罗琼医生的科普号

尊敬的病友，您好！ 因目前预约住院的病友较多，预约时间较长，为了能够让大家尽快住院治疗，凡是甲状腺癌手术后，均可到我科门诊咨询，了解是否需进一步行同位素治疗，如需治疗则可第一时间确定入院日期，以免等待时间过长。届时请带好手术时的资料及近期检查结果（如有的话）到我科门诊就诊。

传递知识 消除恐惧上海市核医学会科普健康促进学组3月13日举办甲状腺肿瘤大型义诊上海市第十人民医院将联合沪上多家知名“三甲”医院，举办甲状腺肿瘤专题健康教育活动。新近出炉的《2012中国肿瘤年报》显示，我国城市地区甲状腺癌的发病情况不容乐观，目前已居肿瘤发病率排行榜的第四位。癌魔家族中一个原本名不见经传的小辈，如今却日益显露出狰狞的面目。近年来不断成为健康话题的主角，究其原因乃是甲状腺结节的高发。甲状腺结节与甲状腺癌之间有怎样的关系？结节会是肿瘤的“前奏”吗？有了结节怎么办，是密切观察、定期随访还是开刀切除？得了甲状腺癌该如何治疗？甲癌术后为何要碘-131消融治疗？消融治疗后甲癌复发和转移会得到根治吗？将在这次活动中一一对病患的疑虑得到个性化的解答，为患者和家属卸下心理包袱，提高生活质量和改善预后。时 间：3月13日 下午2点—4点地 点：上海市第十人民医院2号楼核医学科4楼大厅（延长中路301号）

上海市第十人民医院扩建“核医学核素介入治疗病区” 我们联合为甲癌患者术后治疗提供保障—上海市第十人民医院核医学科在原治疗病房的基础上，扩建的“核医学科核素介入治疗病区”正式投入使用。新扩建后“核素介入治疗病区”位于上海市第十人民医内科大楼（2号楼）四楼东区，开设床位22张。开展治疗项目主要为“131碘治疗甲状腺癌和甲亢”。“病区”有全国一流的设施、一流的专家团队和完善的运行机制。病房均为经过严格辐射防护及辐射监测设施的完备，建有患者进入、患者离开、放射性药物、非放射性药物和配餐独立通道，极大地减少患者和家属的额外辐射剂量，保证治疗质量和安全。病房设有单人间（VIP）及标准两人间，每个房间均设有专用卫生间、24h热水洗浴，呼叫系统、视频监控及查房系统、液晶彩电、冰箱、微波炉、衣柜、餐桌、杂志报刊等日用必需品。病房设置科学，环境优美，功能齐全。对病房的每处都精心设计，力求打造一个安全、便利、安静、温馨、舒适的病房，消除患者精神上的紧张，顺利度过治疗期。“病区”由具有多年治疗经验的上海市核医学分会侯任主任委员、中华医学会核医学分会委员，主任医师，博士生导师吕中伟教授组建了强大的医护团队。配备医师6名（博士3名，硕士3名），高年资专职护士4名，技术人员2名。其中，具有40余年甲状腺疾病治疗经验，我国核素治疗病房创始人之一马寄晓教授领衔指导医生团队。有五至十年甲状腺疾病治疗经验的高年资医师作为主要治疗力量，配合我们的医疗力量，使患者得到高质量的治疗。

结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。病因主要有以下几个方面： 1、缺碘：是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大等事实均可证明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对性碘不足，比如生长发育期、怀孕、哺乳、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。 2、致甲状腺肿物质：萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系，有的流行地区除了碘以外，也缺少上述各种元素，也有些地区甲状腺肿的发生率和饮水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。 3、激素合成障碍：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，造成激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺素的合成，或缺乏水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，均可导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传。 4、高碘：少见，可呈地方性或散发性分布，其发病机制为过量摄入的碘导致TPO的功能基因过多占用，从而影响酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大。 5、基因突变：此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。

短期住院进行辐射安全隔离以及带辐射的排泄物处理，以保护社会大众和周围环境。因此，甲癌治疗所需的病房建设要求极高。 上海市仅有少数几家综合性三甲医院已开展甲癌病房，并且均为后期改造工程，受场地限制，病房数量少，硬件设施不完善，明显不能满足越来越多患者治疗的需求，很多患者因此得不到及时的有效的治疗，延误病情，失去了重获新生的机会。随着上海市第十人民医院声誉的不断提高，硬件设施的不断加强，人才队伍的不断壮大，门诊量呈逐年上升趋势。核医学科近几年来发展迅速，目前医师8名，技术人员8名，专职科研人员2名，其中硕士5名，博士4名，博士后1名。在读研究生5名。吕中伟主任现为主任医师，博士生导师，担任上海市核医学分会侯任主任委员、中华医学会核医学分会委员、中国核学会理事、上海核学会理事等社会任职。此外，核医学科特聘上海市核医学鼻祖马寄晓教授为顾问，并开设特需门诊，每周三下午，诊治相关疑难杂症，并在科室定期举办业务学习，提高科室人员业务水平，指导理论学习；并从六院引进甲癌治疗经验丰富的高年资医师，配合高素质的技术人员，加上秦环龙院长的大力支持，核医学科也取得的长足的发展，门诊量也大幅度提升，咨询的甲癌患者也越来越多，给甲癌患者提供治疗机会显得越来越急迫。为患者解除痛苦，重建幸福是核医学科医师义无反顾的责任。基于此，十院核医学科开设了甲癌治疗病房。病房位于内科大楼（2号楼）四楼东区，病房将于2013年2月18日剪彩并正式启用。目前开放床位12张，病房均为经过严格辐射防护特殊装修，以及辐射监测、放射性废水处理等配套设施的完善，病房设有单人间（VIP）及标准两人间，内有专用卫生间、24h热水洗浴，呼叫系统、视频监控及查房系统、液晶彩电、冰箱、微波炉、杂志报刊等日用必需品。病房设置合理，环境优美，功能齐全。十院核医学科的甲癌病房是目前上海市乃至全国病房数量最多、硬件设施最全面、医师资质最高、收费最低的病房。对病房的每处都精心设计，力求打造一个安全、便利、安静、温馨、舒适的病房，消除患者精神上的紧张，顺利度过治疗期。 病房实行预约制，欢迎受相关疾病困扰的患者到十院核医学科门诊或病房咨询就诊。十院核医学科全体成员愿为患者的健康保驾护航，祝愿每一位患者早期康复。

甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是疗效成败的关键。但不可否认术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响。甲状腺癌的非手术治疗有促甲状腺素抑制疗法、核素碘治疗、放射治疗、 化学治疗、生物治疗等。本文就分化型甲状腺癌的促甲状腺素治疗进行介绍。上海瑞金医院普外科邵堂雷分化型甲状腺癌手术治疗后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数乳头状腺癌及多数滤泡状腺癌获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。三十年生存率也明显提高。(一)指证 由于高危组分化型甲状腺癌的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指证是年龄<65岁、无心血管疾病的分化型甲状腺癌,尤其是高危组及绝经期前妇女。其次,分化型甲状腺癌作全甲状腺切除术后也应用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内。当存在某些预后不佳因素者应给予抑 制疗法,如不摄碘的甲状腺癌、年龄>40岁、肿块直径>4cm,侵犯包膜等。 (二)制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素(levothyroxine,LT4),半衰期较长,约7天, 而三碘甲腺原氨酸(liothyronien)的半衰期仅24h,有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。 LT4(优甲乐)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格稍贵；而生物制剂甲状腺片制剂粗糙、甲状腺素含量不甚精确,但因其价廉,仍有应用价值。一旦条件许可,须将甲状腺片与LT4 互换时也很方便。二者半衰期也相似。(三)剂量的掌握 应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。 前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后 者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3~1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3~6.3μIU/ml)。美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(MACIS 积分<6.0, AJCC I期者)作部分抑制治疗,即TSH<正常低值。对中危组病人 (MACIS积分6.0~6.9, AJCCII期或只有淋巴转移的III期乳头状癌)作全抑制治疗,但不应出现临床甲亢。对高危组者(MACIS积分>7.0, AJCC IV期)允许在抑制疗法时伴有甲亢,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。 此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以兔骨质疏松,心肌耗氧增加。但当有以下因素时须加量:1.胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。2.同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(,降胆固醇药)、消胆胶等。3妊娠等。甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法, LT4有效剂量为<60岁: 2.2μg/kg.d; >60岁: 1.5～1.8μg /kg.d。常用的初始剂量约为LT4 50～100 μg/d或甲状腺片20~40mg/d。但其敏感度有个体差异,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只须部分抑制疗法即可。(四)服用期限 高危组病人最好终生服用,而低危组因术后最初5年为容 易复发时间。因此,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影象学检查。若无复发, 5 年后可作部分抑制治疗或不于治疗。若有转移或复发时再作手术切除或其他非手术疗法。若初次手术为甲状腺全切除,或术后己作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监察血清甲状腺球蛋(TG)水平极有意义。在抑制疗法有效时, TG不应增高。一旦在S-TSH测定指示有效的抑制疗法停止 4~6周后血清TG增高>5ng/时,必须警惕肿瘤复发或转移。在无功能的甲状腺癌作了全甲状腺切除后血清TG水平比核素扫描还敏感。由于TG由TSH剌激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病 均可增高,如:结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。因此,当存在有功能的甲状腺滤泡时, TG增高并不意味有恶性肿瘤。(五)抑制疗法的不良反应只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应。一旦剂量过大可造成以下 三种危害,必须预防。1.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3、 T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内便可避免此不良反应。 2.骨质疏松:表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。 3.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死。因此对伴有冠状动脉硬化 性心脏病、高血压性心脏病或老年患者以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。(六)抑制疗法的疗效抑制疗法使乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中己获证实。但对后期病变的疗效不及前期。近日 按国际分类法总结14个中心683例回顾性分析提示无论对III、W期与I、H期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。此外，尽管抑制疗法组与对照组10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显由于对照组。

慢性淋巴性甲状腺炎，由日本桥本策博士首次报告而得名，故又称为桥本氏病。以往由于公众对其知之甚少，当医生给出该病诊断后，患者常常以为自己得了什么怪病。其实它是甲状腺炎中最常见的一种类型，约占甲状腺专科门诊量的1/4到1/3，患者大可不必紧张。桥本氏病是典型的自身免疫性疾病，是由于多种原因导致机体免疫系统紊乱，机体产生了针对自身甲状腺的有毒物质----自身抗体，导致甲状腺细胞破坏，最终出现甲状腺功能减退。桥本氏病多见于30-50岁之间的育龄女性，女性与男性之比为20:1。而且很多患者往往发现自己的妈妈、女儿、阿姨等近亲，尤其是同胞姐妹都会患病，可见该病有明显的遗传倾向。这种疾病发病比较隐匿，也就是说什么时候得的病患者自己也不知道。很多病人只是偶然发现脖子变粗了，更多的病人是因为 “别人说我脖子大”才到医院检查方知患了这种病。疾病的早期一般只表现为甲状腺肿大，肿大的程度也很不一样，有的可以是轻微肿大不留意发觉不了，有的甲状腺肿大可达正常的2-4倍；肿大的甲状腺表面光滑，但触摸时感觉质地比较韧，就好像摸在橡皮上的那种感觉；有时也可触到多个小结节。患者一般不感到甲状腺部位有疼痛，也无压痛。这时如果检测甲状腺功能检查(如血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH测定，甲状腺吸131碘率测定等)也不会发现异常。随着病情的进一步发展，可能在若干年或更长的时间，出现甲状腺功能减退的症状，如怕冷，浮肿，食欲不振，大便秘结及皮肤粗糙等。这时查甲状腺功能.可以进一步证实病人有甲状腺功能减退。不论在疾病的早期还是在以后的时期，查血甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体往往可以发现是阳性的，甲状腺（ECT）扫描也可以发现甲状腺的放射性分布较为稀疏。 由于发病隐匿，不少病人是因甲状腺功能减退就诊才发现患了慢性淋巴性甲状腺炎。少数病人在某个阶段可能出现短暂的甲状腺功能亢进的症状，如果受摄碘量和甲状腺炎症与修复的影响时，还可以反复出现甲亢或甲亢与甲减交替出现。 桥本氏甲状腺炎目前的治疗是以对症处理为主，甲功正常者可随诊观察，您就像正常人一样生活与工作，不需吃药，尽情享受美好的每一天，管它抗体是高或低呢！伴有甲亢者可同时适量应用抗甲状腺药物与左甲状腺片（优甲乐）。当甲状腺肿大明显伴有压迫症状时才可短期应用激素治疗或采用手术治疗。然而，假如甲状腺有结节的话，最好每半年复查一次。当病情进展出现甲减时即需开始用左甲状腺片足量替代治疗，年龄较大者宜从小剂量开始。 日常饮食上可以适当减少碘的摄入。碘摄入量是影响桥本甲状腺炎发生发展的重要环境因素，随着碘摄入量增加，本病发病率显著增加。尤其是碘摄入量增加可以促进隐性的桥本甲状腺炎患者发展到临床甲减。富含碘的食物主要是海产品、紫菜、海带等，也可以将常规的碘盐换成无碘盐。同时可以在医生的指导下适当补硒。硒元素是以希腊传说中的月亮女神(Selefie)而起名。硒是生物的一种必需微量元素。目前，它的生物作用正受到国内外学者的公认，研究证明体内适宜的硒营养状况有利于维持正常的免疫防御功能、甲状腺功能、生殖功能等。食物中含硒丰富的有肉类，尤其是动物的肝、肾，还有海产品、谷物、蘑菇、洋葱、大蒜、芦笋等制品，蛋类、金枪鱼及牡蛎等含硒也很丰富。在满足营养需要的情况下，每日补充200微克硒为宜。总之，揭开了桥本氏甲状腺炎的神秘面纱，患者就应该释然，它并不是什么怪病！更不是什么绝症，是免疫功能紊乱所引起的常见病。患者应定期随访，做到知己知彼，就能坦然的与其“和平共处”，无需太多顾虑。

甲状腺癌中约有90%为分化型甲状腺癌（DTC），包括甲状腺滤泡状癌和乳头状癌。当前国内外公认的最好治疗方法是：甲状腺全切或近全切+放射性131碘治疗+甲状腺激素抑制治疗。（浙江省肿瘤医院核医学科龙斌）彻底的手术切除是分化型甲状腺癌最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素。对分化型甲状腺癌，除肿瘤直径小于1厘米且局限于甲状腺内的低度恶性肿瘤外，均应行甲状腺全切或近全切，不主张行甲状腺次全切及单叶切除。而血清促甲状腺素刺激可促进甲状腺癌细胞的生长，故用超生理剂量的甲状腺激素治疗可抑制血清促甲状腺素水平，从而降低DTC复发的危险。 术后的放射性131碘治疗是不可缺少的根治性治疗。其基本原理是：131碘衰变时释放的放射线中99%为β射线。手术后残留的甲状腺组织（包括残留的癌组织）、DTC的复发灶或转移灶不仅都能摄取131碘，而且几乎全部吸收，从而杀死相应部位的甲状腺细胞，达到治疗的目的，副作用很少。DTC的治疗必须采访综合治疗方式，单纯使用其中一种或两种治疗，均会影响患者的长期生存率。 131碘治疗适应症：所有Ⅲ期及Ⅳ期患者，小于45岁的所有Ⅱ期患者，大于45岁的部分Ⅱ期患者。Ⅰ期患者中，有下列情况之一者：病灶为多发，有淋巴结转移、甲状腺外（或血管）浸润，恶性程度较高者。 甲状腺癌131碘治疗的剂量一般为每次100～200mCi，一般对患者是安全的。（ 此文摘自健康报）