山西省人民医院结直肠肛门外科科普号

肛门下坠是肛肠科常见的一个症状，不少患者来门诊就诊时伴有肛门下坠的情况，有的患者还伴有疼痛等不适。 流行病学调查结果显示我国居民肛门坠胀感发生率占肛肠科疾病的14.98%，可见其发生率之高。 在临床上有多种疾病可导致肛门下坠的发生，不仅仅限于肛肠科的疾病，那么今天我们就来简单的讲一下肛门为什么会下坠。 首先我们看一下会导致肛门下坠的肛肠科疾病 一、肛肠科疾病 肛肠科疾病如： ①肛窦炎、直肠炎，炎症是引起肛门坠胀的主要原因之一，表现为便意频繁,排便时坠胀加重。如果是肛窦炎,则病变的肛窦口充血,或有少量脓性分泌物溢出,按压此处有酸胀感；若是直肠炎,肛门镜检或肠镜下则可见直肠黏膜充血水肿,或者有溃疡、出血。 ②直肠粘膜内脱垂，脱垂的黏膜陷入肛管，可刺激齿状线区产生肛门坠胀感。 ③内痔水肿急性期也可产生刺激症状，引起肛门坠胀不适感。 ④肛管直肠恶性肿瘤，多在病程中、晚期出现肛门坠胀。 患者通常有排便习惯改变、便意频繁,里急后重或有脓血便,同时伴有形体消瘦,倦怠乏力等消耗性疾病症状。 ⑤肛周脓肿，位置较深的脓肿例如：坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿等因位置较深，局部的红肿热痛症状不明显，通常表现为肛门坠胀感，同时伴有高热、寒战等全身性症状。 ⑥肛肠疾病术后，如内痔套扎术后、PPH术后等因套扎组织或吻合口刺激直肠内排便感受器，从而产生肛门坠胀感 ⑦肛门直肠自主神经功能紊乱也可导致肛门下坠，可称之为肛门直肠神经官能症，属于躯体化障碍表现形式的一种。这种情况的肛门下坠较为复杂，部分病人可伴有异物感、阻塞感，可发散至整个会阴区、腰骶部等，少数病人自觉肛内阻塞感和肛内蚁行感，严重者影响日常生活。 患者的主观症状明显，但经过各种肛肠科专科检查及相关辅助检查，均不能发现符合该症状的肛门直肠方面器质性病变，并且病情变化多与情绪波动有关。这类患者通常伴有明显的焦虑、抑郁情绪，而这种情绪往往会加重肛门部躯体化障碍的表现，从而形成恶性循环。 另外其他系统的疾病也可导致肛门下坠 二、妇科疾病 妇科疾病如： ①子宫后位、子宫脱垂等，移位的子宫底和子宫体压迫直肠前壁，致使直肠中下段肠腔狭窄和弯曲，常表现为肛门坠胀、直肠内堵塞感及腰骶部酸胀疼痛，严重者不能平坐，可经膝胸位锻炼缓解。 ②直肠子宫内膜异位症，是具有活性的子宫内膜组织部分生长在直肠壁,受卵巢激素周期性影响,从而产生肛门坠胀、里急后重、经期便血等临床症状。 ③慢性盆腔炎，可表现为下腹隐痛、肛门坠胀或腰骶部坠痛、胀痛,劳累或月经期疼痛加重。 ④盆腔淤血症，其临床特点为慢性下腹坠胀疼痛、植物神经功能紊乱等症状。亦常表现为肛门坠痛,以排便及经前期明显。 ⑤宫颈癌晚期，肿物压迫直肠，亦可产生肛门下坠感。 三，泌尿科疾病 泌尿科疾病如前列腺炎、前列腺增生等在尿频、尿急、排尿次数增多以及小腹、腰骶部、会阴部不适等基本表现的基础上通常会伴有肛门部位坠胀不适感。 四，骨科疾病 骨科疾病如 ①腰椎间盘突出，突出物往往向后突入椎管内,刺激压迫神经根、血管等周围组织，而骶神经其根部恰好途经腰椎体旁,骶神经一旦受到压迫,患者表现为肛内坠胀不适,便意频，以及腰部疼痛不适和下肢麻木等基本症状。 ②骶尾部肿瘤等亦可导致肛门坠胀的发生。 温馨提示： 如果出现肛门下坠，请及时就医，在医生指导下进行诊断及治疗！

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）的肛周病变应作为一个独立的类型，区别于CD肠道穿透型病变。2005年CD的蒙特利分型也开始把肛周病变作为一个独立分类因素来考虑，现已经得到临床普遍认可。与小肠病变相比，CD肛周病变与结肠和上消化道病变更为相关。 克罗恩病肛瘘的特点 以肛周病变为首发临床表现的克罗恩病诊断可能较为困难，甚至易被忽略。如同时出现多种肛周病变，如非正中线部位的肛裂、溃疡空洞、肛管狭窄等，临床上应考虑克罗恩病。下表对比了CD肛周病变与非CD相关肛周病变的区别。 表CD肛周病变与非CD相关肛周病变的比较 CD肛周病变与非CD相关肛周病变的最大区别是：手术切口难以愈合！因此避免使用切割挂线（紧的），应使用引流挂线（松的）！ 克罗恩病肛瘘的治疗策略 1、外科治疗 肛周CD病变进展较慢，常无症状，部分可自愈，治疗效果不佳常常是因为未使用最佳的药物治疗方案。 “早在1980年Alexander-Williams就指出：肛周克罗恩病病人失禁的主要原因多数由于手术过于积极，而非病变本身。” 随着医学发展，生物制剂以及免疫调节剂的使用改变了肛周CD的治疗策略。对于大多数的肛周病变，局部治疗可以改善症状，联合使用药物治疗（抗生素、免疫调节剂、生物制剂等）效果更佳。 肛周CD的治疗应遵循以下原则： 1）主张多学科综合治疗； 2）个体化治疗； 3）肠道CD活动需首先或同时控制肠道病变的活动； 4）肛周CD未引起临床症状或症状较轻时则无需处理，应予以随访观察； 5）外科手术应尽量保守； 6）无症状的瘘管无需治疗。 2、内科治疗 药物治疗包括甲硝唑、环丙沙星、硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP）。简单、表浅的肛瘘经瘘管切开以及抗生素治疗后即可痊愈。MTX可能也有一定价值。 长期生物制剂治疗如抗肿瘤坏死因子抗体可使一半以上病人瘘管完全静止。英夫利昔以及其他生物制剂如adalimumab、Certolizumab在促进和维持瘘管闭合方面的作用已得到研究证明。其他免疫抑制剂如他克莫司、沙利度胺等均有应用。 肛周克罗恩病的手术方法 CD肛瘘治疗的理想效果是使瘘管完全持续闭合，无脓肿形成，避免手术，生活质量改善。在实际临床情况下，大部分病人无法达到这个目标，但不断涌现的新药物越来越多的病人实现长期完全瘘管闭合。 手术治疗可能带来比疾病本身更大的伤害，应相对保守。 肛瘘是CD肛周病变中最难处理的。CD肛瘘可采用Parks分型（图），但临床上一般根据肛门检查（包括有无皮赘、肛裂、肛瘘、脓肿、狭窄、直肠阴道瘘、直肠炎症等）以及肛管MR分为简单性肛瘘与复杂性肛瘘。 低位肛瘘切开术 低位肛瘘通过切开术可获得良好效果。但应尽量避免瘘管切除术，以免出现伤口迁延不愈。大部分不伴有直肠炎症的低位肛瘘经瘘管切开和或药物治疗即可治愈，应注意保护括约肌，部分切断即可能导致大便失禁。 复杂肛瘘挂线引流术 完全根治复杂性瘘管几乎不可能。治疗的目的常常不是为了根治瘘管而是减轻症状。高位肛瘘应行挂线治疗，以保护括约肌的功能。 引流线可以无限期放置或直到瘘管内皮形成允许移除引流线为止。直肠炎合并高位复杂性肛瘘，则需要结合使用药物治疗、挂线引流、临时性造口或直肠切除。非切割性挂线术可以使CD合并的复杂性肛瘘获得长期充分的引流，可能是克罗恩病合并复杂性肛瘘的较佳手术方式。 直肠前移瓣修补术 在瘘管得到充分引流后，且直肠炎症活动静止，可采用经肛门直肠前移瓣修补术以关闭肛瘘内口。对于高位复杂性肛瘘不合并直肠炎者，可行直肠前移黏膜瓣，三分之一可达到完全愈合。 预后 肛周脓肿和肛瘘的治疗是否成功很大程度上取决于直肠情况。如直肠没有炎症或者CD活动减轻，治愈机会较高。对于直肠内病变严重的复杂瘘、肛门失禁及肛门明显狭窄等，在药物治疗和局部处理失败后，应及时行直肠切除术或结直肠切除术、永久性结肠造口或小肠造口，以解除病人的痛苦，提高病人的生活质量。临时性造口并不能改善肛周克罗恩病病人的最终预后，仅有不到25%的病人能够还纳造口，大部分成功还纳造口的病人也需要再次行肛门部手术。

溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但20～30岁最多见。 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎 英文名称 ulcerativecolitis 就诊科室 消化内科 多发群体 20～30岁 常见症状 血性腹泻 传染性 无 病因 溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。 目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。根据这一见解，溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。 临床表现 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象，在大多数病人中本病表现为慢性、低恶性，在少数病人（约占15%）中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达30次/天，和高热、腹痛。 体征与病期和临床表现直接相关，病人往往有体重减轻和面色苍白，在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少，在急性发作或暴发型病例尤为明显。中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻，肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘，虽然后者在Crohn病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。 诊断 根据以下临床表现和辅助检查有助本病诊断。 1.临床表现 除少数患者起病急骤外，一般起病缓慢，病情轻重不一。症状以腹泻为主，排出含有血、脓和黏液的粪便，常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛，并里急后重，排便后可获缓解。 轻型患者症状较轻微，每日腹泻不足5次。 重型每日腹泻在5次以上，为水泻或血便，腹痛较重，有发热症状，体温可超过38.5℃，脉率大于90次/分。 暴发型较少见。起病急骤，病情发展迅速，腹泻量大，经常便血。体温升高可达40℃，严重者出现全身中毒症状。疾病日久不愈，可出现消瘦、贫血、营养障碍、衰弱等。部分患者有肠道外表现，如结节性红斑、虹膜炎、慢性活动性肝炎及小胆管周围炎等。 2.辅助检查 诊断上主要依靠纤维结肠镜检，因为90%～95%患者直肠和乙状结肠受累，因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的黏膜，脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡，周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜，貌似息肉样，或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小，为明确病变范围，还是应用纤维结肠镜作全结肠检查，同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。 气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查，特别有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失，肠壁不规则，假息肉形成以及肠腔变细、僵直。虽然钡剂灌肠检查是有价值的，但检查时应谨慎，避免肠道清洁准备，因为它可使结肠炎恶化。无腹泻的病例检查前给3天流质饮食即可。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查，而应作腹部X线平片观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。 并发症 1.中毒性结肠扩张 在急性活动期发生，发生率约2%。是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛，以至肠壁张力低下，呈阶段性麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄，病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片类药物等。临床表现为病情迅速恶化，中毒症状明显，伴腹胀、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，白细胞计数增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。 2.肠穿孔 发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生，引起弥漫性腹膜炎，出现膈下游离气体。 3.大出血 是指出血量大而要输血治疗者，其发生率为1.1%～4.0%。除因溃疡累及血管发生出血外，低凝血酶原血症亦是重要原因。 4.息肉 本病的息肉并发率为9.7%～39%，常称这种息肉为假性息肉。可分为黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤样息肉型。息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多，向上依次减少。其结局可随炎症的痊愈而消失，随溃疡的形成而破坏，长期存留或癌变。癌变主要是来自腺瘤样息肉型。 5.癌变 发生率报道不一，有研究认为比无结肠炎者高多倍。多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。 6.小肠炎 并发小肠炎的病变主要在回肠远端，表现为脐周或右下腹痛，水样便及脂肪便，使患者全身衰竭进度加速。 7.与自身免疫反应有关的并发症 常见者有：①关节炎?溃疡性结肠炎关节炎并发率为11.5%左右，其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见，且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液，而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变。且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。②皮肤黏膜病变?结节性红斑多见，发生率为4.7%～6.2%。其他如多发性脓肿、局限性脓肿、脓疱性坏疽、多形红斑等。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见，有时为鹅口疮，治疗效果不佳。③眼部病变?有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多见，发病率5%～10%。 治疗 对于暴发型及病情严重的患者，如内科治疗效果不佳的病例，会考虑手术治疗。 1.内科治疗 （1）卧床休息和全身支持治疗?包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充，改善全身营养状况，必要时应给予全胃肠道外营养支持，有贫血者可予输血，胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。 （2）药物治疗?①柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂是主要治疗药物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮质类固醇常用药为强的松或地塞米松，但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。③免疫抑制剂在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。④中药治疗腹泻型溃疡性结肠炎可用中医中药治疗，效果比较理想。同时应注意饮食以及生活习惯。 2.外科治疗 有20%～30%重症溃疡性结肠炎患者最终手术治疗 （1）手术指征?需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌；⑥难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。 （2）手术选择?目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。①结直肠全切除、回肠造口术；②结肠全切除、回直肠吻合术；③控制性回肠造口术；④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。 目前尚无有效的长期预防或治疗的方法，在现有的四类手术中，结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。 预防 1.注意劳逸结合，不可太过劳累；暴发型、急性发作和严重慢性型患者，应卧床休息。 2.注意衣着，保持冷暖相适；适当进行体育锻炼以增强体质。 3.一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。 4.注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。 5.平时要保持心情舒畅，避免精神刺激，解除各种精神压力。

一、概念直肠前突系指直肠前下段向阴道方向突出，形成一个囊腔，尤在努挣排便时为甚，致粪便滞留，出现排便困难。为出口阻塞综合征之一。可归到中医“便秘”范畴。二、诊断标准（一）疾病诊断1、中医诊断标准中医病名：中医学未提出直肠前突的明确称谓，将其归为“便秘”病中。（1）症状：①排便困难 排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排便困难。排便不尽而用力努挣，结果腹压进一步增加，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排便困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。 ②便不尽 因粪便不能排除，患者由蹲位改为立位后，直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，造成便不尽。 ③排便间隔时间长 因排便感受器位于直肠后壁，直肠前突后，病人立位或坐位时，直肠前突部位是直肠的最低点，粪便进入直肠后首先要进入直肠前突内，无法对排便感受器进行有效的刺激，无法产生便意。只有在有足够多的粪便产生时，才能产生有效刺激，才有便感，这是排便时间长的主要原因。 ④单次排便时间长 因直肠内有效排便压力的降低，造成粪便不能直接排出，必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。 ⑤有劲使不上 因直肠前突时，患者排便不畅，粪便进入直肠前突内，尽管努力使劲增加腹压，因为直肠前突的作用，并不能使直肠内形成足够排便的压力，仍然不能排出粪便。 ⑥下坠感 由于粪块积存在直肠内，患者有肛门下坠感。 ⑦腹胀 因为直肠前突排便困难的同时，有时排气也会受到影响，肠道里气体排出不畅，就会引起腹胀。（2）体征：直肠指诊在肛管上方的直肠前壁触及凹陷的薄弱区，嘱病人作排便动作，可见薄弱区向前方突出明显。2、西医诊断标准（1）临床表现排便困难、费力、肛门阻塞感、便不尽、下坠、腹胀，部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。（2）检查方法排粪造影能显示直肠前突的深度及宽度，为诊断提供影像学依据。结肠传输试验检查可了解结肠传输功能是否正常，有无结肠慢传输型便秘的存在，直肠前突的结肠传输试验可表现为钡剂颗粒集中在直肠末端，72小时仍不能排出。（3）分期轻度直肠前突深度0.6——1.5cm中度直肠前突深度1.6——3.0cm重度直肠前突深度3.0cm以上（二）症候诊断1、脾气亏虚：神疲乏力，纳食欠佳，排便困难，伴肛门坠胀及便意不尽感，大便日行数次，质稀软，但解时困难。舌淡，苔薄，脉弱。2、气阴两虚：头昏乏力，口干欲饮，排便困难，排便时间延长，便意未尽感，大便数日一行，质较硬。舌淡红，苔薄，脉弱。3、气机阻滞：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难，兼有嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。（三）鉴别诊断1、巨结肠综合症：临床上有顽固的便秘，腹胀等不全梗阻的症状，通过Ｘ线钡造影、病理和结肠镜检查可确诊。2、肛门、直肠狭窄：有排便困难及梗阻症状，通过指诊或乙状结肠镜检查、Ｘ线钡造影就可明确诊断。3、阴道后疝：阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝疝入阴道，其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。阴道后疝多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是站立时，这是由于囊内容物中肠管的重力牵引所致。其诊断方法是做直肠和阴道检查，若觉拇指和食指间有饱满感，表明为阴道后疝。三、中医辨证分型治疗1、脾气亏虚治法：益气升提，健脾利湿方药：补中益气汤加味。黄芪15克，党参10克，白术10克，当归9克，陈皮3克，升麻3克，柴胡3克，茯苓10克，苡仁20克，炙甘草6克。2、气阴两虚治法：益气养阴方药：玉液汤加减。黄芪15克，山药10克，知母6克，五味子10克，花粉6克，麦冬10克，生地10克，元参10克。3、气机阻滞治法：顺气行滞通便方药：六磨汤加减。沉香6克(后下)，木香12克，槟榔15克，乌药10克，枳实15克，柴胡12克，青皮10克，白芍30克。四、治疗常规患者未出现明显临床症状，首先考虑保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病情的发展。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月到半年正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。五、手术治疗直肠前突的根治方法是手术治疗，但一般先采用非手术疗法，半年至一年以上治疗效果欠佳或无效果，甚至症状逐渐加重者；无全身性疾病或全身性疾病控制良好，无手术禁忌症，考虑手术治疗。（一）经肛门直肠前突修补术(Sehapayak手术)Sehapayak于1985年缝合肛提肌修补直肠阴道隔。1、在直肠前壁中线由齿线上方向上开一长5～6cm的纵切口，切开黏膜下层暴露直肠阴道隔。2、助手将左食指伸入阴道引导，避免手术时损伤阴道黏膜并帮助压迫止血。沿黏膜下层向两侧分离1—2cm，暴露两侧肛提肌。以铬肠线将肛提肌边缘间断缝合3—5针，修补和加固直肠阴道隔。3、切除多余的黏膜，间断缝合黏膜切口。最后助手抽出食指。（二）直肠内消除缝合修补术闭式修补术（Block术）：按前突大小，用血管钳钳夹直肠粘膜，用2-0铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠粘膜及其肌层，修补缺损。缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄，以免在上端形成粘膜瓣影像排便。术后当日少量输液，次日逆流汁饮食，尔后逐渐恢复普食。术后还应继续给高纤维食物，多饮水，定时排便等，以免便秘复发。值得注意的是单纯直肠前突者较少，多数病人合并有会阴下降、直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、肠疝等，治疗时应同时处理，否则影响疗效。（三）经肛门吻合器直肠前突切闭术（PPH术)【适应证】中度直肠前突合并直肠粘膜脱垂【操作要点】采用椎管内麻醉或全麻。取截石位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。根据病变情况，在肛镜缝扎器的暴露下，于齿状线上3-4cm 做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0-37.5px左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3-7针为宜。旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。击发吻合器，静待30s.松开手柄，将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须缝扎止血。检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（四）经肛双吻合器直肠部分切除吻合术(STARR术)【适应证】中、重度直肠前突合并直肠粘膜脱垂[操作要点]腰麻或硬膜外麻醉，折刀位或截石位。用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯，将肛门镜固定。在缝合器视野下，于直肠前壁距齿状线约7cm层面处，自截石位9-3点（顺时针）在粘膜下层作半荷包，同法在齿线上约5cm层面、3cm层面处分别作半荷包（上下共3个半荷包）。用挡板（压舌板）从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁，置入吻合器，将3根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻紧拉，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。同法在直肠后壁，作3个半荷包，用挡板挡住直肠前壁，置入吻合器，处理同前。最后剪开并结扎两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状粘膜隆起，检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（五）经阴道直肠前突修补术[适应症]中、重度直肠前突伴阴道后壁松弛或脱垂。[操作要点]①会阴切口：用组织钳牵开两侧的小阴唇，切开两钳之间的后阴道壁与会阴部的皮肤做一椭圆形的切口（长5-6cm、宽1.5-2cm）。②分离阴道粘膜：在阴道粘膜下分离直肠间隙，上达直肠前突的部位以上。③剪开阴道后壁：用组织钳牵开拟切开阴道后壁的顶点，沿正中线纵行剪开阴道后壁。④分离直肠前突部位的直肠及肛提肌：分离左右两侧阴道后壁与直肠间的组织，直肠充分游离后，即可显露左右两侧的肛提肌。⑤修补直肠前突部：直肠前突部呈球形，用荷包缝合直肠前突部；如直肠前突部呈筒状，用间断缝合。缝合时仅缝合直肠表面的筋膜，勿穿透直肠粘膜。⑥缝合肛提肌：用4-0丝线间断缝合肛提肌4-5针，加强直肠阴道隔。⑦切除多余的阴道粘膜：切除时注意勿切除过多，以防阴道狭窄。⑧缝合阴道粘膜：用铬制肠线自内向外间断缝合阴道粘膜。⑨缝合会阴部皮下组织及皮肤。（六）经肛门吻合器直肠部分切闭术[适应症]中、重度直肠前突仅合并直肠前壁粘膜松弛[操作要点]腰麻或硬膜外麻醉，折刀位或截石位。用扩肛器扩肛，置入天臣公司tst专用单开肛门镜，槽口开于前突部位，取出内芯，将肛门镜固定。在缝合器视野下，于直肠前壁距齿状线约4-5cm层面处，在粘膜下层作半荷包，同法在齿线上约3-4cm层面处作半荷包，置入吻合器，将2根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻紧拉，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。检查无出血后，置入排气管，术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，3天后开始进半流食。（六）其他手术疗法1、注射治疗：采用硬化剂直肠粘膜下注射的方法治疗直肠前突国内外报道较多，其对改善出口梗阻症状有积极意义。2、直肠粘膜点状结扎及胶圈套扎术：能缓解直肠粘膜松弛状态，减少直肠粘膜堆积，改善临床症状。多作为辅助手术治疗或暂时改善临床症状使用，单纯使用的疗效，尚有待进一步观察。六、术后非药物治疗术后止痛穴位贴敷主穴：天枢神阙足三里随证选穴：脾气亏虚：脾俞关元中脘气阴两虚：气海膈俞三阴交七、疗效评价标准1、治愈：病人自觉排便通畅,无肛门坠胀及排便不净感,排便周期正常,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂消失;2、显效：排便困难较术前明显减轻,排便周期接近正常,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂较术前明显减轻,尤以直肠前突改善明显3、好转：排便困难较术前无明显改善,但排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂较术前减轻4、无效：症状未见好转,排粪造影示直肠前突及直肠粘膜内脱垂无减轻。八、中医治疗难点分析及应对思路难点：如何解决排便困难的症状应对思路及解决方法：1、根据中医辨证，适当使用中药进行调理。2、使用手术方法消除直肠前突的体征。3、通过生物反馈治疗，形成良好的排便习惯。4、饮食调理、提肛运动。

一般情况下可感到肛门内有异物感，排便时肛乳头可脱出肛门外，大的乳头可用手推回肛门内，如不及时复位，可引起肛门水肿、肿痛，小的乳头可自行回到肛门内。肿大的乳头可引起刺激性的肛腺分泌，从而引起肛门瘙痒及湿润。 局部检查：可摸到肿大的肛乳头，窥器下可以看到小的肛乳头如三角形突起，大的肛乳头如黄豆或葡萄状隆起，质硬，表面光滑，头大蒂小，可脱出肛门外。其表面覆以上皮，呈灰白或黄白色。肛乳头瘤怎么治疗乳头状纤维瘤的治疗方法，以手术为主，可以达到根治的目的。 肛乳头瘤虽为良性肿瘤,肛乳头瘤一般认为有恶变趋向,还是应手术治疗。具体治疗方法有：1、肛乳头瘤非手术治疗：非手术疗法目前对一些症状比较轻的患者，仍然是主要的治疗方法。(1)坐浴法：热水坐浴每日1-2次，局部热敷，改善血液循环促使炎症的吸收。(2)10%硝酸银溶液，或1～3%龙胆紫溶液，涂以乳头上，可以治愈。(3)痔疮膏或栓纳肛，每日1～2次，可减轻症状。2、肛乳头瘤手术疗法(1)肛乳头瘤切除结扎术：(2)电灼法：肛门部常规麻醉，在肛门镜下暴露出肛乳头瘤，用高频电灼探头按压在瘤体根部，开通电源，将乳头瘤彻底烧灼之。(3)冷冻疗法：在肛内镜下，显露肛门乳头瘤，将冷冻探头对准瘤体表面，将其冷冻成一结晶球。防治肛乳头瘤要做到三大点① 早期积极治疗肛窦炎症是预防肛乳头瘤的关键。② 对较大的肛乳头瘤，若有脱出，应及时送回肛内，以免发生水肿及嵌顿、坏死、出血等。③ 肛乳头瘤为良性肿瘤，本病一般认为有恶变趋向，主张早期手术治疗。

肛窦炎要不要做手术？ 肛隐窝炎就是肛窦炎，主要表现为肛内坠痛，肛周瘙痒等，一般不做手术治疗，肛窦炎早期抗感染药物灌肠，治疗效果很好，但容易反复，一般在身体抵抗力差时出现，和熬夜、喝酒、吃辣椒、便秘、腹泻等有关系。肛窦炎----肛周脓肿----肛瘘三者是早中晚的关系，其中最早期出现的是肛窦炎，如果进一步发展则变成肛周脓肿，继之形成肛瘘。肛窦炎手术治疗方法是肛窦切开，使引流通畅。绝大部分患者术后症状可缓解。

翟春宝 田利军 王永刚 牛丽云 山西省人民医院肛肠科摘要 目的：通过对便秘病例临床资料的研究，探讨便秘治疗的最佳方法。方法：病例取自我院2003年3月至2006年5月收治的便秘病例，对便秘的类型，治疗方法，治疗效果以及相关因素等情况进行分析。结果：出口梗阻型便秘、慢传输型便秘及混合型便秘三种类型的便秘均有较高频率的肛门普通病病史，出口梗阻型便秘手术治疗痊愈率30%，好转率为70%，总有效率为100%，慢传输型便秘及混合型便秘行结肠次全切除术有效率分别为50%和67%，且有严重并发症；此两型便秘针对肛门普通病的手术总有效率分别为80%和100%，且无明显并发症。结论：重视肛门普通病的治疗，便秘的外科治疗应个体化，避免创伤较大的手术。

妊娠期由于腹压的逐渐增大，肛周静脉回流受阻，原本没有症状的痔会出现脱出、便血等情况，原本有症状的痔会加重，出现脱出不可还纳、水肿、疼痛。孕妇治疗应该比一般人要更小心，治疗痔疮的药物很多，有些在缓解症状方面效果很明显，但这些药物中常含有麝香、明矾、甘露醇及抗菌素等成分，这些成分对胎儿都是有影响的，孕妇绝对不可以使用这些药物来治疗痔疮。比如，其中麝香容易导致流产，明矾会导致胎儿大脑受损，抗菌素会使胎儿皮肤形成色斑等。孕妇在孕期使用任何药物时都要详细阅读说明，必要时咨询医生，切不可以为只有口服药对孕妇有禁忌。 虽然痔疮可以做手术治疗，但妊娠后期一般不宜手术。因为对孕妇痔疮，孕晚期手术治疗有引起流产或早产的可能；而孕早期使用麻醉药和某些抗生素可使胎儿有致畸的危险，所以孕妇患痔疮后应主要靠饮食调节和每天熏洗坐浴来治疗，一般不采用手术。即使病情非常严重，也要等到产褥期后，才进行手术治疗，如遇痔核脱出时则尽快予以回纳，多卧床休息；必要时可在医生进行系统的检查、辩清情况后考虑注射疗法、套扎疗法、冷冻疗法等。 目前认为经治疗后如症状加重、嵌顿不能回纳、有明显痛苦时，仍应考虑手术治疗，但宜尽量选择在妊娠20～32周为宜。且因是妊娠期，组织脆弱，容易出血，所以手术过程中要加以注意。妊36周以后由于肛门会阴部组织流血、水肿 、脆弱，伤口通常难以完全愈合，故不宜手术。分娩后手术，目前普遍认为局部、全身都无妨碍，因此如需手术可以考虑。那么孕妇能用痔疮膏吗？ 一般来说，痔疮膏都含有麝香等成份，会导致孕妇流产或影响胎儿健康发育，所以不建议使用。 孕妇痔疮如何治疗？ 由于孕妇常常会出现排便费力或便秘，使直肠下端及肛门的痔静脉丛血液淤积，便可诱发痔疮或使其加重。痔疮对孕妇的影响有哪些？痔疮经常反复出血，日积月累，可导致贫血，痔疮严重影响孕妇健康和胎儿发育。女性孕期痔疮的防治要从日常生活中做起，许多原来会导致便秘、痔疮的不良习惯要重视、改正： 1、停止吃辛辣有刺激的食品，如酒、辣椒、花椒、胡椒、姜、葱、蒜等。 少吃不易消化的食物，一面引起便秘，加重痔疮。 多吃含纤维素、有润畅通便作用的蔬菜和水果，如菠菜、黄花菜、木耳和苹果、桃、梨、香蕉、瓜类等。若有排便困难，可食用蜂蜜或一些含植物油的食物，如芝麻、核桃仁等。 2、熏洗坐浴 （1）可用大黄、黄柏、黄岑、苦参煎水，每日便后或早晚两次，趁热先熏后洗患处，每次15-20分钟。 （2）还可用艾叶、花椒、槐角或槐花、马齿苋、无花果、侧柏叶等煎汤熏洗坐浴。还可排便坐浴后用痔疮宁栓等药物。 （3）促进肛门部位的血液循环，帮助静脉回流。孕妇每日用温热（约40℃）的1∶5000高锰酸钾（PP粉）溶液坐浴。或者可做提肛锻炼，另外，孕妇也可在临睡前用手自我按摩尾骨尖的长强穴。 （4）温盐水坐浴（注意不要用挤压腹部的坐姿），有奇效。 3、孕妇要避免对直肠、肛门部的不良刺激，及时治疗肠道炎症和肛门其它疾患，不要大量饮用酒精类饮品。 4、防止便秘和腹泻：不要久忍大便，要养成定时良好的排便习惯，大便时不要在厕所看书读报，避免久蹲厕所，久蹲容易引起肛管静脉扩张或曲张，以免肛门局部受到刺激但，每次蹲厕所时间一般不要超过10分钟。如果一次排不出来，可起来休息一会儿再去，排便困难时可用些润肠通便的药物，如麻仁润肠丸，果导片等，不宜用泻药，更不应用压力较大的灌肠等方法来通便，以免造成流产或早产。 5、孕妇痔疮　　患者还应适当进行一些体力活动和肛门保健。孕妇应防止久坐不动，提倡适当的户外活动。如散步、做操及打太极拳等。适量的体力活动可增强体质，促进肠蠕动而增加食欲，防止便秘。每日早晚可做两次缩肛运动，每次30～40遍。这样有利于增强盆底肌肉的力量和肛门周围的血液循环，有利于排便和预防痔疮。还可经常做肛门按摩来改善局部的血液循环，方法是：排便后先用温水清洗局部，再用热毛巾按压肛门，按顺时针和逆时针方向各按摩15次。 6、若痔疮发炎，痔核肿大、疼痛，最简便的办法是在清洁肛门后用温热水洗或热敷，以此促进肛门部位的血液循环，消散痔核淤血，减轻症状。如病情较重或患处感染的，应及时去医院诊治。

肛门指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。往往通过肛门指诊检查可及早发现肛门直肠的早期病变，据国内统计，有80%的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。因此在临床上对初诊病人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的早期诊断及手术时机。 肛门指检可检查出什么疾病？ 1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。 2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。 3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。 4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。 5.肛门直肠周围脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。 6、肛乳头瘤：可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，指套干净。 7、肛门周围：皮肤病、皮下包块、炎症、脓肿、外痔、肛瘘瘘管。 专家指出，在指诊检查中，医师的食指就是医生的眼睛，可以发现和诊断大多数的肛门疾病。包括功能性的疾病及器质性的疾病