新乡市中心医院风湿免疫科科普号

类风湿关节炎治疗应用的非甾体抗炎药如双氯芬酸钠肠溶片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等，慢作用抗风湿药物如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多苷片、柳氮磺吡啶肠溶片、羟氯喹等，有潜在的肝肾毒性和骨髓抑制风险，所以，类风湿关节炎患者需要定期复查。类风湿关节炎复查有两个基本目的：1、监测药物副作用：查肝肾功能及血常规，2、监测病情活动：需要查学沉、C-反应蛋白及类风湿因子，抗CCP抗体等。复查周期：一般一个月复查一次，病情稳定，最长不超过三个月。本文系张超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

☆1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2～4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。☆2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？风湿性关节炎的病因尚未完全明了。根据症状、流行病学及免疫学的资计分析，认为与人体溶血性链球菌感染密切相关，目前注意到病毒感染与本病也有一定关系。☆4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？关节损伤后期吧可致残，早期治疗可恢复正常。☆5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？不是所有的风湿性关节炎患者都的心脏病。☆6、风湿性关节炎能否治愈，是否容易复发？ 是可以治愈的，但疗程较长，易复发。

痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点是高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，通常最终发展为痛风性肾病。石家庄市第一医院中心医院院区风湿免疫科张欣 高尿酸血症是痛风最重的生化基础，但并不是痛风的同义词。 原发性痛风90％好发于中年男性，尤以40-50岁体胖者多见。男性与女性之比约9：1，女性绝经后的发病率较绝经前稍增高。儿童和老年人发病少见，多为继发性。 一．高尿酸血症的病因和分类 1．内源性生物合成增多 2．外源性摄取增多 过量进食富含嘌呤的食物如沙丁鱼、蛤、蟹、动物内脏等，以及大量饮酒都可使尿酸合成增多。 3．肾脏排出减少或重吸收增多 肾脏病变、酸中毒及使用酸性药物都可使尿酸从肾脏的排出减少；脱水、尿崩症或使用利尿剂则使近端小管重吸收尿酸增多，上述因素都可引起血尿酸水平升高。此外，雌激素有促进肾脏排泄尿酸的作用，与女性绝经后尿酸升高有关。 二．痛风的促发因素： 1．血尿酸浓度 血中尿酸水平突然升高可使组织液及滑液中过饱和的尿酸析出结晶；而当血尿酸值突然降低时，可致关节表面痛风石溶解，也可析出结晶。 2．尿pH 尿酸结晶易于沉积在肾脏甚至形成结石，除肾脏是其排出通道外，还受尿pH的影响。尿pH较低，尿酸溶解度下降，单纯尿酸结晶及单水尿酸钠结晶都可析出，造成尿酸性肾病。而髓质钠浓度较高，更易沉积。 3。温度 尿酸溶解度随温度降低而下降。肢体末端关节和耳轮部位尿酸结晶沉积较多，以及痛风症状易于在受凉及夜间发作，推测与温度降低有关。 4．其他 关节软骨蛋白多糖结构改变、机械损伤、过度运动等都加重尿酸的沉积。75%的痛风发生在踇趾的跖趾关节，与此处反复的磨擦和创伤有关。 三．临床表现 痛风的临床表现大致可见到4类：①无症状高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③慢性风性关节炎及痛风石形成；④痛风性肾病。患者可表现为其中一类，也可同时存在或先后出现其中的几类。 急性痛风性关节炎 80％的患者有诱发因素，如：进食过多富含嘌呤的食物、大量饮酒、过度疲劳、关节局部损伤、寒冷刺激、应用利尿剂、接受化疗等。近2／3的患者第一跖趾关节受累，局部出现急性红、肿、热、痛和活动受限。其次为跗跖关节、踝和足跟。指、腕和肘关节受累不常见。关节分布可不对称，下肢多于上肢，中轴关节受累极少见。症状多在午夜出现，来势较急，进展迅速，疼痛在数小时达到高峰。患者往往因疼痛剧烈而难以入眠，辗转反侧，甚至不能忍受被单覆盖或周围的震动。部分患者可伴有全身症状，如发热、头痛及全身不适等。体检可见关节局部肿胀、潮红发亮、皮温高及活动受限。 急性关节炎持续数天至数周常能自行缓解，多数患者间歇一段时间再次发作，且逐渐频繁，受累关节数目增多，成为慢性关节病变，但发作间隔也可达数年。 (三)慢性痛风性关节炎及痛风石形成 随着尿酸盐在关节腔内及周围组织沉积增多，关节炎反复发作，局部纤维组织增生，并有痛风石形成。病情逐渐发展，最终引起关节僵硬畸形，功能障碍。由急性痛风发展到慢性痛风大约经过10年或更长时间。与痛风石形成的相关因素有：血尿酸升高持续的时间长且严重，痛风发生较早，长期活动但未治疗的痛风，以及有上肢和多关节受累趋势者。此时，受累关节持续不适和肿胀，但症状强度明显减轻。痛风的骨关节影像学检查 痛风的X线片检查有其特征性，早期急性发作时仅显示软组织肿胀，反复发作成为慢性之后可见局部关节面不光滑，软骨下骨及骨髓内有穿凿样或虫蚀样缺损，边界清晰。痛风的骨性侵蚀离关节略远，而类风湿关节炎的侵蚀在关节面的近端，破坏区的边缘下可见翘起且突出的边界，边缘可有增生钙化。特征性的痛风有同时形成的萎缩和肥大导致的“突出边缘”。晚期关节间隙才变窄。 五．诊断 诊断多无困难，依据中老年男性出现典型的急性单关节炎症，血尿酸升高，关节液或滑膜中有尿酸盐结晶，并对秋水仙碱治疗有效，结合X线片改变即可作出诊断。 1977年美国风湿病协会提出其分类标准如下： 1．滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶；或 2．痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实有尿酸钠结晶；或者 3．具备下列临床、实验室和X线征象等12项中的6项者： (1)1次以上的急性关节炎发作。 (2)炎症表现在1天内达到高峰。 (3)单关节炎发作。 (4)患病关节皮肤呈暗红色。 (5)第一跖趾关节疼痛或肿胀。 (6)单侧发作累及第一跖趾关节。 (7)单侧发作累及跗骨关节。 (8)有可疑的痛风石。 (9)高尿酸血症。 (10)X线显示关节非对称性肿胀。 (11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。 (12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 六、治疗 (一)饮食控制 严格限制高嘌呤食物的摄取，但因体内尿酸主要为内源性合成，故不能根本解决高尿酸的问题。这类患者往往同时合并有高脂血症、高血压、糖尿病及肥胖，适当地限制高嘌呤、高热卡食物的摄取仍是必要的，如避免食用动物内脏、沙丁鱼、蚝、蟹、蛤等。需严格戒酒，以防急性发作。提倡多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。 (二)避免发作诱因 应避免劳累、精神紧张、受潮受凉、创伤等。不宜使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、阿司匹林等。 (三)药物治疗 1．急性期 治疗目的为迅速控制急性关节炎症状，并积极去除诱发因素。患者应卧床休息、抬高患肢。 (1)秋水仙碱 为急性发作期的首选药物，应尽早使用。首剂0．5～1．Omg，其后每小时0．5mg，直到下述三个标准中达到一个时停药：①疼痛和炎症明显改善；②严重的胃肠道反应，如腹泻；③正常肾功能和肝功能情况下秋水仙碱24小时总量达到 6．0mg。此后改为0．5mg每日1～3次。大多数患者症状在服药24～48小时缓解。有消化道出血或溃疡病的患者可静脉给药，将 2mg秋水仙碱加入20ml生理盐水中缓慢推注，重复注射时总量不超过4mg。常见的副作用有胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、肝功能异常等。 (2)非甾体类抗炎药 对于秋水仙碱治疗禁忌、无效或不能耐受，或者已发作数日的痛风可选用此类药物。如消炎痛25~75mg，每6~8小时1次，每日不超过200mg，待症状减轻后，以每日25mg，3~4次，连续2~3天，然后逐渐减少剂量。扶他林25～ 50mg每日2~3次。对于肾功能不全的患者应注意其副作用。 (3)肾上腺糖皮质激素或ACTH 适用于上述药物无效或不能耐受或严重反复发作时可短期内使用此类药物。常用泼尼松lOmg每日三次；或琥珀酸氢化可的松200～300mg静脉点滴，每日一次。也有人建议用ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40~80mg肌内注射。 2．慢性期 这一时期治疗主要是降低血尿酸值，使其维持在正常范围。有促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两类药物，可单独或联合使用。为防止尿酸水平骤降引起的急性发作，开始应加用秋水仙碱或非甾体类抗炎药。 (1)排尿酸药 主要抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进其排泄。为避免大量尿酸突然通过肾脏，并且防止痛风急性发作，此类药物应从小剂量开始，逐渐增加。常用①丙磺舒(羧苯磺胺，probe- necid)：开始剂量0．25，每日2次，2周后增加至0．5，每日3次，不超过2g／d。对磺胺类过敏者禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、发热等。②苯磺唑酮（sulfinpyrozone）：开始剂量50mg，每日2次，逐渐增至lOOmg，每天3次，每天最大剂量是600mg，与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小。③苯溴马龙（benzbromarone）：如痛风利仙(narcaricin)：排尿酸作用较强，开始剂量25mg，每日1次，逐渐增至每日lOOmg。毒性轻，对肝肾功能无影响，有胃肠道反应、痛风急性发作、肾绞痛、皮疹、发热等副作用。 (2)抑制尿酸生成药 目前广泛应用的只有别嘌呤醇，通过与次黄嘌呤竞争黄嘌呤氧化酶而抑制此酶的活性，减少尿酸合成。适用于24小时尿酸排泄量超过600mg者，或有尿酸性肾病，或不能服用排尿酸药者。也常用于放疗或化疗之前。开始剂量为 50mg，每日2～3次，然后每周增加lOOmg，至每日200～600mg,分2～3次口服。少数患者出现药物疹、胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、黄嘌呤结石、肝损伤等。 3．间歇期 多饮水，服用碱性药物避免尿液呈酸性，常用碳酸氢钠1g，每天3～4次，对有肾脏改变者尤其重要。为使血尿酸维持在正常范围内，可服用排尿酸药或抑制尿酸生成药。频繁发作者需预防性使用秋水仙碱0．5mg，每日1～3次。 4．无症状高尿酸血症 若血尿酸>535．5μmol／L（9mg/dl），或尿尿酸 >1100 mg /24h ，或有痛风家族史者，可给予别嘌呤醇治疗，否则勿需服药，注意饮食及避免诱发因素即可。

1.坚持两个“五项基本原则”：即“五要”和“五不要”。“五要”指“要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查”。“五不要”指“不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不要突然停药”。2.有良好的养病和治病环境：凡是病情长期稳定的患者，都有一个良好的养病和治病的环境。对于已婚的病人，有一个体贴的丈夫，有一个温馨的家庭，才是维持病情稳定的根本保证。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源3.要休息和适当活动；休息对于活动期的狼疮很重要，一次严重的发作往往要休息数月之久才能缓慢恢复正常活动，患者出院后的前几周干家务（尤其是重家务）要有家人的帮助。有工作的患者出院后，头几周也需半休，然后才能正式走上工作岗位。晚上的睡眠时间应保证8-10小时，每天应安排早休和午休或是小睡一会。午睡也是人体生物钟的需要。病情缓解期可适当活动和锻炼，增强体质，防止长期用激素引起的体重增加、骨质疏松和肌肉疾病等，但所进行的活动应以事后不感到疲劳为度。4.对疾病的态度：预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱；加强自己对本病的认识，树立对生活的信心。有人自得病后悲观失望，有人则满不在乎，有人不愿服用激素，有人偏听偏信，寻找“秘方良药”，错误地认为花钱越多治疗效果越好。应在“战略上藐视疾病，在战术上重视疾病”，保持心情愉快，少生闷气，心胸开阔，不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大，情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动，但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生，一定要到正规医院接受治疗。5.避免使疾病加重的诱因，如感染、妊娠期间或产后、手术、突然停用或快速减激素，或过度劳累，太阳照晒等等。如出现下列情况，要考虑疾病复发，并及时到医院就诊：①原因不明的发热，即发热不能用感冒，咽部、肺部和泌尿系感染等解释；⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹；③再次发生关节肿痛；④明显脱发，排除激素所致；⑤口和鼻的新鲜溃疡；⑥出现胸水或心包积液，⑦蛋白尿增多；⑧白细胞或血小板减少或贫血明显；⑨出现神经系统症状，如头痛、呕吐、抽搐；⑩抗双链DNA抗体滴度增高；⑩血沉增快，为50毫米／小时以上；⑩补体下降，尤其补体C3下降。6.预防感染：长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降，易合并感染，而使病情复发或加重，平时应注意：尽量避免到人多的公共场所；稳定期患者可进行预防接种（活动期病人不宜进行），如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等（但有报道个别患者接种后病情复发）。平时要勤于嗽口，嗽口的方法要正确，定期更换牙刷，尤其是不能全家人共用一把牙刷。平时要勤洗外阴，可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗，勤换内裤，内裤经常在阳光下照射消毒。避免感冒，不吃不卫生的食物。出现各种感染（如呼吸道、肠道、泌尿道感染）时，应及时就医治疗。选择治疗药物时，应尽量少用对肾有损害的药物，因狼疮最常累及肾脏。7.避免化妆：面部有明显红斑的病人，可短期局部涂抹含有激素的氢化考的松冷霜，但不能用化妆品涂抹，因某些化妆品含有化学试剂，尤其是带芳香胺的化学物质，会使皮疹加重，或透发狼疮。也不要染发、纹眉或硅胶隆胸，虽然不能肯定地说，染发或纹眉能肯定地诱发狼疮，但至少有相当一部分病人在得病前不长的时间内有过染发、纹眉或隆胸。8.避免阳光照射：可加重皮肤及内脏损害。不论有无皮疹，狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。有过皮疹和/光过敏者更应避免在强烈阳光下长期照射（如海滩浴场游泳或日光浴等），更不能在紫外线直接照射下工作。在夏日户外作业时应戴草帽，打伞，穿长袖衣服和使用防晒霜。9.日常饮食：病情较轻的狼疮病人的饮食一般无特殊要求，只要无食物过敏，通常无需禁忌。但要注意以下几点：①尽可能避免可诱发狼疮的食物：如含补骨脂素的芹菜和无花果，含联胺基团的蘑菇和烟熏食物，含L—刀豆素的苜蓿类种子和豆荚等。这些食物有加强光过敏的作用。另外，磺胺类和四环素类药也有此类作用，应尽量避免。②为预防因长期服用皮质激素可能导致的副作用而应注意的问题见另一篇博客《风湿免疫病患者的日常注意事项》。③根据脏器的受累严重程度注意饮食：如疾病已处在晚期，有肾功能衰竭者，应控制蛋白质的摄入，减少尿素氮和肌酐的产生；如血钾升高者不能进食含钾高的食物。浮肿明显且尿量少的患者在控制饮食的基础上，可用干西瓜皮40克与鲜茅根60克一起煎汤，分3次吃，对消除水肿和小便通畅有益。有胃肠道受累的病人多有腹胀腹痛，这时需控制能使肠道气体产生增多的巧克力或牛奶。有血液系统受累如血小板减少性紫癜患者可在做菜时放一些芝麻油（香油），有促进凝血作用，黑芝麻还对胆固醇升高和高血压有益。④有无并发症来注意饮食:如并发结核感染而服用异烟肼（雷米封）的患者，应控制吃鱼，因鱼肉中含有较多的组氨酸，组氨酸可转化为易使人产生过敏反应的组织胺，迅速清除组织胺依赖于单胺氧化酶的氧化，而异烟肼是一种单胺氧化酶的抑制剂，单胺氧化酶和合成受抑后，机体的组织胺堆积而产生过敏反应。这种情况只有在停药后2周后才逐渐消失。

“我最响亮”病例挑战赛是一项全国性关于抗炎镇痛的病例分享及科室风貌的比赛，今年为该项赛事的第三届。各医院骨外、肿瘤、疼痛、风湿免疫等科室参与，由地区城市赛、各省区赛、全国南北区半决赛及最终的总决赛组成。我院风湿免疫专业此次在侯爱萍主任的组织带领下，范文强副主任等科室人员积极备赛，在新乡初赛、全省复赛中均以第一名的成绩晋级。在北区半决赛激烈的竞争中，全科人员团结一致，力压多家全国知名医院科室，以北区第二名的身份跻身决赛。在上周末于成都进行的全国总决赛当中我科再次充分展示了精彩的病例及科室风采，得到了与会专家评委的高度认可，位列上海华山医院骨科之后获全国第二名。 通过此次比赛，风湿免疫专业的人员得到了进一步的锻炼提高，同时也发现了与全国知名医院、科室所存在的差距，相信此次比赛的得失会在新的一年当中激励科室团队更加努力的工作，创造新的辉煌。

血清阴性脊柱关节病(Seronegative spondyloarthropathies,SAPA)或脊柱关节病(Spondyloarthropathies SPA ) 是一组相互关联的多系统自身免疫性炎性疾病。它们侵犯脊柱、周围关节和关节周围结构，且都或多或少伴有不同程度的特征性关节外表现，包括急性或慢性胃肠或泌尿生殖系统炎症（有时因细菌感染所致）、前色素膜炎、银屑样皮疹和指甲病变，少数患者还可有主动脉瓣根部、心脏传导系统和肺上部病变。多携带HLA－B27基因。脊柱关节病包括：强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎（RS）、赖特综合征（Reiter Syndrome）、银屑病性关节炎（PSA）、炎性肠病性关节炎（IBDA）及Whipple病、幼年发病的脊柱关节病（JSPA）、SAPHO（synovitis 滑膜炎、acne 痤疮、pustulosis 脓庖病、hyperostosis 骨肥厚和osteitis骨炎）综合征，和一组未分化的脊柱关节病（Undifferentiated spondyloarthropathies,USPA）。 它们的共同特征是：1）类风湿因子阴性；2）无类风湿皮下结节；3）非对称性外周关节炎；4）关节外表现，如眼炎、尿道炎、前列腺炎及结节性红斑；5）X线片证实的伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；6）有家族性聚集倾向；7）肌腱端炎；8）与HLA－B27有不同程度的相关性。强 直 性 脊 柱 炎 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是指一原因未明、以脊柱为主要病变的慢性进行性炎症性疾病，病变主要累及骶骼关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰活动障碍，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾、神经系统等多个脏器的损害。青壮年男性较多，发病年龄为20-30岁，40岁以后发病较少，有明显家族聚集现象，和HLA－B27密切相关。 【流行病学】 初步调查我国强直性脊柱炎患病率大约为0.3%。欧洲人的患病率为0.05%-0.23%，北美白人的发病率估计为0.1%-0.2%。在荷兰和澳大利亚发现1％－2％HLA－B27阳性的成年人患有强直性脊柱炎。美国为0.13%-0.22%，日本为0.05%-0.2%。正常人群HLA-B27（+）检出率为6%-8%，强直性脊柱炎患者HLA-B27（+）检出率可高达90%。并与种族有关，欧洲和北美白人患者HLA-B27（+）频率为71%-100%，对照组为3%-12%，中国人HLA-B27（+）频率为65%-100%，对照组为4%-19%，危险性37；美国黑人B27（+）频率为48%，对照组为2%，危险性36.5。 强直性脊柱炎的发病与HLA-B27地理分布一致，北方比南方多，大多为青少年晚期和20岁以前发病，男性是女性的3倍。【病因和发病机理】 迄今未明，一般认为与遗传、环境因素、免疫学异常等因素有关。一、遗传因子 遗传因子在脊柱关节病的发病中起着重要的作用。家系调查发现患者第一代亲属中的HLA－B27（+）者占10%-20%，发生强直性脊柱炎的危险性比一般人群高出20-40倍。孪生子女的调查发现，单卵双生者，另一人患病的可能性超过50%。证明B27直接参与了强直性脊柱炎的发病。 HLA B27是经血清学测定的HLA B位点的等位基因，是经典的HLA位点编码I类主要组织相容性复合物（MHC）基因产物（HLA-A，HLB和HLC）之一，其分子量为44Kd,以非共价键与β2微球蛋白结合表达在细胞表面。B27具有血清特异性，它有22种不同的亚型，不同的种族和人种有不同的亚型。B2709主要分布在意大利，尤其是撒丁岛人，B2706主要在泰国，新加坡和印度尼西亚。B2703分布在西非。B2705是大多数B27阳性人群最常见的亚型。流行病学资料表明强直性脊柱炎与HLA-B2704，B2705和B2702呈正相关，而与HLA-B2709和B2706呈负相关，其原因可能是B27分子某些部位氨基酸序列的差异。而HLA-B2704则是中国人和许多其他亚洲人最主要的类型。二、环境因素1、微生物与反应性关节炎 自1916年Reiter报告了1例痢疾后出现的关节炎，1968年Ahronen称耶尔森菌感染后发生的关节炎为反应性关节炎之后，人们逐渐发现，泌尿生殖系的沙眼衣原体感染，或肠道耶尔森氏菌、沙门氏菌和志贺氏菌、肺炎衣原体感染均可激发反应性关节炎。并且已通过血清学或细菌培养得到证实，60%患者的反应性关节炎是由感染因素而诱发。患者血清免疫球蛋白水平持续升高。可能由于沙门氏菌、志贺氏菌和耶尔森氏菌等肠病性细菌在肠道粘膜内长期存在，诱导细胞因子释放而导致关节炎发生。2．脊柱关节病与肠道近来发现，微生物可通过肠道起作用，60%以上的强直性脊柱炎患者可出现肠道的亚临床改变。患者大便培养肺炎克雷伯杆菌阳性率达79%，而正常人群为30%；血清抗肺炎克雷伯杆菌抗体水平明显增高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率仅为4.4%。抗肺炎克雷伯抗体与强直性脊柱炎患者的肠病损害密切相关。用柳氮磺胺吡啶治疗，疗效较好，这也支持肠道感染与强直性脊柱炎有一定的关系，克雷伯菌株可能有触发本病的作用。 以往研究，强直性脊柱炎患者炎性肠病的发生率约占4%。近年来用结肠镜观察发现，脊柱关节病患者有高发的临床无活动性肠炎。肉眼观察异常病变发生率在强直性脊柱炎为29%-49%，而在反应性关节炎为33%-50%。用组织学观察异常病变发生率更高，炎症病变部位多在回肠或回肓瓣。 20世纪90年代，从转基因鼠的广泛研究中发现，表达高水平HLA B27和β2微球蛋白的大鼠，有明显的自发发生炎性病变的倾向，有外周关节炎和中轴关节炎，肠道炎症和腹泻，银屑样皮疹，心脏炎症，及雄性生殖器炎症。这些改变与人HLA B27相关疾病的病变相似。同时也发现鼠的肠和关节异常，可通过改善鼠的无菌环境而得到预防。这些提示，脊柱关节病的发病和肠道细菌或肠管炎症有关，肠道病变使细菌抗原进入循环，抗原血症可刺激免疫性和非免疫性炎性机制并引起关节炎。3．免疫反应 60%的强直性脊柱炎患者血清免疫球蛋白（IgA）升高，循环免疫复合物（CIC）存在，血浆IL-6、TNF-α、IL-10水平升高与疾病活动相关。血清内皮刺激血管生成因子（endothelium stimulating angiogenic factor，ESAF）水平与肌腱端病相关。这些均提示免疫机制参与本病的发生。【病理】 病变的部位主要见于滑膜、关节囊，肌腱，韧带的骨附着端，虹膜和主动脉根也可出现炎症。关节的病理主要包括肌腱端炎和滑膜炎。1.肌腱端炎（enthesopathy）：是关节囊，韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋联接等部位。骶髂关节炎是强直性脊柱炎最早的病理标志之一，组织活检可见有淋巴细胞、浆细胞浸润，继有肉芽组织形成。近来发现，病变组织存在明显的炎性T细胞浸润、单核细胞增生和大量TNF-αmRNA表达。新骨形成部位附近可见TGF-β，它可刺激软骨和骨的形成，是产生纤维化与强直的最主要的细胞因子之一。 脊柱最初的损害是椎间盘纤维和椎骨边缘连接处小血管增生和纤维化、受累部位钙化，新骨形成、骨化、韧带骨赘形成，脊柱呈“竹节样”， 椎体方形变。附着点端的炎症、修复、多次反复发作，使整个韧带完全骨化，形成骨桥和骨板。逐渐形成骨强直。2. 滑膜炎：周围关节病变显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳（pannus）形成。但缺少类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维蛋白原沉积和溃疡形成。【临床表现】一、症状 起病缓慢而隐匿，全身症状轻微，少数病人有低热、疲劳、厌食或体重下降、贫血，且在幼年发病者更易发生。 1.关节表现 早期症状是腰骶、下腰背（lower baker）或臀部酸痛，为难以定位的钝痛。初为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性，双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。 背部发僵，以晨起时为着，休息时加重，轻微活动或用热水淋浴后晨僵可望减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。夜间疼痛明显，严重时可从沉睡中痛醒。晨僵为病情活动的指标之一。 外周关节炎（peripheral arthritis）为首发症状者占43%，表现为髋，膝、踝大关节，非对称性，反复发作与缓解交替。晚期常出现髋关节的屈曲挛缩，并引起特征性的固定步态:直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲。 关节外或近关节骨压痛，其部位有:脊肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟，这些症状由肌腱端炎引起。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病变的进展，整个脊柱发生自下而上的僵硬，逐渐出现腰椎前凸消失，腰椎变平，胸廓变硬，驼背崎形。其它症状有足跟痛、足掌、肋间肌痛等。 肋脊和横突关节受累引起扩胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠膈肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着病变的发展，整个脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突。2.关节外表现 强直性脊柱炎除累及脊柱和外周关节外，还可累及其他器官。如急性虹膜睫状体炎或结膜炎；升主动脉根部和主动脉（升主动脉炎，主动脉瓣闭锁不全）病变和心脏传导系统受累。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿-斯综合征，需要植入起搏器治疗；肺上段纤维化；因脊柱骨折，脱位或马尾综合征而出现神经系统病变；晚期并发颈椎自发性寰枢关节向前方半脱位，严重骨质疏松、脊柱骨折、脱位引起四肢瘫痪死亡率很高，是最可怕的并发症，发生率2%。二、体征 疾病早期，患者仅在腰部伸展活动时受限。常见体征为骶髂关节压痛、脊柱前屈、后伸、側弯、转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距离>0。骶髂关节检查：常用 “4” 试验，方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（双腿呈4字状）。检察者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝，上搬、下压。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。 腰椎活动度检查：常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。让患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于4cm则为阳性。也可用伸膝时弯腰以手指触地的距离来评估腰椎的活动度。 胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。枕墙试验：颈部受累可引起活动受限，通过患者背靠墙，测量其枕骨和墙之间的距离来评价。患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。【试验室检查】 强直性脊柱炎无诊断性或特异性的检查。疾病活动期可有血沉（ESR）增快，C-反应（CRP）蛋白增高，免疫球蛋白（尤其是IgA）增高，轻度低色素性贫血。类风湿因子和抗核抗体阳性率不高于正常人群。96%的患者HLA-B27阳性。【影像学检查】1. X线检查：应用最广，简便、经济、实用。常规拍摄骨盆正位片，观察骶髂关节、髋关节、耻骨联合、坐骨结节等部位。骶髂关节病变可根据X线片改变，将病变分为O-IV级：O级为正常；I级可疑；II级为轻度异常，表现为局限性的侵蚀，硬化，关节间隙无改变或轻度增宽；III级为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：侵蚀、硬化、增宽/狭窄或部分强直；IV级为严重异常，出现完全性关节强直。腰椎是脊柱最早受累的部位，常规拍摄脊柱正、侧位。观察有无椎旁韧带钙化、脊柱“竹节样变”，椎体“方形”变、以及椎小关节面模糊、毛糙和脊柱生理曲度改变等。 2. CT检查：CT分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。如病变尚处于早期，标准的X线检查显示骶髂关节正常或可疑者，CT可增加其敏感性。 骶髂关节的CT片分级及表现如下： 0级： 正常或仅有关节面模糊； I级： 骶髂关节髂骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，但关节间隙及韧带关节正常； II级： 关节面模糊，局限性骨质疏松和硬化，软骨下骨质破坏和微小囊性变，关节间隙基本正常及韧带关节局部糜烂或正常。 III级： 软骨下骨质明显破坏和弥漫性硬化，关节边缘模糊呈毛刷状或锯齿状，囊变明显增多，少数可见骨皮质中断。关节间隙呈不规则狭窄，可有部分融合。 IV级：骶髂关节严重骨质破坏、硬化、骨质疏松及关节完全强直。 3. 核磁共振成像（MRI） 能显示骶髂关节炎软骨病变，敏感性比X线、CT高。分辨率高，层面无干扰，能清晰地显示关节间隙，便于测量。但价格昂贵，不能广泛运用。【诊断和鉴别诊断】 本病主要依靠临床表现（症状、家族史、关节征、关节外表现）及X线的改变，典型病例不难作出诊断。如病史中有下述症状者应警惕强直性脊柱炎：①隐匿性腰背部不适；②年龄<40岁；③症状持续3个月以上；④非特异性下肢关节炎。诊断标准：目前常用修定的纽约标准（1984年） ⑴ 临床标准①腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面，矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人。 ⑵ 放射学标准 骶髂关节炎，双侧≥II级或单侧III-IV级。II级为轻度异常，可见局限性侵蚀，硬化，但关节间隙正常。III级为明显异常，有侵蚀，硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项（或以上）改变。IV级为严惩异常，即完全性关节强直。 ⑶ 诊断 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。鉴别诊断 1）强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病在临床症状上存在某些交叉重叠现象，需依各疾病的特点来鉴别。（见表5-1） 表5-1 强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病的鉴别特 点强直性脊柱炎反应性关节炎赖特综合征幼年脊柱关节病银屑病关节炎肠病性关节病起病年龄<40岁青年到中年≤15岁青年到中年青年到中年性别分布男比女多3倍主要在男性主要在男性男女一样男女一样起病方式逐渐起病急性急性或慢性多种多样隐袭骶髂关节炎100%<50%<50%20%<20%关节病变的对称性对称不对称各种各样不对称对称周围关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常有20%偶有少见心脏受累1-4%5-10%少见少见少见皮肤和指甲病素无常有不常见100%不常见感染因子的作用不知肯定不知不知不知 2）以外周关节炎为首发症状者，应与类风湿关节炎鉴别 类风湿关节炎是以多发性、对称性小关节受累为主，伴有多系统损害的炎症性疾病，病理改变为关节滑膜的炎症。伴有关节软骨和骨的侵蚀，导致关节畸形，中年女性多见，类风湿因子（+），与HLA-DR4相关。 3）有慢性腰酸痛/僵硬/不适等，需与腰机械性疼痛、椎间盘突出，退行性椎间盘病变、腰椎骨性关节炎、脊柱结核，骨盆原发或转移瘤，骨盆、腹腔炎症，纤维肌痛综合征，隐性脊柱裂，腰椎骶化等鉴别。【治疗】 治疗的目的是控制炎症，减轻疼痛，延缓病情的进展，加强锻炼，保持关节的功能，防止关节僵直、畸形。包括病人教育、体育疗法、理疗、药物治疗和外科治疗。一、一般治疗 病人教育，消除恐惧心理，坚持正规治疗。注意立、坐、卧正确姿势，睡硬板床。做深呼吸运动以维持正常的胸廓扩展度。游泳是强直性脊柱炎患者最好的运动方式。但应避免过度负重和剧烈运动。二、理疗 超短波、脉冲磁疗、中频脉冲等。三、药物治疗 1)非甾类抗炎药（nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAID）：减轻疼痛，晨僵，抗炎及增加关节活动范围。NSAID种类繁多，医生应结合病情选用，用药2-4周效果不明显时，可换用其它品种。但应避免同时服用两种以上的非甾类抗炎药。常用药物有：消炎痛（lndomethacin 吲哚美辛）片、栓剂，每日剂量75-100mg； 双氯酚酸（Dicolfenac）常用剂型如扶他林、奥湿克、戴芬等，口服剂量75-100mg 分次服用；COX-2抑制剂：萘丁美酮（Nabumetone，瑞力芬，麦力通）每日剂量1000mg；美洛昔康（Meloxicom莫比可）每日剂量7.5-15mg，一次服用； 罗非昔布（Rofecoxib 万络）每日剂量25-50mg，一次服用； 塞来昔布（Celecoxib 西乐葆）每日剂量200-800mg。 常见的副作用包括胃肠道不适，溃疡和出血，肝和肾的损害及水，钠潴留引起的头痛，浮肿和高血压等。 2)慢作用药：该药对强直性脊柱炎的周围关节炎和早期骶骼关节炎均有疗效，有可能改变疾病的进程。常用药物有：柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、羟氯喹、雷公藤等。 柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine ）小剂量开始，逐渐递增至每日2-3g，用药1-2月可起效。甲氨喋呤（ methotrexate）每周剂量7.5-15mg，一次口服。羟氯喹（hydroxychloroquine ）每日剂量200-400mg。可由小量开始，1-2周后增至足量。治疗期间需观察药物对血细胞，肝、肾及肺的影响。 3)糖皮质激素：用于急性虹膜睫状体炎等关节外症状者，少数患者用大量非甾类抗炎药不能控制症状者，可短期用药。外周关节炎关节腔内注射、顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎患者，局部皮质激素注射，顽固性骶髂关节痛的患者，可在CT引导下骶髂关节注射皮质激素效较好。四.手术治疗 有髋关节僵硬和脊柱严重畸形的患者可施行外科手术治疗，如全髋置换术、椎体楔形骨切除。【预后】 强直性脊柱炎的病程各种各样，经正规治疗，大多数患者预后良好，保存良好的功能状态和工作能力。

Poncet综合征（Poncet syndrome）又称结核风湿症、结核变态反应性关节炎等，是由于结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。发病机理 （一）发病原因 是由于结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。 （二）发病机制 发病机制目前不明。临床表现 1．患者可有不同程度的发热，热型为弛张热和不规则热。大多数患者缺少结核中毒症状。 2．关节症状：为多发性、游走性关节疼痛，急性期常有关节红、肿、热、痛，亦可有关节活动受限及关节腔积液。非急性期多为关节发凉和酸胀感。病情变化与天气改变有明显关系，每遇寒冷或阴雨天加重。主要受累关节有指（趾）、腕、踝、膝、肩、胸椎及髋关节等，关节疼痛以踝及足部小关节最常见，其次为膝关节。其发作形式有3种：风湿样关节炎表现；类风湿样关节炎表现；全身大小关节交替性疼痛，由小关节起病逐渐波及大关节。关节症状可反复发作，有自愈和再发再愈倾向，但不留任何关节强直和肌肉萎缩。 3．皮肤损害：大多数患者伴有皮肤损害，皮损有两种表现：结节性红斑（NE）较常见，尤其见于伴颈部淋巴结结核及肺结核者。NE好发于四肢，尤其小腿伸侧面及踝关节附近。特点是此起彼伏或间歇性分批出现，复发倾向重。皮下结节较少见，多与NE并存，分布部位同NE。 4．其他少见表现：有口腔生殖器溃疡、眼疱疹性结膜炎、肌炎、滑膜炎、虹膜炎、脂膜炎及大动脉炎等风湿样表现。 5．原发性结核灶：以肺结核居多，颈部淋巴结核次之，此外，肠、肾结核、结核性胸膜炎、支气管内膜结核、附睾结核等亦可引起该病。结核灶活动与否同关节症状轻重并非平行，特别指出的是陈旧性肺结核并发该病并非少见。 根据流行病学特点，临床表现，实验室检查和其他辅助检查，即诊断。辅助检查 血常规大多正常。0.80以上患者血沉轻度增快，少数可以正常。抗链球菌素“O”多数正常。结核菌素呈强阳性反应占0.80。 胸部X线检查可发现各型肺结核，少数可找不到结核灶。受累关节摄片仅见关节周围软组织肿胀，无骨质破坏、骨质疏松或增生等改变，亦无关节强直变形等。饮食调理 一、服用抗结核药要选适宜的饮食。 饮食相宜则增强药物疗效，譬如：大蒜所含的一种含硫化合物“大蒜素”是其主要抗菌活性物质，它对多种微生物有杀灭功效。据国外医学杂志报道，如将大蒜制剂（如蒜粉胶囊、大蒜油胶囊等等）与常用抗痨药（如异烟肼、乙胺丁醇、利福平等）同时服用可大大提高抗痨药抑制结核菌的效果，并能加速结核病灶的钙化过程及促进空洞的愈合，减少肺部损伤。一般来说，结核病患者在服完抗痨药后再嚼服4～5克生大蒜头，即一瓣生大蒜即有效。 二、服用抗结核药不适宜吃的饮食。 1．酒类：大多数抗结核药对肝脏有不同程度的损害，饮酒可加重肝损害作用。异烟肼属单胺氧化酶抑制剂，甜酒（尤其是葡萄酒）含有丰富的酪胺，在正常情况下酪胺可被体内的单胺氧化酶破坏，但若饮酒的同时服用了单胺氧化酶抑制剂，则会造成体内酪胺大量蓄积，后者可兴奋交感神经，使肾上腺素、去甲肾上腺素大量释放，引起血压骤升，剧烈头痛、呕吐、心悸等剧烈反应（高血压危象），严重时可导致脑溢血。 2．牛奶：服利福平时饮牛奶，1小时后药物吸收甚少。而空腹服用后1小时血中药物浓度就可达高峰。故服利福平期间，不宜饮牛奶等饮料，以防降低药物的吸收。 3．糖类：服用异烟肼不宜用含乳糖及含糖的食品，因为乳糖能阻碍人体对异烟肼的吸收，使之不能发挥药效。 4．鱼类：在用异烟肼治疗结核病过程中，食用某些能引起过敏的鱼类（如无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等；不新鲜的海鱼、带鱼、黄花鱼等）易发生过敏症状，轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血，重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨麻疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高，甚至发生高血压危象和脑出血。国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂，而上述鱼类组织胺含量又很高，当缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化时，就可造成组织胺大量蓄积，导致中毒反应。不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类，停药后2周内，还要禁食上述鱼类。 5．茄子：结核病患者在抗结核治疗中食茄子容易过敏。随机抽样研究结果发现，吃茄子一组患者全部在40～60分钟出现不同程度的过敏反应。如颜面潮红、皮肤瘙痒、烦躁、全身红斑、胸闷等过敏反应，应引起注意。治疗措施 （一）治疗 该病一经确诊，即给予系统抗结核治疗，疗程为6个月至1年。发热需2周左右、结节性红斑和血沉需2～3周即得到控制。关节症状对治疗反应较慢，需3周以上方可见效。该病复发后再经抗结核治疗仍有效，复发多与用药时间短有关。该病不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗，因其只能使症状暂时缓解但不能治愈，并且激素有可能加重结核病。另外可给予补充维生素B族等辅助治疗。 （二）预后 早期诊断积极治疗，一般预后尚好。

腕管综合症是正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木等症状。当局部骨折脱位、韧带增厚或管内的肌腱肿胀、膨大引起腕管相对变窄，致使腕部正中神经慢性损伤产生腕管综合症。腕管综合症又称为迟发性正中神经麻痹，属于“累积性创伤失调”症，好发于30～50岁年龄段的办公室女性，是指人体的正中神经进入手掌部的经络中，受到压迫后产生的食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等症侯。疾病简介 腕管综合症又称为腕管综合症迟发性正中神经麻痹，属于“累积性创伤失调”症，好发于30～50岁年龄段的办公室女性，是指人体的正中神经进入手掌部的经络中，受到压迫后产生的食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等症候。腕管为一骨性纤维管，其桡侧为舟状骨及大多角骨；尺侧为豌豆骨及钩状骨；背侧为头骨、舟状骨及小多角骨；掌侧为腕横韧带。在腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。凡是挤压或缩小腕管容量的任何原因都可压迫正中神经而引起腕管综合征。Coles骨折畸形愈合、月骨前脱位、感染或外伤致软组织水肿，腕横韧带增厚、腱鞘囊肿、脂肪瘤、黄色瘤，一些全身性疾病如肥胖病、糖尿病、甲状腺功能紊乱、淀粉样变性或Reynaud病有时可合并腕管综合征。在病变的初期表现为正中神经的水肿和充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内的纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘的消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆的改变。这种病症之所以已迅速成为一种日渐普遍的现代文明病，主要原因是现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑所致。主要病因是由于使用电脑人群如上网族每天长时间接触电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，手腕关节因长期密集、反复和过度的活动，逐渐形成腕关节的麻痹和疼痛。若对这种症候长期置之不理，可能会导致神经受损，手部肌肉萎缩。易患人群 腕管综腕管综合症合症不但电脑族易患，其它一些频繁使用双手的工作者如音乐家、教师、编辑、记者、建筑设计师、矿工等都可能患此种病。资料显示，女性是腕管综合症的最大受害者，这是因为女性手腕管通常比男性的小，正中神经容易受到压迫。此外，一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者、糖尿病、高血压和甲状腺功能失调的人，也可能患上腕管综合症。 当你发现双手有以下特征时，就需多加注意，包括：单手或双手感觉无力，手指或手掌有麻痹或刺激僵硬感，手腕疼痛，伸展拇指时不自如且有疼痛感等。对于该病的预防，应着重建立在营造健康的工作环境和正确操作自我保护方面。如个人座椅要调至适当的高度，使人坐着时有足够的空间伸入腿脚；不要坐或站立太久；坐时背部应挺直并紧靠椅背，而且不要交叉双脚，以免影响血液循环。打字时电脑的键盘应正对着你，如果斜摆在一边，可能会导致手腕过度弯曲紧绷；键盘摆放的高度以及离人体平行距离应调整到一个打字时感觉舒服自如的位置；同时，每操作30分钟，应暂停一会儿，让双手和眼睛作适当放松或休息。别忘了保护好身体。病体症状 腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指、中指和无名指麻木、刺腕管综合症痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒；局部性疼痛常放射到肘部及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重；病程长者，可有大鱼际肌萎缩。 腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等；疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后减轻；上述部位的感觉减弱或消失；甚至出现手部肌肉萎缩、瘫痪。如果出现了这种情况，且连续几天不缓解，专家建议，一定尽快去正规医院看医生，以便早日作出诊断，采取措施。 临床上，一部分患者会因长期病变，导致拇指下的“大鱼际”肌肉出现萎缩；甚至会出现间歇性皮肤发白、发绀；严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解。少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白、发绀，严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡。检查时可叩击腕部掌侧正中，造成正中神经支配区的麻木、疼痛，此即Tinel征阳性。部分病人手腕关节极度屈曲60秒钟后手指感觉异常加重，此为Phalen试验阳性。利用血压计在上臂加压至远端肢体静脉扩张可诱发症状出现。 据了解腕管综合症，腕管综合症好发于30－50岁年龄，女性为男性的5倍。两只手都发病者约占患者总数的1／3－1／2，而女性双侧发病者与男性之比，提高到 9：1。至于女性发病为何远远高于男性，原因之一是女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作，原因之二比较有趣，是因为“女性对自己的身体感受比较在意，更容易觉察身体的疼痛，对疼痛倾向于“大惊小怪”，而男性恰恰相反。 意大利腕管综合症研究小组的Ｌ·帕多瓦博士研究认为：事实上，男性和女性从事相同类型工作的数目差不多，但是男性难以被诊断为腕管综合症。“740名患者的研究表明，男人往往较少抱怨疼痛，常感觉手部功能好。但是，神经功能评估显示，他们的损害比女性更为严重。”Ｌ·帕多瓦博士呼吁，“男人可能仅仅在腕管综合症症状变得很严重时才去看医生。因此，许多不严重的病例就漏诊了。可以推测，男性腕管综合症的发病率是被低估了的。”编辑本段治疗方法 本病的治疗虽然局部封闭能暂时缓解症状，但多不能根本解除。应腕管综合症找出发病的原因采取相应的治疗措施，如抗风湿治疗或手术松解等。病人自己可以做局部热敷或按摩，在掌横纹中点用力按摩，每次15分钟，1日3次，往往可以收到良好的效果。 一般所采用的治疗方式，不外乎口服活血化淤类或止痛类药物，针灸、推拿等；还有一些辅助治疗如热疗，即通过水疗、蜡疗、超音波或热敷等之后，再给与电疗止痛，比较有经验的物理治疗师还会指导病患做居家运动，但这所得到的效果仍然很有限。 利用激光针灸刀对“腕隧道”（腕管）内粘连的纤维组织进行松解，从而改善正中神经的受压情况，减轻屈指肌群及屈拇长肌的肌腱的束缚，从而减轻甚至消除疼痛症状。 具体治疗的方法有： 一、外固定，症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位1－2周。 二、腕管封闭：用普鲁卡因和强的松龙（激素）做腕管内注射，每周一次，共3－4次。 三、服消炎止痛类药物。 四、手术治疗：非手术治疗无效或症状加重或有大鱼际肌萎缩者，应及早进行手术治疗，如切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。但大多数病人以腕管封闭为主，可辅以消炎止痛类药物。编辑本段理疗操作步骤 1.病腕管综合症人坐位 （1）按揉穴位：合谷 劳宫 内关 阳溪，每穴约1分钟。 （2）推揉法。病人患肢伸直，掌心向内。医者一手托住患肘前臂，另一手的大鱼际、拇、食指着力沿手太阴肺经、手少阴心经和手厥阴心包经的循行线指端，边推边揉反复施术3分钟。然后，一手握住患腕部，另一手拇指轻柔缓和揉捏腕部及手掌桡侧2分钟。 （3）拨伸法。医者一手握住患肢前臂远端，另一手握住掌指部，两手在缓慢轻度向相反方向牵引的同时，握掌指之手将腕关节适当背伸和屈腕活动5-7次。 （4）振颤法。医者一手握住患肢前臂远端，另一手握住掌指部，两手在缓慢轻度向相反方向牵拉的同时，握掌指之手反复进行振颤活动1-2分钟。 （5）勒法。医者左手握住腕部，右手食、中指的第二节挟持患肢手指末节远端，急拉滑开发出“嘎声”。第2、3、4指依次进行。编辑本段疾病预防 常言道：预防胜于治疗。这句话也极可以套用在腕管综合症中。由于究其最终成因，是积劳过度而成，亦即是不自觉地长时间无歇息地使用手腕及手指，因而产生过劳性反应。明乎此理，预防之道便十分明显，就是要尽量避免长时间进行重复的手部操作。其间每隔十五至三十分钟必须稍事休息，改变一下动作。例如打字的每隔十五至钟便要稍停一下，伸展一下手指和手腕的肌腱 腕管综合症，向不同的方向舒展数下。 如果可行的话，不妨将工方安排到把不同的操作交替进行。例如打字三十分钟后，便转为文件处理。一段时间后，又回到打字工作。这样便可以利用不同的操作内容，使不同的肌肉和肌腱轮流工作和休息。 保持良好的操作姿态是避免相关损伤的最佳方法。键盘应放置在身体正前方中央位置，以持平高度靠近键盘或使用鼠标，可以预防腕管受到伤害；手腕尽可能平放姿势操作键盘，既不弯曲又不下垂；肘部工作角度应大于90度，以避免肘内正中神经受压。前臂和肘部应尽量贴近身体，并尽可能放松，以免使用鼠标时身向前倾；确保使用鼠标时手腕伸直，坐姿挺直并最好使用优质背垫，双脚应平放地面或脚垫上。显示屏放置在身体前面的高度以不使头部上下移动为宜，当坐正之后，双眼应与屏幕处于平行直线上，确保显示屏的亮度适中。工作期间经常伸展和松弛操作手，可缓慢弯曲手腕，每小时反复做10秒钟；也可每小时持续做10秒钟的握拳活动。 工作位置的安排亦是不可忽略的一环，因为适当的位置是应该可以让手腕处于最松弛和压力最少的体位。就以打字作为例子吧，键盘的倾斜度应该许手腕工作时处于约三十度的后伸位置。在这个位置中，手腕所受的压力是最少，附近的肌腱也不会过份的伸张或紧缩，故此工作起来会更加轻松舒适。 终日面对电脑的白领工作者以及经常打游戏的青少年，有时会感到手掌发麻，或者食指在拖曳鼠标时容易抽筋，这些症状都是‘鼠标手’。是由于长期使用鼠标、键盘造成的腕部神经压迫，导致肌肉或关节麻、胀、疼、痉挛。这些动作主要训练腕部力量和手指灵活性，来缓解肌肉持续的僵硬。当然，患“鼠标手”一侧的肩部比另一侧肩部有劳损、酸痛等症状，因此肩部训练也必不可少。 1、动作1用手表做辅助器械，按顺时针和逆时针转动手腕25次。功效：缓解手腕肌肉酸痛感觉。 2、动作2手握带有负重的水瓶，首先手掌向上握水瓶，做从自然下垂到向上抬起动作，然后是手掌向下握水瓶，做从下到上的运动，各25次，锻炼腕屈肌。功效：防治腕关节骨刺增生，增强手腕力量。 3、动作3舒展身体各部位时，也要用力展开双手的五指，每次20至30秒钟，做2至3次。功效：增强关节抵抗力，促进血液循环。 4、动作4吸足气用力握拳，用力吐气，同时急速依次伸开小指、无名指、中指、食指。左右手各做10次。功效：锻炼手部骨节，舒缓僵硬状态。 5、动作5用一只手的食指和拇指揉捏另一手手指，从大拇指开始，每指各做10秒钟，平稳呼吸。功效：促进血液循环，放松身心。 腕管综合症6、动作6双手持球(如网球)，或持手掌可握住的事物(如水果等)，上下翻动手腕各20次。球的重量可依自己力量而定。功效：增强手腕力量，锻炼肢体协调能力。 7、动作7双掌合什，前后运动摩擦致微热。功效：促进手部的血液循环。肩部：左手臂向右拉伸时，颈部向左拉伸，注意手臂不要过高，和胸部有一定距离，不要有压迫感。每次保持30秒至45秒，换右手臂。如何防止用电脑引发“腕管综合征” 保持良好的操作姿态是避免相关损伤的最佳方法。 1、键盘应放置在身体正前方中央位置，以持平高度靠近键盘或使用鼠标，可以预防腕管受到伤害； 2、手腕尽可能平放姿势操作键盘，既不弯曲又不下垂； 3、肘部工作角度应大于90度，以避免肘内正中神经受压； 4、前臂和肘部应尽量贴近身体，并尽可能放松，以免使用鼠标时身向前倾； 5、确保使用鼠标时手腕伸直，坐姿挺直并最好使用优质背垫，双脚应平放地面或脚垫上。 6、显示屏放置在身体前面的高度以不使头部上下移动为宜，当坐正之后，双眼应与屏幕处于平行直线上，确保显示屏的亮度适中。 7、工作期间经常伸展和松弛操作手，可缓慢弯曲手腕，每小时反复做10秒钟；也可每小时持续做10秒钟的握拳活动。编辑本段注意事项 引起手麻木的原因较多，临床上应加以鉴别。如颈椎病、颈椎间盘突腕管综合症出症、脊髓肿瘤和多发性神经炎等。 如何防止用电脑引发“腕管综合症” 保持良好的操作姿态是避免相关损伤的最佳方法。键盘应放置在身体正前方中央位置，以持平高度靠近键盘或使用鼠标，可以预防腕管受到伤害； 手腕尽可能平放姿势操作键盘，既不弯曲又不下垂；肘部工作角度应大于90度，以避免肘内正中神经受压。 前臂和肘部应尽量贴近身体，并尽可能放松，以免使用鼠标时身向前倾；确保使用鼠标时手腕伸直，坐姿挺直并最好使用优质背垫，双脚应平放地面或脚垫上。显示屏放置在身体前面的高度以不使头部上下移动为宜，当坐正之后，双眼应与屏幕处于平行直线上，确保显示屏的亮度适中。 工作期间经常伸展和松弛操作手，可缓慢弯曲手腕，每小时反复做10秒钟；也可每小时持续做10秒钟的握拳活动。编辑本段预防建议 腕管综合症是一种很常见的文明病，主要和以手部动作为主的职业有关。得了这种病会出现手部逐渐麻木、灼痛、腕关节肿胀、手动作不灵活、无力等症状，到了晚上，疼痛会加剧，甚至让患者从梦中痛醒。 键盘、特别是鼠标是我们最常见的“腕管杀手”。随着开车族的日渐增多，方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业，如音乐家、教师、编辑记者、建筑设计师、装配工等，都有可能遭遇腕管综合症的“毒手”。 据来自新加坡的调查，女性是腕管综合症的最大受害者，其发病几率比男性高3倍，其中以30岁至60岁者居多。这是因为女性手腕管通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。此外，怀孕妇女、风湿性关节炎患者和糖尿病、高血压、甲状腺功能失调的人，患上腕管综合症的机会也比一般人要大。 为了预防“鼠标手”，平时应养成良好的坐姿，不论工作或休息，都应该注意手和手腕的姿势。如电脑的键盘应正对着你，如果斜摆在一边，可能会导致手腕过度弯曲紧绷；把椅子调整到最舒适的高度，坐下时双脚正好能平放在地面；让屏幕处于视线水平或稍低。保持手腕伸直，不要弯曲，但也不要过度伸展；肘关节成90°；坐时背部应挺直并紧靠椅背，而且不要交叉双脚，以免影响血液循环。此外，还应注意手部的休息。 一旦得了腕管综合症，不必过分紧张。对早期症状较轻的患者来说，休息是最重要的，必要时可用石膏夹板将手腕固定，使其伸直。病情严重者，则需要施行腕管切开术进行治疗。如果对它长期置之不理，可能会导致神经受损，手掌发黑、肌肉坏死。

原发性混合型冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也称紫癜-关节痛-冷球蛋白血症综合征临床以紫癜皮损、关节痛、贫血、肾损害和高γ球蛋白血症为特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基础上最早对此病做了系统性描述，在此同时也发现骨髓瘤等恶性肿瘤也可伴有冷球蛋白血症，并出现与本病相同的临床特征。疾病简介 此外，如亚急性细菌性心内膜炎、麻风溶血性贫血、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮类风湿关节炎及舍格伦综合征等疾病也可伴有冷球蛋白血症，并对由这些疾病伴随的冷球蛋白血症称之为继发性冷球蛋白血症。发病人群 本病两性均可发病，但以女性多见好发于青壮年，以25～45岁多见。病因尚未确定 本病的病因和发病机制目前尚不十分清楚。近年来有人发现乙型肝炎病毒感染者此病的发病率较高但已肯定它是一种自身免疫性风湿病体内自身免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。所谓的冷球蛋白是指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纤维蛋白原、脂蛋白、胶原蛋白、补体及其他血清蛋白成分。从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型，含有两种或两种以上单克隆抗体，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF)，其中含有IgM起抗体作用，能与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇结合，形成免疫复合物并发生免疫炎症反应。偶尔混合型冷球蛋白中的IgA起抗体作用，可与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇反应。混合冷球蛋白中的IgG成分为多克隆抗体，不具有类风湿因子的生物功能，它的冷凝集性取决于所含的IgM，但引起冷凝集必须有IgG的参与，若IgG与特异性抗原形成复合物，则IgG特别易与IgM相互作用，从而表现IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但这种抗原作用必须在适当的抗原与IgG作用之后使后者结构发生改变，才能显示出现。发病机制 冷球蛋白致病的作用机制尚不十分清楚。研究证明健康搜索：冷球蛋白作为免疫复合物沉积于血管壁上激活补体经典途径和旁路途径，使小血管产生免疫性血管炎，导致受累血管所在部位的组织缺血。同时，也由于血管内皮细胞功能失调和血液黏度增高红细胞凝集、凝血及血小板功能异常等加重组织缺血从而发生一系列临床症状。这一机制在继发性冷球蛋白血症如系统性红斑狼疮等疾病中可能也是如此。混合冷球蛋白的致病作用还取决于它的耐冷程度和结合补体的能力，在室温下可冷凝的冷球蛋白容易沉积而起致病作用，容易结合补体的混合冷球蛋白引起的免疫病理损伤作用也较强。 皮肤活检显示为白细胞破碎性血管炎，其病理改变为皮下毛细血管、小动脉、小静脉血管内皮细胞肿胀、炎性变性与坏死周围有中性粒细胞浸润，有时伴有类纤维蛋白沉积。在内脏的活组织检查也同样可见到与皮肤相似的血管炎性病变。 肾脏活检可有广泛性增生性肾小球肾炎，受累的肾小球基底膜增厚伴中性粒细胞浸润，也可见有局灶性肾炎和膜增殖型肾炎，但有时增生反应较轻，这些变化主要由于冷球蛋白参与形成的免疫复合物沉积于肾小球的血管内膜所致在许多病例中发现毛细血管内皮增生和基底膜内嗜酸沉淀物，尤其是在急性肾功能衰竭的患者，可见有大片基底膜内嗜酸沉淀物以及完全性毛细血管腔闭塞，基底膜碎裂，类似于膜增殖型肾炎健康搜索的改变另有一些病例可出现伴随发生的局灶性纤维蛋白样坏死性肾动脉炎，肾小管和肾实质损伤较轻。部分病例可见有肾间质内浆细胞和淋巴细胞浸润，并伴有纤维化。少数病例鶒的毛细血管内皮细胞内可见有包涵体结晶。 电子显微镜下可见血管内皮下沉积物中冷结晶包涵体及纤维素和管状结构。免疫病理学检查在栓子内和血管壁内可出现IgM、IgG和C3沉着。这些物质也沉着在基底膜上而呈颗粒状分布，从而证明了免疫在本病发病中所起的作用。临床表现 病程早期多数患者仅表现为遇冷或接触冷水时出现手指或足趾雷诺现象，但这些病例中并非出现肢端苍白-发绀-紫红色这种典型的雷诺现象经过，而是更多的病例出现发绀为主要表现过程。随着病情的发展，遇冷时尚可出现肢体疼痛、麻木也可有关节疼痛或肌肉疼痛，甚至出现紫癜或皮肤紫色花纹。皮肤 黏膜损害 最常见为反复发作性可触及的非血小板减少性紫癜，无瘙痒，常分布于下肢尤其是踝周围，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈间歇发作，成批出现，每次发作可持续数天到1周多数病例可反复发作多年，消退后局部可留色素沉着。在踝等关节处的皮损有时可出现皮肤溃疡。 虽然遇冷、外伤、运动长期站立或急性感染可以诱发皮肤损害，但其症状与环境温度无关其症状在夏季较冬季为重者也属常见。尽管冷球蛋白血症仍在进行性发展但紫癜偶可自行缓解，不少病例可反复出现寒冷性荨麻疹这些皮肤黏膜的表现有时可为疾病活动的惟一症状。关节 多关节疼痛是本病的另一种常见的早期表现全身任何关节均可受累，但以手和踝关节最为常见。有时症状发作可伴有肌痛，甚至无关节症状的情况下也可出现轻度肌痛和乏力。关节肌肉的症状有时与整个病情不平行，可随着病情的发展而消失这种关节病变常无明显的晨僵现象。肾损害 半数以上的患者有肾脏受累的表现，其中部分患者有水肿、大量蛋白尿和高血压。大部分肾损害鶒的患者表现为急、慢性肾小球肾炎，少数患者可出现急进性肾炎，甚至很快发展为尿毒症肾脏损害有时是无症状性的，许多有肾脏损害的患者是通过常规化验或随访过程中发现有蛋白尿、血尿、脓尿及红细胞管型尿蛋白主要为白蛋白，而尿液轻链和本-周蛋白不高因此在对本病检查时应对肾脏及其功能做常规检查。消化系统 有2/3的患者可出现肝脏不同程度的肿大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能异常。这些患者的大部通常是无症状的，严重的患者由于肝病甚至肝硬化而致门脉高压，或急进性肝功能衰竭。肝脏活组织常显示为不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纤维化，有浆细胞和淋巴细胞浸润在这些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗体的阳性率很高。胃肠道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可诱致腹痛发作或加剧，有时患者可出现上消化道出血或便血，大便隐血试验阳性；肠系膜动脉供血不足时可引起腹泻或便秘。个别患者可发生非典型性消化性溃疡。神经系统 约1/3的患者可出现中枢神经系统症状，Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型的患者更常见表现为脑病、脑神经麻痹锥体束征、脊髓炎和锥体外系统表现。这些病变主要是由冷球蛋白在中枢神经系统血管壁的沉积，造成中枢的血管炎症，使该部位发生淤血出血和炎性细胞浸润，同时可有神经脱髓鞘发生。一些患者也可有多发性非对称性周围神经病变早期表现为感觉异常，也可出现运动障碍、肌萎缩、肌力减退和肌电图异常。其他 本病也可累及心脏，表现为心肌炎冠状动脉炎、一过性心包炎和心律失常等，但发生率较低，常常是无症状性的。肺部受累可表现为肺间质纤维化和轻度胸膜炎个别病例可出现肾上腺皮质和胰腺受累的现象，往往是通过病理学检查而发现的。有时可出现全身浅淋巴结肿大或下肢淋巴结肿大。并发症 本病可与舍格伦综合征、桥本甲状腺炎、克罗恩病等重叠，病程后期可合并全身性感染，如结核、革兰阴性杆菌感染。编辑本段病原诊断 对遇冷时出现或加重的非血小板减少性紫癜、关节肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有肾炎的病例，应高度怀疑原发性冷球蛋白血症的可能，再通过测定体内冷球蛋白阳性时可确诊本病。但应依次排除如下疾病引起的继发性冷球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症、亚急性细菌性心内膜炎传染性单核细胞增多症、结节病系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等最后通过免疫学检查确定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于确定本病的免疫学类型。 原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎-鉴别诊断原发性寒性荨麻疹 本病为常染色体显性遗传性疾病，部分为获得性。患者体内既无冷寒血素也无冷凝集素和冷球蛋白，遇冷时全身出现荨麻疹，可能是由于冷刺激使肥大细胞释放组织胺所致。此病在病情发作过程中不出现关节痛、肾炎及其他症状冷溶血素综合征 该综合征是由体内存在的冷溶血素(其本质为IgG抗体)于温度低于20℃ 时，在补体介导下与红细胞结合并使其发生溶血所致。其临床特征为遇冷后出现畏寒、高热、头痛、腹痛、恶心、呕吐支气管哮喘高血压、心动过速、全身性寒性荨麻疹和酱油色血红蛋白尿伴有急性溶血性贫血。鉴定冷溶血素的Donath-Landsteiner试验阳性，通常滴度在1∶2～1∶64为阳性，Coomb试验阳性。一般无关节症状、肾炎及其他系统表现，体内冷球蛋白不高类风湿因子及抗核抗体阴性补体水平正常冷凝集素综合征 该综合征鶒是体内存在过高的冷凝集素在冷刺激时与红细胞结合而造成急性溶血综合征。经免疫学检查证实鶒：冷凝集素属于κ轻链型IgM抗体健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常与I抗原相互作用，在补体介导作用下可引起溶血。冷凝集素综合征分急性亚急性和慢性3种类型，前两型系继发于某些病毒感染如传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴瘤等。而慢性型为特发性三型的共同特征为遇冷后肢端、鼻、耳等处的浅表血管内红细胞自发性凝集而引起发绀健康搜索受累部位温度上升后发绀消失。血液生化学检查可发现自身血液在低于20℃时自动凝固。37℃时Coomb试验阳性在20～30℃时轻度酸化血液后可发生补体依赖性贫血。外周血有溶血性贫血，网织红细胞增多，白细胞可升高或减少，血小板减少，其他溶血试验也为阳性少数病例蛋白电泳可在γ和β区出现副蛋白峰。 总之，冷溶血素综合征和冷凝集素综合征都是冷溶血性贫血，原发性冷球蛋白血症是一种免疫复合物性血管炎疾病无溶血性贫血，较易鉴别。编辑本段检查常规检查 实验室检查 1.血常规及血沉 部分患者有轻度贫血，白细胞可有轻度升高或减少。血液黏稠度增加，红细胞呈串钱样排列多数患者血沉增快。 2.尿常规 半数以上患者可出现蛋白尿、血尿、管型和脓细胞。 3.生化学检查 约2/3的患者可有肝功能异常血清GPT升高和胆红素升高等当肾功能受累时可出现BUN升高、血钾升高和CO2CP降低蛋白电泳示γ球蛋白升高。 4.免疫学检查 血清IgG、IgM升高有时IgA升高补体降低鶒，少数患者可有类风湿因子和抗核抗体阳性部分患者细胞免疫低下血清冷球蛋白测定 血清冷球蛋白测定是本病的特异性检查。于室温下采空腹静脉血5ml,置洁净的普通试管中不加抗凝剂，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min条件下离心，所得血清在同样条件下再离心1次，以保证血清中无血细胞存在。将第2次离心后所得血清再移入5ml刻度的离心管中，在4℃冰箱内孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min条件下离心15min如有沉淀，移去上面的血清，再将冷球蛋白沉淀：用4℃生理盐水洗涤，再冷离心，再洗涤，反复3～5次，直到最后在洗涤上清液内测不到蛋白为止。然后将净化的冷沉淀溶于适量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥缓冲液冷球蛋白定量和免疫化学分析，测定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L为阳性，但应注意由于各种族人群地区和实验室条件不一冷球蛋白测定值不完全统一。应根据实际情况确定标准值。 冷球蛋白的临床意义：①冷球蛋白是一类免疫复合物，可为免疫复合物病提供诊断依据。②许多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、冷球蛋白出现与消失和疾病的活动与缓解有明显关系，对病情和预后的评价有一定意义③作为一种简便的免疫复合物分离和提纯方法，为抗原、抗体和其他成分的检定提供了条件有一定的理论意义。其它辅助检查 当中枢神经出现病变时，可有脑电图、脑CT和脑核磁共振检查异常。心脏受累时，多数患者可有心电图异常鶒。部分患者可显示肺间质改变。 相关检查 : C3 pH（尿）二氧化碳结合力免疫复合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗体类风湿因子脑脊液谷草转氨酶、谷丙转氨酶血沉编辑本段治疗与预防 冷球蛋白血症的治疗依病情轻重而不同，重症患者应将原发病治疗与对症治疗和免疫调节治疗合理联合应用，以达到较好的效果但治疗中仍存在疗效不甚满意、复发率高等问题。一般治疗 患者应防止寒冷刺激，注意保暖，关节痛给予非甾类消炎镇痛药。下肢紫癜者避免久立有雷诺现象者可给予血管扩张剂如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝剂如肠溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治疗 有报道细菌性心内膜炎经抗菌治疗后冷球蛋白血症也随之好转。故如有明确病原者应给予相应的治疗。丙型肝炎病毒感染者可用重组α-干扰素治疗。用法为3万U，3次/周3个月为1疗程，也有用至1年的长疗程疗法。在治疗期间至少50%以上的患者可有临床及血清学改善停药后有部分病人易复发。此外α-干扰素的长期应用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者经α-干扰素治疗后也有一定疗效。血浆置换 血浆置换是治疗本病的一个有效的措施，特别是有严重血管炎和重要脏器损害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原体，解除单核-巨噬系统的封闭状态恢复其吞噬功能血浆置换的量和次数以及间隔时间无一定限制。血浆置换后须联用免疫抑制药，以防止异常免疫球蛋白反跳。糖皮质激素和免疫抑制药 当病情严重且伴有进行性肾脏或神经病变时，应用大剂量糖皮质激素如泼尼松(强的松)每天1mg/kg，甚至更大量。疗程3～6周，显效后逐渐减量。免疫抑制药如环磷酰胺的冲击疗法也可以使用，用量为0.5～1.0g/m2体表面积3～4周1次需注意有感染原时应加强病原治疗。其他治疗方法 有人应用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗，剂量400mg/(kg·d)连用5天因病例少，不宜评价。也有采用脾脏切除术取得一定疗效的。金匮肾气丸治疗本病有效有待进一步观察。预防 原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎-预后预防 预后 无肾炎者预后较好患者晚期多死于肾功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。对下肢有紫癜的患者应减少站立时间。早诊断，早治疗。

滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎综合症(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)简称SAPHO综合征。SAPHO为下列5个英文单词的缩写即：滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)骨肥厚(hyperostosis)和骨髓炎(osteomyelitis)。SAPHO综合征是主要累及皮肤骨和关节的一种慢性疾病。 sapho综合症主要包括骨病变和掌跖脓疱病。Sasaki于1967年首先描述了一例有掌跖脓疱病的锁骨无菌性肥厚性骨炎，此后相继报道了250多例。1987年Charnot等经过归纳取每一病变的首字母，提出SAPHO综合征的命名，并把本综合征的骨关节病变分为与痤疮有联系的风湿性表现(团块、暴发的、汗腺炎、化脓的)，掌、跖脓疱病，胸锁骨肥厚和慢性复发性骨髓炎四组。所有病人均累及胸骨关节，并引起无菌性骨肥厚性骨炎。 1987年法国医师Charmot等提议将掌跖脓疱病、化脓性汗腺炎或重症痤疮伴发胸肋锁骨肥厚、慢性复发性多灶性关节炎、骶髂关节炎等损害统称为SAPHO综合征其共同特点是皮肤损害在某一时期均有无菌性脓疱，骨损害包括无菌性骨炎、无菌性骨髓炎和关节炎。Kawdi等注意到皮肤、骨和滑膜的组织中均有相似的炎症细胞浸润，认为这三处损害有其共同的病因。 近十几年来，虽然有越来越多的临床报道，但有关其病因和发病机制研究的相关报道几乎空白。目前全球报道的病例数不足300例，80%以上的病例集中在欧洲其余的在北美日本和澳大利亚等国家和地区我国报道有几十例。 临床表现： 发病年龄以青年和中年多发发病年龄最小10岁，最大59岁。男女比例各家报道不一。病人常有骨关节肿痛最常累及的是胸锁关节、胸肋关节、肩关节、髂骨、耻骨等。其中胸骨为62%，其次为骶髂关节(33%)，脊柱(24%)，周围骨(19%)，周围关节(10%)81%的病人有两处以上病变，同时可伴有关节周围炎症。52%～66%的病人有掌跖脓皮病，14%～15%的病人有痤疮，9%～24%的病人有银屑病。皮肤病变可发生在骨关节病之前或之后。 主要症状为前胸壁的疼痛和肿胀常呈双侧性天气潮湿和寒冷时加重。病程长久后胸肋锁骨连接处融合，骨肥厚可压迫邻近的神经血管结构有时需外科手术处理。实验室检查通常为非特异性的。 骨病变也可发生于脊柱、长骨、髂骨、下颌骨和耻骨。损害常始于腱和韧带附着处，而后二者本身也有骨肥厚病变，常有关节炎，特别是骶髂关节炎。在儿童和青年中可见无菌性溶解性损害(慢性复发性多灶性骨髓炎)痊愈后有硬化和骨肥厚。 皮肤损害可表现为掌跖脓疱病、化脓性汗腺炎或重症痤疮(聚会性痤疮或暴发性痤疮) 。 掌跖脓疱病：Barber将其归类于脓疱型银屑病中的一个亚型，但也有认为它系不同于银屑病的另一疾病。掌跖脓疱病患者家族中发生寻常型银屑病的较少HLA-B13、B17和Cw6在银屑病约50%的患者中可找到，而在掌跖脓疱病中不常见。发病年龄通常为20～60岁，女性多见，占80%。掌跖脓疱病和骨病的关系1967年在日本首先报道。Sonozaki等发现128名掌跖脓疱病中9.4%有前胸壁骨关节炎。 重症痤疮伴关节炎首先由Burns和Coleville于1959年描述。聚会性痤疮、化脓性汗腺炎和头皮蜂窝织炎3种疾病同时发生者称为毛囊闭塞三联征(follicular occlusion triad，FOT)。Knitzer和White Needleman研究了60名聚会性痤疮暴发性痤疮或FOT的肌与骨骼的表现，发现大部分患者骨和关节受累。Kawai等检查41例掌跖脓疱病和骨关节损害，发现93%有胸肋锁骨损害，37%脊柱骨肥厚，22%骶髂关节有硬化改变，33%有明显的外周关节炎。 并发症： 可并发胸锁关节炎、胸肋关节炎、骶髂关节炎，银屑病。 诊断： 根据症状、体征典型滑膜炎痤疮、脓疱病骨肥厚、骨髓炎等表现，本病不难诊断。 但应注意与银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、瑞特综合征和硬化性骨髓炎等相鉴别。有人认为脊柱关节病虽与SAPHO综合征有许多相似之处，但两者应予区分SAPHO综合征的表现为骨炎和硬化，而非真正的关节炎。骶髂关节炎在SAPHO综合征中约50%为单侧性而在脊柱关节病中通常为双侧性。骨髓炎在SAPHO综合征中常见而在脊柱关节病中不常见。 实验室检查： C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性。白细胞计数和血沉可正常或稍高，RF和ANA阳性，HLA-B27约30%阳性。 其它辅助检查： X线检查：早期可无明显改变，随着病情进展可见到胸锁关节和胸肋关节不规则侵蚀，骨皮质肥厚还可累及腕关节、颈、胸、腰骶，表现为相邻的2～4个椎体弥漫性增生。骶髂关节病变常不对称。 治疗 ： 由于本病相对良性的病程以及其病因不明，因此目前的治疗以对症治疗为主，首选非类固醇药物治疗。部分炎症反应重且非类固醇药物疗效不明显者可短期使用中小剂量皮质激素，外周关节滑膜炎明显或皮损明显者，可试与甲氨蝶呤，合并炎性肠病者可试用柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)。 最近的研究表明，新一代的二磷酸盐类药物帕米二磷酸盐对本病的治疗有效，一般口服帕米二磷酸盐600mg/d，治疗6个月左右，可有效的缓解症状，但观察的病例数有限。 预后预防 ： 预后： 本病发展缓慢，Maugars等随访19例sAPHO平均12.3年，18例病人感觉尚可。本病预后良好。Hayem等对120例SAPHO综合征患者5年以上的随诊，表明本病进展缓慢，无明显的致残性，无严重的并发症发生。 预防： 1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间改善养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配 2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。生活规律，劳逸结合，心情舒畅避免强烈精神刺激。 3.早发现早诊断早治疗树立战胜疾病的信心，坚持治疗。 4.非甾体类抗炎药可减轻症状。此外也可试用秋水仙碱、柳氮磺胺吡啶治疗。应注意预防皮肤感染。严重痤疮和脓疱可试用维A酸类药物。