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我对运动医学卫生的理解之膝关节篇
前几天下午我在骨二科门诊值班时，我的一位邻居拿着他家人的右膝关节X片来向我咨询，作为一名骨科医生原则上一般应是先全面询问病史，然后做骨科物理查体，然后再看这些X片、CT、MRI、TCD等，这些影像学检查之所以叫做辅助检查，是相对骨科物理查体来说的，也就是说相对临床症状及体征是次要的。我的意思就是说病人一定要亲自来，这样有利于我的诊断及治疗方案的确立。但是当我简单了解完病史、阅完他所带来的X片后，甚至不用当面查体，我已经很清楚了，这就是在我科常见的膝骨关节炎（KOA），这种病临床共分为四期，她的X片太典型了：髁间棘、髌骨上下缘、胫骨平台边缘骨质唇样增生都很严重，髌股关节狭窄，最典型就是内侧膝关节间隙几乎没有了，属于临床第四期，我说：我建议你考虑手术吧，及早进行全膝关节置换术，至少能减轻你的疼痛症状，改善你的膝关节功能障碍的体征。一般情况下，我是不建议患者做全膝关节置换术的，虽然这种手术已经很成熟，但创伤很大，患者不易接受；而且费用昂贵，一般家庭很难担负得起；而且我个人认为，手术从某种意义上讲也是姑息疗法，并非根治，即使会暂时解决患者的疼痛症状，但纵观几十年来国内外骨科相关文献，几乎没有报道手术会彻底解决患者的痛苦，大约10至15年左右做过手术的患者需要重新做关节翻修手术，以后每隔10至15年都需要重新手术，最多也不会超过20年，这是植入体内的人工膝关节，好比是机器上的一个零部件，可想而知是有使用寿命的并不是一劳永逸的，手术每翻修一次技术难度与要求会相应增加。即使这样，到了临床四期，也要考虑手术。毕竟治病与人的意愿无关，我们在临床都掌握着严格而规范的手术指征，到了骨关节炎最严重的这一期，保守治疗已经没有意义，只有考虑手术。我替她惋惜。在我科门诊及病房有大量的膝骨关节炎患者，连我本人也作为好几位这类患者的主治医生，一般经过我们正规而系统治疗1-2个疗程后，90%以上均能达到临床治愈，完全可以避免做手术（除外临床四期），减轻了患者的巨大痛苦。通过我科大量的病例以及我真切的感受，我对这种病的概括就是：早预防、早诊断、早治疗、规范化、综合治、长疗程，尽量避免手术或者叫做尽量向后延迟手术时间。 我认为对患者宣教是必要的，应该在十七病区设立示教室，定期进行医生间的学术交流、定期轮流自由发挥找相关题目制成幻灯做学术演讲、学习骨科不断更新的内容，营造良好的学习氛围，这样科室才能不断发展壮大，当然在这里也可以定期给患者讲运动卫生的知识，即宣传骨科健康教育，我觉得这太有必要了，但是靠我一人之己的力量显然是不够的。我经常早晨去医大的操场跑步，这是在上学时形成的习惯，每次都会看到几个老年人慢悠悠的在跑，他们运动的观念是对的，但运动方式是错的，45岁以后要尽量减少甚至避免关节负重的锻炼，尤其是膝关节，先简单说一下膝关节的解剖，它是人体最复杂的关节，关节内及周围结构复杂，内含半月板、交叉韧带，周围有膝横韧带、侧副韧带和髌韧带等，它完全依靠垂直应力支撑人的体重，这种重力膝关节是不可分解的。几千年前古人将其概括为：膝关节乃“宗筋所聚”为“筋之府”，可见其解剖的复杂。从读研到工作在科室的6年多来，我通过对无数这类患者病例资料的不断观察分析并不断总结，发现这类患者80%是体型偏胖的，年龄多在50岁以上，且女性远多于男性；从X片上观察，多为内侧膝关节间隙不同程度狭窄，这也许和黄人种有关。体型偏胖这就相当于他们比别人多负担几十斤的重量，而且是持续几十年，这些重力全部压在不停运动的膝关节上，久而久之这一部位很容易诱发疾病，由此可见减肥对膝的重要性；也许有人要质疑：踝关节位置更靠人体远端，支撑人体的体重岂不是更大，为什么得踝骨关节炎的患者比膝骨关节炎少。这个问题提得很有水平，说明他思考了。看踝关节的解剖：它也是非常复杂的关节，内侧有三角韧带（胫距后部、胫跟部、胫舟部），外侧有跟腓韧带、距腓前韧带、距腓后韧带，稳定性非常强大，由内踝、外踝、距骨及周围众多韧带构成，足部后侧有七块跗骨（距骨、跟骨、舟骨、骰骨、外、中、内侧楔骨），跗骨系短骨，呈立方形，它们多位于既承受重力又运动复杂的部位，它们将人体的重力分解了，所以相对较少发生。而膝关节完全不同，垂直应力无法分解，可见膝骨关节炎临床四期内侧关节间隙如此狭窄，也就不足为奇了。我曾经作为一助亲身经历过多台双侧全膝关节置换手术，其中有一台印象特别深刻，这是一例很典型的最严重四期膝骨关节炎患者，麻醉成功后逐层纵型切开膝关节，充分暴露手术野，我看到因关节间隙狭窄已致使内侧半月板缺失，内侧股骨髁面紧贴胫骨平台内侧，关节软骨完全磨损，并已开始侵犯软骨下骨，这样的患者在膝负重时的痛感，我想任何其他人可能体会不到。但很遗憾，现在保守治疗没有意义，这时只有通过手术来解决这些症状了。 很多老年人都多多少少有程度不等的膝骨关节炎，只是重视程度不够，健康意识淡薄，总以为是单纯的骨质增生，吃点非甾体抗炎药、止痛药来抗着，不到疼的受不了不会轻易去骨科就诊，最恐怖的是他们不懂运动卫生知识，腿疼以为是缺乏锻炼，结果又跑步、又扭秧歌、甚至跳绳，这些锻炼在运动医学上讲是老年人应避免的，腿疼会越来越重的，但是很遗憾很可惜没有人给他们讲这些知识。试想，自己家的汽车还要每年定期保养，可是又有几个人每年去很重视得去保养自己的关节呢?再加上有些医生闭门造车、不外出学习进修、不参加学术交流、又加之看书甚少，对这种病认识肤浅，一知半解，根本不可能给患者制定出一套规范而系统的诊疗方案，最终导致病情的延误，也就是到了临床四期，要考虑手术了。以上诸多原因导致了这种病越来越多，严重影响老年人的生活质量，逐渐成为一种新的静悄悄的流行病,已被WHO作为“骨与关节十年”防治的重点疾病。很多人甚至包括很多医生在内都不知道，骨关节炎在我国的流行病学调查显示，40岁人群的患病率为10-17%，60岁以上达50%，75岁以上约80%的人患有本病，该病最终致残率为53%，近期世界卫生组织的一项报告认为：骨关节炎是引起女性残障的第四大病因，男性残障的第八大病因。 正因如此，我觉得间接或直接给中老年人宣传骨科常识太有必要了，因为这种常见病是完全可以通过日常注意避免的，老年人应尽量减少或避免关节的负重锻炼，而要加强关节的功能锻炼，所谓的功能锻炼，也就是关节在不负重的情况下进行的锻炼，可想而知，跑步、登山、扭秧歌、跳绳等这些都不适合老年人。多年来我科针对此病做过大量动物实验，同时我科依靠病人数多的优势，又进行大量的临床研究，专门针对此病，独创了疗练结合的先进理念和非常完善的诊疗方案，因为我们很早就意识到健康教育在我们骨科的无比重要性，在规范而系统治疗的同时，我们会指导患者做膝关节空蹬自行车运动、踝背伸锻炼股四头肌运动，以及依靠助行器来减轻关节负重等等。我总结后把它高度概括为：老年人应多做水平锻炼，尽量避免垂直锻炼。有人也许要问年轻人做这些运动会不会诱发骨关节炎？不会，这是适合我们年轻人做的运动，这些运动可以增强骨骼的峰值、增加肌肉的弹性，年轻人应该多做这些锻炼，按自己情况掌握好量就行了，另外游泳是适合各个年龄、各种人群的锻炼，它借助于水的浮力，使人在运动中关节不负重，得到充分的舒展，既能增加肌肉弹性又不损伤关节，不失为一种良好的运动方式。 膝关节在我们人体很特殊，结构复杂，活动度大，容易损伤，容易退变，请爱惜我们的膝关节。
