV有200多种不同的亚型,50多种HPV主要通过性接触传播，感染肛门及生殖器部位。是检测的HPV型别越多就越好吗？答案是否定的。我们关注的是高危型HPV感染，并且是持续感染。检查低危型HPV感染对宫颈癌的筛查没有意义，我们不要看到有了低危型别的感染也恐慌起来。如果出现了低危型HPV阳性，妇科医师需要注意有无生殖器疣，低危型HPV6、11是引起生殖器疣最常见的亚型。第四张图是利用杂交捕获病毒ＤＮＡ检测2代技术（HC2），该技术检测的是宫颈细胞有没有存在高危型HPV病毒（即可致癌的HPV）的DNA。通过数据能知道病毒在体内的含量，数值越高，说明体内病毒可能越多。HC2能检测出13种不同的致癌型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），它们几乎是全球范围内主要的致癌型HPV。从宫颈癌筛查的角度而言，一般做HC2检测就行了，如果HC2阴性（<1)，说明检测的当时没有hpv感染，或者大部分为一过性感染人群，可自然转归。如果hc2阳性(>1)，说明检测的时候高危型HPV感染持续的可能性大，有病变风险，是需要追踪的人群。此时，需要做TCT检查，如果TCT检查结果阴性，一年复查TCT+HPV,如果细胞学检查有异常，≥ASC-US或AGC,需要做阴道镜检查。感染，或者大部分为一过性感染人群，可自然转归。如果hc2阳性(-->第五、第六张图片是HPV E6和E7mRNA检查，HPV感染的致癌性取决于病毒癌蛋白E6、E7的产生，因此检测HPV E6和E7mRNA可能是诊断潜在癌前病变和HPV感染的特异性更高的试验。当HPV E6和E7mRNA检查阳性，我们需要结合细胞学检查，如果细胞学检查阴性，在6-12个月复查HPV和TCT ,如果细胞学检查结果≥ASC-US和AGC,需要做阴道镜检查。看了这么多的报告单，你一定有点晕了。我来总结一下：HPV16、18阳性，直接做阴道镜检查，如果是其他高危型HPV阳性，我们需要结合细胞学检查，如果细胞学检查阴性，在6-12个月复查HPV和TCT ,如果细胞学检查结果≥ASC-US和AGC,需要做阴道镜检查。HPV检测不是仅仅为了检出HPV感染，而是为了发现已经存在的CIN2+病变和预测CIN2+的风险；HPV检测不是万能的。HPV检测是检测有无高危型病毒的感染HPV检测分型越多不代表临床价值越大HPV检测值高低不代表宫颈病变严重程度，主要是型别不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同所有HPV检测方法均存在一定假阴性率和假阳性率HPV检测结果阴性者也可能患宫颈癌HPV检测是要检查有无宫颈CIN2以上的病变，只是病毒阳性不是病所有的检测敏感度和特异度都以有假阴性HPV型别和相关疾病寻常疣：1、2、4、7、26、27、29、41、57跖疣：1、2、4扁平疣：3、10、27、28、41、49肛门会阴部疣（尖锐湿疣）：6、11、30、40-45、51、54、55生殖器癌：高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59可能高危型：26, 53, 66、68、73、82疣状表皮发育不良：超过15种口腔局灶性上皮增生：13、32口腔、喉乳头状瘤： 6,、7、11、16、30、32参考文献：赵澄泉,周先荣,隋龙,杨敏.宫颈癌筛查及临床处理.北京. 北京科学技术出版社,2017, 24-37

定期做宫颈癌筛查可以早诊断、早治疗。中国阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）建议：1.性生活开始三年后的女性都应进行筛查2.30岁前如果接受单一细胞学筛查（TCT），阴性结果后建议每3年进行1次筛查3.30~65岁妇女建议每5年进行1次细胞学(TCT)和HPV联合筛查；如采用单一细胞学筛查，建议每3年1次4.65岁以上妇女，如果最近20年内无CIN2、AIS或更严重病变的病史或治疗史，可以停止筛查；如果有如上病史，建议继续筛查至少20年，即便后续筛查过程中已经超过65岁5.接种HPV疫苗后仍需要进行宫颈癌筛查6.因CIN2/CIN3、鳞癌、原位腺癌或者浸润性腺癌而行子宫、宫颈切除手术者，应继续筛查至少20年7.出现明显的妇科症状时建议直接去医院就诊，不适于本筛查方案美国妇产科医师学会（ACOG）推荐的筛查指南

宫颈癌是当今严重威胁女性健康的妇科恶性肿瘤。如何预防宫颈癌，我们有三级防护体系。宫颈癌的二级预防就是对适龄妇女进行宫颈癌的筛查，特别是对无症状、有患子宫颈癌风险的妇女进行筛查，并对筛查出的子宫颈癌前病变进行处理。通过宫颈癌筛查，可以最大限度地降低宫颈癌发病率和死亡率。宫颈癌的筛查方法有哪些呢？1. 醋酸/碘染色肉眼筛查（VIA/VILI）2. 细胞学检查：巴氏（Pap）涂片，液基细胞学检查（LCT\TCT）3. 高危型人类乳头瘤病毒（HPV）检测：HPV-DNA，HPV-RNA4. P16/Ki-67双染、阴道镜检查、荧光镜、初善仪、尿代谢物测定、分子标志物测定等。醋酸/碘染色肉眼筛查（VIA/VILI）、巴氏涂片法是最早用于宫颈癌筛查当中，在经济欠发达并缺乏卫生资源、缺乏细胞病理学医生的地区，是可供选择的宫颈癌筛查方法之一，目前已很少采用。以宫颈液基细胞学（TCT）联合人乳头瘤病毒（HPV）检测，当前被认为是最佳的筛查方法。传统巴氏（Pap）涂片细胞学检查+HPV检测称为一般筛查方案；肉眼观察，采用VIA（3%—5%冰醋酸染色）或VILI(4%—5%Lugol’s碘液染色) 则为基本筛查方案。宫颈癌筛查结果阳性我们如何处理呢？中国阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）专家经讨论，形成中国宫颈癌筛查和结果异常管理的相关问题专家共识。宫颈上皮内瘤样病变及宫颈癌的诊断我们遵循“三阶梯”程序 。NO.1 宫颈细胞学检查+HPV检测首先进行宫颈细胞学检查+HPV检测，对于筛查结果阳性的，根据专家共识，符合阴道镜检查条件的做阴道镜检查。NO2. 阴道镜检查在阴道镜检查过程中对可疑病变部位进行宫颈活检。NO3. 组织病理学检查活检后的组织做病理学检查，明确诊断。

宫颈癌筛查的取材就像妇科检查一样。NO.1 检查前准备工作在检查前一天禁止新生活以及阴道上药。首先，您需要排尿，接受检查前先褪去一条裤腿，仰卧在妇科检查床上，双腿屈曲分开。NO.2 检查医生将阴道窥器缓缓放入阴道内，充分暴露阴道和宫颈，妇科医生使用专用采样器（宫颈刷），将宫颈刷的中央刷毛部分轻轻的插入子宫颈管，使较短的刷毛能够完全接触到子宫颈口，柔和的向前抵住宫颈刷，并按同一个方向转动宫颈刷5周，取样范围应包括整个移形带(Transformation Zone,即子宫颈鳞状上皮与子宫颈柱状上皮的交接区）。然后将采样器毛刷头全部置入保存液小瓶底部，迫使刷毛全部散开来，上下10次。最后，再由专业医师制片、判读筛查结果。取材后可能会有少许血性分泌物，是正常的现象，不用担心。

LSIL是由各种高危型或低危型人乳头瘤病毒（HPV）感染所致，包括典型HPV感染引起的细胞形态改变（挖空细胞）和传统轻度异型增生细胞（非挖空细胞）。最近，Megee妇女医院的大样本研究数据表明，大多数低度鳞状上皮内病变（LSIL）的高危型人乳头瘤病毒（HR HPV）DNA检测为阳性，阳性率达80.2%。所以在美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）临床处理指南对宫颈液基细胞学（TCT）检查结果为LSIL不建议做HR HPV检测，直接转诊阴道镜检查。当宫颈液基细胞学(TCT)检查结果出现LSIL如何处理呢？2012年ASCCP临床处理指南意见，需要做阴道镜检查及宫颈活检，当阴道镜检查不满意时也可以做宫颈管搔刮，24岁及以下年轻和绝经后女性除外。阴道镜检查的目的是明确是否存在CIN2以上的高级别病变，如果组织学为CIN2/3，应行宫颈锥切或LEEP手术切除。如果组织学没有发现高级别病变，12个月复查宫颈液基细胞学（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）。特殊人群的LSIL处理：孕妇：直接做阴道镜检查，不推荐做宫颈管诊刮，也可以在产后6周做阴道镜检查。21~24岁女性：不推荐阴道镜检查，12个月后复查TCT ,如果TCT结果发现结果为非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-US）或更严重的情况，比如高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）或宫颈不典型鳞状上皮细胞 －不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H），直接做阴道镜检查。绝经后女性：有三种方式可以选择，1.直接做阴道镜检查；2.6和12个月复查TCT，3.HPV检查，阳性者做阴道镜检查。本文系李慧玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

ASC-H在宫颈液基细胞（TCT）检查报告中是指宫颈不典型鳞状上皮细胞 －不除外高度鳞状上皮内病变。我们如何理解这个报告呢，在宫颈表面的细胞中有高度病变的特征，但是诊断证据不足，不能确定。它的出现与高危HPV感染有关。有研究表明，24%~94%发生CINⅡ、CIN Ⅲ。出现这样的结果我们需要做阴道镜检查，了解宫颈有无病变，阴道镜检查同时宫颈要多点活检以及宫颈管诊刮（ECC）。根据宫颈活检的病理结果再制定下一步治疗方案。

ASC-US是宫颈细胞学检查报告中比较多见的报告结果，是非典型鳞状细胞，意义不明确的中文缩写，其含义是指不能肯定形态特征及病变性质的形态异常的鳞状上皮细胞，非典型鳞状细胞增生，说明细胞具有异型性，这是一个中间型的过程，不是最后的诊断。当出现ASC-US可能与以下因素有关：阴道、外阴的炎症、刺激、宫内节育器（IUD）或在采取宫颈细胞后进行制片不良有关。在临床上ASC-US可能包括细胞学不典型增生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变；可能有HPV感染；可能与CIN或癌有关。对于ASC-US我们该如何处理？首先需要做一个 HPV检测，如果高危型HPV检测阳性，需要进行阴道镜检查，高危型HPV检测阴性，可以进行随访，6-12个月复查TCT、HPV。TCT检查报告：ASC-US本文系李慧玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着人们防癌意识的加强，越来越多的女性接受了宫颈癌的筛查，即人乳头瘤病毒（HPV）检测。当结果出现阳性后，大多数女性会问：为什么会感染HPV，是不是得了性病？其实，HPV感染是非常常见的，70-80%的妇女一生中曾会感染到HPV。HPV的一过性出现是正常的，90%的妇女都可通过自身免疫力把病毒排掉。HPV感染不是疾病，也不能称为性病，宫颈上皮内瘤变（CIN）才是疾病，甚至对许多人来说HPV还说不上是感染。HPV阳性并不说明她们的性伴侣有什么不忠的行为。（虽然性生活是HPV的主要传播途径，但目前证实口腔、粘膜、皮肤等部位均能找到HPV病毒，所以不能排除其它途径的传播）。我们所说的性病包括：淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染、艾滋病。

在妇科门诊的病理检查报告中我们经常可以看到CIN的描述，那么CIN是什么呢?CIN是英文cervical intraepithelial neoplasia 的缩写，即宫颈上皮内瘤变。指宫颈鳞状上皮的异型增生，依据成熟的程度，并结合核分裂象的多少、位置，将鳞状上皮内瘤变分为CIN1，CIN2和CIN3三个级别，它是最常见的宫颈病变。CIN这一名词是由Richart于1967年提出的新概念，它反映了宫颈癌发生、发展中的连续病理过程。2014年WHO在宫颈鳞状细胞癌前病变中采用两级分类法，即低级别鳞状上皮内病变（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变(High--grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。其中LSIL包括湿疣病变、CIN1、轻度非典型增生等，HSIL包括CIN2、CIN3级病变、重度非典型增生及鳞状上皮原位癌。从宫颈癌前病变（CIN）到癌的自然演变的病例过程一般需10年左右，但不一定是循序进展，约60%CNI会自然消退，30%的病变保持不变，仅不到10%的病变会进展，我们所说的宫颈癌前病变指的是CIN2或CIN3。所以，看到有CIN的病理报告也不必恐慌，不是有了CIN就是癌前病变，根据CIN分级的不同，治疗方式也不同。参考文献：1.刘树范 阚秀. 细胞病理学 2.章文华. 子宫颈病变的诊治要点 3.回允中主译.女性生殖道病理学

宫颈低级别上皮内瘤变（CIN1）是宫颈活检或宫颈锥切组织病理报告中比较常见的诊断意见。那么得了CIN1需要治疗吗？CIN1属于宫颈上皮内瘤变最轻的级别。研究表明，约60%CIN1可以自然消退，30%的病变保持不变，仅不到10%的病变会进展。我们可以理解为60%不治疗就可以变为正常。因此，CINI的处理原则上不需要治疗，但一定要进行随访，定期复查宫颈液基薄层细胞（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV），有症状的CIN1需要治疗。医生根据TCT、HPV及阴道镜检查结果，综合考虑，采用个体化、规范化、人性化和微创化的方案。以下情况需要进行治疗：1．CIN1如果合并有性生活后阴道出血、宫颈糜烂、阴道分泌物增多可以进行物理治疗。物理治疗的方法有：宫颈电烙（熨）、冷冻、激光、微波、射频、冷凝、聚焦海扶超声技术。这些方法操作简单，在门诊进行即可。一般在月经干净3-7天内进行。2.TCT检查结果为非典型鳞状细胞，不除外HSIL(ASC-H)、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、非典型腺细胞（AGC）等，经阴道镜活检后组织学诊断的CIN1，我们建议做宫颈锥切术。宫颈锥切的方法是圆锥形的切除一部分宫颈组织，切除病灶。参考文献：1.谢幸.苟文丽，妇产科学 2.常见妇科恶性肿瘤诊治指南，第4版 3.章文华，子宫颈病变的诊治要点，第2版

宫颈病变是一种常见的妇科疾病。在诊治的过程中阴道镜检查是一项重要的操作。通过检查我们可以清晰地看到放大的外阴、阴道和宫颈，便于发现外阴、阴道以及宫颈的癌前病变和癌，还可以从可疑病变的部位直接取样进行活检，以便开始早期治疗。很多女性做妇科检查都不情愿，更不要说做阴道镜检查了。其实，您不必紧张，阴道镜检查无痛、没有损伤。如何进行操作呢？首先，您需要排尿，接受检查前先褪去一条裤腿，仰卧在妇科检查床上，双腿屈曲分开，医生将阴道窥器缓缓放入阴道内，充分暴露阴道和宫颈。开启阴道镜光源，调整镜头的高低，调整焦距，使图像清晰，生理盐水擦拭阴道及宫颈，也就是我们说的生理盐水试验，开始观察并采集一张宫颈图像。其次，用3%~5%醋酸棉球敷在宫颈上1分钟，敷上醋酸后有的人会有点沙沙的感觉，在阴道镜下观察涂抹醋酸后1分钟，1分半，2分钟宫颈以及阴道壁的变化，并采集图片，这是我们通常所说的醋酸白试验。最后，在醋酸试验褪去后医生会在宫颈上涂抹碘液，观察阴道以及宫颈，拍摄一张图片，也是我们说的碘染色试验。一个完整的阴道镜检查步骤：生理盐水试验→醋酸试验→碘试验三部曲。整个过程大概需要5~10分钟的时间。医生根据阴道镜图像进行对比评估，结果描述及拟诊，如果可疑宫颈或阴道、外阴高级别病变，会在可疑部位进行活检，或者宫颈管诊刮（ECC）送组织病理学检查。宫颈上没有痛觉神经，宫颈活检的过程中可能出现不适感、活检部位出血、感染等。所以，有些医院会在活检前和你签署知情同意书。如果阴道镜检查拟诊正常，不需要活检，定期复查（3个月、半年或者1年）TCT+HPV。阴道镜检查如同妇科检查一样，不会对您有任何影响，如果进行活检，检查结束后医生会对您交待活检后注意事项。

什么是阴道镜？阴道镜对人体有害吗？随着人们防癌意识的加强，越来越多的女性接受了预防宫颈癌的筛查，就是大家熟知的宫颈薄层液基细胞学检查（TCT或LCT）和人乳头瘤病毒（HPV）的检查。如果筛查结果异常怎么办？有的需要观察，定期复查，有的就要做阴道镜检查了。很多女性听到医生的建议后很担心，阴道镜是什么？检查对身体有伤害吗？让我们一起了解阴道镜。图：光电一体阴道镜阴道镜是妇科内窥镜之一，1925年由德国学者Hans Hinselmann发明，它可以将病变放大数倍到数十倍。按照成像类型阴道镜可分为光学阴道镜、电子阴道镜和光电一体阴道镜。不论是哪种阴道镜，其主体结构包括：放大镜、支架、光源和成像系统四大部分。而放大镜是阴道镜最为重要的部件。新型阴道镜采用“三只眼”光路设计，提供真正的3D视觉效果，保证左、右眼看到100%的影像，相机接收100%影像，镜下影像景深反映真实，不会夸大。阴道镜在检查时，只需要用窥阴器暴露阴道和宫颈，在距离阴道口约20cm处，将阴道镜镜头对准宫颈，调好焦距，获得清晰的图像，通过电脑屏幕观察放大的宫颈图像。观察外阴、阴道和宫颈上皮以及血管的改变，如果拟诊高级别病变，在可疑病变部位进行定点活检。阴道镜镜头不接触外阴、阴道和宫颈。具有操作方便、无创、无痛苦，无交叉感染，对身体没有任何危险特点。了解了这些，医生再建议您做检查就不用害怕了，阴道镜检查前需要做哪些准备，请继续关注下期内容。

2006年、2007年和2014年，三种预防性HPV疫苗上市给广大女性带来了福音，疫苗在中国没有上市之前，就有人到香港或国外进行过接种。近期，HPV疫苗在中国上市，更加引起了女性朋友们的密切关注。HPV疫苗能预防宫颈癌，什么样的人群适合接种？接种后就不得宫颈癌了吗？关于HPV疫苗的有效性和安全性介绍，我来为您答疑。HPV疫苗根据功效不同分为预防性HPV疫苗和治疗性HPV疫苗。截至目前世界范围内，有三种预防性HPV疫苗研制成功。他们是二价、四价、九价疫苗。国外的二价疫苗、四价疫苗分别于2016年7月、2017年5月在我国批准上市。目前我们接种的是预防性疫苗，该疫苗为重组L1类病毒颗粒基因工程疫苗，不带有病毒活性物质或病毒DNA，不具有传染性。01HPV疫苗是什么？HPV疫苗是有HPV病毒外壳蛋白制备，不含传染性物质，是基于L1蛋白自身重组成不含遗传物质的非感染性衣壳，称之为HPV病毒样颗粒（virus-like particles ，VLP）。VLP疫苗可以预防宫颈感染同种型别病毒，抗体渗入到表皮上的分泌物，或血清抗体直接渗入到被认为造成传播的轻微损伤部位而发挥作用，或两者兼有。02三种疫苗有哪些作用？二价HPV疫苗，可预防HPV16和HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤，预防70%的宫颈癌，只适用女性注射；四价HPV疫苗，除了可预防HPV16、HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外，还可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病变，可预防70%的宫颈癌，90%的生殖道疣，男性、女性均可注射。九价HPV疫苗，主要针对HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外，还有HPV6、HPV11可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病变。可预防90%的宫颈癌，80%的宫颈癌前病变、90%生殖道疣，95%肛门癌，男性、女性均可注射。03疫苗能治疗HPV感染吗？不能。目前我们注射的是预防性疫苗，不能治疗，只能预防HPV感染，对于已经存在的HPV感染或宫颈病变没有任何治疗效果。04已感染HPV、CIN病史还能接种吗？在推荐接种的年龄段内，可以接种。接种疫苗可以预防疫苗所针对的其他HPV型别所引起的疾病，有获益减少的可能。05多大年龄开始接种疫苗？二价疫苗在中国注册，适用于9岁~25岁的女性群体。四价疫苗在中国注册，适用于20岁~45岁的女性群体。06预防性HPV疫苗接种几次？二价疫苗完成整个免疫程序共需三针，分别在第0、1、6个月。三针价格约1800元左右。四价疫苗完成整个免疫程序共需三针，分别在第0、2、6个月。三针价格在2500元左右。九价疫苗完成整个免疫程序共需三针，分别在第0、2、6个月。至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其他地区还未引进。07打了疫苗就不会得宫颈癌吗？这是大家最关心的问题，再次强调，宫颈癌疫苗只对她所覆盖的HPV亚型起到预防作用！目前即使九价疫苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV,只能是大大减少了患宫颈癌的风险。2016年，曾经接种了HPV疫苗的澳大利亚著名划船运动员沙拉·泰特就死于宫颈癌，年仅33岁。HPV疫苗接种固然重要，还要按照宫颈癌筛查策略，定期行宫颈防癌筛查。08HPV疫苗接种后有副作用吗？HPV疫苗和一般的疫苗接种是类似的，常见的局部不良反应主要包括接种部位疼痛、肿胀。偶见发热、恶心等，但这些都是轻微的，持续时间较短。09疫苗接种后多久可以备孕？建议间隔3-6个月后再怀孕。10接种疫苗过程中发现怀孕怎么办？如果发现怀孕建议停止后续接种，其他剂次在分娩后进行。11妊娠女性可以接种HPV疫苗吗？不推荐对妊娠期女性使用任何一种疫苗，哺乳期女性可以接受免疫接种，VLP疫苗不影响母乳喂养的安全。欢迎提问和拍砖，感谢关注和转发！ 参考文献：1.E.J Mayeaux，Jr.J.Thomas Cox.Modern Colposcopy Textbook &Atlas2.赵澄泉，周先荣，隋龙等.宫颈癌筛查及临床处理.本文系李慧玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宫颈癌的筛查方法包括宫颈液基薄层细胞检测（TCT或LCT）和人乳头瘤病毒（HPV）检查，取材方法是特殊的小刷子刷取宫颈管内的分泌物进行检测。很多女性拿着报告单心惊胆战，觉得结果异常就是得了宫颈癌。其实不然，报告上的内容我们是可以大致了解一下的。通过TCT或LCT检查，能早期发现部分癌前病变、微生物感染如霉菌、滴虫、病毒等。高危型HPV感染是导致宫颈病变和宫颈癌的“元凶”。HPV检查的目的是检查是否有高危型HPV感染。以某三甲医院的报告为例，下面我就一一也为大家解读。TCT报告单1. 颈管细胞：有，表明临床取材到子宫颈管/移行区，标本满意。子宫切除的女性无颈管细胞。2. 化生细胞：属于正常细胞。3. 滴虫感染：有，提示可能有滴虫性阴道炎。4. 念珠菌感染：有，提示可能有霉菌性阴道炎。5. 疱疹感染：有，提示可能有疱疹病毒感染。6. HPV感染：有，说明有HPV感染，但不能明确感染的型别，需要做HPV分型检查。有细胞学异常结果的可以直接行阴道镜检查。7. 标本满意：是一个综合的结果判读，是一张可以判读的制片，如果不满意，需要重新取材制片。8. 检查结果中还可能报告子宫内膜细胞，大多数是良性的，临床医生根据情况来判别。了解了报告单的内容，我们最关心的是报告结果，报告结果有以下几种：1. 无上皮内病变或恶性病变：表明没有异常上皮细胞，是正常的结果。2. 非典型鳞状上皮细胞，意义不明确（ASC-US）:指提示为LSIL或不确定级别的SIL的病变。尽管大部分ASC-US的判读结果提示LSIL，但由于10%-20%ASC-US的妇女证实有潜在的CINⅡ或CINⅢ。出现ASC-US，建议做HPV分型检查。通俗的理解大多数是没有问题的，需要定期复查。3. 非典型鳞状细胞，不除外HSIL(ASC-H):ASC-H是指那些细胞学改变提示为HSIL的少数ASC病例。只有意义不明确而又非常怀疑为HSIL 的标本才使用ASC-H。这个结果提示细胞学有异常，需要引起我们重视了，下一步应做阴道镜检查。4. 低级别鳞状上皮细胞内病变（LSIL）:与HPV感染有关的鳞状上皮变化包括“轻度异型增生”和“子宫颈上皮内瘤变” Ⅰ级。这个结果也不严重，下一步应做阴道镜检查。5. 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）:指中度异型增生、重度异型增生和原位癌或子宫上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级。这个结果我们一定要做阴道镜检查，还可能需要做一个诊断性锥切。6. 鳞状细胞癌、腺癌：有癌症的出现我们就要马上就诊，入院治疗了。HPV报告单HPV是一类极为常见的病毒，目前已分离确定HPV病毒亚型约有150种以上，其中40多种主要通过性接触传播，感染肛门及生殖器部位。HPV是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危型病毒感染，有14种基因型的HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73)，持续感染可以导致宫颈癌，被称为高危型HPV。其中16、18型是与宫颈癌相关的最常见的两个基因型，高达70%。临床上HPV检测产品众多，由于检测目的基因片段、方法及 HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。每个医院使用的检测方法不同，报告结果也不同。上面的报告单把除了16、18之外的HPV都归类到其他12种当中，其结果的含义并不是其他12种高危型HPV都有感染了，有些医院的报告单中会把高危的每个型别都列出来，还有的医院是HPV定量检查，报告单显示一个数值，阳性或者阴性，HPV 检测值高低不代表病变严重程度。在此强调，检查低危型HPV感染对宫颈癌的筛查没有意义，我们不要看到有了低危型别的感染也恐慌起来。这张HPV的结果其他12种阳性，表明其他12种高危型HPV有感染，但是并不知道是哪种型别的感染。高危型HPV感染主要引起宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌等。低危型HPV感染主要引起生殖器疣、皮肤扁平疣等。通过上述的介绍，您对筛查结果的报告有了大致了解了吧，下一步如何处理，需要听专科医师的指导意见了。参考文献 1.Diane Solomon，Ritu Nayar.The Bethesda for Reporting Cervical Cytology Definitions，Criteria，and Explanatory Notes. 2.赵澄泉，周先荣，隋龙等.宫颈癌筛查及临床处理.本文系李慧玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．阴道镜是通过直接观察宫颈表面的血管上皮结构作出判断。建议检查前3天禁性生活和阴道操作（妇科内诊、阴道冲洗），请勿进行阴道B超检查，避免破坏宫颈表面上皮。检查前停止阴道药物应用，若怀疑宫颈、阴道有病原体感染，就是我们常说的阴道炎、宫颈炎，应先予以治疗。2．阴道镜检查应避开月经期，最适宜的时间是月经干净后到排卵前，此时宫颈分泌物少。当然，只要非月经期均可行阴道镜检查。3．对于绝经患者，如果阴道和宫颈出现广泛、弥漫充血，建议局部应用雌激素1-2周后（无雌激素应用禁忌证）再行阴道镜检查。4.在我院进行阴道镜检查前需要完善相关化验检查，包括：血常规、免疫八项、尿常规、阴道微生态检查，液基细胞学检查（TCT）、HPV，到阴道镜门诊就医时需带着就医卡、医保卡、病历本、上述检查的化验单结果或说明转诊阴道镜指征。5．请自行在家将阴道口两侧阴毛见简短或剔除，避免影响观察，（此项自愿，不是必须）。6. 检查当天请挂阴道镜门诊，不需提前一天挂号。这些准备工作完成了，检查当天不需要空腹，带着所有检查资料来做阴道镜就可以了。请大家不要紧张，阴道镜检查无痛苦，本文系李慧玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在SGO发表了宫颈原位腺癌（AIS）指南后，中国也出版了自己的指南。随着宫颈癌筛查的普及，虽然诊断为宫颈原位鳞状细胞癌的病例数量在增加，然而由于早期诊断与及时的治疗，宫颈浸润性鳞状细胞癌的发病率正在下降。宫颈原位腺癌(AIS)的发病率在逐年上升，而随后的浸润性腺癌却没有发生类似的下降。这可能有以下原因：一是宫颈原位腺癌(AIS)的诊断延迟导致早期容易漏诊；二是从宫颈原位腺癌到宫颈浸润性腺癌的疾病进展间隔较短；或者两者原因兼有。虽然其他宫颈癌筛查管理指南为初始筛查和管理提供了具体的流程，但它们没有为宫颈原位腺癌的管理和监测提供详细的建议，特别是期待保守治疗时。   今天中午的读书会，陈怡李博士后将中国版指南向各位汇报，希望本课件对各位认识宫颈原位腺癌及知晓其处理、随访原则有一个系统的认识，感谢各位关注本公众号！

很多女性是在体检做妇科B超时发现了子宫肌瘤，平时完全没有感觉，也没有任何症状。其中，有30%～40%的患者出现症状。这与肌瘤的位置、生长速度及肌瘤是否存在变性有密切关系。01出现哪些症状要考虑手术子宫的前方是膀胱，后方是直肠，当子宫肌瘤较大时可压迫膀胱、直肠或输尿管，出现相应的压迫症状。这时，患者通常会出现尿频、排尿困难、尿潴留的症状，少数患者出现压力性尿失禁。如果子宫肌瘤生长在子宫浆膜下，发生肌瘤蒂扭转时，患者会出现急腹痛。肌瘤红色变性（不明原因的坏死）时，患者还可出现腹痛伴发热。如果子宫肌瘤生长在子宫黏膜下，患者的月经也会发生改变。以下情况出现时，建议患者考虑手术：1.子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至引起贫血；或压迫泌尿系统、消化系统及神经系统等，出现相关症状，药物治疗无效。2.子宫肌瘤合并不孕。3.子宫肌瘤患者准备妊娠时，肌瘤直径大于4厘米。4.绝经后未进行激素替代疗法，但肌瘤仍继续生长。02哪种肌瘤不宜采用腹腔镜经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫的患者。手术路径包括腹腔镜手术和开腹手术。腹腔镜因其伤口小、术后恢复快、粘连轻等优点，受到患者的青睐。但并不是所有的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜手术来切除。对于数目较多、肌瘤直径大（如大于10厘米）、位于黏膜下等特殊位置的肌瘤，腹腔镜手术操作难度增大，会使手术时间延长、出血量增多、缝合困难，还可能增加术后复发和妊娠子宫破裂的危险。这种情况下建议选择开腹手术。此外，对于存在恶性潜能的平滑肌肿瘤、平滑肌肉瘤，因为在肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（有Ⅲ-B级证据支持），也应选择开腹手术。03妊娠合并子宫肌瘤怎么办妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.1%～3.9%。随着三孩生育政策的实施，妊娠合并子宫肌瘤的人数应该还会增加。多数有子宫肌瘤的孕妇可以平稳度过孕期。不过，也有一些孕妇出现了并发症。孕期，子宫肌瘤会增大，少数肌瘤会发生变性，患者出现腹痛。其中，医生最担心的是孕期子宫肌瘤诱发并发症，威胁到胎儿的健康，或导致子宫损伤影响日后生育。子宫肌瘤确实增加了难产、剖宫产和早产的发生概率，尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如发生疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥和早产。对妊娠合并子宫肌瘤的处理以保守治疗为主。对浆膜下肌瘤或肌瘤蒂扭转导致严重疼痛且药物治疗无效的孕妇，或者肌瘤坏死出现腹膜炎的孕妇，才进行手术治疗，而且也只限于早中孕期。但是，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。剖宫产术中进行子宫肌瘤剔除术，有出现严重并发症的风险。因此，在怀孕前，子宫肌瘤较大的患者应该先行子宫肌瘤剔除术，然后再怀孕。文：北京大学人民医院妇产科杨欣李慧玲编辑：于梦非栾兆琳审核：闫龑 徐秉楠

很多女性是在体检做妇科B超时发现了子宫肌瘤，平时完全没有感觉，也没有任何症状。其中，有30%～40%的患者出现症状。这与肌瘤的位置、生长速度及肌瘤是否存在变性有密切关系。出现哪些症状要考虑手术子宫的前方是膀胱，后方是直肠，当子宫肌瘤较大时可压迫膀胱、直肠或输尿管，出现相应的压迫症状。这时，患者通常会出现尿频、排尿困难、尿潴留的症状，少数患者出现压力性尿失禁。如果子宫肌瘤生长在子宫浆膜下，发生肌瘤蒂扭转时，患者会出现急腹痛。肌瘤红色变性（不明原因的坏死）时，患者还可出现腹痛伴发热。如果子宫肌瘤生长在子宫黏膜下，患者的月经也会发生改变。以下情况出现时，建议患者考虑手术：1.子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至引起贫血；或压迫泌尿系统、消化系统及神经系统等，出现相关症状，药物治疗无效。2.子宫肌瘤合并不孕。3.子宫肌瘤患者准备妊娠时，肌瘤直径大于4厘米。4.绝经后未进行激素替代疗法，但肌瘤仍继续生长。哪种肌瘤不宜采用腹腔镜经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫的患者。手术路径包括腹腔镜手术和开腹手术。腹腔镜因其伤口小、术后恢复快、粘连轻等优点，受到患者的青睐。但并不是所有的子宫肌瘤都可以通过腹腔镜手术来切除。对于数目较多、肌瘤直径大（如大于10厘米）、位于黏膜下等特殊位置的肌瘤，腹腔镜手术操作难度增大，会使手术时间延长、出血量增多、缝合困难，还可能增加术后复发和妊娠子宫破裂的危险。这种情况下建议选择开腹手术。此外，对于存在恶性潜能的平滑肌肿瘤、平滑肌肉瘤，因为在肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（有Ⅲ-B级证据支持），也应选择开腹手术。“妊娠合并子宫肌瘤怎么办妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.1%～3.9%。随着三孩生育政策的实施，妊娠合并子宫肌瘤的人数应该还会增加。多数有子宫肌瘤的孕妇可以平稳度过孕期。不过，也有一些孕妇出现了并发症。孕期，子宫肌瘤会增大，少数肌瘤会发生变性，患者出现腹痛。其中，医生最担心的是孕期子宫肌瘤诱发并发症，威胁到胎儿的健康，或导致子宫损伤影响日后生育。子宫肌瘤确实增加了难产、剖宫产和早产的发生概率，尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如发生疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥和早产。对妊娠合并子宫肌瘤的处理以保守治疗为主。对浆膜下肌瘤或肌瘤蒂扭转导致严重疼痛且药物治疗无效的孕妇，或者肌瘤坏死出现腹膜炎的孕妇，才进行手术治疗，而且也只限于早中孕期。但是，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。剖宫产术中进行子宫肌瘤剔除术，有出现严重并发症的风险。因此，在怀孕前，子宫肌瘤较大的患者应该先行子宫肌瘤剔除术，然后再怀孕。文：北京大学人民医院妇产科 杨欣 李慧玲编辑：栾兆琳审核：吴卫红

北京大学人民医院妇科内分泌团队祝大家虎年吉祥如意！

妇科疾病一直以来都是困扰女性的常见问题，而妇科肿瘤是危害女性健康的主要凶手之一，早发现、早诊断、早治疗非常重要，而临床研究的新进展对于女性健康的意义也至关重要。中国妇产科网此次特邀中山大学孙逸仙纪念医院的林仲秋教授分享了妇科肿瘤的研究进展，并对妇科肿瘤领域进行了回顾和展望。2021年妇科肿瘤领域进展与展望2021年PARP抑制剂进展我们知道，卵巢癌的治疗包括手术+化疗，复发后可以再次手术及化疗，PARP抑制剂可以用于首次治疗后的维持治疗，复发后也可以用PARP抑制剂进行二线、三线的维持治疗，患者无法承受化疗时，也可以用PARP抑制剂维持治疗。一线维持治疗证据有：SOLO1奥拉单药、PRIMA尼拉单药（全人群）、PAOLA-1奥拉+贝伐、PRIME尼拉单药（中国全人群）和OVARIO尼拉+贝伐，这五个有单药也有联合。2021年PARP抑制剂的临床研究有以下进展：2021.11.30公布PRIME阳性结果：1.相较于安慰剂，无论BRCA/HRD状态如何，尼拉帕利维持治疗在改善全人群PFS具有临床意义和统计学显著获益；2.安全性与先前临床研究一致；3.后续公布PRIME研究的具体数据。PARPi一线维持治疗小结：1.针对BRCA突变患者，奥拉帕利获得56个月PFS，所有亚组PFS均显著获益；2.无论HRD状态，尼拉帕利在全人群中PFS和PFS2均显著获益。中国患者PFS同样获益；3.在ITT人群和HRD人群中，奥拉帕利联合贝伐单抗PFS和PFS2均显著获益，各亚组均显著获益；4.尼拉帕利联合贝伐单抗18个月PFS率62%；5.单药或联合贝伐单抗安全性和耐受性均良好。二、三线PSR维持治疗小结：1.不论基因突变状态，PSR患者的PFS/PFS2均能从PARPi维持治疗中显著获益；2.a）奥拉帕利在BRCAm患者OS明确显著获益；b）IPCW调整后尼拉帕利在BRCAm患者中OS获益；3.PARPi总体耐受性和安全性良好。PARPi治疗复发卵巢癌证据和小结：Ov-38的研究启示：1.使用PARPi过程中发生耐药立即更换另一种PARPi可能无益；2.PARPi停用一段时间后，再经含铂化疗有效的患者，再用奥拉帕利可以获益；3.“无PARPi间期”及“逆转机制”也许是今后的研究热点。MOLTO小结：1.60%患者进入奥拉帕利±西地尼布再次维持阶段；2.再次维持PFS超过6个月的患者有36%，与OV38相当；3.Biomarker可能可以预测再次PARPi维持疗效；4.样本量小，仅有27例。PARPiafterPARPi小结：1.“无PARPi间期”是再次使用PARPi维持治疗获益的重要条件；2.使用PARPi后进展并不影响后续化疗疗效；3.Biomarker检测似乎可以预测再次使用PARPi维持治疗的疗效。PARPi在卵巢癌中的应用小结：1.PARPi可用于卵巢癌一线、二线、三线维持治疗和“去化疗”；2.一线维持治疗：BRCA突变和HRD患者PFS获益较大，尼拉帕利可用于全人群；3.二线维持治疗：所有铂敏感复发患者PFS均显著获益，BRCA突变患者OS显著获益；4.后线治疗：无论是铂敏感或铂耐药，PARPi和化疗疗效相当或略优于化疗；5.“无PARPi间期”铂反应者，PARPiafterPARPi有效。卵巢癌治疗的关键环节目前，卵巢癌患者生存期还是比较长的，经过规范有效的治疗，可以达到5-10年，因此，卵巢癌总的治疗目的是延长病人的生存期，这需做好卵巢癌治疗的各个环节：1）手术非常重要。对于卵巢癌患者，不进行手术治疗，仅仅化疗或靶向治疗，生存期很短。手术的关键是彻底，如果患者期别较晚，手术不能彻底切除病灶，可以先进行化疗。对于复发病例，也要选择能切除干净的病人进行手术，然后进行化疗及靶向治疗，也能够延长患者的生存期。2）规范化疗。参照指南，根据患者病理类型及分期个体化选择疗程及化疗方案。现在临床上存在一个误区，认为靶向治疗效果很好，可以放弃化疗而只选择靶向治疗。其实，目前来看，靶向药物只是用于辅助化疗，而不能够代替化疗。3）维持治疗。PARP抑制剂维持治疗既可以延缓患者复发，又可以明显延长患者的总生存时间。另外，抗血管生成药物如贝伐单抗可以配合PARP抑制剂用于卵巢癌初治病人以及复发病人。这些维持治疗的药物一定要用好。如果能规范做好以上三方面，就可以明显延长卵巢癌患者的生存期。外阴恶性肿瘤的预防与诊治建议在外阴恶性肿瘤方面，需要关注以下四个方面：1）大家需要关注FIGO2021分期2009年发布的外阴恶性肿瘤分期有些方面不是十分明确，FIGO在2021年更新了外阴恶性肿瘤分期标准，III期及IV期方面有些新的变化。2）规范化个体化手术方式外阴恶性肿瘤要规范手术，并且要根据患者的具体情况选择手术切除部位及范围，强调个体化，但也要符合手术的基本原则。3）提高手术技巧和外阴重建外阴手术面临的最大问题之一是伤口愈合不良，这就需要提高手术技巧及缝合技术，必要时可以应用皮瓣转移等技术进行外阴重建。4）综合治疗外阴恶性肿瘤不仅仅需要手术治疗，也需要进行放疗、化疗、免疫治疗等，综合治疗非常重要。不断前行探索未来中国妇科肿瘤领域的专家、学者在2021年做了大量工作：1）积极开展临床研究既往的临床研究不够系统和规范，只是一些小样本的回顾性分析，现在也在积极地与国际接轨，开展前瞻性的临床研究，并取得了一定的成果。2）国际上发出中国声音这些规范的、高质量的临床研究，在国际上进行了公布，包括卵巢癌、复发性卵巢癌是否手术，卵巢癌、宫颈癌的化疗方案，PARP抑制剂的临床研究等等，这些临床研究的开展已经形成了相应的成果，对国际上妇科肿瘤诊治规范形成一定的影响。3）积极推广与普及规范化治疗我国妇科肿瘤方面的病人很多，但许多临床医生未经过系统的、规范化的妇科肿瘤培训，因此规范化治疗需要进行积极推广。这一年我们在这方面做了大量的工作，包括开通妇科肿瘤方面的公众号，在全国同行中进行妇科肿瘤规范化的诊治，在杂志上发表文章、解读指南、出版学术专著等。4）将连续有更多研究成果发表在国内，已经开展了许多临床试验，经过一段时间的积累，在接下来的一年应该会有更多的研究结果发表公布；在国际上，明年将可能会有新型的PARP抑制剂上市，在卵巢癌铂耐药复发方面将会有更多的投入。目前，对于铂耐药复发的治疗效果还不理想，除了PARP抑制剂、抗血管、免疫抑制剂等药物，现在还有更多的针对靶向治疗的新的位点的药物进行治疗；另外，对于一些小的少见的瘤种，如透明细胞癌、低级别浆液性卵巢癌会更加关注，也在进行临床试验，有望将会有新的药物出现。专家简介本文转载自微信公众号：妇产科在线