王磊医生的科普号

一、概念直肠前突系指直肠前下段向阴道方向突出，形成一个囊腔，尤在努挣排便时为甚，致粪便滞留，出现排便困难。为出口阻塞综合征之一。可归到中医“便秘”范畴。二、诊断标准（一）疾病诊断1、中医诊断标准中医病名：中医学未提出直肠前突的明确称谓，将其归为“便秘”病中。（1）症状：①排便困难 排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排便困难。排便不尽而用力努挣，结果腹压进一步增加，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排便困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。 ②便不尽 因粪便不能排除，患者由蹲位改为立位后，直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，造成便不尽。 ③排便间隔时间长 因排便感受器位于直肠后壁，直肠前突后，病人立位或坐位时，直肠前突部位是直肠的最低点，粪便进入直肠后首先要进入直肠前突内，无法对排便感受器进行有效的刺激，无法产生便意。只有在有足够多的粪便产生时，才能产生有效刺激，才有便感，这是排便时间长的主要原因。 ④单次排便时间长 因直肠内有效排便压力的降低，造成粪便不能直接排出，必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。 ⑤有劲使不上 因直肠前突时，患者排便不畅，粪便进入直肠前突内，尽管努力使劲增加腹压，因为直肠前突的作用，并不能使直肠内形成足够排便的压力，仍然不能排出粪便。 ⑥下坠感 由于粪块积存在直肠内，患者有肛门下坠感。 ⑦腹胀 因为直肠前突排便困难的同时，有时排气也会受到影响，肠道里气体排出不畅，就会引起腹胀。（2）体征：直肠指诊在肛管上方的直肠前壁触及凹陷的薄弱区，嘱病人作排便动作，可见薄弱区向前方突出明显。2、西医诊断标准（1）临床表现排便困难、费力、肛门阻塞感、便不尽、下坠、腹胀，部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。（2）检查方法排粪造影能显示直肠前突的深度及宽度，为诊断提供影像学依据。结肠传输试验检查可了解结肠传输功能是否正常，有无结肠慢传输型便秘的存在，直肠前突的结肠传输试验可表现为钡剂颗粒集中在直肠末端，72小时仍不能排出。（3）分期轻度直肠前突深度0.6——1.5cm中度直肠前突深度1.6——3.0cm重度直肠前突深度3.0cm以上（二）症候诊断1、脾气亏虚：神疲乏力，纳食欠佳，排便困难，伴肛门坠胀及便意不尽感，大便日行数次，质稀软，但解时困难。舌淡，苔薄，脉弱。2、气阴两虚：头昏乏力，口干欲饮，排便困难，排便时间延长，便意未尽感，大便数日一行，质较硬。舌淡红，苔薄，脉弱。3、气机阻滞：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难，兼有嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。（三）鉴别诊断1、巨结肠综合症：临床上有顽固的便秘，腹胀等不全梗阻的症状，通过Ｘ线钡造影、病理和结肠镜检查可确诊。2、肛门、直肠狭窄：有排便困难及梗阻症状，通过指诊或乙状结肠镜检查、Ｘ线钡造影就可明确诊断。3、阴道后疝：阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝疝入阴道，其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。阴道后疝多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是站立时，这是由于囊内容物中肠管的重力牵引所致。其诊断方法是做直肠和阴道检查，若觉拇指和食指间有饱满感，表明为阴道后疝。三、中医辨证分型治疗1、脾气亏虚治法：益气升提，健脾利湿方药：补中益气汤加味。黄芪15克，党参10克，白术10克，当归9克，陈皮3克，升麻3克，柴胡3克，茯苓10克，苡仁20克，炙甘草6克。2、气阴两虚治法：益气养阴方药：玉液汤加减。黄芪15克，山药10克，知母6克，五味子10克，花粉6克，麦冬10克，生地10克，元参10克。3、气机阻滞治法：顺气行滞通便方药：六磨汤加减。沉香6克(后下)，木香12克，槟榔15克，乌药10克，枳实15克，柴胡12克，青皮10克，白芍30克。四、治疗常规患者未出现明显临床症状，首先考虑保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病情的发展。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月到半年正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。五、手术治疗直肠前突的根治方法是手术治疗，但一般先采用非手术疗法，半年至一年以上治疗效果欠佳或无效果，甚至症状逐渐加重者；无全身性疾病或全身性疾病控制良好，无手术禁忌症，考虑手术治疗。（一）经肛门直肠前突修补术(Sehapayak手术)Sehapayak于1985年缝合肛提肌修补直肠阴道隔。1、在直肠前壁中线由齿线上方向上开一长5～6cm的纵切口，切开黏膜下层暴露直肠阴道隔。2、助手将左食指伸入阴道引导，避免手术时损伤阴道黏膜并帮助压迫止血。沿黏膜下层向两侧分离1—2cm，暴露两侧肛提肌。以铬肠线将肛提肌边缘间断缝合3—5针，修补和加固直肠阴道隔。3、切除多余的黏膜，间断缝合黏膜切口。最后助手抽出食指。（二）直肠内消除缝合修补术闭式修补术（Block术）：按前突大小，用血管钳钳夹直肠粘膜，用2-0铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠粘膜及其肌层，修补缺损。缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄，以免在上端形成粘膜瓣影像排便。术后当日少量输液，次日逆流汁饮食，尔后逐渐恢复普食。术后还应继续给高纤维食物，多饮水，定时排便等，以免便秘复发。值得注意的是单纯直肠前突者较少，多数病人合并有会阴下降、直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、肠疝等，治疗时应同时处理，否则影响疗效。（三）经肛门吻合器直肠前突切闭术（PPH术)【适应证】中度直肠前突合并直肠粘膜脱垂【操作要点】采用椎管内麻醉或全麻。取截石位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。根据病变情况，在肛镜缝扎器的暴露下，于齿状线上3-4cm 做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0-37.5px左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3-7针为宜。旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。击发吻合器，静待30s.松开手柄，将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须缝扎止血。检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（四）经肛双吻合器直肠部分切除吻合术(STARR术)【适应证】中、重度直肠前突合并直肠粘膜脱垂[操作要点]腰麻或硬膜外麻醉，折刀位或截石位。用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯，将肛门镜固定。在缝合器视野下，于直肠前壁距齿状线约7cm层面处，自截石位9-3点（顺时针）在粘膜下层作半荷包，同法在齿线上约5cm层面、3cm层面处分别作半荷包（上下共3个半荷包）。用挡板（压舌板）从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁，置入吻合器，将3根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻紧拉，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。同法在直肠后壁，作3个半荷包，用挡板挡住直肠前壁，置入吻合器，处理同前。最后剪开并结扎两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状粘膜隆起，检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（五）经阴道直肠前突修补术[适应症]中、重度直肠前突伴阴道后壁松弛或脱垂。[操作要点]①会阴切口：用组织钳牵开两侧的小阴唇，切开两钳之间的后阴道壁与会阴部的皮肤做一椭圆形的切口（长5-6cm、宽1.5-2cm）。②分离阴道粘膜：在阴道粘膜下分离直肠间隙，上达直肠前突的部位以上。③剪开阴道后壁：用组织钳牵开拟切开阴道后壁的顶点，沿正中线纵行剪开阴道后壁。④分离直肠前突部位的直肠及肛提肌：分离左右两侧阴道后壁与直肠间的组织，直肠充分游离后，即可显露左右两侧的肛提肌。⑤修补直肠前突部：直肠前突部呈球形，用荷包缝合直肠前突部；如直肠前突部呈筒状，用间断缝合。缝合时仅缝合直肠表面的筋膜，勿穿透直肠粘膜。⑥缝合肛提肌：用4-0丝线间断缝合肛提肌4-5针，加强直肠阴道隔。⑦切除多余的阴道粘膜：切除时注意勿切除过多，以防阴道狭窄。⑧缝合阴道粘膜：用铬制肠线自内向外间断缝合阴道粘膜。⑨缝合会阴部皮下组织及皮肤。（六）经肛门吻合器直肠部分切闭术[适应症]中、重度直肠前突仅合并直肠前壁粘膜松弛[操作要点]腰麻或硬膜外麻醉，折刀位或截石位。用扩肛器扩肛，置入天臣公司tst专用单开肛门镜，槽口开于前突部位，取出内芯，将肛门镜固定。在缝合器视野下，于直肠前壁距齿状线约4-5cm层面处，在粘膜下层作半荷包，同法在齿线上约3-4cm层面处作半荷包，置入吻合器，将2根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻紧拉，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（六）其他手术疗法1、注射治疗：采用硬化剂直肠粘膜下注射的方法治疗直肠前突国内外报道较多，其对改善出口梗阻症状有积极意义。2、直肠粘膜点状结扎及胶圈套扎术：能缓解直肠粘膜松弛状态，减少直肠粘膜堆积，改善临床症状。多作为辅助手术治疗或暂时改善临床症状使用，单纯使用的疗效，尚有待进一步观察。六、术后非药物治疗术后止痛穴位贴敷主穴：天枢神阙足三里随证选穴：脾气亏虚：脾俞关元中脘气阴两虚：气海膈俞三阴交七、疗效评价标准1、治愈：病人自觉排便通畅,无肛门坠胀及排便不净感,排便周期正常,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂消失;2、显效：排便困难较术前明显减轻,排便周期接近正常,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂较术前明显减轻,尤以直肠前突改善明显3、好转：排便困难较术前无明显改善,但排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂较术前减轻4、无效：症状未见好转,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂无减轻。八、中医治疗难点分析及应对思路难点：如何解决排便困难的症状应对思路及解决方法：1、根据中医辨证，适当使用中药进行调理。2、使用手术方法消除直肠前突的体征。3、通过生物反馈治疗，形成良好的排便习惯。4、饮食调理、提肛运动。