朱云祥医生的科普号

2014-12-25 13:57来源：丁香园作者：tmac168字体大小-|+ 对于急性胆囊炎，越来越多的研究结论支持早期行腹腔镜胆囊切除术（LC）进行治疗。已有研究表明：早期行LC能够减少急性胆囊炎患者的住院天数和治疗费用。 然而，对于早期行LC的定义在各研究中各不相同。有研究将“早期行LC”定义为发病24小时内行LC，也有研究认为发病10天内行LC也可定义为“早期行LC”。因此，对于急性胆囊炎患者而言，早期行LC的最佳时间尚未有定论。为解决这一问题，来自Howard大学的Daniel D. Tran等人进行了一项迄今为止纳入病人最多的以人群为基础的回顾性研究，研究结果发表于2014年12月的JAMA of Surgery杂志上。研究发现：对于急性胆囊炎患者而言，入院48小时内行LC会产生最佳的临床结局，并且会最大程度降低治疗费用。该研究利用NIS（Nationwide Inpatient Sample）数据库回顾性分析了2005年到2009年间所有的住院病人信息。这项以人群为基础的研究，病人纳入标准是：所有诊断为急性胆囊炎且需要急诊入院治疗的成年患者；患者在入院10天内行LC。根据该纳入标本，该研究最终纳入95523名患者。该研究根据从入院到行LC的时间将病人分为三组：第1组为入院0-1天内即行LC的患者（61576名，64.5%）、第2组为入院2-5天内行LC的患者（30838名，32.3%），第3组为入院6-10天内行LC的患者（3109名，3.3%）。研究结果显示：相较于第1组患者，第2组患者泌尿道感染及肺炎的发生率显著升高，第3组患者术后感染、泌尿系感染（图 1）及肺炎的发生率均显著升高；随着行LC时间的推迟，治疗费用也逐渐增加（图1）。对0-5天内行LC的患者进行进一步分析显示：入院0-2内行LC的患者死亡率最低，入院2天后再行LC的患者死亡率明显上升；并且随着行LC的时机不断推迟，术后并发症发生率逐渐增加，治疗费用也逐渐增加。图 1：三组患者间术后并发症、死亡率、术后住院时间及医疗费用的比较（UTI：泌尿道感染；LOS：住院时间；）该研究表明：急性胆囊炎发病 48 小时内行LC是安全的，并且与更好的临床结局及较低的治疗费用存在明显的相关性；LC延迟进行与较高并发症发生率和死亡率、较长的住院时间及较高的医疗费用有显著相关性。因此在无必要原因的情况下，应尽量避免延期进行LC。作者同时指出：由于该研究是一项回顾性研究，因此该研究无法判断患者在入院前急性胆囊炎的症状已经持续多长时间，因而无法准确判断患者急性胆囊炎病程。同时，该研究中几乎没有患者发生胆道损伤和中转开腹手术的情况，这可能是由于NIS数据库并未准确完整记录患者的病情。

决定胃癌预后的主要因素包括肿瘤的分化程度、肿瘤侵犯胃壁的深度、淋巴结转移情况以及有无肝肺转移和腹腔内种植转移等。综合考虑以上因素可以大致预测肿瘤的预后。什么是肿瘤的分化程度？肿瘤的分化程度一般分为4级，即I,II,III,IV级，I级分化程度最好，肿瘤细胞与正常细胞比较接近，一般预后做好；IV级肿瘤细胞分化最差，恶性程度高，一般预后较差。胃壁可以分为哪几层？胃壁一般可以分为粘膜层、粘膜下层、肌肉层以及浆膜层，根据肿瘤的侵犯深度可以将肿瘤分为T1,T2,T3以及T4期（图一），T1期肿瘤局限在粘膜下层内，手术效果最好；T4期为侵犯周围脏器的肿瘤，一般需要行联合脏器切除术。胃周围淋巴结约有20组，一般分为3站，第一站距离胃癌最近，第三站距离胃癌最远（图二）。如果胃癌出现肝肺等远处转移，或腹腔种植，则属于晚期，往往不能手术切除了。图一 胃壁与肿瘤浸润深度示意图：根据胃癌浸润胃壁的深度，可以将肿瘤分为T1-T4期图二 胃周围淋巴结的分布与分组示意图

一、什么是腹腔镜手术应用直径3mm~10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源（不发热的光，如：荧光灯，当然，医疗上最常应用的是氙等）提供照明，运用数字摄像技术（如同数码相机中的CCD或CMOS）将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。 由于腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的手术切口。所以，有人称之为“钥匙孔手术”、“微创手术”或“微入路手术”。 二、腹腔镜手术的发展 腹腔镜手术于上个世纪80年代末由法国外科医师Philipe Mouret首先完成。1988年5月，法国医师Dubois首先发表成功案例，并于第二年4月的美国消化内镜医师协会年会上放映了手术录像，一举轰动。尤其在美国，兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段发展到临床实践。上个世纪90年代，我国完成首例腹腔镜胆囊切除术。近二十年来，我国开展的腹腔镜外科手术种类多达几十种（几乎包括所有的传统开腹手术），完成病例上百万。 三、腹腔镜的手术切口 多采用2～4孔操作法（常规胆囊切除可应用1~2个小孔进行手术，孔的多少一来受手术者的熟练程度，其次是疾病情况，同时也受手术器械及病人支出费用的影响），其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的手术切口。在手术结束后，伤口通常或做内部缝合，表面用生物胶或医用胶带粘合。所以大多不必拆线。但是要注意保持伤口清洁干燥。完全愈合（约7~10天）后，方可接触水。 四、腹腔镜手术后的饮食 通常腹腔镜应用全身麻醉（即：手术中完全不知道）。待恢复清醒后（大约为手术后6小时），就可以恢复进食，起先，先喝些温开水，若无不适，即可以开始进流质的食物（例如：稀饭），隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物（例如：鱼、瘦肉、鸡蛋等），以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物。对于术后有恶心、呕吐等症状时，也不必勉强进食，可以通过打点滴补充抗生素和营养。 五、腹腔镜手术与传统开腹手术的区别 腹壁创伤小，恢复快。腹膜腔暴露小，污染轻，手术后肠粘连发生的几率低。某些手术的手术野暴露比传统手术充分。手术干扰轻微。切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，有利于术后尽早康复。

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国，其发病率居恶性瘤的第2位，死亡率居各种癌症的首位。全国年死亡率男性为 20.93 / 10 万人口，女性 10.16 / 10 万人口，男女之比为 2.5 ～ 3比1。胃癌可发生在任何年龄，大多在 40 ～ 69岁之间。由于胃癌病情发展较快，如出现症状后不进行手术治疗，90%以上的患者均在一年内死亡。近年来随着手术方法的改进和综合治疗的应用，胃癌的治愈率有所提高，但大多数报道的5年生存率仍在20% ～ 30%。 胃癌的发病原因 确切的发病原因至今不清楚，可能有关的因素有： 1.遗传因素：胃癌有家庭集聚性已为一些研究所表明，主要与血缘关系(如父母和兄弟姐妹)有关，其次才是共同生活史。 2.胃部疾患：胃部某些疾病如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生等，有学者认为此类疾病有可能是癌前病变。 3.饮食习惯：胃癌高发区居民多吃烟熏的肉干、咸鱼、鱼露和蟹浆等高盐食物，已证实高盐对胃癌的发生和发展有促进作用。喜吃热烫饮食、进快食，三餐不定时和喜吃熏腌饮食等都有可能引起胃粘膜的损伤，而成为胃癌的发病诱因。 4.亚硝胺类化合物：由于亚硝胺类化合物有很强的致癌性，动物实验已证明可诱发胃癌，而该化合物的前身——二级胺及亚硝酸盐在自然界中分布很广，并且可以在适宜的酸度（如胃内的酸性环境）或细菌的作用下合成亚硝酸类化合物，所以亚硝酸类很可能是人类胃癌的致病因素之一。新鲜蔬菜如果放置几天，亚硝酸盐含量会急剧上升；蔬菜做熟后含亚硝酸盐不多，但隔夜后其含量就会明显升高，特别是大白菜，所以最好不要总吃剩菜；另外买的腊肉等熟肉食里面亚硝酸盐含量也较高。胃癌的常见症状 早期胃癌多无明显的症状，随着病情的发展，可逐渐出现一些不适，但即使晚期病人，症状也多种多样，酷似胃炎或胃溃疡的症状，如：上腹痛或饱胀不适，消瘦，食欲减退及呕吐、呕血或黑便最常见，部分病例消化道症状不明显，而以腹部肿块或转移灶的病状为首发症状。 哪些人群需要警惕胃癌的危险 １．原因不明的食欲不振，上腹不适，消瘦特别是中年以上患者。２．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。３．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。４．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。 ５．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随访，定期复查。通常每半年至一年应做一次胃镜检查。 ６．多年前因胃良性疾患做胃大部切除，近期又出现消化道症状者。７．上腹压痛，饱满，紧张感或触及包块者。８．锁骨上窝淋巴结肿大。有上述症状的病人，请您及时就诊，以免延误病情，失去治疗机会。 胃癌的治疗 根治性手术切除肿瘤是最重要的和唯一可能治愈的治疗方法。根据肿瘤部位及生长、浸润情况，可选择做胃大部切除术（即保留1/4左右的胃组织）或全胃切除术（切除全部胃，食管与空肠吻合）。在此基础上辅助以化疗、免疫治疗等方法。无论采取哪种手术方式（保留或不保留部分胃），术后经过适当的调理和恢复，患者都可以逐渐恢复正常进食的质和量。 胃癌的预后 前面提到胃癌的5年存活率通常仅为20%-30%，指的是全部胃癌的总体水平。由于缺乏对胃癌的重视，部分患者就诊时已为晚期胃癌，预后极差，这部分病人几乎很少存活五年以上；而早期胃癌（肿瘤细胞仅浸润至粘膜层）的术后五年存活率可高达90%以上，但这部分患者通常没有任何症状，极难发现，即使在美国也仅有10%-15%的胃癌能被早期诊断；进展期胃癌经过手术根治性切除后，五年存活率一般在15%-50%不等，取决于肿瘤浸润程度、恶性度差异以及手术根治程度等因素。因此，早期发现、早期治疗是提高胃癌存活率的唯一保证。

腹部大型手术，特别是上腹部手术后并发呼吸功能不全的危险因素 术后肺不张、肺炎以及哮喘等并发症是术后患者死亡的一大因素之一，必须高度重视。腹部大型手术手术后肺部并发症的高危因素包括： 一、术前合并慢性呼吸道疾病，或年老体弱，呼吸功能欠佳，或有长期吸烟史。 二、上腹部手术创伤大、时间长，气管使分泌物增加，手术需切开膈肌或胸膜。 三、麻醉时气管内插管刺激，术中吸痰不彻底。 四、术后因疼痛，限制活动和深呼吸，影响有效排痰，导致肺膨胀不全，肺活量降低。 五、术后伤口疼痛常使患者不敢深呼吸及咳嗽，造成痰液聚集于气管、支气管导致肺不张，易并发肺炎甚至肺化脓症。 因此，腹部大手术病人手术前肺功能锻炼以及戒烟有利于患者术后正确地掌握咳痰方法，术后迅速恢复肺功能，减少肺部并发症的发生。手术前呼吸功能锻炼(Pulmonary physiotherapy)的方法 年老体弱、长期吸烟者以及慢性肺功能不全的病人施行上腹部大型手术容易出现手术后肺部并发症。手术前呼吸功能锻炼是有效增加病人的肺活量，降低并发症的有效途径。一、 胸式呼吸训练: 训练患者由鼻部慢慢吸气, 使胸廓扩张, 然后从嘴部慢慢吐出。二、 腹式呼吸训练:患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位, 两膝轻轻弯曲, 使腹肌松驰, 一手放在胸骨柄部控制胸部起伏, 另一手放在脐部, 以感觉腹部隆起程度和呼吸时帮助腹肌收缩。深吸气腹部徐徐凸起后, 憋气约2秒, 然后缩唇慢呼气, 呼气时间是吸气时间的2 倍。三、 咳嗽运动训练: 患者可采用坐姿或半卧位, 将手掌轻按胸部, 当咳嗽时以手支撑, 教会患者做一深吸气, 自肺部深部咳嗽；连续3次短吸气后, 咳嗽1声。四、 简单吹气球锻炼。患者深吸气然后尽量把气球吹大, 每2 小时1 次。五、咳嗽训练: 护理人员站在患者术侧, 一手轻放在患者的肩上, 另一只手五指轻拢形成空心状从下至上有节奏地扣患者的背部，在深吸气后嘱咐其咳嗽。 六、手术前戒烟1~2周，治疗肺部炎症。

一、大肠癌的早期症状有哪些?如何早期发现大肠癌? 答:大肠癌生长较慢,临床出现症状时表明肿瘤生长已经历很长时间。早期出现的症状缺乏特异性，因此，不易引起重视，大肠癌可能的症状包括便血、排便习惯改变、排便不尽感、腹泻与便秘交替，腹部发现肿块或疼痛不适，原因不明的贫血，乏力，消瘦或发热等。为能早期发现大肠癌，需重视警觉可疑症状，尤其便血病人不能自认为痔疮而延误诊断。对有家族史等高危人群密切随访，对可疑病例要行直肠指检或全结肠镜诊断。 二、大肠癌的治疗方法有那些？疗效如何？ 答：目前尚无有效的药物可预防大肠癌的发生。大肠癌一旦确诊，手术根治是最有效的方法。大肠息肉的切除可有效预防大肠癌的发生，大肠息肉一般可通过内镜下摘除，但对巨大息肉，基底宽的息肉有时须手术切除。大肠癌的手术治疗效果与癌肿发现的早晚有密切关系。局限性的大肠癌行根治性手术后五年生存率可达90%以上。大肠癌手术治疗方法有传统的开腹手术和微创手术两种，前者切口长，创伤大，恢复慢。微创外科利用腹腔镜手术的优势，开展腹腔镜下结直肠根治手术，腹腔镜手术的开展使病人又多了一个治疗选择，为患者带来了福音。 三、何为腹腔镜结直肠手术？该手术与常规开腹手术在疗效上有无区别？ 腹腔镜结直肠手术是在电视监视器下通过器械操作分离肠管，清扫淋巴，切除肿瘤，操作视野放大清晰，淋巴清扫更加彻底，对腹腔干扰少，手术过程中不需要触摸挤压肿瘤。超声刀的应用使创面很少出血。国外大宗病例随访显示腹腔镜与传统手术在肿瘤复发，远处转移，五年生存率等方面有报道优于传统手术。 四、腹腔镜下结直肠癌手术有哪些优点？ 手术创伤小、切口小、美观、术后疼痛轻、手术应急反应小，常不需或减少止痛剂应用、恢复快、进食早，一般术后第一天排气并拔除胃管，术后并发症发生率低。 五、直肠癌病人手术治疗是否都需要行肠造口（人工肛门）？人工肛门对病人以后的生活有什么影响？ 癌肿发生距肛门很近或肛管癌，必需行结肠造口，有时低位直肠肿瘤手术切除后即使肠道可连接，为了防止术后发生吻合口漏，近端结肠需做预防性临时造口。一般情况下，对于结肠癌和高位直肠癌均不需行肠造口。造口术后早期会给病人带来生理上和心理上的沉重负担。首先，要正确对待造口所带来的心理影响，勇敢面对现实，造口病人只要在专业医师的指导下，通过精心的造口护理，对今后的日常生活不会造成大的影响，可以正常上班和社交活动。 六、人工肛门的患者护理中要注意哪些？ 注意个人卫生，避免因不洁饮食引起腹泻，进行排便训练，每天定时进行排便以达到控制大便的目的。学会肛门袋的使用及人工肛门周围局部皮肤的护理。如发现人工肛门狭窄及排便困难要及时就诊。

图1 直肠下端增厚成内括约肌，可以部分或全部切除（左键单击图片可以放大查看，以下同） 图2 肛门外括约肌分为3部分，组成一个环形结构，叫直肠环，手术时需要保留其完整性 图3 肛门外括约肌与直肠肛管的关系 图4 直肠肛管解剖结构图解 图5 低位直肠癌侵犯骶骨，但没有侵犯直肠环，成功实行保肛门手术

全直肠系膜切除术的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，腹膜返折以下的直肠没有腹膜覆盖，而由盆筋膜的脏层所覆盖。以往认为直肠没有系膜，但现在解剖学研究认为，盆筋膜脏层筋膜包绕直肠周围织所形成的结构就是直肠系膜（英文称为mesorectum）。直肠系膜中富含淋巴、血管以及脂肪组织，这里是直肠癌最早侵犯、转移的地方。盆腔内的生殖管道、髂内血管、盆腔自主神经等均受盆筋膜壁层所覆盖保护，而盆筋膜脏层和壁层之间是无血管的疏松间隙，这个间隙是全直肠系膜切除技术TME(total mesorectal excision)的解剖学基础。TME技术一方面完整切除直肠系膜，达到根治肿瘤的目的；另一方面，它维持了盆筋膜壁层的完整性，避免盆神经损伤，保证术后性功能和排尿功能不受损害。全直肠系膜切除技术手术要点全直肠系膜切除技术的手术要点包括以下几个方面：(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。手术中先游离乙状结肠，解剖出肠系膜下血管，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜脏层、壁层之间将直肠系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以保护自主神经丛，维持术后性功能和排尿功能。全直肠系膜切除技术手术的优点传统手术通常钝性分离直肠，出血较多，也容易撕裂直肠系膜，导致肿瘤残留或肿瘤播散，它只注重直肠切缘距肿瘤的距离（图1）。TME强调在直视下采用剪刀或电刀分离直肠系膜，沿直肠系膜周围的盆筋膜脏层和壁层之间的无血管区进行，强调的是环绕剥离直肠系膜，直至切除肿瘤远端全部游离直肠系膜或直肠系膜达5cm（图2）。TME常规锐性分离直肠侧韧带，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于保护手术后性功能和排尿功能。 图-1. 传统直肠癌手术范围示意图： 直肠远端系膜切除范围小，不能达到完全清扫直肠周围淋巴结的目的。 图2. 全直肠系膜切除（TME）直肠癌根治手术范围意图：完全切除直肠周围系膜，或切除直肠系膜范围距离肿瘤大于5厘米，达到完全清扫直肠周围淋巴结的目的。 点击放大图片点击放大图片

无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)概念是美国医师Lichtenstein首先于1986年提出的。这种修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术（即不用补片的缝合修补法）对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后周围组织无张力，故命名为“无张力疝修补术”。目前常用的有平片式无张力疝修补和疝环充填式无张力疝修补术。 国内发展：自1986年Lichtenstein开展疝修补术以来，已有各种术式和手术方法的改进，但传统术式仍有较高的复发率（10%～15%） ；1997年以来，无张力疝修补术在我国逐步得到推广应用 ；1998年报道了3000多例无张力疝修补术的疗效，结果表明术后复发率<1%，复发疝者<2% ，与传统疝修补相比复发率明显降低。 手术特点：在无张力疝修补术发明以前，世界医学界的疝手术主要是缝合法，简单地说，就是把缺损的部位拉到一起缝起来。这种手术已有100多年的历史，我们把这种缝合法称为传统疝修补术。它在疝的治疗上的确曾经起过很重要的作用。但在100多年的医疗实践中，人们发现，这种手术有很多弊端。一是疼痛，因为手术要把缺损周边的肌肉强行缝起来，因此术中、术后都有疼痛感。有些病人术后甚至直不起腰来；另外，这种缝合手术术后恢复时间长，术后要卧床三天，住院起码要三周，术后三个月不能从事重体力劳动。这种手术还有一个更大的弊端：复发率高（10－15%）。尤其是一些老年人，因为年老体衰，术后一段时间后，如腹压增高，比如大便、咳嗽、提重东西等，缝合部位因经受不了这样的压力，缝合处又裂开而复发。与传统的手术相比，其优点显而易见：（1）手术简单，节省手术时间，比传统手术平均缩短30min以上;（2）由于三维网片法修补应用，替代传统手术的组织重叠缝合，不增加周围组织张力，术后无难以忍受的疼痛，牵扯感及局部隆起情况;（3）三维网片修复法针对疝的成因，修复后腹部为平状，使人体感觉更加舒适，不会象其它产品发生移动，由于缝合少，减少了网塞等带来的局部不适感和神经损伤。（4）三维网片底层片可带来如腹腔镜修补法同样有效的修补效果，是集各种无张力修补方法优点及针对疝成因的一种新型修补方法。（5）网片具有良好组织相容性，且具有一定的抗感染能力

上海罗氏制药日前宣布，其抗人表皮生长因子受体2（HER2）药物——赫赛汀（曲妥珠单抗）继成功用于HER2阳性乳腺癌治疗后，继续在胃癌治疗领域实现重大突破。赫赛汀联合化疗已正式被中国国家食品药品监督管理局批准用于HER2阳性转移性胃癌的一线治疗。这意味着我国胃癌治疗进入了分子靶向时代，更多HER2阳性胃癌患者将从中获益。 近年来，随着环境、饮食结构等因素的变化，我国胃癌的发病率攀升趋势明显，这在一些发达城市尤为显，且近年来发病率明显攀升。 胃癌年增40万，七成患者亟需有效治疗方案 癌症是现代城市的头号杀手，据世卫组织报道，全球每年癌症死亡人数约为700多万人，其中胃癌高居各类癌症死因的第二位。近年来，随着环境、饮食结构等因素的变化，我国胃癌的发病率攀升趋势明显，这在一些发达城市尤为显著。据北京肿瘤研究所统计，北京胃癌发病率为18.995/10万，且呈现出居高不下态势。而作为我国最常见的恶性肿瘤之一，胃癌因早期隐匿性强，约七成患者确诊即为中晚期。由于缺乏有效的治疗手段，胃癌整体治疗效果仍不理想，其5年存活率为5-20%左右，总体平均生存时间小于1年。 明确分型，胃癌患者有望获得个体化治疗 最新研究显示，胃癌和乳腺癌一样，也有“阴阳”之分，按HER2状态可分为阴性和阳性。如果癌症患者为HER2阳性，则表示患者癌细胞有过多HER2蛋白出现在癌细胞表面，会刺激癌细胞疯狂增长，增加侵袭性。此类患者病情易复发和转移，患者一般预后较差。一项名为ToGA的III期国际临床研究结果显示，在胃癌患者中，约有16%为HER2阳性。HER2呈阳性的晚期、无法手术患者中，接受赫赛汀治疗后，死亡风险可降低35%，生存质量也有所提高。及早检测HER2基因，及早分类并有的放矢开展治疗，将成为今后胃癌规范治疗的主要方向。