车旭医生的科普号

2月22日，吴孟达的好友田启文透露，达叔去年底因拍戏时心脏不适去医院体检，无意中发现肝癌，且癌细胞已经开始扩散。近日，他完成了手术，进入化疗阶段，人虚弱得连话都说不了。作为周星驰的“黄金配角”，吴孟达是70后、80后、90后童年最欢乐的回忆。得肝癌甚至是因肝癌去世的名人不在少数，香港演员李兆基于2018年确诊患上肝癌，香港媒体此前报道称，他曾一度有放弃治疗的打算，不过在亲友鼓励之下最后成功切除肝脏肿瘤，康复进度理想。可惜，李兆基终不敌病魔，因肝癌扩散到肺部而去世。著名诗人汪国真，中国香港影视女演员沈殿霞，还有傅彪、罗文……许多知名人士都因肝癌去世。以前，肝癌是一个默默无闻的杀手，偷偷地躲在癌症发病排行第四位，其实它的发病率比乳腺癌还要高，现在，正逐渐露出恶魔的爪牙。世界卫生组织发布的数字显示，全世界一半以上的新发肝癌患者在中国，而肝癌被诊断时多数都是「晚期」。肝脏本身在体内就发挥的消化、免疫、调节激素、解毒等功能，身兼多职又异常坚强，是最强储备代偿能力的器官，受伤了也不易被察觉，即使肝细胞已经损坏70%，也未必会出现不适。很多时候都是在体检其它问题的时候发现肝已经伤痕累累了，当你感觉到明显不适的时候，病情多是已进入中晚期。肝癌前期虽然没有明显发生征兆，但肝癌前期的症状多与消化问题有关。肝最大的功能就是消化，调节身体的营养代谢，当身体出现这些问题时一定要注意：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。尤其是已经被诊断出脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎的人，一定要做好治疗和预防。很多大疾病都是由小问题发展而来，当身体出现不适的时候请不要一直忽略它小小的警告。肝癌偏爱者 5 类人肝癌偏爱的人身上往往有 5 个特点，分别是：1. 得过乙肝在我国，约有 90% 肝癌患者感染过乙肝病毒。外国跟我们有点不一样，在西方国家，感染丙肝病毒的肝癌患者更常见。所以，严谨地说应该是：感染过肝炎病毒的人，都要多留个心眼。2. 有肝硬化肝硬化的下一步往往就是肝癌，尤其是已经查出肝硬化的患者。3. 家族中有肝癌患者这里要先澄清一下，肝癌并不是大家想象中的「遗传病」。遗传病指的是基因突变或染色体畸变引起的疾病，简单地说就是父母遗传给孩子，大多是先天的。而肝癌的遗传性被称为「家族聚集现象」，最常见的例子就是，患有乙肝的妈妈，生孩子时把乙肝病毒也「传递」给了孩子。不过也别太担心，就算母亲是乙肝病毒携带者，只要给孩子及时打乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，就可以很好地控制。4. 过了 40 岁更要注意肝癌的高发年龄在 40 岁以后，分别是 40 岁以上男性和 50 岁以上的女性，其中男性的发病率高于女性。5. 嗜酒如命很多人都知道，长期喝酒的人容易得「酒精肝」，在此基础上完全有机会发展成肝硬化，进而发展成肝癌。更可怕的是……往往肝癌一发现就是：晚期！早期肝癌症状非常不明显这要从肝脏的特点说起。健康的肝脏大约只需要四分之一就可以让人体正常工作。肝癌早期，肝脏功能往往是够用的，所以人体很可能不会有明显异常。很多患者，直到肿瘤大得把肚子都撑起来了，才发现是晚期肝癌，即便在这时，患者的肝功能都可能还正常。肝癌这么可怕，平时做好预防就显得尤为重要。记住「护肝」的 3 个好习惯不良的生活方式也是引发肝癌的重要因素，所以大家还是要从点滴做起：1. 戒掉最伤肝的习惯——酗酒特别是一天不喝就浑身难受的人，嘴舒服了，肝可受不了。一句话：不吸烟、少喝酒（最好是不喝），均衡饮食，坚持锻炼，哪种癌症的预防都少不了这三条。2.不吃发霉变质的食物储存不当的花生、玉米、大米等，会被霉菌污染，产生致癌物「黄曲霉毒素」这个东西与肝癌很亲密，千万要当心。3. 定期体检，进行合理的癌症筛查肝癌太凶险，早发现早处理才是最好的办法，所以，找个时间做一套体检吧！尤其是开头提到的 5 类高危人群，更要做好体检，早发现、早处理。要是能在早期就把肝癌揪出来，治疗效果都是不错的。具体来说应该这样做：1.如果是前三类人（有乙肝、有肝硬化、家中有肝癌患者）：建议每 6 个月做一次腹部 B 超检查 + 血清甲胎蛋白（AFP）检查；2.如果是后两类人（超过 40岁、爱喝酒）：建议每年体检一次，发现异常再考虑上面的检查。当然，自己注意健康的同时，也要关注家人的身体状况。提醒他们，做好必要的检查，健健康康地生活，一起离肝癌远远的。

随着医学技术的进步，大部分癌症的生存率都在提高，例如乳腺癌，结直肠癌等肿瘤，近几十年来，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一个例外，那就是胰腺癌，在所有的恶性肿瘤中，胰腺癌是生存率最差的，死亡率最高的，所以，被称为癌中之王。一、胰腺癌恶性程度很高胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。该病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。二、胰腺癌有什么典型症状？一般来说，胰腺癌主要的症状是疲惫乏力、消瘦、上腹部隐隐作痛、腹胀、食欲降低等，有的患者可能会出现黄疸，这主要看胰腺癌生长的位置，出现黄疸的患者往往多是胰头癌患者。都说癌症要早发现早治疗，治愈的希望才会高。但是，这些症状一般都出现在中晚期。早期胰腺癌患者也有可能出现这些症状，但程度都不会太显著，且容易被认为是肝或胃的问题所致。早期胰腺癌无明显症状的原因是，胰腺癌位于腹部深处，肠子后面，而内脏的感觉又非常不敏感。三、胰腺癌手术难度大胰腺的周围有胆管，胃，胆囊，小肠，十二指肠，肝脏，肠系膜上动脉、静脉等等。而且，癌细胞还容易侵犯淋巴结，大血管。做手术的时候，需要切除部分或者全部胰腺，十二指肠，胆管，胃，脾脏等等，需要重新完成胃肠吻合，胆肠吻合，胰肠吻合，手术难度很大，术后恢复慢，手术死亡率比较高。胰腺癌根治手术，是普外科里面最难，耗时最长的手术之一。需要经验非常丰富的医生来给病人做手术。四、胰腺癌的高危人群在目前的阶段，早期发现胰腺癌是最靠谱的手段，胰腺癌的高危人群包括以下一些：（1）长期抽烟饮酒的人群，特别是年龄大于40岁的人群；（2）家族里面有胰腺癌患者；（3）糖尿病患者；（4）慢性胰腺炎患者；（5）有胆管结石，常出现胆源性胰腺炎的患者；（6）严重肥胖，超重，高脂血症的人群。对于这些高危的人群，可以考虑从40岁左右开始筛查胰腺癌，彩超似乎是比较经济的手段，但是彩超不一定能看得清楚，腹部CT会更好一些。五、胰腺癌的五年生存率1、中国：《柳叶刀》子刊《柳叶刀全球健康》上发布了2003-2015年间中国癌症患者生存率数据指出，2012年~15年胰腺癌相对生存率仅为7.2%。2、日本：根据日本国家癌症研究中心2010-2011年的数据，Ⅰ期胰腺癌患者的实际五年生存率为39.9%，相对五年生存率为45.5%；Ⅱ期胰腺癌患者的实际五年生存率为16.4%，相对五年生存率为18.4%；Ⅲ期胰腺癌患者的实际五年生存率为5.8%，相对五年生存率为6.4%；Ⅳ期胰腺癌患者的实际五年生存率为1.3%，相对五年生存率为1.4%。3、美国：美国国家癌症研究所(NCI)将胰腺癌分为局限性、淋巴结转移和远处转移三种类型，其中局限性胰腺癌五年生存率为37%，淋巴结转移胰腺癌五年生存率为12%，远处转移的胰腺癌五年生存率为3%。六、晚期胰腺癌患者的生存期晚期胰腺癌患者能活多久并没有确切的答案，需要根据患者的身体情况，病情以及治疗方法是否有效来确定。如果能找到有效的治疗方案，晚期生存期约为1年甚至更长的时间。因此，对于晚期胰腺癌患者而言，寻找合适的治疗方案十分关键。

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肝胆外科在“精准+微创”的全新医学理念指导下，联合数字影像、生物工程等多个学科。在手术上达到常规手术微创化，微创手术精准化，并配合国际最新的靶向、免疫治疗等多种手段对肝癌进行精准打击。在远离肝癌的路上，我们不懈努力。

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，在全球位于癌症死亡的第2位。每年我国因肝癌死亡的人数超过12万，占到全世界肝癌死亡人数的44%左右。肝癌是一种炎症诱导的癌症。乙型肝炎和丙型肝炎病毒( HBV 和 HCV )引起的慢性肝感染是 HCC 的重要风险因素。慢性肝炎患者可发展为肝硬化并最终形成 HCC。肝硬化被高活性氧驱动，发生炎症和纤维化，而在这种环境中，一些肝细胞会获得无限增殖能力并发生癌变。目前，治疗肝癌的主要方法仍然以手术、放射介入、化疗等为主，但治疗结果往往不尽人意。多数病人就诊时已属肝癌晚期，不符合手术治疗指征及存在术后高复发率等问题；同时大多数肝癌病人不具备良好的肝功能储备，对介入、化疗耐受差。因此，寻求一种新的治疗肝癌的方法是当务之急。近年来，肿瘤的免疫治疗逐渐成为目前临床研究的热点。肿瘤免疫治疗的特点在于激发特异性免疫反应，增强机体对肿瘤的免疫排斥能力，抑制和杀伤肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发和转移能力。欧洲肝病研究协会(EASL)以及美国肝病研究协会( AASLD)等制定的国际指南也明确指出，对于晚期肝癌病人，免疫治疗可以选择作为一种有效的治疗手段。肝癌的发生及远处转移机制十分复杂，其中免疫功能紊乱是一个重要因素。而多种免疫效应机制能够靶向肿瘤细胞从而激发机体对肿瘤细胞的免疫应答，主要包括：细胞免疫治疗、细胞因子、肿瘤疫苗以及免疫检查点抑制剂。下面，我们就以上4种肝癌常用的免疫治疗方法的研究现状做一下介绍。一、细胞免疫治疗细胞免疫治疗是指根据免疫学原理，利用免疫细胞治疗肝癌。根据作用机制将其分为两类：① 被动细胞免疫治疗：回输经过体外激活和扩增至一定数量后具有内在抗肿瘤活性的自体免疫细胞，在体内发挥杀伤肿瘤作用，如细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)以及 NK 细胞。② 主动细胞免疫治疗：回输能在体内激发病人的特异性抗肿瘤免疫反应的细胞，例如树突状细胞(DC 细胞)等。（一）CIK 细胞是从人的外周血、骨髓或者脐血中分离出来的 T 细胞，在体外激活增殖，使其产生非特异性杀伤肿瘤的能力。其具有 T 淋巴细胞的广谱抗瘤活性，而且不受非人类主要组织相容性复合体(MHC)的限制。CIK 细胞通过直接杀伤作用，分泌细胞因子，如分泌干扰素 γ (IFNＧγ)、肿瘤坏死因子 α ( TNFＧα)、白细胞介素2(ILＧ２)，以及活化肿瘤细胞凋亡基因，如 FLIP、Bcl２xL、DADI 等发挥抗肿瘤作用。有研究表明，对于已经行肝切除及局部治疗的肝癌病人。CIK 细胞免疫治疗能明显改善病人的无瘤生存期及总生存期，是一种具有很大的临床应用前景的肝癌治疗新细胞。（二）CAR 可特异性识别目标抗原是通过激活信号引起T细胞激活和增殖，进而使得免疫细胞具有特异性杀伤肿瘤的能力。而CAR-T就是通过整合CAR基因修饰T细胞，不依赖MHC使T细胞活化进而发挥抗肿瘤作用。在临床治疗中，CAR-T细胞在治疗白血病等方面都取得了一定的疗效，但是其在肝细胞肝癌治疗方面没有明显进展。（三）NK 细胞是固有免疫细胞，是抵抗肿瘤第一道防线的关键。NK细胞的主要特点是不需要预先刺激就可以直接破坏肿瘤细胞。目前已有研究结果显示，在HCC病人的肝脏中，NK 细胞数量极少，其受体的失调可能是导致乙肝相关性肝癌发生的重要节点，因此有学者认为靶向NK受体治疗可以作为一种潜在的治疗乙肝相关HCC的方法。（四）DC 细胞是体内功能最强的抗原提呈细胞，可将抗原特异性地呈递给T细胞，产生抗原特异性免疫应答，在机体抗肿瘤免疫反应中发挥重要作用。而肿瘤病人体内，多数DC分化成熟障碍，导致其不能激发抗原特异性T细胞应答。以DC为基础的细胞治疗属于肿瘤疫苗治疗，以诱导机体产生特异性抗肿瘤免疫应答，目前已成为研究热点。二、细胞因子细胞因子是由免疫系统中的多种细胞(嗜中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、B 细胞和T细胞)产生的用于调节免疫应答的可溶性信号蛋白，主要包括 IFN、IL、TNF 及集落刺激因子(CSF)等。近年来，随着对肝癌免疫治疗的不断探索，发现可以通过注入免疫刺激性细胞因子的方法来加强对肝细胞肿瘤的免疫应答。重组人类 IFNＧα 是第一个在 HCC 中经历大量临床研究的免疫抑制剂。其主要有3种类型，分别为 IFNＧα 、IFNＧβ 、IFNＧγ ，多项实验证明3种类型的干扰素均可以通过诱导肿瘤细胞凋亡或自噬来抑制肝细胞癌的发展。三、肿瘤疫苗在肝癌治疗中，HBV 疫苗的应用能够预防性减少 HCC 的发生，但与预防性肿瘤疫苗相比，治疗性肿瘤疫苗的发展显得较为缓慢。治疗性肿瘤疫苗主要分为两大类，一类是以肿瘤裂解物为代表的非靶向疫苗；另一类则是以肽链型疫苗为代表的靶向疫苗。其中靶向疫苗因其特异性强，不良反应较小而得到广泛关注。然而，在临床应用中肿瘤疫苗的效果有些差强人意，其中最大障碍是缺乏肿瘤特异性抗原(TAA)。四、免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂的治疗属于间接免疫治疗，指通过阻滞某些特定的通路来抵抗疾病(如肿瘤)。因程序性死亡及其配体(PD-１/ PD-L１)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(CTLA-４)在肿瘤微环境中经常表达增高，这两者常作为免疫检查点抑制剂的主要的靶点 。目前，抗 CTLA-４单抗 Tremelimumab 是唯一应用于肝癌治疗的免疫检查点抑制剂，其主要机制是干扰T细胞的活化以及增殖。虽然靶向CTLA-４在肝癌上应用甚少，但与其他免疫检查点抑制剂，如PD-１/ PD-L１抑制剂联用成为研究的主流方向。近年来 ASCO 宣布 BMS 的PD-１抗体 nivolumab 的Ⅰ/ Ⅱ期临床结果，表明 nivolumab 在进展期肝癌中安全有效。Pem-brolizumab 是继 nivolumab 之后又一 PD-１/ PD-L１免疫疗法应用于晚期肝癌。免疫检查点抑制剂治疗虽为肝癌病人带来了希望，但是仍存在不良反应和耐药的现象，我们期待通过对肿瘤微环境的生物标志物预测，加快精准治疗的步伐，从而实现个体化精准化定制。总之，肝癌的免疫治疗是当前临床治疗研究的新方向，也是临床上继手术、化疗、放疗之后的第4种有效治疗肿瘤的方法，是改善肝癌病人的生存质量、延长生存期的关键措施。希望肝癌的治疗在众多癌症疗法中获得临床上的突破，为广大肝癌患者带来更好的治疗手段。