张超医生的科普号

类风湿关节炎治疗应用的非甾体抗炎药如双氯芬酸钠肠溶片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等，慢作用抗风湿药物如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多苷片、柳氮磺吡啶肠溶片、羟氯喹等，有潜在的肝肾毒性和骨髓抑制风险，所以，类风湿关节炎患者需要定期复查。类风湿关节炎复查有两个基本目的：1、监测药物副作用：查肝肾功能及血常规，2、监测病情活动：需要查学沉、C-反应蛋白及类风湿因子，抗CCP抗体等。复查周期：一般一个月复查一次，病情稳定，最长不超过三个月。本文系张超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1968年Gell 和Coombs两人根据免疫损伤机制的不同将变态反应分为四种类型：I型（IgE介导型）：由吸附在肥大细胞/嗜碱粒细胞表面的IgE抗体和相应抗原结合引起细胞释放组胺、白三烯等生物活性介质引起平滑肌收缩、腺体分泌增加、小血管及毛细血管扩张、通透性增加、嗜酸性粒细胞增多、浸润，反应过程一般不破坏组织细胞。主要病变部位是皮肤、呼吸道、消化道和心血管系统。因此临床上常表现为荨麻疹（皮肤）、哮喘、过敏性鼻炎（呼吸道）、恶心呕吐、腹痛腹泻（消化道）及过敏性休克。II型（抗体介导的细胞毒型）：靶细胞表面抗原或半抗原与靶细胞结合形成完全抗原刺激机体产生抗体（IgG/IgM/IgA），再遇相同靶细胞抗原或吸附于细胞膜上的半抗原，激活补体使细胞溶解。最常累及的是红细胞如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病；其次为粒细胞/血小板，如氨基比林引起的粒细胞减少症，司导眠引起的血小板减少性紫癜等。III型（免疫复合物型）：非细胞性抗原在血循环中和抗体（IgG/IgM）形成可溶性免疫复合物，沉积在血管壁或基底膜引起补体活化，吸引中性粒细胞聚集并释放溶酶体，造成复合物沉积部位的血管炎症和组织损伤。病变以水肿、细胞浸润、出血坏死为主。急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的发病机制即属此类。IV型（细胞反应型或迟发型）：此型不同于前三型，与抗体无关。它是致敏淋巴细胞（TD）与相应抗原结合后释放各种淋巴因子（转移因子、巨噬细胞移动抑制因子等），细胞毒T细胞（TC）也可直接杀伤靶细胞，造成以单个核细胞浸润以及细胞变性坏死为特征的变态反应性炎症。这型反应发生迟缓，一般在再次接触抗原12~24小时后才出现反应，48~72小时反应达高峰，如接触性皮炎多属此型。

☆1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2～4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。☆2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？风湿性关节炎的病因尚未完全明了。根据症状、流行病学及免疫学的资计分析，认为与人体溶血性链球菌感染密切相关，目前注意到病毒感染与本病也有一定关系。☆4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？关节损伤后期吧可致残，早期治疗可恢复正常。☆5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？不是所有的风湿性关节炎患者都的心脏病。☆6、风湿性关节炎能否治愈，是否容易复发？ 是可以治愈的，但疗程较长，易复发。

目前，很多的风湿免疫患者提到一个共同的问题是：“我想来复诊，事先想检查一些项目，那么，检查哪些项目?”为此，专门写出文章，供患者参考。 1.定期复查的目的 风湿免疫病是一种慢性病，需要长期服用一些有一定副作用的药物。在治疗过程中，医生和患者需要关心的是两大问题：疾病是否还在活动?所服用的药物有无毒性?因此，需要根据这两大问题进行相应检查，以调整治疗方案。 2.定期常规复查项目 不管是哪种风湿免疫病，只要是服用了一定副作用的药物，均应该进行复查的项目是血常规、尿常规、肝功能和肾功能，了解有无药物的基本毒性。血尿常规复查间隔稍短，而肝肾功能复查间隔时间稍长。由于药物毒性多数出现用药早期，因此，复查间隔时间在用药早期较短，如血尿常规可1-2周1次，如果未发现副作用，则间隔时间可以逐步延长，从2-4周一次、1-2个月一次、2-3个月一次到3-6个月一次，最长不超过6个月。记住，有任何不适症状，需随时找医生复查。如出现多发口腔黏膜溃疡，需立即复查血常规，腻油和不思饮食需复查肝脏功能。 3.根据不同的风湿免疫病复查不同的项目 每一种风湿免疫病病情活动性指标是不相同的，如炎症关节炎包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎及反应性关节炎等，了解疾病活动度的主要指标是血沉、C-反应蛋白及关节多普勒超声。类风湿关节炎患者复查类风湿因子和抗CCP抗体也有一定参考意义，但不一定与病情活动完全平行。强直性脊柱炎复查HLA-B27意义不大，因属遗传标记，与病情活动关系不大，与病情活动关系大的是骶髂MRI，但由于较昂贵，也较少重复进行。狼疮病情活动性指标主要为总补体、补体C3、C4、抗ds-DNA抗体、抗核小体抗体、尿常规和血常规等。皮肌炎和多肌炎患者病情活动指标除常规查肌力外，主要看肌酶降低情况。易栓症及抗磷脂综合征者需查易栓组合、血小板聚集率、D-二聚体、狼疮抗凝物、凝血三项、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白I抗体。以上病情活动性指标需根据症状改善或恶化情况，每月或数月检查1次。 4.根据不同的用药复查不同的项目 风湿免疫病所使用的药物不同，副作用也有差别，为监测药物不良反应，除需要定期检查以上提到的血尿常规和肝肾功能外，还需进行其他相应的检查。如长期服用激素的风湿免疫病患者，需至少数月检查一次血压、血脂、血糖、电解质和骨密度等，而长期使用甲氨蝶呤者至少数月检查一次胸片和血叶酸水平。长期用来氟米特者至少数月检查一次血压和胸片。长期用羟氯喹者每年检查一次心电图和眼底。服用非甾类抗炎药(扶他林、芬必得、乐松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等)的患者至少需要1-2周检查一次大便常规和潜血。使用小剂量阿司匹林除1-2周检查一次大便常规和潜血外，还应每个月检查一次血小板聚集率。

补体是存在于新鲜血清中的一种不耐热成分，可帮助特异性抗体介导溶菌作用。是抗体发挥溶菌作用的必要补充条件，故被称为补体。包括30余种可溶性和膜结合蛋白，组成补体系统。 补体的生物学意义：1、参与宿主早期抗感染免疫， 2、维护机体内环境的稳定， 3、参与适应性免疫， 4、补体系统与凝血、纤溶、激肽系统间密切相关，相互调节。

在类风湿性关节炎的急性期，关节炎症和全身症状较明显，故应以休息、理疗配合药物治疗为主，并应注意保持良好的姿势和功能位置。同时每日在床上进行小运动量的关节体操、肌收缩练习，以防关节畸形和肌肉萎缩。理疗可根据情况选择冷、热、磁、电、水、蜡疗等。也可根据情况针灸治疗。 慢性期，康复治疗应以功能障碍的康复治疗为主。由休息制动转为运动疗法，由主动运动逐步过度到辅助运动、被动运动，使关节活动范围逐步增大，增进肌力和矫正关节畸形。根据患者关节受累的部位及病变性质，可选择热疗、磁疗、超短波、红外线疗法等理疗方法。水疗可选用药浴、电水浴等。传统治疗如气功、太极拳、按摩推拿等也对本病有益。此外，应重视心理治疗，增强患者战胜疾病和生活的信心。 为防止在疾病后期多关节活动障碍，应尽早注意日常生活活动训练和作业治疗。

骨质疏松重在预防，在生活中应尽量减少导致骨质疏松的危险因素。①避免长期大量饮酒、吸烟、过度饮用咖啡因和浓茶等不良生活习惯。②在饮食习惯上，应尽量坚持每天摄入奶制品（如牛奶），正常成人每天的钙质摄入不少于800～1000mg。③尽量避免长期口服铝制剂，慢性胃病患者可以其它制酸剂等代替。对于必须长期应用肾上腺皮质激素、甲状腺素片治疗的患者，应在医生指导下服用可控制病情的最小量，避免长期、大剂量使用。同时注意补钙。此外，对于患有慢性疾病和具有其它骨质疏松易患因素的患者可应注意补钙。④维生素D利于钙的吸收，经常晒太阳有利于合成充足的内源性维生素D，是预防骨质疏松的好方法。对于肝肾功能下降者及老年人，由于内源性维生素D合成不足，可适当口服补充。⑤对绝经后妇女，服用5-10年的低剂量天然雌激素可减少骨质疏松的发生。⑥适当运动可以延缓骨质疏松的发生。此外，老人和高危人群应采取必要措施，防止跌倒。

血清阴性脊柱关节病(Seronegative spondyloarthropathies,SAPA)或脊柱关节病(Spondyloarthropathies SPA ) 是一组相互关联的多系统自身免疫性炎性疾病。它们侵犯脊柱、周围关节和关节周围结构，且都或多或少伴有不同程度的特征性关节外表现，包括急性或慢性胃肠或泌尿生殖系统炎症（有时因细菌感染所致）、前色素膜炎、银屑样皮疹和指甲病变，少数患者还可有主动脉瓣根部、心脏传导系统和肺上部病变。多携带HLA－B27基因。脊柱关节病包括：强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（RS）、赖特综合征（Reiter Syndrome）、银屑病性关节炎（PSA）、炎性肠病性关节炎（IBDA）及Whipple病、幼年发病的脊柱关节病（JSPA）、SAPHO（synovitis 滑膜炎、acne 痤疮、pustulosis 脓庖病、hyperostosis 骨肥厚和osteitis骨炎）综合征，和一组未分化的脊柱关节病（Undifferentiated spondyloarthropathies,USPA）。 它们的共同特征是：1）类风湿因子阴性；2）无类风湿皮下结节；3）非对称性外周关节炎；4）关节外表现，如眼炎、尿道炎、前列腺炎及结节性红斑；5）X线片证实的伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；6）有家族性聚集倾向；7）肌腱端炎；8）与HLA－B27有不同程度的相关性。强 直 性 脊 柱 炎 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是指一原因未明、以脊柱为主要病变的慢性进行性炎症性疾病，病变主要累及骶骼关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰活动障碍，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经系统等多个脏器的损害。青壮年男性较多，发病年龄为20-30岁，40岁以后发病较少，有明显家族聚集现象，和HLA－B27密切相关。 【流行病学】 初步调查我国强直性脊柱炎患病率大约为0.3%。欧洲人的患病率为0.05%-0.23%，北美白人的发病率估计为0.1%-0.2%。在荷兰和澳大利亚发现1％－2％HLA－B27阳性的成年人患有强直性脊柱炎。美国为0.13%-0.22%，日本为0.05%-0.2%。正常人群HLA-B27（+）检出率为6%-8%，强直性脊柱炎患者HLA-B27（+）检出率可高达90%。并与种族有关，欧洲和北美白人患者HLA-B27（+）频率为71%-100%，对照组为3%-12%，中国人HLA-B27（+）频率为65%-100%，对照组为4%-19%，危险性37；美国黑人B27（+）频率为48%，对照组为2%，危险性36.5。 强直性脊柱炎的发病与HLA-B27地理分布一致，北方比南方多，大多为青少年晚期和20岁以前发病，男性是女性的3倍。【病因和发病机理】 迄今未明，一般认为与遗传、环境因素、免疫学异常等因素有关。一、遗传因子 遗传因子在脊柱关节病的发病中起着重要的作用。家系调查发现患者第一代亲属中的HLA－B27（+）者占10%-20%，发生强直性脊柱炎的危险性比一般人群高出20-40倍。孪生子女的调查发现，单卵双生者，另一人患病的可能性超过50%。证明B27直接参与了强直性脊柱炎的发病。 HLA B27是经血清学测定的HLA B位点的等位基因，是经典的HLA位点编码I类主要组织相容性复合物（MHC）基因产物（HLA-A，HLB和HLC）之一，其分子量为44Kd,以非共价键与β2微球蛋白结合表达在细胞表面。B27具有血清特异性，它有22种不同的亚型，不同的种族和人种有不同的亚型。B2709主要分布在意大利，尤其是撒丁岛人，B2706主要在泰国，新加坡和印度尼西亚。B2703分布在西非。B2705是大多数B27阳性人群最常见的亚型。流行病学资料表明强直性脊柱炎与HLA-B2704，B2705和B2702呈正相关，而与HLA-B2709和B2706呈负相关，其原因可能是B27分子某些部位氨基酸序列的差异。而HLA-B2704则是中国人和许多其他亚洲人最主要的类型。二、环境因素1、微生物与反应性关节炎 自1916年Reiter报告了1例痢疾后出现的关节炎，1968年Ahronen称耶尔森菌感染后发生的关节炎为反应性关节炎之后，人们逐渐发现，泌尿生殖系的沙眼衣原体感染，或肠道耶尔森氏菌、沙门氏菌和志贺氏菌、肺炎衣原体感染均可激发反应性关节炎。并且已通过血清学或细菌培养得到证实，60%患者的反应性关节炎是由感染因素而诱发。患者血清免疫球蛋白水平持续升高。可能由于沙门氏菌、志贺氏菌和耶尔森氏菌等肠病性细菌在肠道粘膜内长期存在，诱导细胞因子释放而导致关节炎发生。2．脊柱关节病与肠道近来发现，微生物可通过肠道起作用，60%以上的强直性脊柱炎患者可出现肠道的亚临床改变。患者大便培养肺炎克雷伯杆菌阳性率达79%，而正常人群为30%；血清抗肺炎克雷伯杆菌抗体水平明显增高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率仅为4.4%。抗肺炎克雷伯抗体与强直性脊柱炎患者的肠病损害密切相关。用柳氮磺胺吡啶治疗，疗效较好，这也支持肠道感染与强直性脊柱炎有一定的关系，克雷伯菌株可能有触发本病的作用。 以往研究，强直性脊柱炎患者炎性肠病的发生率约占4%。近年来用结肠镜观察发现，脊柱关节病患者有高发的临床无活动性肠炎。肉眼观察异常病变发生率在强直性脊柱炎为29%-49%，而在反应性关节炎为33%-50%。用组织学观察异常病变发生率更高，炎症病变部位多在回肠或回肓瓣。 20世纪90年代，从转基因鼠的广泛研究中发现，表达高水平HLA B27和β2微球蛋白的大鼠，有明显的自发发生炎性病变的倾向，有外周关节炎和中轴关节炎，肠道炎症和腹泻，银屑样皮疹，心脏炎症，及雄性生殖器炎症。这些改变与人HLA B27相关疾病的病变相似。同时也发现鼠的肠和关节异常，可通过改善鼠的无菌环境而得到预防。这些提示，脊柱关节病的发病和肠道细菌或肠管炎症有关，肠道病变使细菌抗原进入循环，抗原血症可刺激免疫性和非免疫性炎性机制并引起关节炎。3．免疫反应 60%的强直性脊柱炎患者血清免疫球蛋白（IgA）升高，循环免疫复合物（CIC）存在，血浆IL-6、TNF-α、IL-10水平升高与疾病活动相关。血清内皮刺激血管生成因子（endothelium stimulating angiogenic factor，ESAF）水平与肌腱端病相关。这些均提示免疫机制参与本病的发生。【病理】 病变的部位主要见于滑膜、关节囊，肌腱，韧带的骨附着端，虹膜和主动脉根也可出现炎症。关节的病理主要包括肌腱端炎和滑膜炎。1.肌腱端炎（enthesopathy）：是关节囊，韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋联接等部位。骶髂关节炎是强直性脊柱炎最早的病理标志之一，组织活检可见有淋巴细胞、浆细胞浸润，继有肉芽组织形成。近来发现，病变组织存在明显的炎性T细胞浸润、单核细胞增生和大量TNF-αmRNA表达。新骨形成部位附近可见TGF-β，它可刺激软骨和骨的形成，是产生纤维化与强直的最主要的细胞因子之一。 脊柱最初的损害是椎间盘纤维和椎骨边缘连接处小血管增生和纤维化、受累部位钙化，新骨形成、骨化、韧带骨赘形成，脊柱呈“竹节样”， 椎体方形变。附着点端的炎症、修复、多次反复发作，使整个韧带完全骨化，形成骨桥和骨板。逐渐形成骨强直。2. 滑膜炎：周围关节病变显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳（pannus）形成。但缺少类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维蛋白原沉积和溃疡形成。【临床表现】一、症状 起病缓慢而隐匿，全身症状轻微，少数病人有低热、疲劳、厌食或体重下降、贫血，且在幼年发病者更易发生。 1.关节表现 早期症状是腰骶、下腰背（lower baker）或臀部酸痛，为难以定位的钝痛。初为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性，双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。 背部发僵，以晨起时为着，休息时加重，轻微活动或用热水淋浴后晨僵可望减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。夜间疼痛明显，严重时可从沉睡中痛醒。晨僵为病情活动的指标之一。 外周关节炎（peripheral arthritis）为首发症状者占43%，表现为髋，膝、踝大关节，非对称性，反复发作与缓解交替。晚期常出现髋关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态:直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲。 关节外或近关节骨压痛，其部位有:脊肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟，这些症状由肌腱端炎引起。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病变的进展，整个脊柱发生自下而上的僵硬，逐渐出现腰椎前凸消失，腰椎变平，胸廓变硬，驼背崎形。其它症状有足跟痛、足掌、肋间肌痛等。 肋脊和横突关节受累引起扩胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠膈肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突。2.关节外表现 强直性脊柱炎除累及脊柱和外周关节外，还可累及其他器官。如急性虹膜睫状体炎或结膜炎；升主动脉根部和主动脉（升主动脉炎，主动脉瓣闭锁不全）病变和心脏传导系统受累。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿-斯综合征，需要植入起搏器治疗；肺上段纤维化；因脊柱骨折，脱位或马尾综合征而出现神经系统病变；晚期并发颈椎自发性寰枢关节向前方半脱位，严重骨质疏松、脊柱骨折、脱位引起四肢瘫痪死亡率很高，是最可怕的并发症，发生率2%。二、体征 疾病早期，患者仅在腰部伸展活动时受限。常见体征为骶髂关节压痛、脊柱前屈、后伸、側弯、转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距离>0。骶髂关节检查：常用 “4” 试验，方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（双腿呈4字状）。检察者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝，上搬、下压。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。 腰椎活动度检查：常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。让患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于4cm则为阳性。也可用伸膝时弯腰以手指触地的距离来评估腰椎的活动度。 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。枕墙试验：颈部受累可引起活动受限，通过患者背靠墙，测量其枕骨和墙之间的距离来评价。患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。【试验室检查】 强直性脊柱炎无诊断性或特异性的检查。疾病活动期可有血沉（ESR）增快，C-反应（CRP）蛋白增高，免疫球蛋白（尤其是IgA）增高，轻度低色素性贫血。类风湿因子和抗核抗体阳性率不高于正常人群。96%的患者HLA-B27阳性。【影像学检查】1. X线检查：应用最广，简便、经济、实用。常规拍摄骨盆正位片，观察骶髂关节、髋关节、耻骨联合、坐骨结节等部位。骶髂关节病变可根据X线片改变，将病变分为O-IV级：O级为正常；I级可疑；II级为轻度异常，表现为局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无改变或轻度增宽；III级为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：侵蚀、硬化、增宽/狭窄或部分强直；IV级为严重异常，出现完全性关节强直。腰椎是脊柱最早受累的部位，常规拍摄脊柱正、侧位。观察有无椎旁韧带钙化、脊柱“竹节样变”，椎体“方形”变、以及椎小关节面模糊、毛糙和脊柱生理曲度改变等。 2. CT检查：CT分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。如病变尚处于早期，标准的X线检查显示骶髂关节正常或可疑者，CT可增加其敏感性。 骶髂关节的CT片分级及表现如下： 0级： 正常或仅有关节面模糊； I级： 骶髂关节髂骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙及韧带关节正常； II级： 关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质破坏和微小囊性变，关节间隙基本正常及韧带关节局部糜烂或正常。 III级： 软骨下骨质明显破坏和弥漫性硬化，关节边缘模糊呈毛刷状或锯齿状，囊变明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈不规则狭窄，可有部分融合。 IV级：骶髂关节严重骨质破坏、硬化、骨质疏松及关节完全强直。 3. 核磁共振成像（MRI） 能显示骶髂关节炎软骨病变，敏感性比X线、CT高。分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。但价格昂贵，不能广泛运用。【诊断和鉴别诊断】 本病主要依靠临床表现（症状、家族史、关节征、关节外表现）及X线的改变，典型病例不难作出诊断。如病史中有下述症状者应警惕强直性脊柱炎：①隐匿性腰背部不适；②年龄<40岁；③症状持续3个月以上；④非特异性下肢关节炎。诊断标准：目前常用修定的纽约标准（1984年） ⑴ 临床标准①腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面，矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人。 ⑵ 放射学标准 骶髂关节炎，双侧≥II级或单侧III-IV级。II级为轻度异常，可见局限性侵蚀，硬化，但关节间隙正常。III级为明显异常，有侵蚀，硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项（或以上）改变。IV级为严惩异常，即完全性关节强直。 ⑶ 诊断 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。鉴别诊断 1）强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病在临床症状上存在某些交叉重叠现象，需依各疾病的特点来鉴别。（见表5-1） 表5-1 强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病的鉴别特 点强直性脊柱炎反应性关节炎赖特综合征幼年脊柱关节病银屑病关节炎肠病性关节病起病年龄<40岁青年到中年≤15岁青年到中年青年到中年性别分布男比女多3倍主要在男性主要在男性男女一样男女一样起病方式逐渐起病急性急性或慢性多种多样隐袭骶髂关节炎100%<50%<50%20%<20%关节病变的对称性对称不对称各种各样不对称对称周围关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常有20%偶有少见心脏受累1-4%5-10%少见少见少见皮肤和指甲病素无常有不常见100%不常见感染因子的作用不知肯定不知不知不知 2）以外周关节炎为首发症状者，应与类风湿关节炎鉴别 类风湿关节炎是以多发性、对称性小关节受累为主，伴有多系统损害的炎症性疾病，病理改变为关节滑膜的炎症。伴有关节软骨和骨的侵蚀，导致关节畸形，中年女性多见，类风湿因子（+），与HLA-DR4相关。 3）有慢性腰酸痛/僵硬/不适等，需与腰机械性疼痛、椎间盘突出，退行性椎间盘病变、腰椎骨性关节炎、脊柱结核，骨盆原发或转移瘤，骨盆、腹腔炎症，纤维肌痛综合征，隐性脊柱裂，腰椎骶化等鉴别。【治疗】 治疗的目的是控制炎症，减轻疼痛，延缓病情的进展，加强锻炼，保持关节的功能，防止关节僵直、畸形。包括病人教育、体育疗法、理疗、药物治疗和外科治疗。一、一般治疗 病人教育，消除恐惧心理，坚持正规治疗。注意立、坐、卧正确姿势，睡硬板床。做深呼吸运动以维持正常的胸廓扩展度。游泳是强直性脊柱炎患者最好的运动方式。但应避免过度负重和剧烈运动。二、理疗 超短波、脉冲磁疗、中频脉冲等。三、药物治疗 1)非甾类抗炎药（nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAID）：减轻疼痛，晨僵，抗炎及增加关节活动范围。NSAID种类繁多，医生应结合病情选用，用药2-4周效果不明显时，可换用其它品种。但应避免同时服用两种以上的非甾类抗炎药。常用药物有：消炎痛（lndomethacin 吲哚美辛）片、栓剂，每日剂量75-100mg； 双氯酚酸（Dicolfenac）常用剂型如扶他林、奥湿克、戴芬等，口服剂量75-100mg 分次服用；COX-2抑制剂：萘丁美酮（Nabumetone，瑞力芬，麦力通）每日剂量1000mg；美洛昔康（Meloxicom莫比可）每日剂量7.5-15mg，一次服用； 罗非昔布（Rofecoxib 万络）每日剂量25-50mg，一次服用； 塞来昔布（Celecoxib 西乐葆）每日剂量200-800mg。 常见的副作用包括胃肠道不适，溃疡和出血，肝和肾的损害及水，钠潴留引起的头痛，浮肿和高血压等。 2)慢作用药：该药对强直性脊柱炎的周围关节炎和早期骶骼关节炎均有疗效，有可能改变疾病的进程。常用药物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、羟氯喹、雷公藤等。 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine ）小剂量开始，逐渐递增至每日2-3g，用药1-2月可起效。甲氨喋呤（ methotrexate）每周剂量7.5-15mg，一次口服。羟氯喹（hydroxychloroquine ）每日剂量200-400mg。可由小量开始，1-2周后增至足量。治疗期间需观察药物对血细胞，肝、肾及肺的影响。 3)糖皮质激素：用于急性虹膜睫状体炎等关节外症状者，少数患者用大量非甾类抗炎药不能控制症状者，可短期用药。外周关节炎关节腔内注射、顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎患者，局部皮质激素注射，顽固性骶髂关节痛的患者，可在CT引导下骶髂关节注射皮质激素效较好。四.手术治疗 有髋关节僵硬和脊柱严重畸形的患者可施行外科手术治疗，如全髋置换术、椎体楔形骨切除。【预后】 强直性脊柱炎的病程各种各样，经正规治疗，大多数患者预后良好，保存良好的功能状态和工作能力。

系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病 ，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样。 目前系统性血管炎的病因还不完全清楚，可能的病因及发病机制有：（1）感染 感染可能是系统性血管炎的主要病因。有证据表明，某些病毒或细菌感染人体后可以导致系统性血管炎的发生，这些病原体包括：乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒；链球菌、沙门氏菌、结核杆菌；真菌和某些寄生虫等。但是，并非这些病原体感染人体后，都能引起系统性血管炎的发生，只有当这些感染源直接损坏了血管壁或导致机体的异常免疫反应时才引起系统性血管炎。（2）药物和化学因素 一部分系统性血管炎的发病似乎与药物有关，比如青霉素及其衍生物、磺胺类、解热镇痛药和碘剂等。某些化学物质像杀虫剂、除草剂、蛇毒血清、及各种脱敏剂，也与系统性血管炎，特别是过敏性血管炎的发生有关。（3）免疫因素 循环免疫复合物在血管壁的沉积、某些自身抗体与血管壁内皮细胞的紧密结合可以激活补体、纤溶酶、激肽、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板等，引起炎性细胞聚集，血管壁坏死，也可以形成局部血栓导致血管损害。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是最近发现的一种可以与中性粒细胞中的颗粒和单核细胞中的溶酶体反应的一种自身抗体，ANCA与中性粒细胞或单核细胞结合后可以激活这两种细胞，这些活化的细胞又可以激活炎性介质，最终导致血管炎的发生。 系统性血管炎如何分类 本病有几种不同的分类方法，但一般多按照受累血管的大小进行分类，即：（1）累及大、中血管的血管炎 包括大动脉炎、颞动脉炎（巨细胞动脉炎）（2）累及中、小血管的血管炎 包括结节性动脉炎、川崎病、孤立性中枢性血管炎（3）累及小血管的血管炎 包括韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、皮肤白细胞破碎性血管炎 什么是大动脉炎，它有哪些临床表现 大动脉炎是指主动脉及其分支（累及大动脉和中等动脉）的慢性进行性炎症和狭窄，本病常见于青年女性。 本病炎症累及不同的动脉，可以出现不同的临床表现。大动脉炎大致分为以下几型：（1） 头臂动脉型：本型主要累及头颈部及上肢的动脉，包括颈总动脉、锁骨下动脉、无名动脉及其分支等，也包括主动脉弓。临床上出现上肢间歇无力，并有疼痛、麻木、发凉的感觉；以及头晕、头痛、视力下降、记忆力减低甚至突然晕倒。这样的患者可以在颈部或锁骨上区听到血管杂音，出现一侧无脉或脉搏减弱，两侧上肢血压不等。本型最常累及的是主动脉弓的起始部，又叫高安病（Takayasu）。（2） 胸腹主动脉型（即下肢无脉症） 可以出现下肢麻木、发凉、疼痛、易疲劳，并可出现间歇性跛行，可以伴随高血压的临床表现。（3） 肾动脉型 单独累及一侧或两侧肾动脉均可有持续、顽固、严重的高血压，病情持续发展最终导致肾功能衰竭。（4） 混合型 病变同时累及上述两组或两组以上的血管。本型大多先有一组的症状以后逐渐发展演变为混合型。以上各型都可以累及肺动脉，出现胸痛、气短、右心衰竭的症状。累及冠状动脉可以出现心绞痛或心肌梗死。 大动脉炎的治疗有哪些 稳定期的患者血沉正常，可以采用：（1）血管扩张药 烟酸50～100mg每日三次，妥拉苏林25～50mg每日三次，己酮可可碱400mg每日三次，卡托普利25～50mg每日三次等。（2）抗血小板聚集药 包括阿司匹林、噻氯匹啶（抵克力得）等，主要用于预防血管出现更多的栓塞。 当本病出现症状进展或血沉增快时，表明疾病处于活动期，主要依靠药物治疗，包括：（1）糖皮质激素 强的松或强的松龙60mg/d，可以控制症状，约6-8周后可以逐渐减量，最后以7.5~10mg/d维持。应当注意有肾性高血压者应密切监测其血压。（2）氨甲蝶呤（MTX）等免疫抑制剂 MTX10-25mg每周一次，可以与糖皮质激素合用，有控制病情发展的作用，但需监测肝功及血像。（3）对症治疗 如降压药、改善微循环药。 处于缓解期或慢性期的患者如果病变局限可以考虑外科手术治疗，例如血管重建旁路移植术、血管吻合术、动脉内膜剥脱术等，也包括血管成形术。 什么是巨细胞动脉炎 巨细胞动脉炎是一类系统性、坏死性全血管炎，主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉，尤其是颞动脉。血管炎症部位可形成肉芽肿，含有数量不等的巨细胞。典型的巨细胞动脉炎患者有三联征，即颞部头疼、间歇性下颌运动障碍和失明。 巨细胞动脉炎有哪些临床表现 本病起病多缓慢，发热、乏力、体重减轻是常见的全身症状。 70%的患者有特异性头痛：一侧或双侧颞部头痛，头皮触痛，颞浅动脉增粗变硬，呈结节状，有压痛。 30%患者有头颈动脉缺血症状，表现为视力减退、复视、眼肌麻痹甚至失明，以及听力减退、眩晕、间歇性张口运动障碍。 15%的患者有上肢缺血的表现：脉弱或无脉，双上肢血压不等，上肢出现大血管杂音等。 其它的临床表现为颈部、肩部、髋部肌肉酸痛和晨僵，但无肌力减弱，肌酶和肌电图正常。 颞侧头痛、颌部运动障碍、失明为本病的典型三联征。 巨细胞动脉炎的诊断标准是什么目前，巨细胞动脉炎的诊断标准为：①50岁以后发病；②新近出现的头痛；③颞动脉有压痛，搏动减弱（非因动脉硬化）；④血沉>50mm/h；⑤颞动脉活检表现为以单核细胞浸润为主或肉芽肿性血管炎，常见多核巨细胞。具备以上3条，可以诊断巨细胞动脉炎。 巨细胞动脉炎如何治疗 少数患者可以于数月或数年后自行缓解，不必特殊治疗。多数患者明确诊断后应及时治疗，绝大多数预后良好。常用药物有：（1）糖皮质激素 本病对糖皮质激素的治疗反应十分敏感。强的松或强的松龙20～30mg/d，大多数患者的症状可于1周内消失，1个月后逐渐减量到7.5～10mg/d，维持1～2年，多数患者可以完全缓解。停药复发的患者，糖皮质激素治疗仍然有效。（2）免疫抑制剂 可以辅助糖皮质激素的治疗 。（3）其它 如非甾体抗炎药等也可以作为辅助用药。

骨质疏松症（osteoporosis）是一种全身性骨量减少及骨组织微结构改变，从而导致骨脆性增加及易发生骨折的一种常见的、全身性的骨代谢疾病。骨质疏松症亦是一种世界范围流行性的疾病，发病率、死亡率较高。 骨骼变化于年龄 人一生中骨骼都在不断地自我更新，周而复始地分解及重建，即所谓骨骼地再造，其形成由成骨细胞完成，吸收受破骨细胞控制。骨的不断吸收和重建伴随人的终生。正常骨代谢是吸收和形成的动态平衡，因各种原因引起的吸收过多和形成不足导致平衡破坏，使骨量减少，骨质疏松。此过程在不同的年龄有不同的表现。大约30－35岁，骨量的积累达到高峰。一般女性从40岁开始，男性从50岁以后，骨丢失的速度逐渐加快，骨形成的速度逐渐减慢，骨质的矿物盐和基质均有减少，导致骨密度下降。尤其是绝经期妇女，都伴有不同程度的骨质疏松。 骨质疏松的发病率随年龄的增长而不断增高，有明显的性别差异。女性高于男性。骨量减失的速度也较快。皮质骨和松骨质均减少，以后者减少更为迅速。据国内外报道，女性发病时间较男性提前10年左右，发病率也较男性高约10.9％－21.7％。骨质疏松症的发病情况 目前全世界约有2亿人患骨质疏松，美国约有2500万人（约占其总人口的1/10）有程度不等的患有骨质疏松，其中80％是妇女。而在1/3－1/2的绝经妇女中患有本症。我国是一个人口众多的大国，占世界人口的22％，亦是老年人口最多的国家，下世纪中叶我国60岁以上人口占总人口数的27％，达4亿人。我国虽然尚无全面的调查报告，但据许多省、市和地区的普通和研究结果，显示50岁以上人口发病率为20.1％，其中男性为10.3％女性32.0％。上海、北京调查报道，60岁以上骨质疏松患病率女性为40％－50％，男性约为20％。于香港地区近似，但低于欧美国家。引起骨质疏松的原因 骨质疏松的发生于许多因素有关，如性别、年龄、种族、地区、遗传、饮食习惯、运动、生活方式、疾病状态等。骨质疏松的发病与骨骼的生理和病理活动亦有关。 我国膳食结构不合理，人均每日钙的摄入量仅为供应量的一半。合理的膳食，提高钙的摄入量以及适当的运动，接受光照都是防治骨质疏松的重要措施。骨质疏松患者有哪些症状？骨质疏松患者有三大症状1.疼痛 早期患者通常无任何症状，不易被发现，半数以上的患者可有疼痛表现，最常见的是腰背酸疼，其次是肩背、颈部或腕、踝部。初期 仅在变换体位时出现疼痛，常局限于腰背部，偶尔可向前或双下肢放射，疼痛时轻时重。严重者可有程度不同的腰背部疼痛。背痛是因脊椎部分或全部萎陷出现脊椎旁肌肉痉挛所致。有无背痛以及其严重性与骨质疏松的程度不呈平行关系。2.骨骼变形 脊柱前倾，弯腰、驼背和身材变矮。可伴有持续性疼痛，常因弯腰、上举或跳跃活动，而致疼痛加剧。3.骨折 随着骨质疏松的不断加重，骨骼局部可出现压痛，甚者在轻微外力的作用下，即出现不同程度的骨折。骨折的好发部位主要在脊椎（第11、12胸椎和第3腰椎），股骨颈和桡骨远端、脊柱出现楔形性压缩性骨折而使脊柱变形、缩短，这是老年人身体变矮的主要原因。胸椎的缩短可伴有胸部不适和肺功能障碍，出现腹胀和便秘等症状。脊柱（胸、腰部）、髋部（股骨颈）和腕部（桡骨）的骨折，通称为“骨质疏松三大骨折”。骨质疏松症的信号背痛；腰腿痛；身材变矮；驼背；骨折；牙齿松脱。骨质疏松症的高危人群高龄；绝经；身材矮小；体力活动少；钙摄入不足；嗜烟；酗酒及长期服用皮质激素；肝素；抗癫痫药和免疫抑制剂等。引起髋关节骨折的危险因素：（1）年龄：65岁以上的妇女，年龄每增加10年，髋部骨折的危险性增加2倍。（2）骨密度：跟骨BMD和髋部BMD减少1s，髋部骨折的危险性分别增加2倍和2.6倍。（3）母亲的骨折史是预测髋部骨折危险因素。特别是母亲的骨折发生在80岁以前，该妇女髋部骨折危险性增加2倍。（4）跌跤的体位不稳是髋部骨折危险因素。老年男性和女性非晕厥跌跤的因素有：头一年有3次以上跌跤史